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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA ________________________________________________ SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA _________________________________________________ “ESTUDIO DEL EFECTO COMPARATIVO SOBRE EL DOLOR Y LAS PARESTESIAS EN LA NEUROPATÍA DIABÉTICA TRATADA CON ACUPUNTURA [TAICHONG (H 3), SANYINJIAO (B 6), ZUSANLI (E 36) Y XUEHAI (B 10) VS. MISMA FORMULA MAS BENSHEN (VB 13)]" T E S I N A PARA OBTENER LA ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA P R E S E N T A LEMUEL GARCÍA SALGADO ASESOR DR. EDUARDO CALIXTO REYES ROSAS 2 ÍNDICE Glosario ................................................................................................................. Relación de Cuadros, Gráficas e Ilustraciones ................................................. Titulo y Resumen ................................................................................................. Introducción ......................................................................................................... 1 Marco Teórico ...................................................................................................... Medicina Occidental .................................................................................................. Diabetes Mellitus ..................................................................................................... Antecedentes .......................................................................................................... Epidemiología ........................................................................................................ Clasificación ......................................................................................................... Historia Natural ..................................................................................................... Etiopatogenia ......................................................................................................... Diabetes tipo 1 ................................................................................................. Diabetes tipo 2 ................................................................................................. Cuadro Clínico ....................................................................................................... Diagnóstico ............................................................................................................. Complicaciones ...................................................................................................... Medicina Tradicional China ..................................................................................... Diabetes Mellitus – Síndrome “Xiao Ke” Diabético ............................................ Etiología: ............................................................................................................... El Pulmón ........................................................................................................ El Estómago ..................................................................................................... El Riñón ........................................................................................................... El Bazo ............................................................................................................. 5 8 10 12 13 13 13 13 14 16 18 18 19 19 19 20 21 25 25 25 25 26 28 29 3 Fisiopatología ........................................................................................................ El Pulmón ........................................................................................................ El Estómago ..................................................................................................... El Riñón ........................................................................................................... Cuadro Clínico ...................................................................................................... Tratamiento ............................................................................................................ Neuropatía Diabética en la Medicina Tradicional China ...................................... Fisiopatología ........................................................................................................ Síndromes de la MTCh que Corresponden a la Neuropatía Diabética .................. 1. Lesión de líquidos por calor en Pulmón .................................................... 2. Invasión por Humedad y Calor en Canales y Colaterales ......................... 3. Frío y Deficiencia del Bazo y Estómago ................................................... 4. Doble Deficiencia de Yin del Hígado-Riñón ............................................. Localización función e Indicaciones de los puntos usados de los Canales Regulares ......................................................................................................... Zusanli (E 36) .................................................................................................. Sanyinjiao (B 6) ............................................................................................... Xuehai (B 10) .................................................................................................. Taichong (H 3) ................................................................................................. Canales Tendinomusculares .................................................................................. Técnica de Selección de Puntos ............................................................................. Benshen (VB 13) .............................................................................................. El “No Acupunto (Acupuntura Placebo)” ............................................................ 2. Justificación ............................................................................................................ 3. El problema ............................................................................................................ 4. Objetivos ................................................................................................................. 5. Hipótesis ................................................................................................................. 31 31 31 32 33 35 37 37 39 39 40 40 41 42 42 44 45 46 47 47 48 50 51 52 53 54 4 6. Variables ................................................................................................................. 7. Criterios ................................................................................................................. 8. Diseño de la investigación. .................................................................................... 9. Materiales y Métodos ............................................................................................ 10 Cronograma ......................................................................................................... 11. Resultados ............................................................................................................ 12. Análisis .................................................................................................................. 13. Conclusiones ......................................................................................................... 14. Recomendaciones ................................................................................................. 15. Sugerencias para trabajo futuro ........................................................................16. Bibliografía ........................................................................................................... 17. Anexos ................................................................................................................... 55 56 57 58 60 61 62 63 64 65 66 70 5 GLOSARIO Acupuntura humana: Método clínico terapéutico, no medicamentoso, que consiste en la introducción en el cuerpo humano de agujas metálicas, esterilizadas, que funge como auxiliar en el tratamiento médico integral. Acupuntura ficticia: Es aplicar agujas de acupuntura en los no puntos, utilizada como una zona de estímulos de control para el estudio de los puntos de acupuntura. Aguja de acupuntura: Instrumento metálico, punzante de cuerpo delgado, macizo, con punta fina, formada por dos partes principales, el mango y el cuerpo, con características de flexibilidad y electro conductibilidad. El metal utilizado debe de ser de acero inoxidable, empleándose también otros metales como la plata y el oro. Benshen: Es un punto del canal de Vesícula Biliar del pie –shaoyang, la confluencia del pie – canal shaoyang y nacimiento vascular del Yang. Canales: En la concepción de la Medicina Tradicional China son las vías por las que viaja el estimulo acupuntural. De qi: Literalmente <<adquirir el QI>> la sensación de ascender al QI con la aguja, que el paciente puede experimentar como un cosquilleo o como una sensación de entumecimiento. Diabetes Mellitus: Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, consecuencia de defectos de la secreción y/o en la acción de la insulina. Energía (Qí): En términos de la MTC la energía, es la base de todo. Es un tipo de partícula material en movimiento, constituye el origen del mundo material, las transformaciones dinámicas de qi produjeron todas las cosas en el universo, incluyendo la actividad vital del hombre. Flema: En medicina china se considera que es un producto patológico surgido de la obstrucción del metabolismo de los líquidos, se considera que el agua acumulada se convierte en humor, y la acumulación de éste constituye la flema. Hegu: Punto de acupuntura número 4 del intestino grueso; se traduce como “boca de tigre” Humedad: En medicina china, humedad se considera una influencia patógena. 