Segurança Operacional em Taller Aeronáutico

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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL. 
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERIA MECANICA Y ELECTRICA. 
UNIDAD TICOMÁN. 
INGENIERÍA AERONÁUTICA. 
 
 
 
TESINA PARA OBTENER EL TITULO DE INGENIERO EN AERONÁUTICA. 
POR LA OPCIÓN DE TITULACIÓN DE SEMINARIO EN: “ADMINISTRACIÓN DE LA 
PRODUCCION EN EL MANTENIMIENTO DE LAS AERONAVES”. 
PRESENTA EL C. PASANTE: VILLASANA VILLAGÓMEZ FRANCISCO JAVIER. 
 
TITULO: “LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN UN TALLER AERONÁUTICO, 
PARA EVITAR ACCIDENTES POR ERRORES HUMANOS.” 
 
 
 
ASESORES: ING. RAUL HERRERA PACHECO. ING FAUSTO MUSLERA MARÍN. 
 
MÉXICO D.F. JUNIO 2013 
 
 
 
 
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELÉCTRICA 
UNIDAD TICOMÁN 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: INGENIERO EN AERONÁUTICA 
SEMINARIO POR LA OPCIÓN DE TITULACIÓN: 
DEBERÁ PRESENTAR: EL C. PASANTE: 
VILLASANA VILLAGÓMEZ FRANCISCO JAVIER 
"LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN UN TALLER AERONÁUTICO, PARA EVITAR 
ACCIDENTES POR ERRORES HUMANOS" 
CAPÍTULO 1 
CAPÍTULO II 
CAPÍTULO 111 
CAPÍTULO IV 
ING. FAUS 
RESUMEN 
ABSTRACT 
INTRODUCCION 
PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN 
MARCO TEÓRICO Y REFERENCIAL 
SISTEMA DE GESTIÓN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD 
OPERACiONAL 
DESARROLLO DEL PROYECTO DE MANUAL AUXILIAR 
PARA EVITAR ERRORES EN EL MANTENIMIENTO 
RESULTADOS 
CONCLUSIONES 
REFERENCIAS 
México, DF ., a 31 de mayo de 2013. 
A S E S O R E S 
ING. RAÚL 
 
 
 
2 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
A MIS PADRES: 
A mi mami Anita por darme el regalo más grande del mundo que es la vida y que gracias a 
ella he aprendido que la perseverancia lo es todo y que como dice ella “hay que ser 
luchones y nunca darse por vencido” por que todo siempre tiene una solución y nunca hay 
que perder la fe en Dios. Y a mi Papá Oscar Villasana que siempre ha estado en cada uno 
de los pasos de mi vida para tenderme la mano y levantarme todas las veces que me he 
caído, es el único que nunca me ha abandonado en los peores momentos de mi vida 
siempre está a un lado mío para darme los mejores consejos, GRACIAS PAPÁS por todo lo 
que me han dado y que nunca terminare de agradecerles los amo. 
 
 A MI ESPOSA: 
Gracias Eve por darme el sentimiento más bonito de este mundo que es el amor y que 
gracias a él sigo adelante, ya que eres el motor de mi vida y de mi corazón, te amo porque 
siempre has confiado en mí aunque nadie más lo haga tu siempre crees en mí, gracias por 
darme tantos momentos tan felices a tu lado y tan maravillosos. 
 
A MIS HERMANOS: 
Dany, Lizeth, Jorge y Anette por darme siempre el buen ejemplo para seguir adelante y 
terminar una carrera, siempre me dieron el mejor ejemplo simplemente porque cada uno 
de ustedes son personas fantásticas y llenas de cualidades que yo como el menor de los 
hermanos tomo como ejemplo y siempre trato de hacer, siempre me han apoyado en 
todo y nunca me han abandonado, me han enseñado el mayor valor que tiene la vida que 
es la familia, gracias a ustedes siempre hemos sido y seremos una gran familia muy unida 
por que los amo. 
 
 
 
 
 
3 
 
Í N D I C E. 
 
No. Contenido. Paginas. 
 Índice 3 
 Glosario de términos 5 
 Glosario de acrónimos 7 
 Lista de tablas y figuras. 8 
 Abstract 9 
 Introducción. 10 
 
CAPITULO I PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN. 12 
1.1 Planteamiento del problema. 12 
1.2 Objetivo General. 12 
1.3 Objetivo específico. 13 
1.4 Justificación. 13 
1.5 Alcance. 14 
 
CAPITULO II MARCO TEORICO Y REFERENCIAL. 15 
2.1 Antecedentes 15 
2.2 Evolución de la Seguridad Aérea. 16 
2.3 Factores humanos y su importancia en un sistema de gestión de la seguridad. 18 
2.4. Aplicación de los factores humanos en sistemas de ingeniería. 20 
 
 
 
4 
 
 
CAPITULO III SISTEMA DE GESTION Y CONTROL DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL. 22 
3.1 La causa de los accidentes. 23 
3.2 Seguridad operacional en la organización. 25 
3.3 Modelo de SHELL. 28 
3.4 Proceso de investigación del error. 31 
3.5 Análisis del error. 32 
3.6 Asignación de responsabilidades para asegurar la seguridad operacional. 35 
 
CAPITULO IV DESARROLLO DEL PROYECTO DE MANUAL AUXILIAR PARA EVITAR 37 
ERRORES EN EL MANTENIMIENTO. 
4.1 Filosofía del manual auxiliar. 37 
4.2 Tabla de factores que contribuyen a los errores en el mantenimiento. 39 
4.3 Proceso del manual. 40 
4.4 Pasos para implementar el manual. 44 
4.5 Proceso para la investigación. 42 
4.6 Desarrollo del manual con un ejemplo práctico. 43 
Conclusiones. 52 
Bibliografía. 53 
 
 
 
 
 
 
5 
 
GLOSARIO DE TERMINOS. 
-Amenaza o Peligro.- Fuente o situación que tiene un potencial de producir un daño, en 
términos de una lesión o enfermedad, daño a propiedad, daño al ambiente del lugar de 
trabajo, o a una combinación de éstos. 
-Accidente: Todo suceso por el cual se cause muerte o lesiones graves a personas, 
relacionado con lautilización de una aeronave, que ocurre dentro del período 
comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave, con 
intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han 
desembarcado, y que puede afectar también aeronaves, o instalaciones. 
-Aeronave: Cualquier vehículo capaz de navegar con autonomía en el espacio aéreo con 
personas, carga o correo. 
-Ergonomía: Es el estudio de la eficiencia de las personas en sus ambientes de trabajo, así 
como el rendimiento y el comportamiento humano. 
-Fallas activas: Acciones e innovaciones de la gente, que tienen un efecto adverso 
inmediato. 
-Gestión de riesgos: La identificación, análisis y eliminación y/o mitigación de los riesgos a 
un nivel aceptable, que amenaza las capacidades de una organización. 
-Identificación de Amenaza o Peligros.- Proceso que permite reconocer que una amenaza 
o peligro existe y que a la vez permite definir sus características 
-Incidente: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a 
ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones. 
-Normalización de las desviaciones: Causas del porque existen desviaciones que en un 
futuro generan un accidente. 
 
