Anexo2-2

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ESTE FORMATO LLENO DEBERÁ DE ENTREGARSE DIRECTAMENTE AL COMITÉ DE CONTRALORÍA SOCIAL DE LA 
INSTITUCIÓN. DEBE ANEXAR COPIA DE SU IDENTIFICACIÓN OFICIAL 
ESTA INFORMACIÓN SERA TRATADA EN FORMA CONFIDENCIAL 
 
Anexo 5 Formato de Petición Ciudadana 2017 
(Quejas, denuncias, sugerencias y reconocimientos) 
 
 
Fecha de recepción:__________ 
 No. de registro de CCS receptor:__________________________________________ 
 UA a la que pertenece el CCS: __________________________________________ 
 
Nombre del beneficiario o tercero: 
______________________________________________________________________________________________________ 
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) 
 
Nombre del beneficiario (a) en caso de que la petición sea por parte de un tercero: 
_____________________________________________________________________________________________________ 
 Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) 
 
Domicilio del beneficiario o tercero: 
_____________________________________________________________________________________________________ 
Calle No. Colonia C.P. 
 
_____________________________________________________________________________________________________ 
 Delegación/Municipio Estado 
 
 
______________________________________________________________________________________________________ 
Teléfono con lada Correo electrónico 
 
Proporcione los datos del servidor público involucrado, para su identificación: _____________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
Institución o área de adscripción: _________________________________________________________________________ 
Descripción de la queja, denuncia, sugerencia, solicitud o reconocimiento: ________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 
 
Servidor Público a quien que se turna la queja o denuncia:_______________________________________________________ 
 
Edad: _____________ Firma del peticionario: _______________________________ 
 
 Firma del Representante del Comité: ___________________ 
Sus datos son importantes para la debida captación, seguimiento y 
conclusión de su petición: 
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