6 Jiao: Encendedor o calentador>> alude a zonas del cuerpo. Jing: Termino chino para la esencia vital, que es la fuente de vida y del desarrollo individual. Jue Yin: Canales en el brazo y la pierna del pericardio y del hígado. La Sangre (Xue): Es una de las substancias fundamentales que constituyen el cuerpo, circula dentro de los vasos sanguíneos mantiene la actividad vital, posee efectos de lubricación y de nutrición, el origen y fuente de la sangre, con su transformación están en el riñón, (esencia) y la médula es el producto de lo mas refinado de los alimentos, transformado y producido por el bazo y el estómago, el corazón controla los vasos sanguíneos y la circulación, en el pulmón se reúnen los 100 vasos y la sangre se acumula y concentra en el pulmón, el hígado almacena la sangre el jing o esencia del riñón. Moxa: Artemisa seca, que se quema en el extremo de agujas o enrollada en una varita, y luego se calienta en moxibustión. Se dice que calienta el QI en el cuerpo para aumentar su flujo. Esta compuesta por una especie de artemisia, la artemisa vulgarís. Neuropatía diabética: Complicación común de la Diabetes Mellitus, en la cual se presenta daño al tejido nervioso como resultado de una hiperglicemia; el tipo más frecuente es la neuropatía sensitivo-motora, los síntomas iniciales incluyen perdida de sensibilidad, percepción incorrecta de las sensaciones táctiles y, en algunos casos dolor exquisito con mínimos roces de la piel. Se presenta habitualmente en pies y manos. No punto: Lugar anatómico de la superficie corporal que no corresponde a un punto de acupuntura, por lo que se considera energéticamente muerto. Punto de acupuntura: Punto específico en el cuerpo donde se puede ajustar el flujo de energía por los canales del cuerpo. Quchi: Punto de acupuntura 11 del intestino grueso, literalmente significa charca tortuosa. San jiao: Triple calentador/quemador/encendedor. Órgano de procesamiento en el sistema Zangfu chino. Shao yang: Canales del San Jiao y de la vesícula biliar. Shao yin: Canales del corazón y del riñón. Tonificación: Proceso en medicina china que implica el fortalecimiento y apoyo de la sangre y del QI. 7 Yang: Uno de los opuestos complementarios de la filosofía china. Refleja los aspectos más activos, caloríficos, etc. Yang ming: Canales del intestino grueso y del estomago. Yin: Uno de los opuestos complementarios de la filosofía china, refleja los aspectos más pasivos, inmovibles y reflexivos. 8 RELACIÓN DE CUADROS, GRÁFICAS E ILUSTRACIONES TABLAS Tabla 1 Individuos clasificados como diabéticos en diferentes estudios, de acuerdo con la clasificación diagnóstica ..................................................................................... Tabla 2 Técnica de selección de puntos ........................................................................ Tabla 3 Comparación de resultados ............................................................................... Resultado estadístico (T) Pareada Tabla 4 Puntos Clásicos + Benshen “Dolor” ................................................................. Tabla 5 Puntos Clásicos + Benshen “Adormecimiento” ............................................... Tabla 6 Puntos Clásicos “Dolor” ................................................................................... Tabla 7 Puntos Clásicos “Adormecimiento” ................................................................. Tabla 8 No punto “Dolor” ............................................................................................. Tabla 9 No punto “Adormecimiento” ............................................................................ IMÁGENES Localización función e Indicaciones de los puntos usados Imagen 1 Zusanli (E 36) ................................................................................................ Imagen 2 Sanyinjiao (B 6) ............................................................................................. Imagen 3 Xuehai (B 10) ................................................................................................ Imagen 4 Taichong (H 3) ............................................................................................... Imagen 5 Benshen (VB 13) ........................................................................................... Imagen 6 El “No punto” ................................................................................................ Cronograma ................................................................................................................... Carta de consentimiento bajo información 1 ................................................................. Carta de consentimiento bajo información 2 ................................................................. Hoja de recolección de datos 1 ...................................................................................... Hoja de recolección de datos 2 ...................................................................................... CUADROS DE DATOS Cuadro 1 Eva dolor Benshen ......................................................................................... Cuadro 2 Eva dolor Clásicos ......................................................................................... 16 47 62 82 83 84 85 86 87 42 44 45 46 48 50 60 70 71 72 73 74 74 9 Cuadro 3 Eva dolor “No punto” ....................................................................................Cuadro 4 Adormecimiento Benshen .............................................................................. Cuadro 5 Adormecimiento Clásicos .............................................................................. Cuadro 6 Adormecimiento “No punto” ......................................................................... Cuadro 7 Glucosa Benshen ............................................................................................ Cuadro 8 Glucosa Clásicos ........................................................................................... Cuadro 9 Glucosa “No punto” ....................................................................................... GRÁFICAS Grafica 1 Clásicos + Benshen “Dolor” .......................................................................... Grafica 2 Clásicos + Benshen “Adormecimiento” ........................................................ Grafica 3 Clásicos “Dolor” ............................................................................................ Grafica 4 Clásicos “Adormecimiento” .......................................................................... Grafica 5 No punto “Dolor ............................................................................................ Grafica 6 No punto “Adormecimiento” ......................................................................... Grafica 7 Clásicos + Benshen “Glicemia” ..................................................................... Grafica 8 Clásicos “Glicemia” ....................................................................................... Grafica 9 No punto “Glicemia” ..................................................................................... 74 75 75 75 76 76 76 77 77 78 78 79 79 80 80 81 10 TITULO Y RESUMEN ESTUDIO DEL EFECTO COMPARATIVO SOBRE EL DOLOR Y LAS PARESTESIAS EN LA NEUROPATÍA DIABÉTICA TRATADA CON ACUPUNTURA [TAICHONG (H 3), SANYINJIAO (B 6), ZUSANLI (E 36) Y XUEHAI (B 10) VS. MISMA FORMULA MÁS BENSHEN (VB 13)] La Neuropatía Diabética, es una enfermedad que se presenta como complicación de la Diabetes Mellitus, responsable del dolor y parestesias (alteraciones somato sensitivas) por falta de circulación afectando principalmente las terminaciones nerviosas libres en las partes dístales del cuerpo de los enfermos. El presente trabajo de investigación, tiene como objetivo comparar el efecto analgésico en el tratamiento de la Neuropatía diabética utilizando puntos de acupuntura [Zusanli (E 36), Sanyinjiao (B 6), Xuehai (B 10), Taichong (H 3)] de los canales regulares contra el uso de los mismos puntos clásicos agregando un punto de apertura de los canales Tendinomusculares Yang del miembro superior Benshen “VB 13” y evaluar el efecto sobre el dolor y las parestesias. Metodología: Se realizó el estudio con 30 pacientes a quienes en 10 sesiones se les aplico la acupuntura por 20 minutos, se separaron a cada uno de los pacientes al azar para dividirlos en tres grupos; en el grupo uno se le aplicó los puntos Clásicos más el punto Benshen (VB 13). Al grupo dos se le aplicó solo los puntos clásicos [Zusanli (E 36), Sanyinjiao (B 6), Xuehai (B 10), Taichong (H 3)] y al grupo tres se les aplicó los No Puntos. Todos tuvieron una evaluación de Dolor y Parestesia mediante la Escala Visual Análoga (EVA), así también se les midió la glucosa en la primera, quinta y décima sesión otro dato que se obtuvo fueron los parámetros como la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Resultados: En el grupo uno se obtuvo mejoría del dolor en el 55.56% con el valor de P=0.010m, en cuanto a las parestesias de los pacientes de mismo grupo se tuvo una mejoría del 62.50%, con el valor de P=0.043; en el grupo dos se obtuvo una mejoría del dolor de 78.48% con valor de P=0.000, en las parestesias hubo una mejora de un 92.50% con un valor de P= 0.039. En el grupo tres hubo una mejoría del dolor en 40.22% con valor de P= 0.003 y de las parestesias hubo mejoría de un 35.62%, con valor de P= 0.045. Un descubrimiento interesante fue la disminución de glicemia en todos los casos. Conclusiones: Este trabajo de investigación llega a la conclusión, que la aplicación de Acupuntura en pacientes Diabéticos que presentaron Neuropatía Diabética, obtuvieron un beneficio en cuanto a dolor se refiere de un 55.56% con la aplicación de los puntos clásicos más el punto del canal Tendinomuscular yang del miembro superior Benshen (VB 13). Para el caso de las parestesias el beneficio de aplicación de los puntos clásicos mas Benshen “VB 13” será de un 62.50%. Igual que la aplicación de los puntos Clásicos el beneficio es del 92.50%, en ambos casos los resultados están por encima de los No Punto. Los No Punto también ayudan para estos tratamientos aunque en menor cantidad. 