 
 
6 
 
-Promover Defensas: Recursos para protegerse de los riesgos. 
-Riesgo.- expresión respecto a la probabilidad de que una amenaza genere daño o que el 
hecho peligroso se produzca y la gravedad de sus posibles consecuencias. 
-Seguridad Operacional: Es el estado en el que el riesgo de lesiones a las personas o daños 
a los bienes se reduce y se mantienen en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, o 
por medio de un “proceso continuo” de identificación de peligros y gestión de riesgos. 
-Severidad: Los posibles efectos de un evento o condición inseguros tomando como 
referencia el peor de los casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
GLOSARIO DE ACRONIMOS. 
CRM: Gestión de recursos de tripulación. (Crew resource management) 
FAA Administración Federal de Aviación de estados unidos de América. (Federal Aviation 
Administration) 
GASP: Plan global OACI para la seguridad aeronáutica. 
HFM: Factores humanos en el mantenimiento. (Human factors in maintenance). 
MRM: Gestión de recursos de mantenimiento. (Maintenence resource management) 
OACI: Organización de Aviación Civil Internacional. 
QMS: Sistema de gestión de la calidad. (Quality Management System). 
SARPS: Normas y métodos recomendados (OACI). 
SHEL: Soporte Lógico/ Equipo/ Entorno/ Elemento Humano. 
SM: Sistema Imperfecto. 
SMS: Sistema de gestión de la seguridad. (Safety Management System.) 
SMSM: Manual de Sistema de gestión de la seguridad operacional. 
TLS: Nivel deseado de seguridad. 
TOR: Tolerancia respecto al riesgo. (Tolerance of Risk) 
 
 
 
 
 
 
8 
 
LISTA DE TABLAS Y FIGURAS. 
FIGURA 2.3 EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL. 
 FIG 2.4. COMO SE COMPONEN LOS FACTORES HUMANOS EN AVIACION. 
FIG 3.1. MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES. 
FIG 3.2. ACCIDENTE ORGANIZACIONAL MODELO DE REASON. 
FIG 3.2.1. SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD. 
FIG 3.3 MODELO DE SHELL. 
3.4 DIAGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACION DEL ERROR. 
3.5 DIAGRAMA DE ANALISIS DEL ERROR. 
4.6 DIAGRAMA DEL ACCIDENTE. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
ABSTRACT 
The air transport industry plays a very important role in world economic 
activity and remains one of the fastest growing sectors of the world 
economy. An important element to keep this industry is to ensure safety 
conditions which encompass efficiency and sustainability. 
ICAO and its Contracting States recognize that not enough rules and 
regulations to prevent accidents, they should be applied and observed, in 
addition, States must fulfill its responsibility to establish surveillance systems 
nationwide, to thereby obtain a system that checks to detail the safety of 
airlines, airports, maintenance shops, navigation systems and regulations, 
legislation and air regulations. 
 
With these requirements, this work is created in which we develop a safety 
system applicable for a repair station, showing the current problems about 
operational safety, human factors involved therein and the influence of 
maintenance you have about this and how is that all these factors together 
influence in various areas of civil aviation, likewise also exposed bases and 
defenses for operations assurance and fitness for all those working around 
him, grounded in theories and systems of safety management. 
So it is essential to know the elements of a SMS (Safety Management System) 
to provide us with an overview, which serves as a guide for the development 
of a system of safety management in aviation workshops focused on 
aeronautical and we explain the coordinated series of activities to be carried 
out on a set of items (resources, procedures, documents, organizational 
structure, and strategies) to achieve the service quality and security, this plan 
through , control, and improve those elements of the organization that 
influence the achievement of results desired by the organization. 
 
 
 
 
10 
 
INTRODUCCIÓN. 
La industria del transporte aéreo desempeña un papel muy importante en la 
actividad económica mundial y sigue siendo uno de los sectores de más 
rápido crecimiento de la economía mundial. Un elemento importante para 
mantener esta industria es garantizar las condiciones de seguridad 
operacional las cuales engloban eficiencia y sustentabilidad. 
La OACI y sus estados contratantes reconocen que no bastan reglas y normas 
para prevenir los accidentes, éstas deben aplicarse y observarse; además, los 
Estados deben cumplir con su responsabilidad de establecer sistemas de 
vigilancia a nivel nacional, para obtener así un sistema que verifique a detalle 
la seguridad operacional de líneas aéreas, aeropuertos, talleres de 
mantenimiento, sistemas de navegación aérea, así como reglamentación, 
legislación y normatividad aérea. 
Con estas necesidades, se crea el presente trabajo en el cual se desarrolla un 
sistema de seguridad operacional aplicable para un taller aeronáutico, 
demostrándonos la problemática actual al respecto de la seguridad 
operacional, los factores humanos que en ella se involucran y la influencia del 
mantenimiento que se tiene sobre esta y como es que todos estos factores 
influyen en conjunto en distintos ámbitos de la aviación civil, así mismo 
también se exponen bases y defensas para el aseguramiento de las 
operaciones y el bienestar físico de todas las personas que trabajan 
alrededor de el, fundamentadas en teorías y sistemas de gestión de la 
seguridad operacional. 
Así mismo es imprescindible el conocer los elementos que conforman un 
SMS (Safety Management System) que nos proporcione un panorama global, 
el cual sirve como guía para el desarrollo de un sistema de gestión de la 
seguridad en el transporte aéreo enfocado a los talleres aeronáuticos y que 
nos expliquen la serie de actividades que coordinadas que se lleven a cabo 
 
 
 
11 
 
sobre un conjunto de elementos (recursos, procedimientos, documentos, 
estructura organizacional, y estrategias,) para lograr la calidad de los servicios 
y de la seguridad, esto a través de planear, controlar, y mejorar aquellos 
elementos de la organización que influyen en el logro de resultados deseados 
por la organización. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
 
CAPITULO I 
PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACION. 
 
1.1 Planteamiento del problema. 
En la actualidad, los procedimientos de mantenimiento desarrollados por 
los fabricantes de aeronaves, motores y componentes, cada vez son más 
eficaces y se encuentran bajo procesos de mejora continua, que permiten 
la evolución de la tecnología en los sistemas de las aeronaves, 
volviéndolas cada día mas eficaces y sofisticadas, reduciendo con ello, la 
probabilidad de que estos fallen,sin embargo los accidentes e incidentes 
operacionales debidos al mantenimiento de las aeronaves en los talleres 
en su mayoría son provocados por factores humanos y factores 
organizacionales que conllevan a la mala toma de decisiones provocando 
así el error humano. Las iniciativas en materia de seguridad operacional 
se basan en hechos y datos, y también en la percepción de las 
necesidades de seguridad operacional que se aportan día con día por los 
usuarios de este transporte, lo que nos obliga a hacer mas confiable el 
sistema de seguridad operacional de la aviación, y asumir este desafío. 
 
1.2 Objetivo General. 
 Garantizar la seguridad operacional, así como la confiabilidad de los 
sistemas de gestión de calidad en el mantenimiento de las aeronaves, 
evitando accidentes por errores humanos, administrando métodos y 
procesos para estar dentro de un rango de seguridad aceptable así como 
encontrar y mantener un equilibrio entre la protección y la producción. 
 
 
 
 
13 
 
1.3 Objetivo especifico. 
• Conocer a fondo el sistema de seguridad operacional en el 
mantenimiento de una aeronave. 
• Identificar los principales motivos de accidentes por errores 
humanos. 
• Garantizar la eficiencia de los sistemas de seguridad operacional 
en el mantenimiento de una aeronave optimizando procesos, y 
proponiendo defensas. 
 
1.4 Justificación. 
La convivencia de realizar este estudio radica en analizar los sistemas de 
seguridad operacional para hacer un reporte efectivo de cuáles son los 
accidentes más comunes por errores humanos y como eliminar y mitigar los 
riesgos a un nivel aceptable. 
En cuanto a la relevancia social este trabajo beneficia a cualquier 
organización que se encarga de los mantenimientos de las aeronaves, así 
como a las personas implicadas en el mismo, es decir proteger a los usuarios 
y partes interesadas, logrando entregar un mantenimiento en tiempo y 
forma con calidad y seguridad. 
Dentro de las implicaciones prácticas este trabajo se enfoca en generar una 
cultura organizacional que favorece a prácticas seguras y que exista 
conciencia acerca del sistema de gestión de la calidad en los mantenimientos 
de las aeronaves. 
Este trabajo desarrolla teorías acerca del análisis de los peligros latentes, 
evalúa las consecuencias y desarrolla estrategias de eliminación o mitigación. 
 
 
 
14 
 
La utilidad metodológica de este trabajo consiste en generar un confiable 
sistema de gestión de la calidad a través de la definición de políticas, 
asignación de los recursos necesarios, incorporación de mejores prácticas, así 
como la implementación de estrategias de control. 
 
