Evaluacion-riesgobeneficio-de-la-terapia-farmacologica-en-pacientes-que-son-sometidos-a-trasplante-de-celulas-progenitoras-hematopoyeticas-TCPH

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20/10/2022

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Biología

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
CUAUTlTLÁN
EVALUACiÓN RIESGO-BENEFICIO DE LA TERAPIA
FARMACOLÓGICA EN PACIENTES QUE SON
SOMETIDOS A TRASPLANTE DE CÉLULAS
PROGENITORAS HEMA TOPOYÉTICAS (TCPH)
TESIS
QUE PARA OBTENER El TÍTULO DE:
QUíMICA FARMACÉUTICA BiÓLOGA
PRESENTA:
YANETH FASCINETTO ARCE
ASESORES:
M. EN F .. C .. MA. EUGENIA R. POSADA GALARZA
M. EN F~C .. RICARDO OROPEZA CORNEJO
CUAUTITLÁN IZCALLI, EDO. DE MÉXICO 2005

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLAN
UNIDAD DE LA ADMINrSTRACION ESCOLAR
DEPARTAMENTO DE ÉXAMENES PROFESIONALES
\f~iVE~t['}\[' "'_"'_"'_,.,,.U.
Av rONc·)~tA [ir
.\1fJJ~':
DR. JUAN ANTONIO MONTARAZ CRESPO
DIRECTOR DE LA FES CI JAUTITLAN
PRESENTE
ASUNTO: VqTq~,.~~~Ja¿!ORIOS
'-. '·-'¡:-:'I.AN
ATN: Q. Ma. del Carmen García Mijares
Jefe del Departamento de Exámenes
Profesionales de la FES Cuautitlán
Con base en el art. 28 del Reglamento General de Exámenes, nos permitimos comunicar a
usted que revisamos la TESIS:
Evaluación riesgo-beneficio de la terapia farmacológica en pacientes ql!e son
sometidos a trasplantr de céllllas progenitoras hematopoyéticas (ICPH)
que presenta pasante: --'-Ya=n=e=t ..... h -'-F,..,,.a""-'sc"'-'iu.Jn ..... et....,t ...... o'--'-"Ar:...c ......... e ___________ _
con número de cuenta: 09724166- 7 para obtener el título de :
Química Farmacéutica Bióloga
Considerando que dicho trabajo reúne los requisitos necesarios para ser discutido en el
EXAMEN PROFESIONAL correspondiente, otorgamos nuestro VOTO APROBATORIO.
ATENTAMENTE
"POR MI RAZA HABLARA EL ESPIRITU"
Cuautitlán lzcalli, Méx. a ~ de ----,J::...::u....,n-!,.:i o""--_____ de --"'-"=-x... ____ .
PRESIDENTE MFC. Ma. Eugenia R. Posada GaJarza
VOCAL QFB. Ma. Esther Revuelta Miranda
SECRETARIO MFC. Cecilia Hernández Barba ~ ..
~. /.,1 o
PRIMER SUPLENTE QFI. GuadaluQe Koizumi Castro
~ ¿¿¿~~4-;r«---f
SEGUNDO SUPLENTE MFC. Beatri z de Jesús Maya Monroy
Al CCH Naucalpan y a la FESC campo 1 por todos y
cada uno de los servicios otorgados, pero sobre todo
por todos los momentos vividos en estas respetables
instituciones lo cual me hace nada más que tener
agradecimiento infinito por brindarme un desarrollo y
formación de invaluable calidad.
Al Centro Médico ABe por el apoyo y confianza al
permitirme poner un granito de arena en el tratamiento
de los pacientes mediante la elaboración de éste
trabajo, esperando sea de utilidad.
A los departamentos de Farmacia y de Archivo Clínico
por las facilidades y el apoyo otorgados en la
recopilación de datos para la elaboración de éste
trabajo.
A! Doctor Enrique Gómez Morales por su apoyo,
confianza, pero sobre todo por sus enseñanzas en
cuanto al tema, que me permitieron conocer y
aprender sobre el trato a los pacientes, más allá de los
tecnicismos y procedimientos.
A Sandra Palacios por su ayuda, confianza y amistad,
pero sobre todo por ser una mujer exitosa que lucha
diario por lograr lo que se propone, pennitiendo así
establecer un precedente en la inclusión dei
farmacéutico hacia la práctica de la farmacia clínica.
A cada profesionai sanitario que integra ei comité
multídíscíplinario de trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas por el excito en el tratamiento de
estos pacientes y por su entrega diaria y su disposición
a contribuir y compartir sus conocimientos en ese
equipo respetable.
A todos y cada una de las personas que han tenido o
que aún padecen cáncer, tanto a los que partieron
como· a los que aún se encuentran aquí, por su
valentía. entusiasmo y amor por la vida al luchar contra
esta terrible enfermedad.
ABREVIATURAS
ABC: American Blitish Cowdray
AcMo: Anticuerpo monoclonal
ADN: Ácido dexosirribonudeico
Ag: Antígeno
Bu: Busulfán
Car: Carmustina
CID: Coagulación intravascular diseminada
Cil: Citarabina
CMV: Citomegalovirus
Criterios de la OMS:
A: Alergia
F: Fiebre en ausencia de infección
HIM: Hipomagnesemia
HIP: Hipocalcemia
HIT: Hipotensión
HP: Hiperglucemia
HT: Hipertensión
N: Náuseas
NA: Neuro-auditiva
NC: Neuro-cortical
NCE: Neuro-cefalea
NM: Neuro-rnotora
NS: Neuro-sensorial
NV: Neuro-visión
P: Piel
V: Vómito
CSF: Factor estimulante de colonias granulociticas
Cy. Ciclofosfamida
EICH: Enfennedad del injerto contra el hospedero
FAB: Franceses, americanos y británicos
Flu: Fludarabina
HlA: Complejo mayor de histocompatibilidad
HSV: Virus del herpes simple
IEF: Inmunoelectroforesis
IF: Interacciones farmacológicas
IgA: Inmunoglobulina A
IgG: Inmunoglobulina G
LDH: Deshidrogenasa táctica
LLA L2: Leucemia linfoblástica aguda variedad L2
LLA ó lAL: Leucemia Iinfocítica aguda
LLC ó LCL: Leucemia linfocítica crónica
LMA M2: Leucemia mielocítica aguda variedad M2
LMA M4: Leucemia mielocítica aguda variedad M4
LMA ó LAM: Leucemia mielocítica aguda
LMC ó LCM: Leucemia mielógena crónica
1
LMC Ph-: Leucemia mielocítica crónica, cromosoma de Filadelfia negativo
LMC Ph+: leucemia miefocítica crónica, cromosoma de Filadetfia positivo
LNH: Linfomas no hodgkianos
MAL T: Tejido linfoide asociado a las mucosas
MeI: Melfalán
MM: MieJoma múffiple
OMS: Organización Mundial de la Salud
"Órganos" considerados por Beannan:
C: Cardiaca
E: Estomatitis
G: Gastrointestinal
H: Hepática
P: Pulmonar
R: Renal
V: Vejiga
Ph: Cromosoma Filadelfia
RAM: Reacciones adversas medicamentosas
RC: Remisión completa
SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia humana
SlP: Síndromes línfoprolíferativos
SNC: Sistema nervioso central
Te: Tomografia computarizada
TCPH: Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
TMO: Trasplante de médula ósea
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
VP16: Etopásido
n
IN DICE
ABREVIATURAS .................................................................................. .1
íNDICE ....................... , ......... '" ......................................................... .111
íNDICE DE TA.BLA.S ............................................................................. v
íNDICE DE ESQUEMAS ..................................................................... V11
RESUMEN ......................................................................................... X
1. INTRODUCCiÓN .............................................................................. 1
2. OBJETiVOS ..................................................................................... 3
2.1. Objetivo GeneraL .......................................................................... 3
2.2. Objetivos Particulares .................................................................... 3
3. MARCO TEÓRICO ............................................................................ 4
3.1. Fannacoepidemiología .................................................................. 4
3.2. Enfermedades Malignas de la Sangre .............................................. 8
4. TRASPLANTE DE CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS (TCPH) ..................................... .48
4.1. Antecedentes ............................................................................ 48
4.2. Generalidades ........................................................................... 48
4.3. Origen de las Células Progenitoras
Hematopoyéticas........... , ......... ___ ... _ .................. ____ ..... ___ ... _ . __ .... _.50
nI
4.4. Movilización de las Células Progenitoras
de la Sangre Periférica ................................................................. 51
4.5. Regímenes de Acondicionamiento ................................................ 52
5. PARTICIPACIÓN DEL FARMACÉUTICO
EN EL TRASPLANTE DE CÉLULAS
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS (TCPH) ..................................... 61
5.1. Desarrollo del Farmacéutico
Hospitalario .................................................... « ••••••••••••••••••••••••• 61
5.2. Farmacia Clínica ........................................................................ 62
6. METODOLOGíA .............................................................................. 67
7. RESULTADOS ............................................................................... 69
8. ANÁLISIS DE RESULTADOS ............................................................ 85
9. CONCLUSiONES ............................................................................ 91
10. BIBLIOGRAFíA ......................................................................... " .. 92
ANEXO 1 .......................................................................................... 94
ANEX02 ........................................................................................ 105
ANEXO 3 ................................................................................... , .... 115
ANEX04 ........................................................................................ 121
IV
INOICE OE TABLAS
Tabla 1. Clasificación de la organización mundial de la salud (OMS) de las
enfermedades malignas de la sangre ........................................................ 9
" '
Tabla 2. Clasificación FAS de la leucemia aguda ..... o o •••••••• o •••••••••••••••••••••• 14
Tabla 3. Clasificación molfológica de la leucemia linfoblástica aguda ............ 18
Tabla 4. Clasificación inmunológica de la leucemia aguda linfoblástica ....... " .19
Tabla 5. Fases de la leucemia mielocítica cronica .................................... .24
Tabla 6. Clasificación de los síndromes Jinfoproliferativos crónicos con
expresión leucémica ........................................................................... 26
Tabla 7. Estudios clínicos de Binet (internacional) de la leucemia linfOcítica
crónica .............................................................................................. 27
Tabla 8. Patogenia y manifestaciones clínícas del mieloma múltiple .............. 30
Tabla 9. Sistema de clasificación de estadíos en el mieloma ........................ 32
Tabla 10. Clasificación de Rye de la enfermedad de Hodgkin ...................... 34
Tabla 11. Clasificación de los estadíos de fa Enfermedad de Hodgkin ........... 35
Tabla 12. Factores asociados en el desarrollo de linfoma no Hodgkin ............ 38
Tabla 13. Linfomas no hodgkiníanos: equivalencias entre las clasificaciones
más utilizadas ................................................................................... _ .39
v
Tabla 14. Clasificación clínica de los linfomas no Hodgkianos .................... .41
Tabla 15. Manejo terapéutico de las leucemias, linfama de Hodgkin y mieloma
múltiple .................................................................. '" ........................ 43
Tabla 16. Respuesta de los tumores a la quimíoterapia ............................. .45
Tabla 17. Tipos de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas ......... 49
Tabla 18. Principales patologías en que se indica el trasplante de células
progenitoras .... , ......................... '" ....................... , ................... , ......... 50
Tabla 19. Regímenes de movilización más comunes ................................. 51
Tabla 20. Ejemplo del protocolo de trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas utilizado en el centro médico ABC .................................. 52
Tabla 21. Agentes químíoterapéuticos utilizados generalmente en el trasplante
de células progenitoras hematopoyétícas antólogas .................................. 54
Tabla 22. Regímenes de acondicionamiento empleados generalmente en el
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas aJogénicas ...•............... 55
Ta.bla 23. Clasificación gradual de la EICH CfÓnica ............... «« ................. 58
Tabla 24. Etapas de la cadena terapéutica del medícamento ....................... 61
Tabla 25. Funciones del farmacéutico ..................................................... 62
VI
INOICE DE GRÁFICAS
Gráfica 1. Distribución por sexo de pacientes sometidos a
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas .................................... .70
Gráfica 2. Distribución de los pacientes de acuerdo
a grupos de edades ............ , ........ '" .. , ................................................................ 70
Gráfica 3. Distribución de pacientes por diagnóstico .................................. .71
Gráfica 4. Distribución de pacientes por quimioterapia
recibida durante el régimen de acondicionamiento ........................................ 71
Gráfica 5. Distribución de pacientes por tipo de trasplante recibido ................ 72
Gráfica 6. Evaluación de la toxicidad producida por el
régimen de acondicionamiento correspondiente al día O,
según los criterios de Bearrnan y colaboradores ....... '" ............................. .72
Gráfica 7. Evaluación de la toxicidad producida por el
régimen de acondicionamiento correspondiente al día 7.