11 TITLE AND SUMMARY A COMPARATIVE STUDY REGARDING THE REACTION TO THE PAIN AND PARATHESIA RESULTING FROM DIABETIC NEUROPATHY WHEN TREATED WITH ACUPUNCTURE [TAICHONG (LV 3), SANYINJIAO (SP 6), ZUSANLI (ST 36), AND XUEHAI (SP 10) VS. THE SAME FORMULA PLUS BENSHEN (GB 13).] Diabetic neuropathy is a complication of Diabetes Mellitus and is responsible for pain and parathesia (alteration in the skin´s sensibility) created by a lack of circulation and mainly affecting the free nerve endings in the body´s extremeties. This paper compares the analgesic effect during the treatment of diabetic neurothapy using the acupuncture points [Zusanli (ST 36), Sanyinjiao (SP 6), Xuehai (SP 10), Taichong (LV 3)] in the regular channels as opposed to the use of the same classic points with the addition of an opening point in the Yang muscular-tendon channels of the upper member Benshen "GB 13" and evaluates the effect on pain and parathesia. Methodology: The study was carried out on 30 patients to whom 10 sessions of acupuncture lasting 20 minutes each were administered. The patients were randomly divided into three groups. The first group received acupuncture at the classic points in addition to the Benshen (GB 13) point. The second group was treated only at the classic points [Zusanli (ST 36), Sanyinjiao (SP 6), Xuehai (SP 10), Taichong (LV 3)] and the third group at the No points. All patients were evaluated for pain and parastesia utilizing the Visual Analog Scale (EVA) as well as with the measurement of glucose at the first, fifth, and tenth session. Blood pressure and cardiac frequency were also evaluated. Results: Group 1 showed a 55.56% improvement with regards to pain with a value of P = 0.010 m , as well as 62.50% improvement in parathesia with P = 0.043. In Group 2, the improvement regarding pain was 78.48% (P=0.000) and improvement in parathesia being 92.50% (P=0.039.) Group 3´s results were: improvement in pain 40.22% (P= 0.003) and improvement in parathesia 35.62% (P= 0.045.) An interesting result was the reduction in glycemia in all three groups. Conclusions: This study concludes that the administration of acupuncture to diabetic patients presenting diabetic neuropathy was beneficent to a degree of 55.56% in regards to pain management when the classic points plus the point Benshen (GB 13) in the Yang muscular-tendon channel in the upper member were targeted. Regarding parathesia, the benefit of utilizing the classic points plus Benshen "GB 13" was 62.50%. An improvement of 92.50% was established utilizing only the classic points. In both cases the improvement was much greater than the use of the No point, which demonstrated improvent in a much lesser degree. 12 INTRODUCCIÓN Dentro de las enfermedades crónico degenerativas, la Diabetes Mellitus (DM) es una patología que afecta a la población mundial por los cambios en nuestros estilos de vida y los hábitos dietéticos, cada vez mas encaminados a consumir “comida chatarra” y deprisa, han logrado que el perfil epidemiológico cambie paulatinamente en los países desarrollados y en aquellosque están en vías de desarrollo. La Neuropatía Diabética (ND) es una de las complicaciones que disminuye en mayor medida la calidad de vida del Diabético, siendo un padecimiento que involucra alteraciones a nivel de la circulación, pero sobre todo alteraciones somatosensitivas a nivel de las terminaciones nerviosas, ocasionando una sintomatología variada en la que destaca el dolor como síntoma pivote; para el manejo de esta complicación se han propuesto varios esquemas dentro de la medicina occidental, tales como el uso de fármacos (Carbamacepina, Gabapentina, etc.) sin ningún resultado satisfactorio al 100%. En México el manejo de la sintomatología de la Neuropatía Diabética con Acupuntura es una alternativa que se ha establecido por acupuntores “bien intencionados”, que en ocasiones tienen logros satisfactorios, desafortunadamente sin una sistematización del conocimiento, y por lo mismo sin haber objetivado ni estandarizado el manejo de la acupuntura en éste tipo de padecimiento. Es por ello que el presente estudio se realiza con la finalidad de tener un procedimiento comprobado acerca del manejo de la Neuropatía Diabética (ND), por medio de la acupuntura. 13 1. MARCO TEÓRICO Medicina occidental DIABETES MELLITUS ANTECEDENTES La Diabetes Mellitus, es una enfermedad conocida desde los antiguos chinos, egipcios, griegos e hindúes, sabida por su mención en papiros encontrados en diversas zonas arqueológicas.1 La palabra deriva del griego y significa “correr a través o atravesar”, que en un sentido figurado, describe la consunción y eliminación de la carne por la orina.1 La Diabetes es un síndrome o conjunto de síndromes que tienen como denominación común la presencia de hiperglucemia y cuya etiología es muy heterogénea.2 Areteo en el siglo II de nuestra era, hizo una descripción definitiva del cuadro clínico de la Diabetes Mellitus florida; junto con Celso le dieron el nombre de Diabetes Mellitus (Diabetes = sifón y Melli = miel ó azúcar)3 WILLIS, fue el primero en señalar que la orina del diabético era dulce; DOBSON en demostrar la presencia de azúcar en la misma; MORTON en 1686 señalo el carácter hereditario de la enfermedad; BERNARD en 1859 la existencia de hiperglucemia como dato importante; LANGERHANS en 1869 describió los islotes pancreáticos (que actualmente llevan su nombre); VON MERING y MINKOWSKI, produjeron Diabetes en perros mediante pancreatectomía en 1889; 2 BANTING Y BEST en 1921 demuestran que la inyección de extracto pancreático, corregía el curso morboso de la Diabetes florida, descubriendo la insulina; en 1936 se introduce el empleo de insulina de larga duración. 2, 3 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 2 Herrera Pombo, José Luis. Bases Patogénicas, clínicas y terapéuticas. 1981. 3 Aretaeus. On causes and syntoms of chronic diseases. 1978. 14 Es innegable la importancia de la herencia en la Diabetes, siendo MORTON el primero en señalarlo y UNBER dijo: “Quién no nace con una herencia diabética, no será nunca diabético.” 2 En la actualidad se le define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la resistencia periférica a la hormona o de ambas alteraciones, (1, 4, 5), con liberación de hormonas contrarreguladoras6, pero no se limita solo a la hiperglicemia, sino que afecta también a lípidos y proteínas, dándose alteraciones vasculares en vasos grandes y pequeños, macroangiopatía y microangiopatía respectivamente; l Sistema Nervioso, puede ser afectado en un número de diabéticos y ha sido objeto de discusión, si este trastorno se produce sobre una base metabólica o vascular o si ambos juegan un papel. 2 Cada día es más frecuente y afecta sobre todo a las clases bajas que habitan áreas marginadas de las ciudades, donde se acumulan los emigrantes del campo. Esas personas cambian su alimentación tradicional, que apenas satisface las necesidades del día, por una que por su calidad y contenido calórico favorece el desarrollo de la obesidad, resistencia a la insulina y dislipidemia, por otro lado, la Diabetes Mellitus tipo 1 es la que prevalece entre los niños del planeta. 1, 7, 8 La historia familiar se encuentra en el 60% y si el tiempo de la enfermedad es de 40 años, se encuentra una historia positiva en el 75%; en los Diabéticos infantiles, se encuentra el 44%, siendo el 14% de primer grado. 2 EPIDEMIOLOGÍA Entre los años 1991 a 1993, el porcentaje de población diabética era de 0.8% en sujetos menores de 45 años y de 5.8% y 10% en aquellos entre 45 a 64 y 65 a 74 años respectivamente. 1 En 1994 se estimó que en todo el mundo existían 110.4 millones de diabéticos, repartidos así: 51.4 en Asia, 18.5 en Europa, 15.1 en Norte América, 12.6 en América Latina, 6.6 en la reconstruida Rusia y 5.3 en África. Se prevé que para el año 2010 la cantidad se duplicará y afectará entre 221 a 239.3 millones de individuos. 1, 9 Existen 177 millones de diabéticos en todo el Orbe, de acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes (FID), de los cuales entre 85 y 95% corresponden al tipo 2; el 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 2 Herrera Pombo, José Luis. Bases Patogénicas, clínicas y terapéuticas. 1981. 4 Braunwald E. Harrison Principios de Medicina Interna. 2002. 5 Weiland DA. Diabetes Mellitus Clinics in family practice 2002. 6 Garber A. J. Diabetes Mellitus.1984. 7 Protecting Americas health. Diabetes cases in the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. 8 World Health Organization. Investing in health research and development. 1996. 9 Harper PR. A systems modelling approach for the prevention and treatment of diabetic retinipathy. 