1.5 Alcance. 
El desarrollo del este trabajo comprenderá la relación que existe ente un 
taller aeronáutico y los procedimientos actuales en materia de seguridad, así 
como su relación con los factores humanos, con los cuales se pretende 
eliminar sistemáticamente los riesgos originados por las actividades en los 
mantenimientos. 
 Este desarrollo de un SMS, será una aproximación teórica, enfocándonos 
específicamente al mantenimiento aéreo, mediante el cual identifiquemos 
los principales peligros que se generan en ésta área y se propongan 
soluciones que sirvan como guía para planificar, implementar, y operar los 
sistemas de gestión de la seguridad operacional. También desarrollara un 
programa de identificación y control de los errores humanos en el 
mantenimiento de un aeronave, esto con el fin de identificar los puntos mas 
vulnerables al error en distintas áreas como los son los factores humanos, los 
factores organizacionales, el ambiente, la comunicación, herramientas, 
capacitación, etc, logrando así la disminución significativa de los índices de 
accidentes e incidentes. 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
CAPITULO II 
MARCO TEORICO Y REFERENCIAL. 
2.1 Antecedentes: 
La OACI ha modificado casi todos sus Anexos para incluir recomendaciones 
que aseguren la calidad y seguridad en las operaciones aéreas 
Adicionalmente ha generado la obligación de establecer sistemas de gestión 
de la seguridad operacional (SMS) para los operadores de aeronaves (Anexo 
6), servicios de mantenimiento aeronáutico (Anexo 8), servicios de 
navegación aérea (Anexo 11) y gestión de aeropuertos (Anexo 14). 
En la actualidad existe la necesidad de disminuir la proporción de los 
accidentes e incidentes por parte de las líneas aéreas, lo cual nos obliga a 
desarrollar métodos de identificación de estos factores y contribuir en la 
optimización de los mismos, esto debido a la implicación de un porcentaje 
importante de incidentes y accidentes originados y relacionados 
directamente con las labores de mantenimiento, dejándonos nuevamente en 
claro la importancia de la implementación de un SMS en un taller 
aeronáutico. 
 Aunado a esto hasta hace poco tiempo, se prestaba poca atención a reducir 
sistemáticamente los riesgos para las operaciones de vuelo originados en las 
actividades de mantenimiento, el cual no solo incluye a mecánicos de 
mantenimiento en los talleres, sino también a todos los otros técnicos, 
ingenieros, administradores, encargados de suministros, y otras personas 
que participan en el proceso de mantenimiento. 
 
 
 
 
 
16 
 
2.2 Evolución de la seguridad aérea. 
Durante los primeros años, la aviación comercial fue una actividad 
relativamente poco reglamentada, caracterizada por tecnología precaria, 
ausencia de infraestructura adecuada, vigilancia limitada, comprensión 
insuficiente, estos años se caracterizan entonces por una elevada frecuencia 
de accidentes, por lo cual se convertía entonces la investigación de 
accidentes en una tarea realmente complicada e intimidante. 
Ya en los años 50, la aviación se estaba transformando (en términos de 
accidentes) en una industria un poco mas confiable, y ya bastante 
reglamentada, centrándose en los resultados es decir en accidentes o 
incidentes de cierta magnitud y ya se podían determinar mas a detalle las 
causas, incluyendo las fallas tecnológicas las cuales de no ser evidentes, la 
atención entonces se dirigía a la posibilidad de que el personal operacional 
no hubiera respetado reglas o procedimientos. 
A principios de los años 80’s la industria de la aviación comienza entonces a 
implementar el CRM (crew resource management), como un refuerzo para 
detectar y corregir los errores humanos realizados por la tripulación. Estas 
acciones fueron exitosas y es continuada. 
En los 90’s se determino que el mismo método se debía usar para identificar 
y corregir los errores humanos en las actividades de mantenimiento las 
cuales contribuían directamente a los accidentes e incidentes en las 
aeronaves. 
Esta actividad fue denominada (HFM) human factors in maintenance y fue 
desarrollada dentro e un documento llamado MRM (Maintenence resource 
management), y por parte de la FAA (Federal Aviation Administration) fue 
desarrollado una circular de advertencia (AC 120-72). Mientras muchas 
personas daban por hecho que los factores humanos en el mantenimiento se 
 
 
 
17 
 
referían directamente a las acciones técnicas y mecánicas que se llevaban a 
cabo, el MRM reconocía también otros factores como las aéreas donde los 
errores de mantenimiento se llevaban a cabo. 
Estas aéreas incluían el equipo de trabajo y de mantenimiento, la 
documentación que se tenía para consulta, los procedimientos escritos, los 
procedimientos de las aerolíneas y la capacitación al personal. La estructura 
y el equipo de mano de obra fueron implementados en programas de HF 
(human factors) de factores humanos, para mejorar el diseño y la orientación 
de los mantenimientos, haciéndolos mas claros y sencillos reduciendo el 
numero de errores. 
También se desarrollaron mejoras en los manuales de mantenimiento, 
documentos y ciertas academias en los cuales ya se tenían como objetivo 
principal los errores humanos. Pero las aerolíneas también tenían la 
responsabilidad de controlar y monitorear los procesos y procedimientosque 
los empleados llevaban a cabo y modificarlos para la reducción de errores 
por factores humanos. 
Las empresas de adiestramiento debían de modificar sus cursos y hacer los 
cambios necesarios para conocer más a detalle los factores humanos y 
también desarrollar e implementar un curso de HFM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
2.3 Factores humanos y su importancia en un sistema de gestión de la 
seguridad. 
Los factores humanos son definidos dentro de algunos manuales de 
aeronáutica y ingeniería aeroespacial como: “Ergonomía / Factores 
Humanos, es la disciplina científica concerniente a los entendimientos de las 
interacciones entre los humanos y otros elementos de un sistema, y la 
aplicación de teorías principales, datos y métodos para realizar y diseñar en 
orden la optimización total del rendimiento de un sistema. 
En aviación los factores humanos desempeñan un papel muy importante ya 
que de ellos depende la seguridad operacional de un taller o de un 
aeródromo, de forma que estos logren el desarrollo auto sostenido e integral 
que les lleve a ubicarse como individuos capaces de contribuir a los logros de 
un sistema. 
En este contexto podemos decir que los factores humanos engloban distintos 
aspectos que afectan directamente el desempeño de las personas y por 
consecuente su trabajo dentro de una organización, estos distintos aspectos 
pueden ser resumidos bajo los términos financieros, tecnológicos, legales, 
organizacionales, sociales, culturales, y políticos. 
La importancia en términos financieros donde se reflejan los factores 
humanos, se refiere a un nivel comercial y organizacional, en donde las 
compañías y las presiones de sus accionistas siempre buscaran y necesitaran 
una tasa o índice de ganancias en sus inversiones, sabiendo que su compañía 
es solida y segura, y por otro lado involucran también gastos como: salud o 
médicos, de capacitación al personal y equipos de protección. Por otra parte 
la tecnología es obviamente importante, con un alto índice de cambios en su 
complejidad y el desarrollo, el cual nos provee un buen campo de 
contribuciones por parte del factor humano en áreas como control, 
transporte, sistemas y programas de cómputo, etc. 
 
 
 
19 
 
Sin embargo debemos admitir que el desarrollo de estas tecnologías ha 
desarrollado a países completos convirtiéndolos en países altamente 
industrializados, todo esto a principios de los años 70´s lo cual es un 
concepto muy importante como se puede apreciar en el siguiente diagrama: 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA 2.3 EVOLUCIÓN DEL PENSAMIENTO EN MATERIA DE SEGURIDAD OPERACIONAL. 
 
Por otra parte la importancia legal se refiere a que en la actualidad, el 
incremento en las regulaciones para la seguridad y la salud han ido en 
aumento, generando así compensaciones y reclamos por daños y lesiones en 
el lugar de trabajo, demostrándonos la importancia de este contexto legal al 
cual nos referimos. Por ultimo los aspectos sociales interactúan en la persona 
en que tan estable se siente en su trabajo un individuo, y como es que se 
desarrolla en el, así mismo se involucra el aspecto cultural ya que en aviación 
siempre se trata con personas de diferentes culturas las cuales tiene distintos 
puntos de vista y son por lo tanto una extensión de su nación y por 
consecuencia de su política, el cual refleja el nivel y situación en el que se 
encuentra su país. 
 