según los criterios de Beannan y colaboradores ........................................ .73
Gráfica 8. Evaluación de la toxicidad producida por el
régimen de acondicionamiento correspondiente al día 14.
según los criterios de Bearman y colaboradores ........................................ .73
Gráfica 9. Evaluación de la toxicidad producida por el
régimen de acondicionamiento correspondiente al día 28,
según los criterios de Bearman y colaboradores .......................... ,. '" ........ 74
VII
Gráfica 10. Evaluación de la toxicidad producida por el
régimen de acondicionamiento correspondiente al día 100.
según los criterios de Bearman y colaboradores ..... , .................. O< • 0<'" ••••••••• 74
Gráfica 11. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicionamiento en el día O, según los
diferentes criterios de Bearman y colaboradores ......................................... .75
Gráfica 12. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicíonamíento en el día 7. según los
diferentes criterios de Bearman y colaboradores ......................... __ ............ 76
Gráfica 13. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicionamiento en el dia 14, según los
diferentes criterlos de Bearman y colaboradores ............................... _ ....... .77
Gráfica 14. Distribución de la máxima toxicidad producida
por ~ régimen de acondicionamiento en el dia 28, según los
diferentes criterios de Bearman y colaboradores ........................................ 78
Gráfica 15. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicíonamíento en el día 100. según los
diferentes criterios de Beannan y colaboradores ................................... ___ ... .79
Gráfica 16. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el regimen de acondicionamiento en el día O, según los
diferentes criterios de la OMS (no considerados por
Bearman y colaboradores} ........................................................................ 80
Gráfica 17. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicionamiento en el día 7, según los
diferentes criterios de la OMS (no considerados por
Beannan y colaooradores) ........................................................................81
VIII
Gráfica 18. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicionamiento en eI·dia 14, según los
diferentes criterios de la OMS (no considerados por
Bearman y colaboradores) ........................................................................ 82
Gráfica 19. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicionamiento en el día 28, según los
diferentes criterios de la OMS (no considerados por
Bearman y colaboradores) ........................................................................ 83
Gráfica 20. Distribución de la máxima toxicidad producida
por el régimen de acondicionamiento en el día 100, según los
diferentes criterios de la OMS (no considerados por
Bearman y colaboradores) ........................................................................ 84
IX
RESUMEN
En el presente trabajo se evalúa el riesgo-beneficio de la terapia farmacológica
que reciben los pacientes que son sometidos a trasplante de cétulas
progenitoras hematopoyéticas durante el régimen de acondicionamiento desde
la perspectiva del farmacéutico como integrante de un equipo multidisciplinario;
además, a partir de esto se hace posible la contribución al desarrolio del
tra1amiento de estos pacientes, ofreciendo una amplia gama de información
que permite prevenir efectos adversos a la vez que propicia el uso racional de
los medicamentos. resaltando así la importancia del trabajo del farmacéutico en
la atención a pacientes.
x
1. INTRODUCCiÓN
Desde que el ser humano existe, se ha preocupado por investigar, descubrir
y desarrollar todo aquello que le permita hacerse la vida más fácil y duradera,
de ahí que hoy en día existan infinidad de inventos y nuevas tecnologías que
sustentan la vida diaria. Sin embargo, el surgimiento de nuevos
descubrimientos, inventos y de más cosas que resulten útiles y beneficiosas
para la vida diaria hace necesaria la especialización de las diferentes áreas de
estudio, en tanto que al mismo tiempo, requiere el trabajo en conjunto de estas.
La salud es una de las áreas en donde se trabaja día a día para lograr
avances, por lo cual existen un sinfín de profesionales dedicados a trabajar en
pro de ella, tal es el caso de los farmacéuticos, médicos, nutnólogos,
enfermeras y de más expertos; sólo que en la mayoría de ocasiones el trabajo
en conjunto se omite o en definitiva se extingue, a excepción de algunas
instituciones donde cada sección involucrada en el objetivo final del
restablecimiento de la salud de un paciente, se hace presente en un equípo
multidisciplinario que realiza una ardua labor hasta llegar a la meta. Aunque en
México esta forma de trabajo se desarrolla únicamente a nivel privado y sólo en
algunas áreas de la medicina, se lleva a cabo de manera satisfactoria desde
hace algunos años.
La literatura, menciona que a raiz de la colaboración de un equipo de salud
en donde se integra de forma activa el farmacéutico, los errores de medicación
se redujeron hasta en un 51%, además de que gracias a la intervención de los
mismos, se mostró un ahorro en el costo de las prescripciones 1. Esto resulta
sobresaiiente y beneficioso para el farmacéutico, ya que justifica su papel en el
equipo de salud, pero sobre todo resulta relevante para las necesidades del
paciente.
Ahora bien, la participación activa del farmacéutico debe existir en las
diferentes áreas de la medicina, no obstante, el presente estudio analiza su
- 1
papel en un equipo de salud integrado para tratar a pacientes que son
sometidos a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH)-
En general, las causas de muerte más frecuentes siguen siendo ,las
enfermedades del aparato circulatorio (69_4 muertes por 100.000 habitantes en
1995), seguidas por los tumores malignos (52.6), los accidentes (38.8) y la
diabetes mellitus (36.4)2, situación que hace necesario enfocar el trabajo de
todos aquellos profesionales relacionados con estas áreas para poder prevenir
y tratar eventos no deseados.
Para llevar a cabo un análísis que exponga resultados útiles en la mejora del
manejo de los pacientes a futuro, se realiza un estudio retrospectivo de
farmacovogilancia de la terapia farmacológica que reciben los pacientes que
son sometidos a TCPH, para demostrar el papel del farmacéutico en el equipo
de salud especializado, previniendo toxicidades, reacciones adversas
medicamentosas (RAM) e interacciones fannacológicas (lF).
-2
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Llevar a cabo la evaluación riesgo-beneficio de la terapia farmacológica que
reciben los pacientes que son sometidos al protocolo de trasplante de céiulas
progenítoras hematopoyéticas (TCPH) , mediante un diseño descriptivo,
longitudinal y retrospectivo, para mostrar la importancia del papel del
farmacéutico en el equipo de salud especializado en atención a pacientes.
2.2. OBJETIVOS PARTICULARES
Determinar las toxicidades, reacciones adversas medicamentosas (RAM) e
interacciones farmacológicas (IF) teóricas, mediante una revisión bibliográfica
de acuerdo a los medicamentos que reciben los pacientes en el protocolo de
trasplante de células progenítoras hematopoyétícas (TCPH), para conocer el
riesgo de que se presente algún efecto adverso.
Evaluar el grado de toxicidad que presentan los pacientes debido al régimen
de acondicionamiento, mediante los criterios de toxicidad propuestos por
Bearman S.I., Appelbaum F.R., Back A. y colaboradores y la escala propuesta
por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para demostrar la importancia
del protocolo de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH)
que se maneja en el Centro Médico ABC.
Demostrar la importancia de la práctica de la farmacia dínica por parte del
farmacéutico, mediante el monitoreo y seguimiento de pacientes sometidos a
TCPH, para exponer la relevancia de este profesional en un equipo de salud
multidisciplinario.
-3-
3. MARCO TEÓRICO
3.1. FARMACOEPIDEMIOLOGíA
la epidemiología es la ciencia que se ocupa del estudio de fas
enfermedades y de los factores que determinan su frecuenda y distribución en
la población. De esta manera. la farmacoepidemiología. también llamada la
epidemiología de los medicamentos. constituye la disciplina concerniente en
este estudio.