2002. 15 país que ocupa el primer lugar es la India con 19 millones, siguiéndole China con 16 millones, en tanto que México presenta 3.8 millones. Por otra parte, la OPS da algunos indicadores para la prevención de la Diabetes, entre los que destacan la prevalencia de la enfermedad en una determinada población y, en éste indicador en nuestro país es del 14.4%, ocupando el cuarto lugar a nivel latino-América abajo de Papua Nueva Guinea con el 15.5%, Mauricio con el 15% y Barein con 14.8%.10 La frecuencia en México, en la población mayor de 55 años es muy alta y se aproxima a un tercio de la totalidad; siendo las mujeres más afectadas que los hombres. 1, 11 En el año 2000 a través de la Encuesta Nacional de Salud, se obtuvo que el 10.75% de los mexicanos de 20 a 69 años tienen algún tipo de Diabetes Mellitus, lo que equivale a una población de más de 5 millones y medio de personas con la enfermedad.12 La misma OMS, señala que en el año de 1999, la mortalidad por Diabetes, fue de casi 56 millones de defunciones en el mundo, el 1.4% tuvieron como causa básica la Diabetes Mellitus; en el área de Latino-América, de aproximadamente 5.5 millones de defunciones registradas, el 3.7% se debió a la Diabetes.13 La mortalidad aumenta en diabéticos mayores de 45 años en comparación con enfermos de menor edad. 8 Constituye la cuarta causa de muerte en nuestro país, solo por debajo de las enfermedades cardiovasculares, tumores malignos y los accidentes. 1, 11, 14 Como en el ámbito mundial, a mayor edad mayor es la proporción de diabéticos (35% en los de más de 65 años, 12.6% en la población de 40 a 50 años y 26.6% en la edad de 50 a 65 años) la distribución de la mortalidad por DM parece tener un comportamiento desigual en el ámbito nacional: La tasa de mortalidad ajustada por edad en Oaxaca es de 56.41 por cada 100,000 habitantes, mientras que en Chihuahua la tasa llega a 199.85, por lo que el riesgo de morir por DM es 3.5 veces mayor en Chihuahua que en Oaxaca. 11, 12, 14 También en cuanto a la mortalidad se refiere, destacan los siguientes datos: cada hora, la Diabetes Mellitusprovoca la muerte de 5 mexicanos. (SSA); cerca de 50 mil mexicanos murieron en el 2002 a causa de la Diabetes Mellitus, (SSA) y es la tercera causa de muerte en México, antecedido por enfermedades del corazón y tumores. 11, 14 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 8 World Health Organization. Investing in health research and development. 1996. 10 World Health Organization. Control of hereditary diseases.1996. 11 Escobedo-De la Peña J, Santos-Burgoa C. “La Diabetes Mellitus y la transición de la atención a la salud” en Salud Pública de México.1995 12 López-Antuñano S, M.D., Francisco J. López-Antuñano, M.D., M.P.H. Diabetes Mellitus y lesiones del pié. 13 World Health Organization. Investing in health research and development. 14 Moreno Altamirano L. Revista Facultad de Medicina UNAM Vol. 44 No. 1 16 INDIVIDUOS CLASIFICADOS COMO DIABÉTICOS EN DIFERENTES ESTUDIOS, DE ACUERDO CON LA CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA 1 Tabla: 1 Criterios de ayuda de la ADAa Criterios de la OMS No. diabéticos Diabéticos con glucemia a las 2 horas > 11.1 mmol/l (%) No. diabéticos Diabéticos con glucemia en ayuno > 7.0 mmol/l (%) Basados en población general Hoornb 120 60 118 62 NHANES IIIb 4’100,000 77 6’000,000 53 Taiwánb 220 79 453 39 Japoneses-Brasileñosb 124 91 131 86 DECODEc 1.044 41 904 48 Hemisferio surc 1.298 70 1.319 68 Newclastle (Reino Unido)c 136 48 96 69 Basados en poblaciones de referencia Hong Kongb 394 91 627 57 Méxicob 78 85 222 30 Manchester (Reino Unido)c 166 84 178 78 a Glucemia en ayunas > 7.0 mmol/l independientemente de la glucemia a las 2 horas. b Diagnóstico basado en los criterios de la OMS, (glucemia en ayunas > 7.8 mmol/l o glucemia a las 2 horas > 11.1 mmol/l). c Diagnóstico basado en los criterios de la OMS ( solo glucemia a las 2 horas > 11.1 mmol/l). CLASIFICACIÓN La clasificación de la Diabetes y las pruebas utilizadas para su diagnóstico han venido siendo, hasta hace poco, las formuladas por el National Diabetes Data Group de EE.UU. (NDDG, 1979) y por el Comité de Expertos en Diabetes de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1980). Pero en el momento actual, a la vista del considerable aumento de información sobre la etiología de las diferentes formas de Diabetes, sendos grupos, representando los mismos ambientes sociológicos, han avanzado nuevas 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 17 clasificaciones: en 1997, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en conjunto con un comité de expertos internacionales, propusieron una clasificación que está actualmente vigente y en 1998 por otro Comité de expertos, esta vez de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los términos Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMID) y Diabetes Mellitus no insulinodependiente (DMNID) son eliminados por confusos, y en su lugar se conservan los de Diabetes Mellitus tipo 1 y Diabetes Mellitus tipo 2, ahora en formulación arábiga, eliminándose la romana tipo I y II también por confusa. 15,16 1. La forma tipo 1 originada en su inmensa mayoría por destrucción de las células , o por fracaso de las mismas de naturaleza no autoinmune (por ejemplo fibrosis quística). Aunque obviamente el Comité reconoce que la mayoría de las Diabetes tipo 1 están caracterizadas por la presencia de autoanticuerpos de células de los islotes, GAD, IA-2, IA-2 o anticuerpos antiinsulina, que identifican la naturaleza autoinmune del proceso. 2. La forma tipo 2 de Diabetes incluye la más prevalente forma de Diabetes, que resulta de un fenómeno inicial de resistencia a la insulina asociado con un defecto secretor de la hormona. 3. El Comité de expertos elimina la denominada "Diabetes Mellitus relacionada con la malnutrición"; y la pancreopatía fibro-calculosa como causa de Diabetes es reclasificada como una enfermedad del páncreas exocrino. 4. La etapa de "tolerancia a la glucosa alterada" (TGA) es conservada, se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se asocia a mayor prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar Diabetes clínica (5-10% por año).7 Como asimismo su análoga para la glucosa basal o en ayunas, esto es, "glucosa en ayunas alterada" (GAA), se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dL. Su identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para clasificación definitiva. 17, 18 5. La Diabetes gestacional es retenida en la nueva clasificación como fuera definida por la OMS y el NDDG, respectivamente. Pero el Comité recomienda ahora una prueba de screening selectivo, más que universal, para la intolerancia a la glucosa en el embarazo. 6. El grado de la hiperglucemia puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensión o intensidad del proceso subyacente, pero el Comité recuerda que un proceso puede estar presente y no haber progresado hasta causar hiperglucemia, o causar GAA o TGA sin satisfacer los criterios diagnósticos de Diabetes. En algunos pacientes un adecuado control de la glucemia se consigue con ejercicio, pérdida de peso y medicación antidiabética. Otros, aunque poseen una secreción residual de insulina requieren insulina exógena para un buen control, aunque podrían sobrevivir sin ésta. Y en otros, finalmente, la destrucción insular exige insulinoterapia para sobrevivir. Ya es sabido 7 Protecting Americas health. Diabetes cases in the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. 15 OPS/OMS. Reunión del Consejo Directivo Washington, D.C.: OPS/OMS, 1996. 16 M. De Santiago Corchado. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 17 The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 18 Glycaemic control is essential for effective cardiovascular risk reduction across the type 2 Diabetes continuum. 18 que la severidad del trastorno metabólico puede progresar, mantenerse y aun regresar, por lo cual el grado de hiperglucemia refleja más la severidad del proceso subyacente y el tratamiento, que la naturaleza del proceso en sí mismo. 7. Por lo tanto afirma el Comité la asignación de un individuo a un tipo de Diabetes depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico, reconociendo que, en muchos casos, no es sencillo incluirlos en una forma única y determinada de Diabetes. Un caso típico es el de una mujer con Diabetes gestacional, la cual al cabo del alumbramiento puede seguir exigiendo insulina y ser diagnosticada de Diabetes tipo 1 o desaparecerle la hiperglucemia, a lo mejor para reaparecer años después. Y algo semejante puede ocurrir tras el uso de corticoides. Por lo tanto, igual para el clínico como para el paciente, es menos importante la etiqueta de su inclusión etiológica en un tipo formal de Diabetes que su subyacente patogenia y la efectividad del tratamiento. HISTORIA NATURAL La etapa que precede su presentación clínica, o período “prediabético”, es el punto de partida de la historia natural de la enfermedad; sin embargo, se desconoce en cuanto tiempo ocurre y el patrón que sigue la perdida funcional de la célula beta. Su desarrollo se ha descrito en 6 estadíos: - Susceptibilidad genética - Factores ambientales desencadenantes - Inmunidad activa - Perdida progresiva de la secreción de insulina mediada por glucosa - Diabetes clínica - Destrucción total de la célula beta Los futuros diabéticos atraviesan un intervalo variable asintomático de meses o años en el cual se lleva a cabo la destrucción autoinmune de la célula beta. La alteración más temprana es una reducción progresiva de la respuesta secretora inmediata de la insulina plasmática (primera fase).Finalmente cuando se ha perdido el 80 – 90% de las células betas la secreción de insulina es insuficiente y la Diabetes se manifiesta clínicamente.1 ETIOPATOGENIA La insulina, suprime la producción hepática de glucosa, la lipólisis y la proteolisis; aumenta el transporte de la glucosa hacia los adipositos y los miocitos, estimula la síntesis del glucógeno y en presencia de una cantidad de aminoácidos plasmáticos adecuada, mantiene o tal vez promueve la síntesis proteica. 