 
 
20 
 
2.4 Aplicación de los factores humanos en sistemas de ingeniería. 
Es imprescindible entender el factor humano y su relación con el sistema, 
debido a que las áreas como la aviación están extremadamente bien 
definidos por capas de defensas profundas, las fallas en un punto único 
tienen consecuencias en el sistema aeronáutico. Por tanto elementos como 
los operadores, mecánicos, y usuarios, forman una interfaz con el sistema, 
por lo cual deben ser considerados. 
Del mismo modo la interacción humana con el sistema hace imperativo que 
los usuarios, operadores y gente de mantenimiento sean consideradas 
durante el diseño, desarrollo y fases operacionales dentro de la vida del 
sistema. Durante el diseño y desarrollo los recursos humanos deben conocer 
las interacciones en todos los niveles del sistema, esto incluye no solo el 
equipo de mantenimiento sino también manuales y programas de 
entrenamiento. Durante la fase operacional la retroalimentación dictara los 
cambios necesarios para los mejoramientos del sistema relativos al operador, 
usuario y mecánico en términos de procedimientos internos como 
procedimientos de manufactura, entrenamientos y esfuerzos de diseño. Las 
lecciones aprendidas durante el proceso operacional relativo a la interacción 
humana con el sistema, puede ser usado para desarrollar avances en la 
manufactura y desarrollo de nuevos sistemas o modificación de los ya 
existentes. 
Tradicionalmente los sistemas de ingeniería necesitan ser familiares con la 
gran variedad de disciplinas dentro de la ingeniería para ser exitosos, además 
de introducir a los factores humanos, esto no solo es para entender las 
características humanas sino para entender también como se relacionan 
estas características con toda la operación del sistema. 
 
 
 
21 
 
 Es entonces un requerimiento del sistema de ingeniería el entender los 
efectos de estos factores humanos y conocer si esta interacción existe o no, 
si es correcta o no, o incluso si se encuentra ausente cuando es requerida. 
Es entonces que será necesario para el sistema direccionar estos efectos 
como parte básica del diseño del sistema. Los efectos de los factores 
humanos son tan reales y tienen tanta presencia que se puede decir que 
cuando todos los elementos trabajan apropiadamente el sistema funcionara 
apropiadamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIG 2.4. COMO SE COMPONEN LOS FACTORES HUMANOS EN AVIACION. 
 
 
 
23 
 
CAPITULO III 
SISTEMA DE GESTION Y CONTROL DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL. 
 
3.1. La causa de los accidentes. 
Las fallas activas u omisiones, incluyendo errores y violaciones, tienen 
reacciones adversas inmediatas. En general a estos actos se les considera 
como actos inseguros. Las fallas activas se relacionan generalmente con el 
recurso humano como (pilotos, controladores de tránsito aéreo, técnicos de 
aviación de mantenimiento de aeronaves, etc.) y pueden resultar en 
consecuencias perjudiciales. Estas fallas activas pueden ser resultado de 
errores normales o desviaciones respecto a procedimientos y practicas 
prescritas. 
 
La evidencia mas clara de una perturbación grave de la seguridad operacional 
en un sistema es un accidente, los accidentes se producen cuando cierto 
numero de factores permiten que estos ocurran, cada uno es necesario, pero 
es necesaria una cadena de errores para quebrar las defensas del sistema. A 
menudo, estos trastornos son la consecuencia de errores humanos en la 
toma de decisiones. Las condiciones latentes comienzan en quienes toman 
estas decisiones y estas pueden llegar a ser evidentes una vez que se han 
quebrado las defensas del sistema. El personal entonces ejecuta las 
operaciones con las fallas heredadas de las condiciones latentes dentro del 
sistema, como las creadas por un diseño deficiente del equipo o de las tareas, 
u objetivos incompatibles, defectos de la organización, o malas decisiones de 
la administración. La forma en que los supervisores y la organización en su 
totalidad desempeñan sus funciones establece las condiciones en que se 
produce un error o violación. 
 
 
 
24 
 
Dentro de esta industria podemos contar con defensas las cuales nos 
ayudaran a evitar accidentes estas defensas son: la capacitación al personal, 
la tecnología, la normatividad o reglamentos, y la vigilancia continua esto 
para proteger al sistema de contra fluctuaciones en la actuación humana o 
decisiones deficientes en todos los niveles del sistema es decir el lugar de 
trabajo,a niveles de supervisión y en la administración superior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIG 3.1. MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES. 
 
 
 
DESICIONES Y 
PROCESOS 
ORGANIZA 
CIONALES. 
CONDICIONES 
DE TRABAJO 
ERRORES Y 
VIOLACIONES 
REGLAMENTACION 
TECNOLOGIA 
CAPACITACION 
VIGILANCIA 
CONTINUA. 
ACCIDENTE 
ORGANIZACIÓN LUGAR DE 
TRABAJO 
PERSONAL 
HUMANO 
DEFENSAS 
TRAYECTORIA DE LAS 
CONDICIONES LATENTES. 
 
 
 
25 
 
3.2. Seguridad operacional en la organización. 
La seguridad operacional se puede describir de muchas formas, sin embargo 
tenemos que saber que esta es y depende directamente de la administración 
en organización en si misma, de los supervisores y de los empleados. 
 El modelo de Reason nos describe que en lugar de trabajo hay muchas 
condiciones que conducen a errores o violaciones y que pueden afectar al 
comportamiento individual o en equipo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIG 3.2. ACCIDENTE ORGANIZACIONAL MODELO DE REASON. 
 
El bloque superior representa los procesos de la organización. Estas son 
actividades sobre las cuales cualquier organización tiene un grado razonable 
de control directo. Los ejemplos son: formulación de políticas, planificación, 
comunicación, asignación de recursos, supervisión y así sucesivamente. 
 
 
PROCESOS ORGANIZACIONALES. 
FALLAS ACTIVAS. CONDICIONES LATENTES. 
CONDICIONES DEL LUGAR DEL 
TRABAJO . 
DEFENSAS. 
 
 
 
26 
 
Por otro lado se encuentras las condiciones latentes, que son situaciones que 
aun no pasan pero que representan un peligro, entre las cuales podemos 
encontrar: daño en el equipo, procedimientos operacionales normalizados 
incompletos o erróneos, deficiencia en algún proceso de manufactura o 
construcción etc. Las condiciones latentes tienen todo el potencial para 
quebrantar las defensas del sistema de aviación, normalmente estas 
defensas en aviación pueden agruparse en tres partes importantes: 
tecnología, capacitación, reglamentación, y vigilancia continua o 
aseguramiento de la calidad. 
Las defensas son probablemente la última red dentro de la seguridad 
operacional para detener las condiciones latentes. 
 Las estrategias de mitigación contra los riesgos de seguridad operacional se 
basan principalmente en el reforzamiento de las defensas ya existentes. Sin 
embargo por otro lado también tenemos que saber que otro camino se 
origina en las condiciones en el lugar de trabajo, estos son factores que 
influyen directamente en la eficiencia de las personas. 
Desde un punto de vista observaremos que las tareas de seguridad 
operacional deberían vigilar los procesos de organización para identificar 
condiciones latentes y reforzar las defensas. Las fallas activas pueden 
considerarse como errores o violaciones. 
La diferencia entre ambos es el componente de motivación, ya que una 
persona que trata de hacer lo mejor posible para realizar una tarea siguiendo 
las reglas y procedimiento según la instrucción recibida, pero que no 
satisface el objetivo de la tarea en cuestión comete entonces un error. Sin 
embargo una persona que, al realizar una tarea, se desvía voluntariamente 
de las reglas, procedimiento o instrucción, entonces comete una violación, 
así pues podemos entonces decir que la diferencia entre errores y violaciones 
es la intención. 
 
 
 
27 
 
IDENTIFICACION DE PELIGROS. 
(Daños) 
EVALUAR RIESGOS 
(SEVERIDAD) 
DESARROLLO DE 
ESTRATEGIAS. 
APROBAR ESTRATEGIAS 
ASIGNAR 
RESPONSABILIDADES. 
IMPLEMENTAR MEDIDAS DE 
SEGURIDAD. 
EVALUAR ESTRATEGIAS 
OBTENER DATOS ADICIONALES 
DE LOS PELIGROS. 
 
 
 Es por estos motivos que tenemos que desarrollar un sistema de gestión de 
la seguridad el cual se conformaría de la siguiente manera. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIG 3.2.1. SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD. 
 
 
 
 
 
EVALUACION DE 
CONSECUENCIAS. 
 