La tarmacoepidemiología puede definirse como la. aplicación del
conocimiento, métodos y razonamiento epidemiológicos al estudio de los
efectos (beneficiosos y adversos) y uso de los medicamentos en las
poblaciones humanas. Su objetivo es describir, explicar, controlar y predecir los
efectos y usos de los tratamientos farmacológicos en un tiempo, espacio y
población previamente definidos.3
3.1.1. CLASIACACIÓN
En la práctica diaria, los estudios farmacoepidemiológicos emplean diversos
diseños, mismos que pueden dividirse en experimentales y observacionales.
esto es considerando si el o los factores de estudio son o no controlados por el
investigador; y estudios retrospectivos y prospectivos, considerando la variable
tiempo.
En lo que respecta a las dasificaciones dadas, puede decirse que el
presente estudio es observacional~ ya que no somete a control las variables de
interés, a diferencia del experimental en el que si se hace, Yes retrospectivo
debído a que es un estudio, que si bien se realizó en el presente, es resultado
de un proceso que se gestó en el pasado.
-4 -
Descriptivos
I
Estudios de
investigación
epidemiológica . .
I I
Transversales I I Longitudinales
I
~e cohorte I
Ir
Prospectivos
1--
Retrospectivos .....
Figura 1. Disef'los de estudios en la investigación epidemiológicas
Analfticos
J
I
Casos y
controles
I
Estudios
experimentales
~-----------
• s •
3.1.2. DISEÑO DE ESTUDIOS
la figura 1 muestra los distintos diseños que existen para llevar a cabo la
investigación epidemiológica. Con excepción de los estudios experimentalesftodos son observacionales.
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS. Estudian la frecuencia y distribución de una
enfermedad o fenómeno epidemiológico en una población lugar y tiempo.
Estudios transversales. Describen la realidad en el presente.
Estudios longitudinales. Realizan el seguimiento en un lapso de tiempo y
pueden ser prospec:tivos o retrospectivos.
ESTUDIOS ANAlÍTICOS. Buscan comprobar una hipótesis, es decir,
determinar causalidad entre dos variables.
Estudios de cohorte o prospectivos. Se realizan en un grupo de personas
que comparten una característica común o la exposición a determinados
factores de riesgo.
Estudios de casos y controles. Se cuenta con un grupo de enfermos (casos)
y con uno en el que no padecen la enfermedad {controles}. En estos debe
existir la homogeneidad.
Estudios experimentales. La metodología supone que el investigador
plantea una situación para verificar alguna hipótesis o factor de riesgo entre un
grupo de estudio y uno de control, dividiéndolos de una forma aleatoria.
Una vez expuesta la particularidad de cada diseño de estudio, puede
decirse que en este caso se seguirá una metodología descriptiva, longitudinal y
retrospectiva.
-6-
3.1.3. FARMACOVlGILANCIA
La farmacovigilancia es la aplicación de los conocimientos y métodos
epidemiológicos al estudio de los efectos nocivos de los medicamentos en la
población humana, razón por la cual constituye una herramienta útil en la
detección temprana de reacciones adversas medicamentosas (RAM) e
interacciones farmacológicas (lF) provocadas en la polifarmacia, además de
que permite conocer las RAM de medicamentos nuevos en el mercado
mediante programas de postcomercializadón, donde los estudios de
farmacoepidemiologia son el principal instrumento.
Al hablar de reacciones adversas medicamentosas (RAM) debe quedar muy
claro su significado, de tal manera la Organización Mundial de la salud (OMS)
define una RAM como "todo efecto no intentado o no deseado que se observa
después de la administración de un fármaco en las dosis comúnmente
empleadas en el hombre, con fines de diagnóstico, profilaxis o tratamiento". 3
Mientras que una reacción tóxica se entiende como aquella que se observa
después de la administración de un fármaco a dosis tóxicas.
Las definiciones. tanto para reacción tóxica como para RAM. se consideran
en la generalidad de los casos, no obstante para el caso de los pacientes de
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, en donde la RAM es
aquella que se presenta a dosis subterapéuticas y la reacción tóxica, a dosis
terapéuticas misma que puede o no presentarse y en diversos grados (I-IV) ,
esto se plantea considerando que las dosis de citosfáticos que se emplean
durante el régimen de acondicionamiento son "dosis tóxicas" comparadas con
las indicadas para el tratamiento de la remisión de la enfermedad. De allí que la
evaluación de los efectos adversos que llegan a presentarse, se denomine
"'evaluación de toxicidad" y no "'evaluación de reacciones adversas
medicamentosas", resultando más indicado el último de estos nombres de
acuerdo a la OMS.
Una vez daáa la explicación sobre los efectos adversos, el entendimiento
acerca del significado de una interacción farmacológica (IF) se vuelve esencial,
-7-
ya que a partir de que se presente ésta, la presencia de un efecto adverso
puede o no ocurrir; así, una interacción se entiende como el fenómeno que
ocurre cuando, al administrar dos o más sustancias simultáneamente, se altera
el efecto que normalmente producen eUas por separado, resultando benéfico
(p.ej. trimetoprim + sulfametoxazol) o no deseado (depresores del SNC +
alcohol = aumento del efecto depresor).
Algo que resulta importante de recordar todo momento, es que las IF no
únicamente se pueden llevar a cabo entre sustancias, sino además entre ellas
y: alimentos, tabaco y alcohol; donde el término sustancias debe entenderse
como el fánnaco o como cualquiera de los excipientes que se agregan a los
medicamentos.
Debido a que la evaluación de efectos adversos se lleva a cabo en
pacientes con enfermedades hematológicas que son sometidos a trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas, se hace necesario enunciar las mismas,
así como presentar los aspectos generales de aquellas que revisten mayor
interés por ser las que estos presentan.
3.2. ENFERMEDADES MALIGNAS DE LA SANGRE
Para hablar sobre todas aquellas enfermedades donde se considera al
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas como parte de la
terapéutica, es necesario en primera instancia, conocer cuáles son estas así
como las características de las mismas.
Existen diferentes clasificaciones que muestran las múltiples patologías
hematoiógicas, esto es dependiendo del organismo que las da a conocer y el
tipo de bibliografía que las exhibe, además del grado de especialización de
cada una de ellas, tal es el caso de la clasíficación de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) de las neoplasias del tejido hematopoyético y Iinfoide4 , la
dasificacíón internacional de las enfermedades ICO-10 (neoplasmas)5, la
-8-
dasif.cación de la OMS de lOs síndromes míelodísprásícos6 y (a clasfficación de
la OMS de las enfermedades malígnas cíe la sangra1.
Debido a lo completa y descriptiva que resulta, se toma como base para el
presente trabajo ¡a clasificación de la OMS de las enfermedades malignas de la
sangre.
Tabla 1. Clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) de las enfermedades malignas de la sangre?
Enfennedades mieioproliferativas crónicas
Leucemia mielógena crónjca Ph+: t{9;22){qq34;q11), BCRIABL
Leucemia neutrófila crónica
Leucemia eosínófila crónícalsíndrome hípereosinófilo
Mielofibrosis crónica idiopática
Policiternia vera
Trombocitopenia esencial
Enfennedades mieiodisplásicas/mieloproliferativas
Leucemia mielógena átípica. .
Leucemia mieolomonocitica crónica
Leucemia mielomonocítica juvenil
Síndromes mielodisplásicos
Anemia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos anulares (FAB:RARS)
Anemia refractaria sin siderobtastos anulares (FAB:RA)
C!topenia refractaria con displasia de múltiples lineas celulares
Anemia refractaria con exceso de blastos (FAB:RAEB)
Síndrome 5q-
Sin clasificar
Leucemias mieloides agudas
Leucemia mieloide aguda con translocaciones citogenéticas recurrentes
Leucemia mieloide aguda con(8:21 }(q22;q22) AML 1JCBFalphalETO
Leucemia aguda promielocítica: con t(15;17}(q22;q12} y vanantes
PMLlRARa
Leucemia mieloide aguda con eosinófilos anormales de la médula ósea
inv(16)(p13;q22) vagy t(16;16)(p13;q22) CBFbetalMYH1
Leucemia mieloide aguda con anonnalidades 11 q23 MLL
Leucemia mieloide aguda con displasia de múltiples lineas celulares
Con síndrome mielodísplásico previo
Sin síndrome mielodisplásíco previo
Leucemia mieloide aguda con síndrome mielodisplásico debido a un
tratamiento
Relacionado con un agente alquilante
Relacionado con una epipodofilotoxina
-9-
Continuación de la tabla 1
Leucemia mieloide aguda no clasificada en otra parte
Leucemia mieloide aguda mínimamente diferenciada
Leucemia miefoide aguda sin maduración
Leucemia mieloíde aguda con maduración
Leucemia mielomonocítica aguda
Leucemia monocítica aguda
Leucemia eritroide aguda
Leucemia megacariocitica aguda
Leucemia basófila aguda
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Enfennedades linfoides malignas
Enfennedades de las células B
Neoplasma de precursores de células B
Leucemia/linfoma de precursoíeS linfobrásticos B (leucemia linfoblástica
de precursores de células B)
Neop!asma de células B maduras (periféricas)
Leucemia linfoctica crónica de células Bl1infoma de células pequeñas
Leucemia prolínfocitica de células B
Linforna linfoplasrnacítico
Linfoma de la zona marginal esplénica de células B (con linfocitos
vellosos)
Leucemia de células peiudas
Mieloma de células plasmáticas/plasma mieloma
Unfoma tipo MALT extra."cdular de la zona marginal de células 8
Unfoma de células de ia mántuia
Linforna folicular
Unfoma nodular de la zona marginal de células 8 (oon células
monocitoídes B)
Unfoma difuso de células B grandes
linfoma de Burkittlleucemia de céluias de Burkitt
Enfennedades de las células T
Neoplasma de precursores de células T
Unfoma/leucemia de precursores T linfoblásticos
(leucemia linfoblástica aguda de precursores de células T)
Neoplasmas de células T maduras (periféricasl)
Leucemia prelinfocítica de células T
leucemia linfocítica granular de células T
Leucemia agresiva de células NK
Unfoma/leucemia de células T adultas (HTL V-I+)
Unfoma extranodular de células NKIT tipo nasal
Linforna de células T1 tipo enteropatía
Lintorna hepatosplénico de células T
Unfoma de células T1 tipo panniculitis subcutáneo
Micosis fungoideslsíndrome de Sézary
Unfoma ana plástico de células grandes, tipo cutáneo primario
Linferna periférico de células T no especificado en otra parte
-10 ~
Continuación de la tabla 1
Linfoma angíoinmunoblástíco de células T
Unfoma anaplástico de células grandes, tipo primario sistémico
Enfe.nnedad de Hodgkin
Enfermedad·de Hodgkin con predominancia de linfocitos nadulares
Enfermedad de Hodgkin dásíca
Enfermedad de Hodgkin.con esclerosis nadular
Enfermedad de Hodgkin con predominio linfocítico
Enfennedad de Hodgkín con celularidad mixta
Enfermedad de Hodgkincon ·depleclónUnfocitica
Aunque esta dasificación resulta puntual y detallada, es importante
mencionar que cada.categoria.de enfermedades se maneja de distinta manera,
esto es. siempre buscando una mejor opción para su categorización y
caracterización_
3.2.1. GENERALIDADES POR GRUPO DE PATOLOGíAS
3.2.1.1 LEUCEMIAS
Las leucemias son neoplasias derivadas de las células hematopoyéticas,
que proliferan inicialmente en la méduiaóSea antes de diseminarse a la sangre
periférica, bazo, ganglios linfáticos y, finaímenie, a íos demás iejidos.8
El Dr. Rudolph Virchow fue el primero en dar el nombre de "leucemia" a este
mal, debido al aspecto blanquecino de la sangre que obedece a la cantidad
aumentada de leucocitos en la circulación sanguínea.