1 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 19 Diabetes Mellitus tipo 1 La Diabetes Mellitus 1 constituye la minoría de la población diabética y se debe a destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos por un proceso autoinmune de etiología desconocida. 1 Existen 3 factores implicados en la patogénesis, los cuales son: a) Autoinmunidad.- La existencia de autoanticuerpos contra los islotes pancreáticos, sobre todo en las primeras semanas del inicio del proceso, sugieren una fuerte evidencia inmunológica, estos anticuerpos se encuentran en el 5 – 6% de los pacientes con Diabetes Mellitus no insulino dependiente y en personas sanas. b) Virus.- Ciertos modelos experimentales animales han reportado que existe una alta relación posible entre las infecciones virales y el subsecuente desarrollo de Diabetes, estos han sido encontrados también en humanos; de los virus más frecuentes implicados se encuentra: Coxaquie B, Mononucleosis infecciosa, Rubéola, Varicela y Citomegalovirus. c) Antígenos de histocompatibilidad.- La presencia de antígenos del sistema mayor HLA sobre todo B8/B15 tiene un importante riesgo de DM en comparación con la población general; el locus más involucrado ha sido el B, pero otros como el C (Cw3) y el D (Dw3/Dw4), también presentan riesgo elevado.19 Diabetes Mellitus tipo 2 A diferencia de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1, en este grupo el papel de los autoanticuerpos es poco evidente (5-6%), no hay participación demostrada del sistema HLA y la etiología viral no ha sido reconocida. En este tipo se encuentran antecedentes familiares del padecimiento en un 25 a 40% de los casos; el 70 a 80% de los pacientes son obesos; y la resistencia a la insulina juega un papel predominante en su patogénesis. En ellos la concentración de insulina puede ser alta, normal o baja. 20 CUADRO CLÍNICO La destrucción casi total de las células beta, produce una elevación de la glucemia, secundaria a secreción insuficiente de insulina, supresión parcial de la producción hepática de la glucosa y su inadecuada utilización por los tejidos periféricos. La hiperglucemia y la menor sensibilidad a la insulina, comprometen aún más la utilización de la glucosa en los órganos blanco. 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 19 Borch K. J. Relación entre la lactancia materna y tasas de incidencia de Diabetes Mellitus insulino- dependiente. 20 Warram J. H. Differences in risk of insulin-dependent Diabetes in offspring of diabetic mothers and diabetic fathers. 1984. 20 Cuando la concentración de glucosa sérica esta por encima de 180 mg/dL, se presenta la glucosuria, ocasionando diuresis osmótica, generando los síntomas clásicos de poliuria y polidipsia compensatorias. Sin tratamiento, los síntomas habitualmente progresan y surge la perdida de peso, otro de los datos cardinales. Mientras el enfermo sea capaz de beber suficientes líquidos (que le permitan contrarrestar la merma provocada por la glucosuria y cetonuria) permanecerá compensado durante semanas o meses. De lo contrario las pérdidas hídricas y electrolíticas severas, suscitadas por las náuseas que ocasiona la cetosis o por alguna enfermedad intercurrente, lo llevará a la cetoacidosis. Afortunadamente la mayoría de los diabéticos tipo 1 son detectados antes de presentar esta complicación aguda.1 DIAGNÓSTICO De acuerdo al programa de educación nacional de Diabetes las personas de 45 años o mayores con sobre peso es recomendado realizarse la prueba de prediabetes o Diabetes, y en aquellos menores de 45 años, con sobre peso y que tienen uno o más factores de riesgo para el desarrollo de la Diabetes tipo 2 es recomendable realizarse las pruebas de prediabetes o Diabetes. Para el diagnóstico definitivo de Diabetes Mellitus y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 8 horas. Pruebas para diagnóstico para Diabetes y prediabetes: 1.- Una prueba rápida de glucosa plasmática (FPG). Un resultado o un valor de 99 mg/dL o menor es normal. Una glucosa de 100 a 125 mg/dL indican un síndrome prediabético o intolerancia a la glucosa. Un resultado por arriba de 126 mg/dL confirmado por otra prueba en otro día, da el diagnóstico de Diabetes. 2.- Prueba de tolerancia a la glucosa (OGTT) Se realiza con una toma de glucosa posterior a un ayuno de 8 horas y otra toma dos horas después de haber consumido glucosa. Esta prueba puede ser utilizada para el diagnóstico de Diabetes o prediabetes. Los resultados muestran que la OGTT es más sensible que la FPG, pero es menos conveniente para realizar el diagnóstico de prediabetes. Una glucosa sérica de 139 mg/dL o menor es normal; una glucosa entre 140 y 199 mg/dL es una intolerancia a la glucosa; si a las 2 horas el nivel esta por 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 21 arriba de 200 mg/dL, se requiere confirmar por una prueba repetida en otro día para confirmar el diagnóstico de Diabetes. 3.- Prueba aleatoria de glucosa plasmática (usado solo para Diabetes y no para prediabetes) Esta prueba cuando reporta una glucosa sérica de 200 mg/dL o más, además de los siguientes síntomas: Poliuria (aumento de la Uresis), Polidipsia (aumento de la Sed) y perdida de Peso inexplicada, indican Diabetes. Se puede realizar otra prueba (FPG u OGTT) para confirmar el diagnóstico. 21 Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 110 y 125 mg/dL. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa para un mejor diagnóstico. 7 COMPLICACIONES Las complicaciones de la Diabetes Mellitus, las podemos dividir en dos grupos: A) Complicaciones agudas: a. Cetoacidosis diabética: Es la expresión clínica aguda de una severa deficiencia de insulina. Es la segunda urgencia endocrinológica después de la hipoglucemia. Representa del 8 al 28% del total de causas de hospitalización por Diabetes Mellitus. b. Síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico: Descrito en 1924 por Umber. Se caracteriza por severa hiperglucemia, hiperosmolaridad y deshidratación, en ausencia de cetoacidosis significativa. El porcentaje de admisión hospitalaria es inferior al de la cetoacidosis diabética. c. Hipoglucemia: Es la urgencia endocrinológica más común, probablemente por la gran prevalencia de Diabetes Mellitus y con frecuencia se debe a un control glucémico estricto. Se considera hipoglucemia en el niño pretermino, en la primera semana de vida, cuando la glucosa plasmática es menor de 20mg/dL y en el de termino en las primeras 72 horas de vida, cuando esta cifra es menor de 30 mg/dL. En los adultos se resume en la tríada de Whipple que incluye: 1) Nivel de glucosa capilar menor de 50 mg/dL; 2) Presencia de síntomas transitorios (sudoración, palpitaciones, temblor, ansiedad, debilidad y sensación de hambre); 3) Reversión de los síntomas referidos de forma rápida con la ingestión de azúcar. Esta definición es precisa, pero no toma en cuenta el “umbral glucémico” individual que es variable e independiente de factores diversos. 1 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 7 Protecting Americas health. Diabetes cases in the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. 21 Diabetes Care.Update, July 15 2004. 22 B) Complicaciones crónicas: En varios países de América, la Diabetes Mellitus asociada a complicaciones vasculares es la cuarta causa de muerte. La detección temprana y el tratamiento agresivo de estas son esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad. El estricto control metabólico ayuda a prevenir y retardar el desarrollo de las complicaciones crónicas. Mismas que se pueden dividir en no vasculares (gastroparesia, disfunción sexual, alteraciones en la piel) y vasculares, mismas que se dividen en microangiopatía (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macroangiopatía (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica y enfermedad cerebrovascular) 1, 4, 5, 22 a) Enfermedad macrovascular: La incidencia es muy elevada, siendo la causa de muerte del 80% de los diabéticos (arteriosclerosis). Se ha sugerido que inicialmente ocurre un daño en el endotelio capilar, seguido por proliferación “reparadora” de las células del músculo liso de la intima; otros factores son la alteración en los lípidos, eritrocitos y sistema de coagulación, juegan un papel determinante para su presentación. b) Enfermedad microvascular: Comprende a: a. Retinopatía diabética: Se caracteriza por isquemia, múltiples exudados cotonosos, venas en rosario, anormalidades intrarretinianas en zonas adyacentes a las hemorragias en mancha que presentan infartos hemorrágicos de la retina. b. Nefropatía diabética: Es responsable de más de un tercio de los nuevos casos de Insuficiencia Renal Terminal, en la Diabetes Mellitus 1 la incidencia es del 30% y se manifiesta al mismo tiempo que la nefropatía (90%), mientras en el tipo 2 es del 4 al 20%. Se presenta insuficiencia renal crónica en etapa terminal en el 50% de los pacientes con Diabetes tipo 1 con 10 años de evolución, el 90% después de 20 años y del 20 al 30% los de tipo 2. c. La neuropatía diabética: Dentro de las complicaciones secundarias a glucotoxicidad, la neuropatía diabética es una de las primeras en ser detectada y afecta del 60 al 70% de los diabéticos tipo 1 y 2. su incidencia es del 7.5% en el momento del diagnóstico de la Diabetes Mellitus y del 50% después de 25 años de evolución. A mayor descontrol metabólico asociado a larga evolución del padecimiento mayor riesgo de daño neurológico. Se han formulado diversas teorías para explicar su patogénesis. La vascular propone un mecanismo común para el desarrollo de la neuropatía, nefropatía y retinopatía, apoyándose en la demostración de una desmielinización multifocal y necrosis axonal muy similares a las 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 4 Braunwald E. Harrison Principios de Medicina Interna. 