 
 
28 
 
3.3 Modelo de SHELL. 
Este modelo es utilizado para entender más a detalle el análisis de las 
características de los contextos operacionales y sus posibles interacciones 
con las personas. Este modelo nos sirve para ayudaros a visualizar las 
interacciones entre los diversos componentes y características en un sistema 
aeronáutico. 
Este modelo pone énfasis en el individuo y en las interfaces del ser humano 
con diversos componentes y características del sistema de aviación, y su 
nombre se deriva de las letras iníciales de sus componentes (en ingles). 
Este diagrama de bloques esta orientado a facilitar una comprensión básica 
de la relación de los individuos con los componentes y características del 
lugar de trabajo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIG 3.3 MODELO DE SHELL 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
Este modelo esta descrito de la siguiente manera: 
a) (S) Software (soporte lógico, procedimientos, instrucción, apoyo, etc.) 
b) (H) Hardware (soporte físico, maquinas y equipo.) 
c) (E) Environment (entorno, circunstancias, operacionales en que debe 
funcionar el resto del sistema.) 
d) (L) Liveware (elemento humano, personas en el lugar de trabajo.) 
e) (L) Liveware (Entorno Social: todo tu mundo o entorno exterior que 
involucra, y forma a la persona) 
En el centro del modelo de Shell están las personas que realizan las 
operaciones, las cuales sufren sobre ellos la acción de distintos factores 
como lo son los factores físicos (fuerza, altura, alcance visión, y oído.), los 
factores fisiológicos los cuales incluyen factores que afectan los factores 
físicos internos del ser humano (disponibilidad de oxigeno, salud, y estado 
de físicos generales), los factores psicológicos (instrucción, conocimientos, 
y experiencia entre otros.) y por ultimo encontraremos los factores 
psicosociales los cuales ejercen presión sobre los individuos (conflictos 
laborales, problemas financieros, problemas familiares). 
El resto del modelo de Shell es particularmente útil para visualizar las 
interfaces entre los diversos componentes de un sistema de aviación. 
a) Elemento humano- soporte Técnico. (L-H): esta interfaz es entre el ser 
humano y la tecnología y es uno de los que mas comúnmente se 
relaciona y determina la forma en que interactúa uno con otro. 
b) Elemento humano- soporte lógico (L-S): Esta interfaz involucra el ser 
humano y los sistemas de apoyo en el lugar de trabajo como por 
ejemplo reglamentos, manuales, listas de verificación, publicaciones, 
 
 
 
30 
 
procedimientos operacionales normalizados, y su facilidad con el 
usuario tales como aceptación precisión formato, presentación etc. 
c) Elemento humano-elemento humano (L-L): Esta interfaz es la relación 
entre el ser humano y otras personas en el lugar de trabajo, por 
ejemplo las tripulaciones de vuelo, los controladores de transito aéreo, 
los mecánicos de mantenimiento de aeronaves, etc. 
d) Elemento humano-entorno (L-E): Esta interfaz se refiere a la relación 
entre el individuo y su entorno. Por ejemplo el entorno laboral interno 
que comprende iluminación, temperatura, ambiente, ruido, calidad del 
aire etc, y el entorno externo por ejemplo visibilidad, terreno. 
Todos estos ambientes de trabajo pueden crear presiones y 
comprometer así la calidad a la hora de tomar decisiones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
3.4 Proceso de investigación del error. 
Este análisis requiere de información y datos extraídos directamente de las 
operaciones aéreas ya que una de las primeras etapas en este proceso es la 
recolección de datos. 
a) En la primera etapa debemos identificar los eventos ocurridos que 
hayan causado algún daño o peligro, con la intención de proporcionar 
a este análisis la mayor cantidad de información. 
b) En esta segunda etapa es donde debemos describir el error cometido y 
como es que sucedió, proporcionando características y los 
componentes específicos que se involucraron en este error. 
c) Posteriormente debemos identificar quien cometió este error. 
d) Por ultimo ya identificado el error y el autor del mismo, debemosencontrar el motivo de el porque este mecánico de nuestro taller 
cometió este error si fue un error simplemente o una violación y en la 
medida de eso determinaremos las consecuencias según el daño. 
 
 
 
 
 
3.4 DIAGRAMA DEL PROCESO DE INVESTIGACION DEL ERROR. 
 
 
EVENTO 
OCURRIDO 
(ERROR) 
EVENTO 
CAUSADO POR EL 
ERROR DE 
MANTENIMIETNO 
ENCONTRAR 
QUIEN HIZO EL 
ERROR. 
MOTIVO DEL 
ERROR 
 
 
 
32 
 
Los peligros son vulnerabilidades posibles a los sistemas socio técnicos de 
producción, pero no tiene sentido alguno si se limita solo a las consecuencias 
y no se toman acciones correctivas para evitar un daño similar en el futuro. 
Es por eso que es importante el considerar que debemos documentar los 
peligros para su identificación futura como parte de un sistema de gestión de 
la seguridad, la gestión apropiada de la documentación respecto a la 
identificación de peligros es imprescindible como procedimiento formal, toda 
esta información es importante evaluarla en términos de sus consecuencias, 
prioridades y responsabilidades, respecto de respuestas y estrategias de 
mitigación. 
3.5 Análisis del error. 
Los peligros siempre estarán presentes en un sistema debido a que no existe 
una identificación de los peligros ni mucho menos un análisis, este 
desconocimiento se puede sobrepasar simplemente con el conocimiento, por 
lo que es indispensable la documentación oficial de los peligros como 
requisito fundamental para la identificación y mitigación del error humano, 
es importante saber que una organización en la cual se tiene conocimiento 
histórico de la seguridad operacional tomara en un futuro las decisiones 
correctas basándose en hechos y no en opiniones. 
Es importante que este análisis lo realicemos de manera proactiva para que 
las fallas del sistema puedan ser minimizadas tomando acciones necesarias, e 
identificando los riesgos, y también por otro lado se debe hacer de manera 
predictiva, buscando los problemas y no esperando a que se produzcan 
riesgos que ni siquiera has visto pero que puedes prever. Todo este análisis lo 
podemos llevar a cabo en una serie de pasos para poder aplicarlo. 
 
 
 
 
33 
 
1.- El primer paso es directamente con la alta dirección que genere un 
compromiso en la gestión de la seguridad. 
2.- Posteriormente debemos realizar un reporte efectivo de la seguridad. 
3.- Una vigilancia permanente a través de sistemas que obtienen, analizan y 
comparten datos de seguridad operacional. 
4.- Investigación de los eventos que afectan la seguridad con el objetivo de 
identificar una deficiencia sistémica de seguridad en vez de asignar culpables. 
5.-Compartir las lecciones aprendidas. 
6.-Integración del entrenamiento de seguridad incluyendo los factores 
humanos. 
7.- Implementación efectiva de los procedimientos estandarizados, 
incluyendo el uso de lista de verificación y aleccionamientos. 
8.- Mejora continua a nivel general de la seguridad. 
Como resultado de estos pasos obtendremos una cultura organizacional que 
favorece a prácticas seguras, y que exista conciencia en la que todos están 
involucrados. 
El análisis de los riesgos de la seguridad operacional es un término que 
engloba la evaluación y la mitigación de los riesgos como consecuencia de los 
peligros que amenazan las capacidades de una organización, a un nivel tan 
bajo como sea posible, el objetivo de este análisis es proporcionar el 
fundamento para una equilibrada asignación de recursos entre todos los 
riesgos de seguridad evaluados y aquellos para los cuales son viables el 
control y la mitigación. 
 
 
 
 
34 
 
 
 Región 
 NO 
 Tolerable 
 
 
 Región tolerable 
 
 
 
 Región aceptable 
 
 
 
3.5 DIAGRAMA DE ANALISIS DEL ERROR. 
La organización dispone de dos alternativas para poder llevar los riesgos a un 
nivel aceptable o tolerable, la primera opción seria asignar recursos para 
reducir la exposición al potencial perjudicial de las consecuencias o magnitud 
de los mismos y la segunda alternativa es saber que si la mitigación no es 
posible lo mejor es cancelar la operación. Posteriormente debemos entender 
que un riesgo levado ya a la región tolerable es necesario mantenerlo 
protegido mediante estrategias de mitigación y mejora continua para 
garantizar su control permanente. 
 