De manera general y como una clasificac~ón de antaño, las leucemias se
dividen en agudas y crónicas. refiriéndose estos términos a la progresión de la
enfermedad y a su letalidad. ya que se pensaba que los pacientes con
padecimientos agudos vivían menos que aquellos con leucemias c .... ónicas. sin
embargo en la actuatidad se sabe que esto no es una regla.
..11-
Las leucemias agudas se caracterizan por tener como tipo predominante de
célula maligna una célula inmadura poco diferenciada conocida corno .. btasto".
por lo cual un término más adecuado para esta familia de patologías seria el de
leucemia de Qblastos .. 9 , en tanto que la característica principal de las leucemías
crónicas es ia identificación de leucocitos predominantemente maduros. Dentro
de las dasificaciones aguda y crónica, las leucemias se subdividen en mieloide
(no linfocítica) y linfalde, según los tipos celulares predominantes.11
3.2.1.1.1. Leucemia mieloide aguda (lMA ó LAM)
La letlcemia agLlda, representa cárr~r de la célula madre hematopoyética.
la célula maligna pierde su capacidad de madurar y diferenc.iarse; estas
células prolíferan sin control y sustituyen a los elementos norrr.ales de la
médula ósea.
32.1.1.1,1. Epidemiología
La leucemia mieloide aguda ocurre en un 15 a 20% de las leucemias
agudas en niños y aproximadamente en el 80% de las leucemias agudas en
adultos. La incidencia de la enfennedad es de 2.3 por cada 100 000 habitantes,
misma que aumenta con la edad, llegando hasta 12.6 casos porcada 100000
habitantes de alrededor de 65 años. El caso de la leucemia promielocitica
aguda es diferente, ya que la frec.uencia es constante a pesar de la edad. Esta
variedad ocurre más frecuentemente en personas de origen latino lo cual
sugiere una relación genética. En el año 2002, se registraron 10 600 nuevos
casos, de los cuales 5 900 fueron en mujeres, 4 700 en hombres y se
regístraron 7 400 decesos.13
-12 -
3.2.1.1.1.2. Etiología
Como en toda patología, en la leucemia mieloide aguda existen factores que
predisponen al desarrollo de la enfermedad, en este caso se consideran
factores genéticos, ocupacionales (exposición al benceno), exposición previa a
quimioterapia y/o radiación y antecedentes de desordenes hematológicos.
Fumar es considerado un hábito que aumenta elliesgo, quizás por ei benceno
inhalado del humo del tabaco.
3.2.1.1.1,3. Clasificación
Existen diversas clasificaciones para las leucemias agudas, las cuales
dependen de la bibliografía consultada, sin embargo la más l.tti!izada es aquella
que se denomina MIC (morfológíca, inmunológica y dtogenética), la cual
pennite simplificar el infonne de resultados y hallazgos. ayudar a identificar
caradeñsticas comunes de subgrupos y auxiliar en la clasificación de casos
difidles que carecen de marcadores comunes. '\1
CLASIFICACiÓN MORFOLÓGICA. Este sistema ampliamente aceptado se
le conoce como clasificación FAS (el cual debe su nombre al grupo de
científicos que lo propusieron: franceses, americanos y británicos), el cual se
basa en las caracteristicas morfológicas de las células blásticas de frotis teñido
con Romanowsky y en los resultados de las tinciones citoquímicas.11
-13 -
Tabla 2. Clasificación FAS de la leucemia aguda 14
Leucemias mielocítícas (no linfocíticas) agudas
MO Leucemia mieloblástica aguda sin diferenciación
M1 Leucemia mieloblástica aguda con diferenciación mínima
M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración
M3 Leucemia promielocítica, hipergranular
M3v Leucemia promielocítica, variante hipogranuiar (microgranuiar)
M4 Leucemia míelomonocítica aguda
M4eo Leucemia mielomonocitica aguda con eosinófilos anormales
M5a Leucemia monoblástica aguda sin diferenciación
M5b Leucemia monoblástica aguda con diferenciación
M6 Eritroleucemia aguda
M7 Leucemia
CLASIFICACiÓN INMUNOLóGICA Mediante los métodos inmunológicos
es posible reconocer antigenos (Ag) en la membrana o en el citoplasma de las
células, algunos de los cuales son característicos para diferentes poblaciones
celulares específicas.
Para identificar dichos antígenos se dispone de heteroantisueros contra
inmunoglobulinas de superficie o citopIasmáticas y de múltiples anticuerpos
monocIonales (AcMo) que identifican antígenos citoplásmicos o membranales.9
ANÁLISIS CITOGENÉTICO. En el análisis dtogenético. se vinculan cambios
cromosómicos no aleatorios con la linea celular del linfocito ya sea B o T. de tal
manera que el estudio citogenético constituye en la actualidad un método
complementarío que tiene utilidad diagnóstica y pronóstica en la leocemia.15
3.2.1.1.1.4. Diagnóstico
CUADRO CLíNICO. La mayoría de los pacientes refieren afectación del
estado general. Entre el 30% y el 80% de los enfermos presentan fiebre
durante la fase inicial y el 400k refiere manifestaciones hemonágicas en la piel
y/o las mucosas, que adquieren especial expresividad cuando existe
coagulac'¡ón intravascular diseminada (CiD). hecho frecuente en la LAM3-
- 14-
Se detectan hepatomegalia ylo esplenomegalia en una tercera parte de los
pacientes. En el 25% existen adenopatías, hipertrofia gingival o infiltración
amigdalar. Estos últimos hallazgos y la presencia de infiltr-clCÍÓn cutánea
(Ieucémides) son especialmente frecuentes en los casos con comrxmente,
monocffico. la invasión ieucémica de ¡as meninges se observa sobre todo en la
LAM. y LAMs con hiperteucocitosis (superior a 100 x 109JL). en particuiar en los
niños. En las formas muy leucocitósicas también es posible comprobar
trastornos neurológicos, como consecuencia de la oclusión de la
microcirculación cerebral por agregados de células leucémicas. Este fenómeno
de Clleucostasisn origina isquemia y facilita las hemorragias en el SNC. Por
último.pueden detectarse tumores constituidos por blastos. que se denominan
doromas o sarcomas granulociticos. Alrededor del 40% de los enfermos con
LMA presentan una infección en el momento del diagnóstico. proporción que se
incrementa durante el tratamiento de inducción.15
DATOS DE LABORATORIO. Para llevar a cabo la identificación de la
enfermedad, es necesario analizar los estúdios pertinentes, ya sean clínicos,
de laboratorio, etc., para jo cual la descripción del cuadro clínico es esencial,
aunado a la realización de exámenes de laboratorio, ya que es este tipo de
patoIogias, cualquier resultado de ia citologia hemática es determinante para
llevar a cabo el diagnóstico.
El 80% de los pacientes presenta anemia y el 60% leucocitosis. Las formas
hiperteucocitósicas representan el 15% del total de casos. En alrededor del
10% de tos pacientes no se observan blastos en sangre periférica leucemias
aleucémicas). La cifra de plaquetas es normal en la quinta parte de los
enfermos e inferior a 10 x 109/L en el 20%. En los casos con coagulación
intfavascular diseminada se aprecia un descenso de la tasa de protrombina.
ur.a disminución de fibñnógeno sérico y formación de tos productos de
degradación del fibñnógeno. Esta coinplicacián es casi constante en la lAM3.
Los trastornos bioquímicos son poco especificos. La nefropatia urática es
frecuente si no se adoptan las medidas preventivas adecuadas y en ¡as
leucemias mielocíticas agudas con componente monocitico se puede observar
-15 -
hipopo1asemia secundaria a la lesión tubular causada por la eliminación renal
de grandes cantidades de lisozima.