2002. 5 Weiland DA. Diabetes Mellitus Clinics in family practice 2002. 22 Salama Benarroch I. Factores de riesgo y complicaciones crónicas en el diagnóstico reciente de la Diabetes Mellitus tipo 2. 2001. 23 obtenidas en modelos experimentales. El edema que se produce en la membrana basal y el incremento del tamaño y número de las células endoteliales contribuyen a la reducción y obliteración del lumen capilar. Esos cambios a lo largo del nervio explicarían la distribución proximal, distal o local de la neuropatía diabética. 1 Es considerada como la complicación más frecuente a largo plazo, su patogénesis no ha sido bien entendida en la actualidad, tradicionalmente han sido implicadas varias teorías, cambios en los vasos sanguíneos o anormalidades del metabolismo; siendo la teoría más aceptada el incremento en la actividad de los polioles (sorbitol), mediado por la enzima aldosa- reductasa, se ha demostrado que la acumulación del sorbitol en las células de Schwann, altera la permeabilidad celular por efecto osmótico, produciendo además efecto tóxico directo, resultando en una desmielinización segmentaria y alteración en la velocidad de conducción de los nervios periféricos. Otro mecanismo involucrado es la alteración en el metabolismo del mioinositol, el cual en el diabético no controlado tiene un aumento en su excreción urinaria, lo cual produce disminución en la concentración nerviosa de este metabolito y alteración en la velocidad de conducción. (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31) La neuropatía es la causa mayor de hospitalización que cualquier otro tipo de complicación diabética, y se estima que entre el 50-70% de todas las amputaciones en los Estados Unidos de Norteamérica, no relacionadas al trauma. La neuropatía diabética incluye un grupo de síndromes caracterizados por la degeneración de los nervios somáticos y/o autonómicos, asociada exclusivamente con la Diabetes Mellitus. Esta es la complicación más frecuente de la Diabetes Mellitus que puede afectar a cualquier nervio. 32 La neuropatía periférica produce sensación de adormecimiento, quemadura o dolor. El dolor puede ser grave e interferir con la deambulación. Ello puede ser por una hipersensibilidad al tocar, así como con los zapatos o golpes, o al 1 Flores Lozano, Fernando. Endocrinología. 2004. 23 Cogan D. G. Aldose reductase and complications of Diabetes. 1984. 24 Clements R.S. Complications of Diabetes. Prevalence, detection, curret treatment and prognosis. 1983. 25 Camerini R. A. Drug-induced reversal of early diabetic microangiopathy. 26 Greene, D. A.Recent Advanceds in the therapy of diabeteic periphjeral neuopathy by means of an aldose reductase inhibitor. 27 Jaspan, J. B. Effects of sorbinil therapy in diabetic patients with painful peripheral neuropathy and autonomic neuropath.1985. 28 Judzewitz R. G. Aldose reductase inhibition improve nerve conduction velocity in diabetic patients. 1983. 29 Kador, P. F. Role of aldose reductase in the development of Diabetes-associated complications. 1985. 30 Morley G. K. Mechanism of pain in diabetic peripheral neuropathy. 1984. 31 Pfeifer, M. A. Effects of glycemic control and aldose reductase inhibition on nerve conduction velocity. 1985. 32 Gómez Pérez JL, Avances en el tratamiento de las manifestaciones sensitivas de la neuropatía diabética. 2002. 24 estar bajo las sábanas. Los síntomas usualmente afectan ambos lados. La neuropatía periférica generalmente inicia en los dedos o terminaciones que se mueven en las manos o en los pies o en los brazos o piernas. 33 33 Deirdre Maclean, A. Shane, Peripheral neuropathy (PN) June 1999. 25 Medicina Tradicional China DIABETES MELLITUS – SÍNDROME “XIAO KE” DIABÉTICO La Diabetes Mellitus se conoce desde tiempos de Neijing donde se tienen entre otras las siguientes referencias: En el capítulo “Sobre enfermedades curiosas” del Suwen se explican las causas, mecanismo de formación y cuadro clínico del síndrome Xiao ke diabético. Un fragmento de este capítulo en el que Qi Bo responde al Emperador Amarillo: La energía Jing esencial que proviene de la transformación de los cinco sabores se derrama por arriba, y se le conoce como calor del bazo…..El calor del bazo asciende, tarde o temprano lesionara a yin, transformándose en el síndrome Xiao Ke diabético.34 También se le conocen con diversos nombres como Xiao dan, que quiere decir enfermedad de calor y sed, Shi yi, que quiere decir enfermedad por miel, y el mas contemporáneo que es “tang niao bing” que significa “la enfermedad con azúcar en la orina. 35, 36 ETIOLOGÍA: En esta rubro, existe una similitud entre las causas que originan un cuadro de Diabetes Mellitus con las que causan un cuadro de síndrome Xiao ke diabético. En la medicina tradicional China, el síndrome Xiao ke tiene que ver con la alteración funcional de los siguientes órganos: El Pulmón, el Estómago y el Riñón. Por lo que los factores que dan origen a alteraciones funcionales de estos tres órganos están involucrados como etiología de este síndrome. Además el Bazodebido a su función desde el punto de vista de la MTCh, también esta involucrado en la génesis del mismo. El Pulmón Dieta La dieta tiene una influencia importante en la función del pulmón. El consumo excesivo de alimentos crudos y fríos puede generar humedad interna, la cual afecta al bazo y a los pulmones. 34 Alfredo Embid, Huang Di Nei Jing Suwen Segunda parte. De las Enfermedades extrañas. 35 http://www.acupuncture.com/conditions/Diabetes2.htm 36 Nigel Wiseman, English Dictionary of Chinese Medicine, English – Chinese. 1995. 26 En la medicina china se dice que "el bazo crea la flema y el pulmón la almacena". En este caso habrá expectoración profusa en los pulmones. Por esta razón un consumo excesivo de alimentos crudos y fríos está contraindicado en los casos de asma debido a la retención de humedad en el pulmón. Un consumo excesivo de leche, queso, mantequilla, pero especialmente queso, tiene el mismo efecto en el pulmón, dando lugar a producción de flema. Una dieta irregular, tal como comer tarde, en la noche o comer apresuradamente, puede causar deficiencia de yin de estómago; mientras que el sobreesfuerzo o trabajo excesivo por periodo prolongado puede causar deficiencia de yin de riñón. La deficiencia de yin de riñón también puede desarrollarse a partir de una condición de sequedad de los pulmones, la cual a su vez puede ser de origen interno o externo. Emociones Las emociones que pertenecen al pulmón son la tristeza y la melancolía. Una tristeza o melancolía prolongada dispersa la energía, y una preocupación prolongada acumula la energía. Estas dos emociones tienen efecto en el pulmón si persisten por un periodo largo de tiempo. En particular, la tristeza causa una deficiencia de la energía del pulmón y la preocupación causa estancamiento de energía en el tórax que afecta al pulmón. Estilo de vida Permanecer sentado por periodos largos de tiempo reclinado en un escritorio escribiendo y leyendo, puede debilitar la energía del pulmón (porque se impide que el tórax se expanda y se realice una respiración adecuada).37 El Estomago Dieta Naturaleza de los alimentos: El carácter del alimento, la estación; la constitución, el estado de salud y la ocupación de la persona. En términos generales, el estómago prefiere alimentos que son húmedos y no muy secos. 37 Dr. Francisco Lozano R. Instituto Mexicano de enseñanza e Investigación en Medicina Tradicional China. 1997. 27 Si la persona come alimentos muy secos tales como alimentos hervidos y tostados, el estómago puede secarse sufrir deficiencia de Yin. Por el consumo excesivo de alimentos muy calientes o muy fríos en términos de energía. Regularidad y Cantidad de las comidas. Los chinos tradicionalmente enfatizan el comer a tiempo y en intervalos regulares, esto es porque el cuerpo tiene un ritmo natural en el flujo de energía en diferentes órganos, en diferentes tiempos, y seria inapropiado comer en el tiempo en que la energía del estómago está en reposo. Para una regularidad en las comidas se recomienda: 1. Tomar los alimentos en tiempos regulares. 2. Comer un desayuno adecuado. 3. No sobrealimentarse o comer insuficientemente. 4. No comer entre comidas. 5. No comer muy tarde en la noche. 6. No comer muy rápido. Condiciones en las que se come. La hora en que se comen los alimentos. Las circunstancias que lo acompañan son de importancia extrema. Uno puede comer los alimentos más puros, los más balanceados en tiempos absolutamente regulares, pero si se consumen en un marco negativo o estado mental inadecuado (como cuando se está muy triste o muy preocupado), no va a ser benéfico. El estado emocional en el tiempo de los alimentos es muy importante, si uno come cuando está muy preocupado por algún problema, puede conducir a estancamiento de la energía en el estómago. Comer a la carrera o probaditas antes del almuerzo, también causa estancamiento de energía en el estómago. Leer mientras se come conduce a deficiencia de la energía del estómago. Emociones El estómago es afectado principalmente por la preocupación y por trabajo mental excesivo. 