 
El riesgo es 
inaceptable a 
cualquier nivel 
EL riesgo es 
aceptable basado en 
la mitigación, se 
requiere un análisis 
 
El riesgo se acepta 
como tal como 
existe 
 
 
 
35 
 
3.6 Asignación de responsabilidades para asegurar la seguridad 
operacional. 
• Responsabilidades de la compañía: Las aerolíneas tienen la obligación 
de proveer seguridad operacional y condiciones de trabajo saludables 
en todas sus instalaciones. Esto incluirá adecuadas reservas y 
actualizaciones continuas en los equipos de primeros auxilios en todo 
el hangar y los centros de trabajo, así como lavadores de ojos o 
regaderas en las aéreas donde se alberguen ácidos o donde existan 
materiales que sean irritables, así como extinguidores, todo esto en 
lugares de fácil acceso, los extinguidores de fuego deben ser revisados 
regularmente para asegurar su disponibilidad, así como su etiquetado 
con la fecha de cuando fue inspeccionado. 
Apropiada ropa para protección debe estar disponible para los empleados 
que lo requieran y que trabajan con agentes químicos o corrosivos y que 
destruirían la ropa normal y que podrían causar lesiones en la piel. Lentes 
de seguridad, tapones para oídos y distintas protecciones deben estar 
disponibles y accesibles a los empleados. 
La compañía es también responsable de proveer la capacitación necesaria 
acerca de la localización y utilización de estos elementos de seguridad y 
establecerlos en las políticas técnicas de la empresa y en procedimientos 
así como sus manuales de requerimientos en los equipos de seguridad 
operacional y los procedimientos aplicables para este uso. Para proteger 
el equipo y el personal, la aerolínea debe también proporcionar las 
adecuadas bases de conocimientos de la aeronave y las capacidades en la 
línea de mantenimiento y del hangar incluyendo los sistemas de extensión 
de fuego y de inundaciones del hangar, y sus procedimientos para 
movilizar al personal y a las aeronaves fuera de cualquier peligro. Es así 
 
 
 
36 
 
como podemos entonces entender que la aerolínea es en mayor parte la 
responsable de anticiparse a todo los riesgos posibles. 
• Responsabilidades del administrador de la seguridad operacional: 
Coordinar y administrar el programa de seguridad operacional. Esta 
persona es responsable de establecer las reglas y procedimientos de 
seguridad, así como auditar las instalaciones con apego a las políticas 
de seguridad, esto con la finalidad de desarrollar mejoras en el 
programa de seguridad ya existente y para darle mantenimiento a los 
registros y los archivos técnicos relativos a accidentes e incidentes que 
involucran tanto al equipo como al personal. 
• Responsabilidades del supervisor: cada centro de trabajo es 
responsabilidad del supervisor, así como sus instalaciones y personal, 
empezando por la limpieza, buenas condiciones de las oficinas, 
almacenes, y otras áreas de trabajo. El supervisor debe llevar acabo 
esfuerzos para implementar el programa de seguridad operacional así 
como hacer cumplir sus reglas y dar instrucciones y buenas 
interpretaciones de las reglas comprendidas en este programa, debe 
llevar a cabo las regulaciones y métodos para PREVENIR accidentes o 
incidentes en cualquier área del taller de mantenimiento. 
• Responsabilidades del empleado: Cada empleado, mecánico con 
licencia o trabajador general, cada trabajador, supervisor o gerente, es 
responsable de cumplir con todas las reglas y practicas de seguridad de 
la aerolínea y reportar las deficiencias cuando las noten. Elempleado 
es responsable también de hacer uso apropiado de todas las 
herramientas y equipo contenidos en el taller aeronáutico. 
 
 
 
 
 
37 
 
CAPITULO IV. 
DESARROLLO DEL PROYECTO DE MANUAL AUXILIAR PARA EVITAR ERRORES 
EN EL MANTENIMIENTO. 
 
4.1. Filosofía del manual auxiliar. 
Este manual esta dirigido a los prestadores del servicio de mantenimiento 
aéreo y a su personal con la finalidad de localizar e investigar los puntos más 
vulnerables en los mantenimientos y así poder encontrar su ubicación y su 
origen de manera mas sencilla y fácil, así mismo nos ayudara a entender a los 
accidentes, con el objetivo no solo de comprenderlos simplemente, si no de 
EVITARLOS antes de que estos ocurran, beneficiando a las organizaciones que 
lo usen. Para esto es necesario establecer las siguientes premisas: 
- El personal de mantenimiento no deberá cometer errores a propósito. 
- Los errores de mantenimiento son causados debido a un serie de 
factores o eventos relacionados entre si que contribuyen al accidente. 
- La mayor parte de los factores que contribuyen al error, son parte del 
proceso de organización de mantenimiento y pueden ser modificados. 
- Futuros errores pueden ser reducidos y evitados haciendo mejoras al 
sistema de mantenimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
Como objetivos principales de nuestro manual tenemos: 
- Mejorar el programa de gestión de seguridad y reducir costos por 
errores de mantenimiento. 
- Emplear un proceso de investigación bien estructurado. 
- Implementar un proceso consistente y preciso. 
- Hacer más sencillas las tareas de verificación para el mecánico. 
- Simplificar procedimientos. 
Con el desarrollo de este manual podremos identificar con mayor 
exactitud los errores humanos más comunes como son: 
- Equipo o partes utilizadas que sean erróneas. 
- Incorrecta instalación de componentes. 
- Conexiones eléctricas inadecuadas. 
- Dejar objetos olvidados en la aeronave. 
- Lubricación inadecuada. 
- Paneles de acceso, soportes, recubrimientos no sujetados, seguros o 
firmes. 
- Tapas de aceite o combustible no aseguradas. 
- Equipo de herramientas no removidas antes de la partida o salida de la 
aeronave. 
 
 
 
 
 
39 
 
4.2 Tabla de factores que contribuyen a los errores en el mantenimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mecánicos. 
Conocimientos. 
Habilidades. 
Destrezas Técnicas. 
Otras características. 
 
 
 
Ambiente inmediato. 
Instalaciones. 
Clima. 
Diseño de la aeronave o configuración 
Diseño de los componentes. 
Equipo/ herramientas/ partes. 
Manuales de mantenimiento. 
Tareas. 
Presiones de tiempo. 
Equipo de trabajo. 
Comunicación. 
 
Supervisión. 
Planeación. Retroalimentación. 
Organización. Rendimiento. 
Delegar Tareas. Priorización. 
Capacitación. Construcción de equipos de trabajo. 
Administración. 
 
 
 
Organización. 
Filosofía. Capacitación Continua. 
Manuales de organización. Calidad. 
Políticas. Mejoras. 
Procedimientos. 
Procesos. 
Selección 
 
 
 
 
 
40 
 
4.3 Proceso del manual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El suceso 
ocurre 
En la investigación se 
encuentra que el suceso fue 
causado por un error de 
mantenimiento. 
Se encuentra quien 
cometió el error. 
-Se lleva a cabo el interrogatorio al personal. 
- Se encuentran los factores que contribuyeron. 
- Se agregan ideas que mejoren el proceso. 
 
 
Se da seguimiento a la 
investigación con el 
objetivo de obtener 
factores e información 
adicional que 
contribuyeron al error. 
Se le hacen mejoras al proceso. 
-Basadas en este suceso. 
-Basadas en el análisis de datos y 
eventos similares. 
Difundir la información a todo 
el personal afectado a través de 
un proceso de mejora continua. 
 
 
 
41 
 
4.4 Pasos para implementar el manual. 
 
 Elegir al administrador responsable del manual auxiliar. 
 Asignar a un departamento encargado de establecer y coordinar el 
manual. 
 Si es necesario, desarrollar y usar una nueva política de orden y 
disciplina de trabajo dentro del taller. 
 Elegir los eventos que van a ser investigados. 
 Elegir al personal que realizara la investigación. 
 Informar a este personal de investigación acerca del proceso del 
manual. 
 Establecer a un administrador para que revise las ideas que se 
propongan a la hora de implementar mejoras al manual. 
 Comenzar con las investigaciones. 
 Crear ideas que aseguren y mejoren la seguridad e implementarlas en 
el taller de mantenimiento. 
 Dar aviso al fabricante cuando el diseño o productos de a aeronave 
contribuyeron a el error. 
 Dar aviso a los mecánicos acerca de los resultados de la investigación y 
las mejoras que se aplicaron para evitarlo. 
 