El aspirado medular es hipercelular en el 80% de los casos. En ocasiones
no se obtiene grumo medular debido a que la médula está empaquetada
(hecho frecuente en la LAM3) o a que existe fibrosis (habituai en la LAM7). La
infiltración blástica medular suele ser superior al 50%.15
3.2.1.1.2. Leucemia linfocítica aguda (LLA ó LAL)
La leucemia linfocitica aguda es una neoplasia maligna de los linfocitos,
caracterizada por la proliferación y acumulación de células sanguíneas
inmaduras en la médula ósea. Esta anormalidad de las células es
generalmente ínterrumpída en Iinfoblastos.13
3.2.1.1.2.1. Epidemiología
La leucemia linfoblástíca aguda puede presentarse a cualquier edad. La
leucemia linfoblástica aguda y la leu~ia mie!oblástica aguda son muy
similares en cuanto a la incidencia en lo que a Estados Unidos se refiere. no
obstante la leucemia linfobástíca aguda ocurre predominante en niños, en tanto
que la mielobJástica en adultos. En lo que a raza se refiere ocurre en 1.5 de
cada 100 000 personas blancas, en tanto que en negros la ocurrencia es de 0.8
de cada 100 000 personas. Las !eucemias linfoblásticas agudas represenian el
200h de las leucemias agudas en adultos, mientras que en los niños son más
comunes.
La edad más común en la que los niflOS pueden presentai este tipo de
leucemia es de los 2 a los 5 años de edad y a los 35 años de edad en los que
a los adultos se refiere, aunque se considera que a los 50 años el nesgo
aumenta considerabiemente.'3
-16 -
3.2.1.1.2.2. Etiología
Aunque las causas de la leucemia linfoblástica aguda no se conocen con
precisión, se considera que envuelven una serie de factores ambientales y
hereditarios, tales como alteraciones cromosómicas secundarias a la
exposición de agentes químicos. la posibilidad de la incorporación de cierta
información genética, inmunodeficiencias y los virus.
3.2.1.1.2.3. Clasificación
Se basa en el examen modológieo de la médula ósea al microscopio óptico.
En la actualidad, la mayorla de los centros siguen !os criterios establecidos por
el gmpo cooperativo franco-americano-británíco (FAB) (tabla 3). que reconoce
tres variedades: LAL1• LA~ Y LA4. La primera predomína en la infancia (65%
de casos), a diferencia de la LAL2! que es más frecuente en los adultos. A su
v1ü:. la LAL3 constituye sólo el 1-5% de las LAL y representa el eqür,/alente
leucémico del ¡infoma de Burkitt Desde el punto de vista citoquimico. 10 más
destacabie es la negatividad de la reacción de las peroxidasas. Por el contrario,
la reacción del PAS suele ser positiva, a menudo en forma de gruesos
granulos. En las LAL de estirpe T la reacción de la fosfatasa ácida es positiva.
En las LALa la reacción del PAS es negativa y la del rojo al aceite, positiva.
- 17-
Tabla 3. Clasificación morfológica de la leucemia linfoblástica aguda 15
Caracteñstica LAL1 LAL2 LAlJ
Tamaño celular Predominio de Células grandes y Células grandes y
células de tamaiio de tamaño
pequeñas heterogéneo homogéneo
Cromatina Homogénea Variable, Homogénea y en
heterogénea punteado fino
Fonnadel Regular, en Irregular Regular, oval o
núcleo ocasiones redondo
hendido
Nucléolos No visibles o Uno o más, a Uno o más, muy
pequeños menudo muy visibles visibles
Cantidad de Escasa Variable, Moderadamente
citoplasma . moderadamente abundante
abundante
Basofilia Ligera Variable, a veces Muy intensa
citopfasmática intensa
Vacuo!ización Variable Variable Intensa
Según los criterios del grupo cooperativo franco-americano-brHánico (FAS).
LAL: leucemia aguda Jinfoblástica.
En 1975 se comenzó a estudiar el fenotipo inmunológico de los blastos Y se
reconocieron LAL de estirpe B. de estirpe T y obas que se designaron como
no-T no-B. Tras la aparición de aniísueros Y. especialmente. de los anticuerpos
monocfonales (AcMo), así como de las técnicas de biología molecular, se ha
podido comprobar que la gran mayoria de las LAL no-T no-B corresponden a
proliferaciones de células B ínmaduras. Por otra parte, se han estabfecído
subtipos de LAl según el momento de la diferenciación linfoide T o B en que
ocurra la transformación neoplásica (tabla 4)_ Así, entre las LAL de estirpe B se
reconocen, de menor a mayor diferenciación, las- LA.l pre-pre--B, pre--B
temprana (común), pre-B y B. A su vez, entre las T se consideran las pre-T,
timica cortical y timica madura.f5
Tabla 4. Clasificación inmunológica de la leucemia aguda línfoblástica15
i I T dT I HLA-DR ¡ CD 19 , CD 10 ! Clg I 51g '1
I LAL de estirpe B 1 1 I I I 1
IPre-pre-B 1+1 + + I 1- 1- 1,
¡ Pre-B temprana (común) I + I + + I + I - ¡ -
Ipre-B 1 ..... I ..... ! + I + 1+ i I
lB i [ I ! ~
-
+1- +/- + ! - + I + i l 1
I ! TdT CD3c I CD7 ! CD2 ! eD 1
I LAL de estirpe T I I ! ! I I
PreT I + í + ¡ + ! - 1 -I ! Tímíca cortical I + I + + +
! I I
I Timica madura I + I ' + + I + I + I
CD: cluster of differentiaf..ion; CJg: inmunoglobulinas intracitoplasmáticas; tAL:
leucemia aguda linfoblástica; 519: inmunoglobulinas de superficie; TdT:
desoxinucleotidiltransferasa terminal.
3.2.1.1.2.4. Diagnóstico
CUADRO ClÍNICO. Como cualquier tipo de leucemia aguda, las
manifestaciones ciínicas dependen, por una parte, de la insuficiencia medular
provocada por la proiiferación blástica y, por otra, de la infiltración de los
distintos órganos y tejidos. El comienzo es casi siempre agudo y las
manifestaciones clínicas no suelen preceder al diagnóstico en más de 3 meses.
Aunque en ocasiones la LAL puede diagnosticarse al practicar un análisis
clínico por cualquier otro motivo, 10 habitual es que los enfermos presenten
síntomas. Con frecuencia refieren astenia, anorexia y pérdida de peso. En la
mitad de los pacientes se detecta fiebre, en general a causa de una infección,
aunque en el 25% de los casos su origen es tumoral. En el 50% de los
enfermos se observa diátesis hemorrágica cutánea o mucosa. Existen dolores
osteoarticulares en un tercio de los pacientes, fundamentalmente niños, lo que
en ocasiones ha motivado falsos diagnósticos de enfermedades reumáticas.
Aunque cualquier órgano puede estar infiltrado por línfoblastos. ello ocurre
más a menudo en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos. En los niños, la
frecuencia de infiltración de estos órganos es de! 80, 70 Y 60%,
respectivamente, mientrasque es algo menor en los adultos. En el 10% de los
casos hay ensanchamiento medíastínico, lo que a veces provoca un síndrome
de la vena cava supeñor. En menos del 5% de los enfennos se detecta
-19 -
infiltración del SNC, que se manifiesta en forma de parálisis de pares craneales
y/o de síndrome de hipertensión intracraneal. La infiltración de otros órganos,
como mamas, testículos y piel o mucosas, es muy pcx;o frecuente en el
momento del diagnóstico, aunque puede constituir (a localización inicial de las
recaídas.
Ciertas variedades de LAL tienen una presentación dinica carac1eristica.
Las LAL-B suelen cursar con hepatosplenomegalia de gran tamaño. masa
abdominal y afedación temprana del SNC. A su vez, la LAl-T afecta con
frecuencia a varones, en general adolescentesf cursa con masa mediastinica
en más de la mitad de los casos y también puede infiltrar tempranamente al
SNC.15
DATOS DE LABORATORIO. La anemia es un dato prácticamente
constante. Por lo general es normocrómíca, normocitíca y no suele
acompañarse de alteíaCiones morfológicas de los hematíes. la cifra de
leucocitos se halla aumentada en el 75% de los enfennos y es supera a 50 x
1091l en el 25% de los casos, El 15-20% de los pacientes presentan
ieucopenia. la cifra de plaquetas es inferior a 50 x 109/L en dos terdos de los
casos.
El examen de la médula ósea suele demostrar una celularidad aumentada.
la infiltración por linfoblastos es por lo general absolu1a y la celularidad
hematopoyética residual no presenta signos displásicos, En a.lgunos pacientes
no se obtiene grumo al efectuar el aspirado medular, debido a que la médula
ósea se halla muy infiltrada por blastos ("empaquetada") o, más rara vez. a la
presencia de fibrosis. En esta situación deben efectuarse varios aspirados
medulares en distintas localizaciones o practicar una biopsia de médula ósea.
Los trastornos bioquímicos que se registran con mayor frecuencia son
hiperuricemia (40-50% de los casos), hipocak:emia. hipeñosfatemia,
hiperpotasemia e incremen10 de la actividad sérica de' la lactico-
deshídrogenasa (LDH). Estas alteraciones se obseNan sobre todo en los casos
con leucocítosis, grandes vísceromegalías o adenopatías y reflejan el elevado
-20 -
recambio celular. En el 30% de los enfermos se detecta
hipogammaglobulinemia.
Para establecer el diagnóstico de tAL se requiere la presencia de más de
un 30% de linfobtastos en la médula ósea. En la gran mayoria de los casos, el
aspecto morfológico y la citoquímíca (negatividad para las peroxidasas) suelen
ser suficientes para el diagnóstico, aunque en general éste se confirma
mediante el estudio inmunofenotipico de los blastos. Es asimismo aconsejable
practicar el examen citogenético por el significado pronóstico que confiere a la
LAL el tipo de anomalías cromos6micas. Las restantes técnicas (biología
molecular, ultrastructura, cultivos celulares) sólo se emplean en casos
seleccionados o con finalidad de investigación.15
3.2.1.1.3 .. Leucemia mielocítica crónica (lMC ó LCM)
Estas proliferaciones neoplásicas se caracterizan por una formación
aumentada de los progenitores neopIásicos en la méduia ósea y una siembra
secundaria en otros órganos hematopoyéticos (bazo. hígado y gangiíos
linfáticos). 16
3.2.1.1.3.1. Epidemiologia
Alrededor de 4000 a 5000 pacientes son diagnosticados con leucemia
mielocitica crónica anualmente en Estados Unidos. La incidencia de esta
enfennedad es de 1 a 2 por cada 100 000 habitantes con una proporción de 1.4
a 2.2 hombres por cada mujer. la leucemia mie10citica cronic:l constituye del 7
al 15% de las leucemias en adultos, mientras que en los niños únicamente el
5%. la edad promedio en la que se presenta algún tipo de leucemia mielocitica
crónica es entre los 45 y 55 años de edad. Un tercio de los pacientes son
mayores de 60 años.17
-21-
La enfennedad en México es menos común que la leucemia aguda pero
más frecuente que la leucemia linfocitica crónica.