28 La preocupación puede causar estancamiento de la energía del estómago. El trabajo mental excesivo durante varios años, conduce a deficiencia de la energía del estómago. La ira afecta también al estómago, aunque en forma indirecta a través del hígado. El enojo, la frustración, el resentimiento pueden causar estancamiento de la energía del hígado, lo cual invade al estómago y lo hace deficiente.37 El Riñón Debilidad Hereditaria La Energía Prenatal de cada persona está formada desde la concepción por la unión de las Esencias renales de los padres (el esperma y el óvulo, que son la manifestación externa de la esencia del riñón). Se dice que la constitución heredada dependerá de la fuerza y calidad de las Esencias de los padres en general, y al tiempo de la concepción en particular. Si las Esencias de los padres están débiles, los riñones de los niños también estarán debilitados. Esto se puede manifestar con un deficiente desarrollo óseo, retraso mental, espalda débil, incontinencia, enuresis, dientes flojos, cabello delgado. Uno de los factores más importantes en la condición de los padres es su edad, ya que la Esencia del Riñón declina con la edad. Si los padres conciben cuando ya son muy ancianos, la constitución de sus hijos puede estar muy deficiente. Emociones La emoción que corresponde al Riñón es el miedo, incluye miedo, angustia y choque. Se dice en medicina china que el miedo hace que la energía descienda. En los niños esto se puede manifestar con enuresis, de hecho, muy frecuentemente la enuresis es causada por situaciones de angustia e inseguridad en la familia para el niño. En adultos, sin embargo, muy frecuentemente el miedo y la ansiedad no hace que la energía descienda, pero sí que ascienda. Muy frecuentemente una situación de ansiedad que dura mucho tiempo puede inducir a un calor de deficiencia en los riñones, el cual asciende a la cabeza causando boca seca, rubor malar, intranquilidad mental e insomnio. 29 Actividad sexual excesiva Esto es referido modestamente en los textos chinos como trabajo excesivo de la alcoba. La idea de que actividad sexual excesiva puede debilitar los Riñones es muy antigua, y puede encontrarse desde el Neijing. La actividad sexual excesiva debilita la energía del Riñón porque la energía sexual es una manifestación de la Esencia de Riñón y el orgasmo muy simplemente tiende a desgastar la esencia de Riñón. Actividad sexual excesiva se refiere a eyaculación por el hombre y orgasmo por la mujer. Actividad sexual sin eyaculación y orgasmo, no tiene el efecto desgastante en la esencia del Riñón. La actividad sexual excesiva también incluye masturbación, la cual afecta a la energía del Riñón, tanto como el tener relaciones sexuales". Enfermedades crónicas La mayoría de las enfermedades crónicas eventualmente afectan a los Riñones. En los estadios tardíos de las enfermedades crónicas, un síndrome de deficiencia de yin de Riñón o deficiencia de yang de Riñón, casi siempre puede observarse. La Esencia del Riñón declina con la edad, y de hecho la medicina china ve el proceso de envejecimiento como el resultado de una disminución de la Esencia de Riñón a través de la vida. La mayoría de los síntomas y signos asociados con la edad avanzada son debidos a deficiencia de la Esencia de Riñón.37 El Bazo El Bazo es fácilmente atacado por humedad externa, esto puede dañar al cuerpo en formas diferentes debido a las circunstancias ambientales o los hábitos de vida, tales como vivir en una área o en una casa húmeda, vivir en áreas montañosas nubladas, utilizar ropas húmedas después de lavar o hacer ejercicio, sentarse en superficies húmedas, caminar en el agua,etc. Las mujeres son particularmente susceptibles a la humedad externa, especialmente en ciertos tiempos de su vida, por ejemplo, durante cada periodo menstrual y después del parto. 37 Dr. Francisco Lozano R. Instituto Mexicano de enseñanza e Investigación en Medicina Tradicional China. 1997 30 La invasión del bazo por la humedad externa, puede dar lugar a distensión abdominal, falta de apetito, náusea, sensación de pesadez, saburra gruesa y blanca, y pulso resbaladizo. La humedad externa puede estar combinada con calor o frío, dando lugar a síntomas de humedad-calor o humedad-frío. Factores Mentales o Emocionales El uso excesivo de la mente en pensar, estudiar, concentración y memorización, por un periodo largo de tiempo, tiende a debilitar al Bazo. El Pensamiento obsesivo, es decir, tener una idea permanente en la cabeza también lesiona al Bazo. La preocupación es la principal emoción que enferma al Bazo. La meditación es una actividad positiva, pero llevada al exceso puede también actuar como agente patógeno interno. Desgaste mental Pensar excesivamente o el estrés mental por un periodo largo de tiempo puede causar deficiencia de energía del Bazo. Esto es muy común en estudiantes o en personas de negocios que permanecen periodos largos del día en trabajo mental. Es particularmente dañino si uno regresa al trabajo inmediatamente después de una comida apresurada, o aún peor, si lleva a cabo negocios a la hora de la comida. Dieta El Bazo está a cargo de la Transformación y Transporte de los alimentos, la dieta tiene un papel muy importante en las desarmonias de este órgano. Se dice que el Bazo prefiere los alimentos calientes y secos. Por caliente se trata de decir en términos tanto de temperatura, como de energía alimenticia o naturaleza Yin Yang. Todos los alimentos pueden ser clasificados como cálidos (calientes) o frescos (fríos). 31 Ejemplos de alimentos cálidos son la carne, el jengibre y la pimienta. Ejemplos de alimentos fríos son los crudos como las ensaladas, fruta (con pocas excepciones), vegetales y bebidas frías con hielo. Un consumo excesivo de alimentos fríos puede deteriorar las funciones de transformación y transporte del bazo, causando problemas digestivos y humedad interna.37 FISIOPATOLOGÍA Todos los factores etiológicos mencionados previamente provocan alteración funcional de cada uno de los órganos, que en términos de MTCh se designa como generación de calor con lesión de la parte yin de Pulmón, Estómago y Riñón, con alteración funcional del Bazo. El Pulmón Debido a la formación de humedad y posteriormente flema en el interior del mismo, esta se estanca y empieza a generar calor, además la deficiencia de yin de estómago y/o de Riñón, hacen que se empiece a generar calor, si este se mantiene por tiempo prolongado, se consumirá el yin de Pulmón dando sintomatología de calor. Además las alteraciones emocionales, en esta caso en especial la tristeza experimentada por tiempo prolongado va a estancar la función Shu xie depuradora del Hígado con lo que se va a generar más calor en el cuerpo por ascenso del yang de Hígado. Este calor finamente consumirá los líquidos del Pulmón dando el síndrome definitivo que es el “síndrome de sequedad en el Pulmón”, que corresponde a la alteración del calentador superior del síndrome Xiao ke diabético. 38 El Estómago El Estómago le gustan los productos frescos y acuosos, cuando por algún motivo se le dan productos de naturaleza caliente o yang, si estos son en exceso, van a consumir los líquidos del mismo y comenzará a generar calor. 37 Dr. Francisco Lozano R. Instituto Mexicano de enseñanza e Investigación en Medicina Tradicional China. 1997 38 Giovanni Maciocia. Los Fundamentos de la Medicina China.1998. 32 Igualmente las emociones estancadas, es decir, experimentadas en forma crónica es este caso en especial la preocupación, producen estancamiento de la energía del Hígado, con la consecuente generación de calor por ascenso del Yang de Hígado. El calor de Hígado será transmitido por sobredominancia al estómago incrementado el calor del mismo. Este mecanismo quizá sea el más importante debido a los ritmos de la vida actual, donde el Hígado esta constantemente demandado en su función depuradora por gran cantidad de emociones del trabajo, diario, aunado a una mala alimentación con exceso de alimento de naturaleza yang que conlleva el comer alimentos chatarra o comida rápida. 39 El resultado final de esto es la generación del “síndrome de calor en Estómago”, que corresponde a la alteración del calentador medio del síndrome Xiao ke diabético. El Riñón El exceso de actividad física, mental y sexual, la falta de relación entre el trabajo y el descanso hace que en vez de consumirse energías de tipo Yang que son más fácilmente renovables o reciclables, porque son las que se obtienen de los alimentos, hace que se consuman energía de tipo yin que es la Energía Jing esencial del Riñón, lo que lesiona su parte yin dando manifestaciones generales de calor por deficiencia. El exceso del desgaste de la Energía Jing esencial del Riñón conduce a la generación del “Síndrome de Deficiencia de Yin de Riñón”, que corresponde a la alteración del calentador inferior del síndrome Xiao ke diabético. En el caso de los tres órganos involucrados, vale la pena explicar que la alteración puede empezar por cualquiera de los tres y debido al calor que se genera alterar a los otros dos. La sequedad del Pulmón puede consumir los líquidos del Estómago y Riñón y lesionarlos. El calor del Estómago puede consumir los líquidos del Pulmón y Riñón, haciendo deficiente su parte yin. El calor generado por la deficiencia de yin de riñón, puede transmitirse hacia arriba afectado los líquidos del Estómago y Pulmón, llevándolos a una deficiencia. La consecuencia final de la sequedad en el Pulmón, el calor de Estómago y la deficiencia de yin de Riñón hará que los síntomas generales del síndrome Xiao ke diabético 39 Dr. Alejandro Oropeza Gutiérrez. Tratamiento con medicina tradicional China al síndrome más común en nuestro país. Agosto de 1999. 