 
 
 
 
42 
 
4.5 Proceso para la investigación. 
1.- Presentar la investigación y dar una descripción detallada del suceso 
ocurrido al equipo técnico de investigación. 
2.- Preguntar si ellos ya están familiarizados y conocen perfectamente el 
proceso del manual, y así como su filosofía, factores que contribuyen a los 
errores, y factores que se involucraron y las condiciones que lo llevaron a que 
ocurrirá. De no saber estos puntos principales se les dará una 
retroalimentación y una breve capacitación acerca de estos puntos 
principales del manual. 
3.-Discutir la política de orden y disciplina del taller y relacionarla con el error 
de mantenimiento ocurrido. 
4.-Tener una explicación técnica de los eventos ocurridos antes y durante la 
tarea donde el error fue cometido y registrar los factores que contribuyeron 
comparándolos con los que ya existen en el manual. 
5.-Basados en sus suposiciones y en la historia del evento, darle seguimiento 
a cualquier factor que haya contribuido al error para una explicación mas 
detallada. 
6.-Verificar verbalmente a través de preguntas a los mecánicos del taller si 
alguien observo algún otro factor que sea relevante y que haya contribuido al 
error. 
7.-Preguntar entre los técnicos de la investigación ideas acerca de acciones 
que necesiten ser corregidas o mejoradas y registrar estos resultados. 
8.- Crear un proceso en conjunto con los técnicos de la investigación y 
registrar este proceso en el manual con el fin de evitar nuevamente el mismo 
error. 
9.-Agradecer al equipo de técnicos de la investigación y registrar sus 
conclusiones con el fin de retroalimentar los procesos de seguridad dentro 
del taller. 
 
 
 
43 
 
4.6 Desarrollo del manual con un ejemplo practico. 
Ejemplo Práctico: 
 Aerolínea: Spainair 
Numero de vuelo: JK5022 
Fecha: 20 de agosto del 2008. 
Lugar: aeropuerto de Madrid-Barajas. (España) 
Modelo del avión: McDonnell Douglas MD-80 
Victimas: 154 personas fallecidas y 18 heridas. 
 Personal involucrado. 
Jhon: Técnico de manteniendo en línea. -41 
años de edad, con licencia, 16 años de experiencia, No siempre sigue los 
procedimientos estandarizados. 
 
Steve: Piloto. -30 años de edad, 6 años de experiencia. 
 
 Resumen del suceso. 
El vuelo JK5022 tenía previsto su despegue a las 13:00 hora local, pero a 
causa de problemas técnicos y con el avión en pista para su despegue, el 
comandante de la aeronave, da aviso que el avión tenía una avería, por lo 
que tuvo que ser suspendido el despegue y revisada la nave por los Técnicos 
de mantenimiento de la compañía; tras subsanar estos problemas, el avión 
ingresó en la pista a las 14:45 con destino a Gran Canaria, con el tanque a 
máxima capacidad de combustible(12 toneladas de queroseno). 
 
 
 
44 
 
 El MD-80 de Spanair estaba despegando, fue entonces cuando giró a la 
derecha, fue incapaz de mantener una velocidad aérea suficiente por lo cual 
perdió altitud y se estrelló en las inmediaciones de la pista, partiéndose en al 
menos dos partes, que posteriormente fueron destrozados por la posterior 
explosión. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.6 DIAGRAMA DEL ACCIDENTE. 
 
 
 
 
 
45 
 
4.7. Resultado del equipo de investigación. 
Spanair informó que el piloto había abortado anteriormente la salida, debido 
a un sensor que daba una temperatura excesiva en una toma de aire, y que el 
técnico Jhon desactivo el sensor en tierra (supuestamente un procedimiento 
establecido ya que ese sensor es redundante), retrasando la salida más de 
una hora. Se intentó el despegue de nuevo, durante el cual ocurrió el 
accidente mortal. 
En este sentido, el informe apunta que mantenimiento "no llegó a identificar 
la causa real de la avería y despachó el avión incorrectamente, acogiéndose 
al punto 30.8 de la MEL", prevaleciendo el criterio de reducir el retraso frente 
a la resolución de la avería. 
Los pilotos no sabían que la alarma de mala configuración para el despegue 
era el (TOWS) Take-off warning system o Sistema de Alerta de despegue que 
no funcionaba, y se da una situación inaceptable. Por lo que en el momento 
del accidente, los pilotos no llegan a determinar la causa de que el avión no 
se sustente. Es decir, se estrellaron sin saber qué pasaba. 
En 1987 se produjo un accidente en Detroit de un MD82 que arrojó 154 
muertos, los mismos que en el caso de Spanair, y cuyo origen fue un error en 
el despliegue de flaps en el despegue teniendo el TOWS desactivado, como 
en el vuelo JK5022. 
 
 
 
 
 
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Take-off_warning_system&action=edit&redlink=1
 
 
 
46 
 
 Utilización y desarrollo del manual. 
Sección I General. 
 
Aerolínea: Spainair. 
Estación: Barajas 
Tipo de avión: MD-80 
Numero de vuelo:JK5022 
Nombre del investigador: Francisco Villasana V. 
Teléfono del investigador: 3627289 
 Experiencia y referencia del investigador: 3años investigación de accidentes. 
Fecha de la investigación: 22/ enero / 209 
Día del suceso: 20 de agosto del 2008 
Hora del accidente: 14:45 
Tipo de mantenimiento: sistema tows 
Sección II Suceso. 
Favor de seleccionar el suceso. 
(X) Vuelo retrasado. ( ) Daño al avión 
( ) Cancelación del vuelo. ( ) Lesiones. 
( ) Paro de motor en vuelo. ( ) Otros. (explicar) 
( ) Retorno de avión en vuelo. 
Describe el accidente/ incidente/ Falla/ que causo el evento. 
El avión sufre un retraso debido al sonido de una alarma y se regresa al taller para ser revisado. 
 
 
 
 
 
 
47 
 
Sección III Error de mantenimiento. 
Favor de seleccionar el tipo de error (seleccionar solo uno). 
 
1.- instalación inapropiada. 2.- Servicio inapropiado. 
( ) Equipo requerido no instalado. ( ) Lubricación insuficiente. 
( ) Equipo erróneo por numero de parte. ( ) Lubricación excesiva. 
( ) Localización inapropiada. ( ) Lubricante erróneo. 
( ) Instalación incompleta. ( ) Otro (explicar) 
( ) Parte extra instalada. 
( ) Acceso o cerrado. 
(X) Sistema o equipo desactivado. 
( ) Daño. 
( ) Otros. (explicar) 
 
3.- Reparación Incompleta o inapropiada (explicar). 
El mecánico desactiva un sistema el provoca que el avión no genere la sustentación suficiente. 
 
 
4.- Inapropiada inspección/ prueba/ aislamiento. 5.- Acciones Externas 
( ) Corrosión no encontrada. ( ) Material olvidado en la aeronave 
( ) Accesos no cerrados. ( ) Escombros en rampa. 
( ) Sistema reactivado erróneamente. ( ) Material olvidado en los motores. 
( ) Prueba no aplicada propiamente. ( ) Escombros entre los sistemas. 
( ) Aislamiento incorrecto. ( ) Otros. (Explicar). 
( ) Incorrecta inspección. 
( ) Otro (explicar) 
 
6.- Equipo 7.- Acciones que causen lesiones al personal. 
( ) Equipo usado inapropiadamente. ( ) Tensión Muscular. 
( ) Equipo erróneo. ( ) Daños por caídas. 
( ) Defectos en el equipo utilizado. ( ) Exposición a substancias peligrosas. 
 ( ) Caídas o tropiezos. 
 
Describir el error de mantenimiento ocurrido en el suceso. 
El mecánico por tener la presión de sacar lo antes posible el vuelo desactiva un sistema del cual 
dependía la sustentación de la aeronave. 
 
 
 
 
 
48 
 
Sección IV Lista de factores que contribuyeron. 
A información (ordenes de trabajo, manuales de mantenimiento, boletines de servicio, non 
routines, IPC, etc.) 
 
( ) No entendibles. (X) Información no usada. 
( ) No disponibles ( ) Otros (explicar) 
( ) Incorrectos. 
 
Describir específicamente como el factor de información contribuyo a este error. 
 El mecánico no consulto ningún manual de mantenimiento y solo confió en su experiencia la 
cual fallo. 
 
 
B equipos y herramientas. 
 