3.2.1.1.3.2. Etiología
La causa y origen de la leucemia mielocítica crónica no se conocen, sin
embargo se cree que la exposíci6n a radiación atómica es un factor importante.
esto es debido al antecedente sobre el aumento de esta enfermedad luego de
que la población japonesa quedo expuesta durante los acontecimientos de
Hiroshima y Nagasaki en la segunda guerra mundial. En la leucemia aguda
existe relación con fánnacos, agentes químicos o factores hereditarios como
causas directas de la patología.8
Se ha demostrado que existen genes alterados que directamente se
relacionan con presencia y pennanencia de la entidad, Jos cuales se conocen
como oncogenes; sin ernbargo el porqué existen dichos genes o las
alteraciones cromosómicas de la enfennedad no se ha aclarado con certeza.9
3.2.1.1.3.3. Clasificación
La leucemia mie(ocitica crónica se puede dasfficar, según Argüelles. en
forma dinica. en:
-? Típica (cromosoma Filadeffia presente)
-? Atípica (cromosoma Filadelfia ausente)
~ Variedad juvenil (atípica del níño)
También ocasionalmente se pueden observar leucemias en las que
predomina alguna célula madura y existen al menos cuatro subtipos9:
Q leucemia eosinófila crónica
Q leucemia basófila crónica
-22-
Q Leucemia monocitica crónica
!:} Leucemia neutrófila crónica
3.2.1.1.3.4. Dí~gnóstico
CUADRO ClÍNICO. La leucemia mielocltica crónica es una enfermedad
trifásica (tabla 5). Su díagnóstico en más del 90% de los pacientes se realiza en
la fase crónica.
El diagnóstico de LMC suele ir precedido de un peñOOo de unos meses
durante tos cuales los pacientes presentan sintomas inespeciflCOS (astenia,
anorexia, pérdida de peso, febrícula, sudación nocturna), atribuibtes a un
estado de hipen:netabolismo provocado por el aurnento del recambio
granulocitíco o bien molestias en relación con la esplenomegalia (dolores
abdominales, sensación de repleción posprandial. dolor agudo en el
hipocondrio izquierdo irradiado al hombro y debido a un infarto espléniCO,
diarreas). Otras manifestaciones clínicas, como dolores óseos, hemorragias,
crisis de gota, litiasis renai, priapismo o síntomas de leuoostasis por
hiperíeucocitosis (cefalea, obnubilación, insuficiencia respiratoria, angina) son
bastante menos frecuentes. En el 15-20% de los casos el diagnóstico de LMC
se establece de modo casual. al descub1irse leucocitósis o una masa
abdominal en una exploración de revisión o por otro motivo. Se ha registrado
en los individuos con LMC cierta predisposición a padecer úlcera péptica.
debido probablemente a la hipemistaminemia que provoca la basofilia, mientras
que es mucho más raro el prurito dei mismo oñgen.
- 23-
Tabla 5. Fases de la leucemia mielocítica cr6nica17
Fase Fase Blástica Fase acelerada
Crónica
Asintomática M. D. Anderson
Blastos en sangre periférica
~15%
Slastas y promielocitos en
sangre periférica ~ 30%
Basófilos en sangre
periférica ~ 20%
Plaquetas < 100 x 109 I L n°
relacionadas con la terapia
Evolución citogenética
IBMTR
Leucocitos diñciles de
controlar con el uso de
busulfán o hidroxiúrea
Rápido aumento de
leucocitos « 5 días)
;:e 1 0% de blastos en sangre
periférica/médula ósea
=:: 20% de blastos y
promíelocitos en sangre
periférica/médula ~-8
2: 20% de basófilos Y
eosinófilos en sangre
periférica
Anemia o trombocitopenia
no relacionada con el
busulfán o la hidroxiúrea
Trombocitosis persistente
Evolución clonal
Esplenomegalia progresiva y
mielofibrosis
2: 30% de btastos en sangre,
médula o ambos
Infiltrado extramedular de células
leucémicas
La fase blásfica es linfoide en un
tercio de los pacientes y
mielocitica o indiferenciada en
dos tercios de ellos.
IBMTR: Intemational Bane Marrow Transplant Registry
DATOS DE LABORATORIO. La hiperplasia mieloide en la médula asociada
oon Ieucocitosis neutrofilica y basofilia en la sangre periférica son típicas de la
fase crónica de la leucemia mielocitica crónica.La leucocitosis que excede de
100 x 1091L ocurre en 70 a 90% de los pacientes. Frecuentemente existe
anemia. La médula ósea se distingue hipercelular con la serie mieloide y
cuenta can eritrocitos de radio alrededor de 9:1 a 15:1. Las células m~ojdes
muestran todos los estados de maduración con predominancia de mielocitos y
promielocitos. Los megacariocitos se encuentran frecuentemente aumenladosf
-24-
especialmente en la fase acelerada. La fibrosis de la médula ósea es focal en
cada fase de la enfennedad, pero puede progresar y difundir con la evolución
de la enfermedad.
En el caso de la leucemia mieiocitica crónica, la demostración de la
existencia del cromosoma Filadeifia y de otras anormalidades que ocurren
frecuentemente con la progresión de la enfermedad, mediante un análisis
cítogenético. es fundamental.17
3.2.1.1.4. Leucemia linfocítica crónica (llC ó LCl)
La leucemia linfática crónica (lLC) es una enfermedad carac1e.ri.zada por la
proliferación y acumulación de linfocitos inmunoincompetentes de pequeño
tamaño. aspecto maduro y fenotipo 8.15
3.2.1.1.4.1. Epidemiología
La LLC es la leucemia más frecuente entre las personas aduHas de los
paises occidentales. La edad media de los enfermos es de 65 años y sólo el
10% tiene menos de 50 años. Predomina en los varones (1,5/1).
La frecuencia de la LLC varia según los países. En Jos occidentales
repre...~nta alrededor del 30% de todas las leucemias. con una incidencia de
0.9-2.4 casos por 100.000 habitantes al año. Por el contrario, en los países
orientales, como Japón o China. es una enfermedad rara. Las poblac.iones
china y japonesa emigradas a paises occidentales no presentan a lo largo de
generaciones una mayor íncide."1cia de LLC.15
-25 -
3.2.1.1.4.2.· Etiología
Las causas de la leucemia línfocitica crónica no se conocen, sin embargo
existen factores genéticos, inmunológicos y alteraciones cromosómicas que se
cree, son responsables de dídla patologia. A diferencia de otros tipos de
leucemia, en esta variante no se considera que exista una afectación por parte
de las radiaciones ionizantes.
3.2.1.1.4.3. Clasificación
En los síndromes linfoproliferativos (SLP) crónicos se incluyen un grupo
heterogéneo de enfermedades (entre ellas la leucemia linfocitica crónica) que
tienen en común el origen linfoide de las células que en enos proliferan. Éstos a
su vez pueden cursar con expresión leucémíca o no. En la tabla 6 se muestra
una clasificación de estas patologías.
Tabla 6. Clasificación de los síndromes línfoproliferativos crónicos con
expresión leucémica 15
OrigenB
leucemia linfocitica crónica (llC)
Fonna típica
Fonna atípica (estimulada)
LLC-Leucemia prolinfocítica
leucemia profinfocítica
Tricoleucemia
Forma clásica
Forma variable
linfomas leucemizados
Centrocítico
Centrocftico-centroblástico
Centroblástico
Unfoplasmocitoide (WaldenstrOm)
Esplénico de células vellosas
Leucemia de células plasmáticas
Origen T
Leucemia de linfocitos grandes granulares
leucemia prolinfocítica
Leucemiallinfoma T del adulto (HTLV-I+)
Unfomas cutáneos de células T leucemizados {Sezary}
Origen NK(Natural killer)
Síndrome de los linfocitos grandes granulares
-26 -
3.2.1.1.4.4. Diagnóstico
CUADRO CLíNICO. Muchos pacientes con leucemia línfocítica ClÓnica son
diagnosticados mediante una prueba de biometria hemática durante una
revisión de rutina realizada por algún otro tipo de enfermedad. Más de la mitad
de ios pacientes permanecen asintomáticos ai momento del diagnóstico, sin
embargo, cerca de una cuarta parte de elios acuden al servicio médico por la
presencia de nódulos linfáticos, los cuales son el resultado de procesos
infecciosos tratados inicialmente con antibióticos. Cuando la enfennedad
progresa, generalmente se encuentran linfadenopatías y esplenomegalja. ~3
los órganos afectados casi en forma exclusiva son aquéllos donde
normalmente se encuentra tejido linfoíde como sangre, médula ósea, ganglios
linfáticos y bazo. Muy pocas veces se encuentran infiltraciones a otros órganos.
De acueído al cüadíO qUe se va presentando en el transcUíSO de la
enfermedad, se propuso una clasificación clínica en la cual se señala los
estadios de la enfermedad y jos criterios característicos (tabla 7).
Tabla 7. Estudios cHnicos de Binet (internacional) de la ieucemía linfoc:ítica
crónica9
Estadio
A
B
e
Criterios
Ausencia de anemia y trombocitopenia
Menos de 3 áreas iínfoídes invadidas
Ausencia de anemia y trombocitopenia
3 o más áreas linfoides invadidas
Anemia (Hemoglobina <100 gIL) ylo
trombodtopenia (Plaquetas < 1 OOx1 09/L)
Supervivencia
mediana (años)
>10
5
2
En lo que se refiere a México, puede decirse que el diagnóstico casi siempre
se efectúa de manera tardía y en muchos casos es posibie que el sujeto
fallezca sin que se haya hecho el diagnóstico en vida, ya que la enfermedad es
de curso indolente.
