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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE BIOTECNOLOGIA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA PARA EL INGENIERO BIOMÉDICO DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA (INPER) PROTOCOLO DE TRABAJO DE LA OPCION CURRICULAR EN LA MODALIDAD DE ESTANCIA INDUSTRIAL PRESENTAN: ARELLANO MARTÍNEZ RAÚL ILHUÍCATL HERNÁNDEZ SÁNCHEZ MARIO ENRIQUE DIRECTOR INTERNO: ENRIQUE HERNÁNDEZ GARCÍA DIRECTORES EXTERNOS: JIMMY O. SOLÓRZANO GARDUZA NORMA ISABEL VILLALOBOS RUIZ AGRADECIMIENTOS: Raúl Ilhuícatl Arellano Martínez A los ingenieros del INPer, que tanto nos ayudaron En la elaboración de este trabajo A mis padres, que siempre me apoyan en cualquier Circunstancia y siempre dan lo mejor de si mismos para Verme crecer A mis amigos, que siempre han hecho de mi estancia en la escuela, una experiencia agradable a pesar de lo extenuante que pueda ser el trabajo Mario Enrique Hernández Sánchez A MI ASESOR INTERNO Por su paciencia, su apoyo constante y su dedicación en todo momento a pesar de sus largas faenas de trabajo, y por ser como es....... A MIS ASESORES EXTERNOS Por permitirme colaborar con ellos y aprender la dinámica del trabajo en equipo, ayudándome a crecer el área laboral , inyectándome optimismo y creatividad. A MIS PADRES Por siempre estar a mi lado en esta larga travesía, brindándome en todo momento su apoyo, comprensión y cariño incondicional. MANUALDE PROCEDIMIENTOS EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA GINECOLOGICA PARA LOS INGENIEROS DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA Raúl Ilhuícatl Arellano Martínez, Mario Enrique Hernández Sánchez, Ing. Norma Isabel Villalobos Ruiz*. Ing. Biomédico de Servicio en el INPER, 55209900 ext. 433, nor_mis@hotmail.com Palabras clave: Laparoscopía, ginecología, manual, laparoscopio, video, cirugía. Introducción. El presente Trabajo describe los procedimientos correspondientes a la instalación y monitoreo del funcionamiento de los equipos utilizados en la Cirugía Laparoscópica Ginecológica. A lo largo de los últimos años a ido creciendo el departamento de Ingeniería biomédica del INPer sin embargo se ha visto la necesidad de establecer procedimientos para mejorar el desempeño del Ingeniero Biomédico dentro de las unidades toco quirúrgicas particularmente en cirugías laparoscópicas, es por ello que se crea este manual. En la cirugía laparoscópica ginecológica hay procedimientos estándar (preparación del quirófano, preparación de mesa de operaciones y periféricos, preparación del material y distribución del mobiliario y equipo), que se realizan en todas las cirugías laparoscopias, aunque al enfocarnos en esta especialidad se pueden percibir las necesidades que ésta conlleva. Metodología. Se debe proceder a revisar el índice general donde se desglosa cada una de las partes del manual. Todas las secciones tienen un orden específico con excepción de los procedimientos los cuales se explicarán con mayor profundidad. Para los procedimientos el manual en su índice indicará los procedimientos paso por paso para que si hay alguna duda específica con respecto a alguno de ellos por parte del usuario, éste puede consultar rápidamente el apartado específico ayudando así a brindar una consulta más ágil. En caso de no contar con conocimientos generales y particulares de lo expuesto en este trabajo se debe revisar ampliamente la introducción, así como seguir los procedimientos paso a paso, para ejercer de manera correcta en cada uno de ellos evitando con ello errores y mal funcionamiento del equipo utilizado. Se recomienda para los términos técnicos que en este manual se manejan, utilizar el glosario. Resultados y discusión. El manual de procedimientos para el ingeniero biomédico en cirugía laparoscópica debe ser un conjunto de instrucciones y normas reunidas en un cuerpo orgánico, que explican el desarrollo y la forma de proceder de los ingenieros encargados de la cirugía. Será una fuente de información permanentemente actualizada que facilitara al personal de biomédica de organización y la correcta ejecución de las tareas normalizadas. Conclusiones y perspectivas. El manual desarrollado en este trabajo será de gran utilidad, ya que representa una buena base para desarrollar más implementos de este tipo en la basta extensión que es la laparoscopia. Este tipo de herramientas al no tener precedentes marca la pauta para mejorar todos los procesos en los que se tiene que desenvolver un Ingeniero Biomédico en ésta área médica. Este manual hace muy práctico y sencillo el proceso de conocimiento para las personas que no están involucradas con su contenido. Los departamentos de ingeniería biomédica deben ver involucrados todos los elementos necesarios para la elaboración de este tipo de materiales en un futuro ya que es indispensable para un correcto manejo de todas las áreas en un hospital. Agradecimientos. A todos los ingenieros del INPER, principalmente a la Ing. Norma Isabel Villalobos Ruíz y al Ing. Jimmy Oswaldo Solórzano Garduza, por todos los apoyos y tiempo dedicados para poder llevar de manera adecuada este trabajo. A nuestros padres que siempre han hallado la manera de apoyarnos. Referencias. Litynski GS. Highlights in the History of Laparoscopy. Frankfurt/Main, Germany: Barbara Bernert Verlag, 1996. Reich H, Decaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg 1989; 5: 213-218. Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA. Hysterectomy Surveillance- United States. 1980-1993. MMWR CDC Serveill Summ 1997; 46: 1-15. Weber AM, Lee JC. Use of alternative techniques of hysterectomy in Ohio 1988-1994 N Engl J Med 1996; 335: 483- 89. INDICE GENERAL ANTECEDENTES Y MISIÓN DEL INSTITUTO............................................................. I PROPÓSITOS Y OBJETIVOS DE LA INSTITUCIÓN.................................................... II UBICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN.......................................................................... III JUSTIFICACIÓN DE LA ESTANCIA.............................................................................. IV OBJETIVOS........................................................................................................................ V CRONOGRAMAS DE ACTIVIDAES.............................................................................. VI RECURSOS HUMANOS................................................................................................ XIII MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA PARA EL INGENIERO................................. XIV BIOMÉDICO DEL INPER CONCLUSIONES.............................................................................................................. XV Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl I Hernández Sánchez Mario Enrique ESTANCIA HOSPITALARIA INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÌA REALIZACIÓN DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL INGENIERO BIOMÉDICO EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA INSTITUCION ANTECEDENTES Durante la gestión del señor Presidente Luis Echeverría Álvarez, en 1976, se expropia el predio ocupado por la hasta entonces conocida como "Maternidad Isidro Espinoza de los Reyes", dependiente de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, para formar parte de la Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (I.M.A.N.). Por considerar que esta institución y el Instituto Mexicano para la Infancia y la Familia compartían objetivos y programas comunes, se fusionan, por decreto presidencial del 10 de Enero de 1977, con lo que se constituye el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y el ya entoncesInstituto Nacional de Perinatología (INPer), inaugurado el 8 de diciembre de 1977, bajo la Dirección del Dr. Eduardo Jurado García, pasa a formar parte de esa dependencia. Durante la administración del señor Presidente Miguel de la Madrid Hurtado y ya bajo la Dirección del Dr. Samuel Karchmer, se dispone que se desligue del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), el Instituto Nacional de Perinatología y con fecha 19 de abril de 1983, se da a conocer en el Diario Oficial, que con base en la Fracción del artículo 89 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y con fundamento en el artículo 45 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, se procede a la descentralización del Instituto en un decreto, que es abrogado el 2 de agosto de 1988, emitiéndose uno nuevo, vigente hasta el momento. MISIÓN Fomentar y desarrollar el conocimiento en el campo de la salud reproductiva y neonatal, a través del desarrollo de investigaciones, con el fin de brindar a los profesionales de la salud herramientas metodológicas y conceptúales, así como el sustrato científico a las acciones asistenciales, para ofrecer servicios de elevada calidad y eficiencia, así como formar y capacitar recursos humanos de alto nivel profesional. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl II Hernández Sánchez Mario Enrique PROPÓSITOS Y OBJETIVOS DEL INSTITUTO Para el cumplimiento de sus objetivos el INPER cuenta con tres ámbitos de acción, en los cuales se llevan a cabo sus funciones sustantivas: asistencia médica, investigación y enseñanza, enmarcadas por el apoyo administrativo, jurídico, organizacional y de control interno. Las caracteríticas del personal que labora en el INPER, lo hacen un grupo multi e interdisciplinario que confluye en sus acciones para alcanzar la excelencia propia de una Institución de tercer nivel. Estos recursos asientan en cuatro edificaciones que por otro lado dan albergue al equipo básico y de alta tecnología con el que cuentan para sus funciones, clínicas, docentes, investigadoras y administradoras. El