33 sean predominantemente de tipo yang por la presencia de abundante calor, es decir, mucha sed (yang por falta de líquidos), mucha hambre (yang por calor en Estómago), Aumento de las micciones (síntoma yang, por deficiencia de yin que no cierra), perdida de peso (consumo de yin).38 CUADRO CLÍNICO Este dependerá de que calentador es el más afectado, por lo tanto la sintomatología del mismo será la que predomine. Hay que recordar que la Diabetes Mellitus se engloba en la sintomatología de estos tres síndromes por lo que no esperamos encontrar un cuadro “de libro”, sino que es la habilidad del médico de interpretar los datos clínicos lo que lo llevará a un correcto diagnóstico. Síndrome de sequedad en el pulmón Síndrome xiao ke diabético del pulmón Síndrome xiao ke diabético del calentador superior En los textos antiguos se lee: "Cuando el calor seco consume los líquidos del pulmón, el ' fuego del pulmón ' da lugar a gran sed, con la consumición de cantidades grandes de agua y de una boca seca. La lengua es roja con una saburra amarilla y el pulso flotante y rápidos. Para la lesión de los fluidos corporales por el calor de Pulmón. Manifestaciones clínicas principales: - La sed o el deseo excesivo para los líquidos es predominante. - Garganta y boca secas. - Tos seca. - Voz ronca. - Sudoración mientras duerme. - Emaciación. - Mejillas rojizas. - Fiebre vespertina. - Lengua roja, seca. - Saburra ausente o escasa de color amarillo. - Pulso rápido, superficial, delgado. 38 Giovanni Maciocia. Los Fundamentos de la Medicina China.1998.34 Síndrome de calor en estomago Síndrome xiao ke diabético del estomago Síndrome xiao ke diabético del calentador medio En los libros antiguos se lee: "Cuando el calor se conserva en el estómago y el bazo hay apetito y hambre excesivos, constantes. El apetito grande y el comer, la sed y el estreñimiento excesivos caracterizan el' fuego del estómago'. La lengua es roja con una capa amarillo y el pulso es rápidos”. Manifestaciones clínicas: - El apetito o la propensión excesivo de tener hambre predomina. - Mal aliento. - Labios secos. - Hinchazón o sangrado dolorosa de los labios. - Sensación ardiente en el epigastrio. - Mucha sed. - Preferencia por bebidas frías. - Estreñimiento. - Lengua roja. - Saburra amarrilla. - Pulso rápido, tenso, completo. Síndrome de deficiencia de yin de riñón Síndrome xiao ke diabético del riñón Síndrome xiao ke diabético del calentador inferior En los libros antiguos se lee: "cuando una persona es de constitución yin deficiente, el sobreesfuerzo físico, la tensión o la enfermedad prolongada, la actividad sexual excesiva y el embarazo pueden consumir la esencia. El resultado es la deficiencia del yin del riñón que puede alternadamente conducir a la enfermedad de ardor del fuego del riñón. El fuego del riñón es caracterizado por el deseos de orinar frecuente, copioso, orina nublada (como si contuviera grasa), pérdida progresiva de peso, vértigos, la parte posterior del cuerpo con dolor, ulceración o comezón de la piel, y comezón vaginal. La lengua es roja con saburra escasa o no hay, el pulso es más bien rápido”. Manifestaciones clínicas: - Predomina el deseo excesivo de orinar. - Un dolor lumbar bajo. 35 - Debilidad de las piernas. - Estreñimiento. - Visión velada. - Vértigos. - Mala memoria. - Rubor malar. - Fiebre en la tarde. - Emisión seminal nocturna. - Lengua roja. - Saburra escasa o ausente. - Pulso fino y rápido.40, 41 TRATAMIENTO Este igualmente debe de individualizarse de acuerdo a cada paciente, en el que debemos de identificar el órgano más afectado de acuerdo a la realización de una diferenciación sindromática. Síndrome de sequedad en pulmón Meta terapéutica a) Lubricar el Pulmón - Chize (P 5) en tonificación lubrica líquidos y tonifica yin de Pulmón. - Taiyuan (P 9) Tonifica a yin de Pulmón. - Zhaohai tonifica líquidos y los asciende. - Sanyinjiao (B 6) Tonifica líquidos. b) Enfriar el calor - La combinación de Hegu (IG 4), Quchi (IG 11) y Dazhui (DM 14) eliminan el calor. - Yuji (P 10) punto fuego de Pulmón, aclara el calor del mismo. 40 Diabetes (Xiao Ke, perdiendo) Tratamiento del punto de la acupuntura. Versión traducida de http-- tcm_health-info_org-Acupunture-treatment-Xiao-Ke.htm 41 Clinton J. Choate L Diabetes Mellitus de las perspectivas occidentales y de TCM - parte 2. http-- www_acupuncture_com-conditions-Diabetes2.htm 36 c) Generar líquidos - Zhongwan (RM 12) el mar de los alimentos y líquidos los tonifica. - Zhaohai (R 6) y Sanyinjiao (B 6) tonifican líquidos en general. Síndrome de calor en estomago Meta terapéutica Enfriar el calor de Estómago y sedar el Fuego. - Hegu (IG 4), Quchi (IG 11), Dazhui (Du 14), solos o en combinación aclaran el calor. - Jiexi (E 41) Punto fuego de Estómago en dispersión seda el calor. - Neiting (E 44) Punto agua de tonificación ayuda a enfriar el calor y refresca al Estómago. - Zhongwan (RM 12), Punto “mu” de Estómago, ayuda a sedar el calor y tonificar líquidos, controla el apetito excesivo. - Zusanli (E 36). Punto He mar, de Estómago ayuda a mejorar su función. - Tianshu (E 25), Punto Mu de intestino grueso, ayuda a mejorar el estreñimiento que acompaña a este síndrome. Síndrome de deficiencia de yin de riñón Meta terapéutica Tonificar a Yin de Riñón: - Taixi (R 3) Tonifica la parte yin del riñón. - Sanyinjiao (B 6) el gran tonificante de yin - Shenshu (V 23) Tonifica a yin de riñón. - Qihai (RM 6), Guanyuan (RM 4) tonifican a yin de Riñón. (42, 43 , 44) 42 Tian Conghuo. Las 101 enfermedades tratadas con acupuntura 1997. 43 Geng Junying. Selecting the right acupoints. 44 Zheng Qiwei, Qian Chunyi. Clinical Wonders Of Acupuncture – Moxibustion. 2002. 37 NEUROPATÍA DIABÉTICA EN LA MEDICINA TRADICIONAL CHINA La neuropatía diabética (ND) es una de las complicaciones habituales de la Diabetes Mellitus (DM), su incidencia puede alcanzar más de 90%. La lesión puede afectar los nervios sensoriales, motores y vegetativos. Generalmente la lesión puede ser diferenciada en la neuropatía simétrica múltiple y la neuropatía singular asimétrica. Las diversas complicaciones de la Diabetes Mellitus pueden ser tratadas con las diversas terapéuticas de la medicina tradicional china, así existen reportes del tratamiento de la retinopatía diabética, de la vejiga neurógena y de la neuropatía diabética. 45 Las descripciones sobre la sintomatología de la ND en los textos clásicos de la MTC nombran que se pueden presentar piernas delgadas y oscuras en pacientes con Xiao Ke, el término técnico de la MTC para la Diabetes Mellitus. En Xiao Ke de larga evolución se presenta hipoestesia de las extremidades que se perciben tan frío como hielo (Casos Clínicos de Wang Xugao). Desde el punto de vista del mecanismo fisiopatológico se debe principalmente a la inhibición de la circulación de Qi y Sangre, una consecuencia de sequedad-calor por insuficiencia Yin que consume los líquidos corporales y produce mayor viscosidad sanguínea, con lo cual conduce a la estasis sanguínea que va obstruyendo finalmente los colaterales. El dolor y la hipoestesia se deben al deficiente trofismo de músculos y tendones, y, a la larga, las piernas se enfrían porque la insuficiencia Yin afecta el Yang. El flujo sanguíneo decelerado a su vez agravará la estasis sanguínea y el estado patológico. Los principios terapéuticos principales para la ND consisten en tonificar el Riñón, activar la circulación sanguínea y aumentar el Qi. A continuación vamos a presentar los métodos que se utilizan hoy día para tratar la enfermedad y las experiencias adquiridas en la clínica. FISIOPATOLOGÍA En la medicina occidental, la lesión principal final que produce la Diabetes es la alteración en la micro circulación, lo que da origen a sus diversas complicaciones. Transpolando este conocimiento a la MTCh, la alteración en la micro circulación obedece a la formación de un estancamiento de sangre y/o energía en canales y colaterales, esta se favorece por la alteración del Hígado, Bazo y Corazón. Además de estar 45 www. Alternative Diabetes Complementary & Alternative Therapies .htm 38 involucrados también el Riñón. Como agentes etiológicos de estos también tenemos al calor, la humedad, la flema y el frío de la siguiente manera.46 El Hígado al ser el responsable de la Función Shu xie depuradora, favorece que todo en el organismo circule, al no llevarse a cabo esta función adecuadamente sobre todo por la presencia de calor y /o humedad, además por sobreexcitación de las emociones que generan calor, se presentan estancamientos. Además la función depuradora favorece una adecuada neurotransmisión nerviosa y muscular, si esta falla, se producirán diversos grados de espasmos y contracturas musculares. El Bazo al llevar adecuadamente su función de Transformación y transportación, favorece que los líquidos y alimentos se distribuyan a todo el cuerpo, si esta función se ve alterada, por consumo de líquidos por síndromes de calor, por estancamiento de líquidos por la formación de humedad o invasión por frió, la función del Bazo no será la adecuada y se producirán estancamientos. Además si el Bazo disfunciona no se podrá producir la sangre necesaria para el adecuado funcionamiento de los tejidos presentándose
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