27 -
DATOS DE LABORATORIO. Para establecer el diagnóstico es preciso
comprobar una linfocitosis persistente en sangre periférica, en general superior
a 10 x 109/L, sin causa aparente, y una infiltración de la médula ósea de al
menos, un 30% de linfocitos. En los casos que cursan con linfocltosís en
sangre periférica inferiores a 10 x 109/l puede aceptarse el diagnóstico de lLC
siempre y cuando los hallazgos en la médula ósea sean compatibies con éL
Los criterios diagnósticos usualmente empleados [lntemational Workshop
on CLL (tWCLL), National Caneer Institutel Sponsored Working Group] pueden
resumirse de la siguiente manera: a) línfocítosís mantenída superior a 5 x 109/L;
b) morfologia típica, con menos de un 100!o de células de aspecto inmaduro; c)
fenotipo compatible con LLC (expresión de cadenas kappa o lambda~ 51g de
poca intensidad, positividad para antígenos pan-B y el antígeno CD5) y d}
infiltración de la médula ósea superior al 30% y/o biopsia medufar compatible
con LlC. El estudio de los marcadores celulares y de la médula ósea tiene
especial importancia en los casos que cursan con línfodtosis inferiores a 5 x
A ,...911
IV IL.
Ei diagnóstico de la LLC no suele plantear excesivas dificultades. Con todo,
en algunos casos pueden plantearse dudas con otros síndromes
linfoproliferativos (cuadro 7). En tales casos los ma~dores celulares son de
gran ayuda. En ocasiones debe recunirse al estudio combinado de sangre
periférica, médula ósea, ganglios linfáticos y/o bazo para llegar al diagnóstico.
En casos especialmente complejos, el estudio citogenético también puede ser
de ayuda.15
3.2.1.2. MIELOMA MÚLTIPLE
El mieloma múltiple es una neoplasía maligna de las células plasmáticas
caracterizada por la sustitución de la médula ósea, la destrucción ósea y la
formación de paraprotefnas.12
- 28-
3..2.1..2.1. Epidemiologla
Entre las enfermedades malignas de la sangre, el mieloma múltiple
constitüye ei 10% de ellas y el segundo cáncer hematológico más frecuente en
íos Estados Unidos (14 000 casos anualmente) sóio después dei linfama no
Hodgkin. La incidencia anual de mortalidad es de 4 por cada 100 000
habitantes. Aproximadamente 40 000 personas viven actualmente con mieioma
múltiple en Estados Unidos. La edad medía en que se establece el diagnóstico
es de 65 a 68 años.'i3
La incidencia de míeloma es del doble en los afro-americanos con respecto
a los btancos, en tanto que de manera general los varones se afectan con una
frecuencia algo mayor que las mujeres.
3..2.1..2.2. Etiología
La etiología del mieloma múltiple es desconocida, sin embargo se observó
que aparecía con mayor frecuencia en las peffiOOas expuestas a la radiación
de las cabezas nucleares en la Segunda Guerra Mundial, aí cabo de un peñodo
de latencia de 20 años. Los derivados del petróleo y otros hidrocarburos
aromáticos como el benceno y el silicón son considerados potenciales factores
de riesgo. De igual manera el virus del herpes-8 Y el VlH se considerande
riesgo,
3.2.1.2.3. Diagnóstico
CUADRO CLíNICO. Las características del cuadro clínico se resumen en la
tabla qüe se presenta a continuación (tabla 8).
-29-
Tabla 8. Patogenia y manifestaciones clínicas del mieloma múltiples
Alteración cfínica Causa subyacente Mecanismo patogénico
Hipercalcemia, Destrucción esquelética. Expansión tumoral;
fracturas producción de factores
patofógicas, activadores de osteoclastos
oompresión de la (FAO) por las células
médula espinai, tumorales.
lesiones óseas
líticas,
osteoporosis,
doforóseo
Insuficiencia renal Proteinuria de cadenas
Anemia
Infección
ligeras, hipercalcemia,
nefropatía por depósito de
urato, glomerulopatia por
depósito de amifoide (rara).
Piefonefritis.
Mieloptisis, disminución de
la producción, aumento de
la destrucción.
Hipogarnmaglobuiinemia,
disminución de la
emigración de neutrófilos.
Efectos tóxicos de los
productos de las células
tumorales; cadenas ligeras,
FAO, productos de
fragmentación del ADN.
Hipogammaglobulinemia.
Expansión tumoral;
producción de factores
inhibidores y de
autoanticuerpos por parte
de las células tumorales.
Disminución de la
producción por la supresión
inducida por el tumor;
aumento del cataboiismo de
lalgG_
Productos del tumor; Síntomas
neurológicos de propiedades del
Hiperviscosidad,
cñoglobulinas. depósito
material amíloíde.
Hípercalcemia, compresión
medular.
Hemorragia
Masas tumorales
Inteñerencia con los
factores de la coagulación,
lesión del endotelio por
depósito de amiloide,
disfunción plaquetaria
componente M~ cadenas
ligeras, FAO.
Productos del tumor;
anticuerpos contra factores
de la coagulación; cadenas
ligeras; a'lticuerpos qLt6
recubren las plaquetas.
DATOS DE LABORATORIO. La anemia es casi universal. Comúnmente los
eritrocitos muestran una formación en pilas_
- 30-
La pñncipal característica en el mieloma múltiple es el hallazgo de una
paraproteina en la electroforesis de las proteinas séricas. Gran parte de los
pacientes manifiestan una espiga monodonal visible en (as regiones de las
globulina5 il o V. Aproximadamente 15% de los pacientes no demuestra
paraproteinas séricas. En ellos, la inmunoe1ectroforesis (lEF) de ia orina revela
ia inmunoglobulina completa o las cadenas ligeras. En conjunto, casi 60% de
los pacientes con mieloma tiene una paraproteina de la IgG, 25% de una IgA y
15% sólo cadenas ligeras. En casos esporádiCOS no hay paraproteína
. ("miefoma no secretor"); estos pacientes tienen una enfennedad
particularmente agresiva.12
La médula ósea se encuentra infiltrada con células plasmáticas en
cantidades variables que oscilan entre 5 y 100%. La caracteñstica más común
de las células plasmáticas es un aspecto de láminas.
Para llevar acabo el diagnOstico del mieloma múltiple, existe un criterio
básico llamado triada clásica, el cual consiste en la deíenninación de
piasmocitosis en la médula ósea (>10%), lesiones ósea liticas y una
paraproteína en orina. suero o ambos.
Ahora bien, una vez diagnosticado el mieloma múltiple, es necesario
conocer el estadio de la enfermedad para determinar la terapéutica óptirna~ así
existen diferentes clasificaciones de acuerdo a pruebas clínicas y de laboratorio
que penniten una predicción funcional de la supervivencia (tabla 9).
-31 -
Tabla 9. Sistema de clasificación de estadios en el mieloma8
Estadio Criterios Masa tumoral estimada
11
m
Todas los siguientes:
1. Hemoglobina >100g1l (10gldl).
2. Calcio sérico <12mg1dL
3. Radiología ósea noonal, o bien
lesión solitaria.
4. Escasa producción de
paraproteína:
a. Nivel de IgG <5Og1L (5gldL)
b. Nivel de igA <3Og/L (3gIdL)
c. Cadenas 'ligeras en orina
<4g124 horas.
El paciente no cumple los criterios del
estadio I ni del m.
Uno o más de los siguientes:
1. Hemoglobina <85gIL (6.5g/dL).
2. Calcio sérico >12mg1dL
3. Lesiones óseas líticas avanzadas.
4. Producción elevada de
paraproteína:
a. Nivel de IgG >70g1L {7g/dL}
b. Nivel de IgA >50g1L (Sgfdl)
c. Cadenas ligeras en
orina>12g/24 horas.
3.2.1.3. ENFERMEDAD DE HODGKiN
(x1 012 célulaslm2)
< 0.6 (baja)
o .6-1.20 (intermedia)
> 1.20 (eievada)
La enfennedad de Hodgkin constituye un grupo de cánceres caracterizado
por las células de Reed-Stemberg en un fondo celular reactivo apropiado. La
naturaleza de la célula maligna es motivo de controversia.12
3.2.1.3.1. Epidemiologia
En los Estados Unidos, aproximadamente 7 500 nuevos casos ~e
enfermedad de Hodgkin ocurren anualmente de los cuates 1 500 mueren. Los
cinco af.os da sobrevivencia relativa disminuyen con el incremento de la edad,
es decir el 90% de los pacientes menores de 45 años, 65% de entre 55 y 64
arIOS y 40% mayores de 75 años cumplen con el periodo de sobrevivencia.
- 32-
· Hace aproximadamente dos décadas que la incidencia de la enfermedad de
Hodgkin decreció en caucásicos y afro-americanos, en tanto que existe un
rnayor riesgo en judíos que en cualquier otro grupo social.
Se puede observar una incidencia bimodal en los paises occidentales
económicamente adelantados, el primer pico se encuentra a los 25 años,
mientras que el segundo a los 65 años. La enfermedad de Hodgkin es más
frecuente en los varones y cuando se compara la curva edadJincidencia con
respecto a la distribución por sexos de los pacientes, este incremento en la
prevalencia de Jos varones es más notable en los adultos jóvenes. Una
proporción muy elevada de pacientes en el primer "pico- de edad presentan la
variante histológica de esclerosis nadular.
3.2.1.3.2. Etiologfa
Aunque sujetos a controversia, se han señalado agrupamientos de
pacientes con enfermedad de Hodgkin. El aumento del riesgo se ha asociado
con menor número de hermanos, pelSOfl8S que viven solas, escaso número de
amigos, primeros lugares en el orden de nacimientos entre hermanos,
hermanos con enfermedad de Hodgk.in. amigdalectomia y ciertos antígenos
HLA. Estas observaciones sugieren que Jos factores genéticos y ambientales
pueden desempeñar algún papel en la aparición de esta enfermedad. Al igual
que en los linfomas no Hodgkín, existe un aumento en el riesgo de enfermedad
de Hodgkin en los pacientes con inmunodeficiencias y con enfermedades
autoinmunes.8
3.2.1..3..3. Clasificación
Los criterios para la enfermedad de Hodgkin no se habían modificado desde
1966 en que se adoptó la clasificación de Rye (tabla 10). De tal manera. las
diferentes variantes morfológicas de las células Reed-Stemberg. así corno el
fondo celular y fibroso de la proliferación. constituyen los parámetros para tal
-33 -
dasificación. Es importante des1acar que las células de Reed-Stemberg se
pueden observar a veces en otros trastornos como la mononudeosis infecciosa
y los linfomas no Hodgkin.