( ) Inseguras. () Sin instrucciones. 
( ) Poco confiables. ( ) Muy complicado. 
( ) Mala lectura en la pantalla. ( ) Etiquetado incorrectamente. 
( ) Sin calibrar. ( ) No usado. 
( ) Inapropiado para la tarea. 
 
Describir específicamente como el factor de equipo y herramientas contribuyo a este error. 
No aplica 
 
 
C Diseño de la aeronave/ diseño de partes. 
 
( ) Complejas . ( ) Partes etiquetadas incorrectamente. 
( ) Inaccesibles. ( ) Difícil entendimiento para su colocación. 
( ) Partes no disponibles. ( ) Configuración distinta de aeronave. 
(X) Otras (explicar.) 
 
Describir específicamente como el factor de Diseño de la aeronave/ diseño de partes 
contribuyo a este error. 
El manual de procedimientos de la aeronave no explica que se tiene que hacer en caso de que 
esa alarma no se apague. 
 
 
 
 
 
 
49 
 
D Trabajos / Tareas 
 
( ) Repetitivas/ monótonas. ( ) Diferentes tareas. 
( ) Complejas / Confusas. (X) Otros (explicar) 
( ) Nuevas tareas o cambios de tareas. 
 
Describir específicamente como el factor de Trabajos / Tareas contribuyo a este error. 
 Esta era una tarea nueva la cual no especificaba el fabricante y para la cual no existía ninguna 
tarea específica o directiva de aeronavegabilidad. 
 
 
 
E Conocimientos técnicos y habilidades técnicas. 
 ( ) Habilidades inadecuadas. 
( ) Inadecuado conocimiento de las tareas. ( ) Otros (explicar) 
( ) Inadecuada planeación de las tareas. 
(X) Inadecuados conocimientos de los sistemas de la aeronave. 
( ) Inadecuados conocimientos de losprocesos de mantenimiento. 
 
Describir específicamente como el factor de Conocimientos técnicos y habilidades técnicas 
contribuyo a este error. 
 El mecánico no sabía exactamente a qué sistema refería esa alarma la cual tuvo que desactivar. 
 
 
 
 
F Factores individuales. 
 
( ) Salud Psicológica. ( ) Baja presión. 
( ) Fatiga. ( ) Tamaño del cuerpo del individuo. 
( ) Problemas familiares. ( ) Estrés. 
( ) Distracciones del lugar de trabajo ( ) Otros (Explicar.) 
 
Describir específicamente como el factor de Factores individuales contribuyo a este error. 
No aplica. 
 
 
 
 
 
 
50 
 
G Ambiente e instalaciones. 
 
( ) Altos niveles de ruido. ( ) Nieve 
( ) Calor ( ) Poca Luz. 
( ) Frio. ( ) Viento. 
( ) Humedad. ( ) Ventilación inadecuada. 
( ) Vibraciones. 
( ) Lluvia. 
( ) Otros (Explicar) 
 
Describir específicamente como el factor de Ambiente e instalaciones contribuyo a este error. 
 No aplica. 
 
 
H Factores organizacionales. 
 
( ) Calidad en los apoyos de los distintos departamentos. ( ) Información no usada. 
( ) Políticas de la compañía. ( ) Trabajo en equipo. 
( ) Procesos de trabajo de la compañía. ( ) Otros (explicar) 
 
Describir específicamente como el factor organización contribuyo a este error. 
 No aplica. 
 
 
I Supervisión y liderazgo. 
 
 (X) Inadecuada planificación y organización de tareas. ( ) Actitud 
( ) Inadecuada priorización del trabajo. ( ) Otros (explicar) 
( ) Inadecuada asignación de tareas. 
 
Describir específicamente como el factor de Supervisión y liderazgo contribuyo a este error. 
No hubo ni un supervisor ni una autoridad que supervisara la tarea que llevo a cabo el 
mecánico para corroborar si se había hecho la tarea correctamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
51 
 
 
J Comunicación. 
 
( ) Entre departamentos. ( ) Otros (explicar) 
( ) Entre mecánicos. 
( ) Entre mantenimiento y tripulación. 
 
Describir específicamente como el factor Comunicación contribuyo a este error. 
 No aplica. 
 
 
K Otros factores que contribuyeron. (Explicar). 
 
 
 
 
Sección V Estrategias de prevención del error. 
A ¿Qué procedimientos, procesos, o políticas existen actualmente en tu taller que intenten 
prevenir errores para este error en particular? 
 No existe ya que se le aviso al fabricante y a las autoridades pero no se emitieron boletines de 
servicio ni tampoco ninguna directiva de aeronavegabilidad para este caso, ya que algunos año 
atrás ocurrió un accidente con asombrosas coincidencias en Detroit en 1987 de un MD-82 con 
154 muertos los mismos que con Spainair y cuyo error fue con los flaps en el despegue teniendo 
el TOWS desactivado para lo cual la FAA Federal Aviation Administration recomendó modificar 
el sistema en caso de que el TOWS no estuviese recibiendo corriente eléctrica pero el fabricante 
no actuó y el MD siguió sin las modificaciones correspondientes. 
 
B Lista de recomendaciones y estrategias para prevenir el error. 
Este sistema debería tener más medidas de protección, por otra parte tras el análisis del 
accidente de Detroi,t el fabricante debió enviar una directiva de aeronavegabilidad para que 
modificaran el sistema así como sus manuales operativos con las correcciones 
correspondientes. De esta manera concluimos que Spainair no modifico el manual operacional 
del avión, de manera que la documentación no incluía ningún tipo de recomendaciones. El 
informe concluye que el fallo del TOWS podría haberse evitado si a raíz del anterior accidente 
en Detorit se hubiese abordado con decisión la modificación del diseño del sistema. 
 
 
 
 
 
 
52 
 
Conclusiones. 
Ahora sabemos entonces que ningún sistema es perfecto, pero sabemos 
también el cómo poder mejorarlo para poder mitigar todas esas condiciones 
latentes que nos generen un accidente o incidente el cual siempre podemos 
evitar a través de diferentes técnicas, esto porque la aviación desde su 
comienzo ha sido sometida a estándares muy altos de exigencias en los 
temas de aseguramiento de la calidad y factores humanos. Es por esto que 
debemos siempre intentar alcanzar un nivel de seguridad aceptable a través 
de la prevención y buscar un balance en nuestro sistema de gestión de la 
seguridad, donde logremos identificar a tiempo los peligros y eliminarlos, 
además de proponer medidas de seguridad que tengan como objetivo 
prevenir futuros accidentes y crear nuevos planes de respuesta a 
emergencias en caso de que un accidente o incidente llegara a ocurrir. 
Es imprescindible saber que nunca existirá un sistema de seguridad perfecto, 
por lo cual debemos prepararnos y saber cómo actuar ante una situación 
insegura y como entender con mayor detalle el factor humano que de igual 
manera nunca será en su totalidad perfecto, por lo cual necesitamos 
maximizar nuestros esfuerzos para mantenernos alertas y nunca confiarnos, 
teniendo como principal objetivo concientizar a nuestro personal acerca de la 
calidad en nuestros procesos de mantenimientos y mantener una 
retroalimentación continua optimizando y mejorando en todo momento los 
procesos ya existentes, así como implementar nuevos según la evolución y 
desarrollo de nuestro taller aeronáutico. Todo esto a través del 
establecimiento de políticas de seguridad operacional, planificación de 
nuestros objetivos y metas, análisis de accidentes pasados, reportes, 
procesos de mantenimiento documentados, comunicación, capacitación, 
supervisión etc., así mismo debemos desarrollar e implementar nuestras 
propias defensas basados en nuestra propia experiencia y lecciones 
aprendidas tomándolas siempre en cuenta. 
 
 
 
53 
 
BIBLIOGRAFIA. 
 
HELANDER, Martin, “A guide to human factors and ergonomics”, 2006. 
KINNISON, Harry A., “Aviation maintenance management”, ed. Macgraw-Hill. 
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DOCUMENTO 9859 “Manual SMS”, OACI, 2ᵃ Ed., 2004. 
DOCUMENTO 9760, Volumen I, “Manual de aeronavegabilidad”, OACI, 2003. 
DOCUMENTO 9859, “Manual de gestión de la seguridad operacional”, OACI, 
2010 
CIRCULAR DE ASESORAMIENTO C.A. S.A. 064/10 R1, SCT, Mexico, DGAC. 
 
 
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