Tabla 10. Clasificación de Rye de la enfermedad de Hodgkin8
Subgrupo
histo!ógico
Predominio
linfocítico
Esclerosis
nadular
Celularidad
milda
Reducción
linfocftica
Incidencia
%
2-10
·40-80
20-40
2-15
Anatomía patológica
RS . Otros
Infrecuentes
Frecuentes
lagunas
Numerosas
Numerosas. con
frecuencia
abigarradas
Predominio de
aspecto normal
Nódulos linfoides,
bandas de
colágena
Infiltrado
pleomórfico
Unfooitos,
pleomorfismo.
fibrosis
RS: Células de Reed-Stemeberg.
Pronóstico
Excelente
Muy
bueno
Bueno
Malo
La clasificación Cotswold de los estadíos de la enfermedad de Hodgkin, es
el más reciente sistema de dasmcación de las diferentes etapas de la
enfennedad de acuerdo a la dístríbucíón de la misma (tabla 11). Tres
consideraciones importantes contribuyen a la revisión de éste sistema: 1)
existieron dudas acerca de lo necesario que resulta una laparotomía para la
clasificación. 2) el pronóstico para los pacientes que recayeron después de la
quimioterapia fue bueno y 3) la enfermedad abultada, especialmente en el
mediastino, representa un desfavorable pronóstico. Esta nueva clasificación esdínica, ya que se basa en la exploración física y el resultado de radiografías de
rutina y tomografias computarizadas.
-34 -
Tabla 11.C!asificación Cotswo.ld de los estadías de la enfermedad de Hodgkín13
Clasificación
Estadio I
Estadio 11
Estadio 111
Estadio 111-1
Estadio iIi-2
Estadio IV
A
B
x
E
es
PS
Descripción
Afectación de una única región ganglionar o de una única
localización extralinfática.
Afectación de dos o más regiones ganglionares al mismo lado
del diafragma. También puede incluir la afectación localizada de
una íocaiización extfalinfática.
Afectación de regiones ganglionares o localizadones
extra linfáticas a ambos lados del diafragma.
Con o sin la implicación de nodos esplénicos, hilares, celiacos o
portales.
Con la impiicación de nodos para-aórncos, iiiacos y
mesentéricos.
Afev"1ación diseminada de uno o más órganos extralinfáticos con
o sin afectación ganglionar.
Designaciones aplicables a cualquier etapa
No existen síntomas
Fiebre (temperatura >3SOC), sudoración nocturna, pérdida de
peso >10% en un periodo de seis meses.
Enfermedad abuHada: la masa transversal dei mediastino es
>1/3 del diámetro intratorácico del perIto entre el espacio T5-T6
o una masa riOdal con una dimensión máxima >1Ocm.
Implicación de un solo sítio extranodal que es contiguo o próximo
al sitio nodal conocido.
Etapa clínica
Etapa patológica (es determinada por laparotomía)
3.2.1.3.4. Diagnóstico
CUADRO CLlNiCO. La enfennedaá de Hodgkin sueie presentarse como un
proceso iocalizado que se disemina posterionnente a estructuras linfoides
contiguas; en última instancia, se disemina a tejidos no Jinfoides ron posibilidad
de producir la muerte del paciente. la enfermedad de Hodgkin aparece
habitualmente con una masa o grupo de ganglios linfáticos detectados
nuevamente que son de consistencia firme, pueden desplazarse con facilidad y
no suelen ser sensibles. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan
adenopatías en cueno o zona supraclavicular y más del 70% de los pacientes
debutan con linfadenopatias superficiales. Debido a que estas linfadenopatías
no suelen ser dolorosas, la detección por parte del paciente puede retrasarse
hasta que los ganglios linfáticos adquieren un tamaño muy grande.
Aproximadamente. el 60% de los pacientes debutan con adenopatías
- 35-
mediastínicas. En ocasiones, estas adenopatías se detectan por pñmera vez
mediante una radiografía de tórax. Los ganglios afectados por la enfermedad
de Hodgk.in tienden a ser centripetos o axiales, a diferencia de los (infumas no
Hodgk.in, que tienden a ser centrifugos, afectando los ganglios abdominales,
epitrocleares y del anillo de Vvaldeyer. En el 2 a 5% de los pacientes, las
adenopatías u otros tejidos afectados por enfermedad de Hodgkin pueden ser
doiorosos tras la ingestión de bebidas alcohólicas. El crecimiento de ios
ganglios linfáticos puede ser muy valÍable; algunas lesiones permanecen
estables durante largos peñodos -de tiempo, mientras que también se puede
producir la regresión espontánea y temporal de algunos ganglios.
La mayoría de Jos pacientes con enfermedad de Hodgkín presentan pocos o
ningún síntoma en relación con su enfermedad. No obstante, el 25 a 4~k
presenta sintomato!ogía genera!; lo más frecuente es la febrícula que se puede
asociar con sudoración nocturna recidivante. En algunos casos la sl."'doración
nocturna puede ser el único síntoma. Algunos pacientes pueden presentar
fiebre fluctuante acompatlada de sudoración nocturna profusa (fiebres de Pel-
Epstein). Estos cuadros febriies pueden persistir durante varias semanas y
seguirse de intervalos afebriies. la fiebre y la sudoración nocturna se
presentan con mayor frecuencia en padentes de mas edad, y en los que la
enfermedad está en un estadía avanzado. A algunos pacientes con numerosas
adenopatías abdominales, aunque con escasas adenopatías periféricas, se les
estudia debido al cuadro de fiebre y sudoración nocturna. Se les somete a un
estudio diagnóstico de fiebre de origen desconocido, y habitualmente se
diagnostican de celularidad mixta o como casos de enfermedad de Hodgkin en
fase de reducción linfocítica. Otro importante síntoma de presentación es la
pérdida de peso superior al 10°10 durante 6 meses o menos. Otros síntomas
frecuentes son fatiga, malestar y debilidad. El prurito aparece
aproxirr.ada.-nente en el 10% de los pacientes en el momento del diagnóstico
inicial; suele ser generalizados y se puede asociar con una erupción cutánea.
Rara vez, el prurito puede ser la única manifestación de la enfermedad. La
afectación mediasti n ica , pulmonar, pleurai o pericárdica puede asociarse con
tos, dolor torácico, disnea u osteoartropatia hipertrófica; la afectación ósea
puede producir dolor óseo. En ocasiones, aigunos pacientes debutan con
-36 -
obstrucción de Ja vena cava superior como primer síntoma. B cuadro de
compresión súbita de la médula espinal puede ser el sinfoma inidal, aunque
habitualmente aparece como complicación de la enfermedad progresiva. En los
pocos pacientes· que presentan enfermedad de Hodgkin intracraneal pueden
aparecer cefalea o trastornos visuales y la afectación abdominal puede producir
doior aooominal, trastornos intestinales, induso ascitis.s
DATOS DE LABORATORIO. El diagnóstico de la enfennedad de Hodgl<in
requiere la realización de una biopsia. las muestras suelen tomarse de los
ganglios linfáticos, aunque ocasionalmente pueden ser tomadas de otros
tejidoS. El diagnóstico se basa en lo descrito en los criterios de Rye(tabla 10),
donde una vez establecido e! subgrupo del ctlal se trata, se estab!ece· el
manejo terapéutico adeo.lado.
3.2.1 A. LlNFOMA NO HODGKJN (lNH)
los jinfomas no hodgkinianos son un grupo heterogéneo de neoplasias que
tienen su origen en la profiferacíón de células línfoídes detenidas en diversas
etapas de su desarrollo madurativo. las características de (os lNH dependen
básicamente del tipo de célula proliferante, del lugar donde asienta el línfoma y
del grado de masa tumoral. Entre los lNH se incluyen desde procesos
sumamente indotentes y que permiten al enfermo una larga supervivencia,
hasta a.lgunas de las neoplasias más a.gresivas que pueden afectar al hombre,
3.2.1.4.1. Epidemiología
Anualmente, en Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 40000
nuevos casos de linfoma no Hodgkin y esta cifra parece estar aumentando.
Aunque el número total de pacientes es relativamente pequeño en
comparación con aigunos de íos tumores siAidos más frecuentes, los linfomas
maiignos son la neoplasia más frecuente en íos pacientes con edades
comprendidas entre 20 y 40 años. Además, constituye la cuarta causa de
- 37-
muerte por cáncer en relación con el número de personas que fallecen cada
año. Dado el aumento en la incidencia de SIDA, el número de casos de linfoma
no Hodgkin ha empezado a aumentar de mona evidente.
3.2.1 A.2. Etiología
las circunstancias predisponentes que aumentan el riesgo de padecer esta
enfermedad se mencionan en tabla 12.
Tabla 12. Factores asociados en el desarrollo de linfoma no Hodgkin13
1. InmunodeftCiencias congénitas
a. Síndrome de Wiskott-Aldrích
b. Combinación de inmunodeficiencias severas
2. inmunodeficiencias adquiridas
a. Virus de inmunodeficiencia humana
b. Postrasplante alogéníco de órganos sólidos o de células progenitoras
hematopoyéticas
c. Desordenes autoínmunes: artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, síndrome de Sjagren. tiroiditis de Hashimoto
3. Agentes físicos
a. No infecciosos: herbicidas, radiación ionizante, quimioterapia
b. Infecciosos
Virus linfotrópico-T humano (HTL V-1)
Virus de herpes humano 8 (HHV-8)
Helicobacter pilory
3.2.1.4.3. Clasificación
La diversidad morfológica de los !infomas ha ocasionado una notable
controversia en su clasificación. En la tabla 13 se exponen los principales tipos
de linfomas en las clasificaciones