objetivo esencial de la asistencia es alcanzar servicios de alta calidad en la resolución óptima de problemas de riesgo materno y perinatal, y de la reproducción humana. La estrategia seguida para la atención de pacientes incluye criterios selectivos para definir a la población usuaria de los servicios que ofrece el Instituto. El concepto de riesgo biológico, psicológico y económico-social fundamenta la norma para la cuidadosa selección, la que se extiende a la mujer y a la pareja, aún antes del embarazo, hasta el climaterio con el propósito de eliminar o disminuir el daño, lesión o muerte como consecuencia del proceso reproductivo. A partir de ese procedimiento selectivo, la estratificación de la población por problemas presentes a la admisión, o en riesgo de presentarlos, permite la utilización racional de los servicios especializados y de apoyo con fines diagnósticos, terapéuticos o preventivos con la consecuente satisfacción, tanto para quienes participan en la resolución del problema como para la paciente y su pareja al sentirse inmersos en un ambiente de confianza al contar con estudios completos, integrales y personalizados. Desde su descentralización, el INPer ha trabajado arduamente y se ha colocado a la vanguardia en el campo de la Salud Perinatal, tanto en el terreno asistencial y de Investigación, como en el de formación de recursos humanos. El Dr. Samuel Karschmer dirigió en INPer hasta 1993; posteriormente, la dirección ha estado a cargo de los doctores Velv Shor Pinsker (1993 - 1994), Francisco Tenorio González (1994 - 1995) y José Roberto Ahued Ahued, de 1995 hasta la fecha. Misión de la Dirección de Enseñanza • Formar recursos humanos de alta calidad profesional, en el campo de la Perinatología y Reproducción Humana, que contribuyan a la solución de los problemas apremiantes que aquejan a la población. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl III Hernández Sánchez Mario Enrique Misión de la Dirección de Investigación • Fomentar y desarrollar el conocimiento en el campo de la salud reproductiva, con el fin de brindar a los profesionales de la salud herramientas metodológicas y conceptuales, así como el sustrato científico a las acciones asistenciales, para ofrecer servicios de elevada calidad y eficiencia. Misión de la Dirección Médica • Prestar servicios especializados en materia de salud reproductiva, de crecimiento y desarrollo de alta calidad y de vanguardia, tanto en los aspectos curativos y qurúrgicos, como en los preventivos, para alcanzar la resolución óptima de problemas de riesgo materno, perinatal y ginecológicos. Misión de la Dirección de Administración y Finanzas • Planear, coordinar, dirigir y supervisar las actividades que permitan una eficiente operación de los sistemas de administración de recursos humanos, financieros, materiales e informáticos y de servicios generales de conservación y mantenimiento requeridos por las diferentes áreas para el buen funcionamiento del Instituto UBICACIÓN: Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl IV Hernández Sánchez Mario Enrique ESTANCIA HOSPITALARIA JUSTIFICACIÓN Gracias a los avances de la tecnología se han implementado equipos cada vez mas sofisticados, que son fundamentales para garantizar la recuperación de la salud a madres y neonatos, por lo cual la ingeniería biomédica se convierte en parte integral y fundamental en la actualidad , ya que se requiere de soluciones mas especificas, que conjunten de manera armónica el conocimiento del área medica y de la ingeniería. El período neonatal o de recién nacido comprende los primeros 28 días de vida . Se trata de una época de grandes cambios físicos y de adaptación a la vida extrauterina, con la máxima vulnerabilidad (es el período de la vida con mayor tasa de mortalidad). Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es la existencia de enfermedades propias de esta edad como ictericia neonatal, problemas del cordón umbilical, etc. Todo ello, unido a que estos niños son el centro de atención de sus familias, deriva en una importante demanda de consultas pediátricas, tanto en atención primaria como en el medio hospitalario. La ingeniería biomédica es una aplicación de principios de ingeniería y procedimientos de diseño, para resolver problemas médicos. Dentro de sus especialidades, se incluyen la biomecánica , la ingeniería bioquímica y la Bioelectricidad. La ingeniería Biomédica dentro del instituto se estructura como una disciplina académica con su propio campo profesional, a partir de las necesidades expresadas por el personal médico del INPer, en e l sentido de desarrollar y aplicar métodos cuantitativos al fenómeno de la enfermedad de neonatos y a sus madres, siguiendo su desarrollo con los debidos cuidados pediátricos, así como aumentar, reparar y perfeccionar los dispositivos e instrumentos que se requieren en el diagnostico como en la terapia moderna en las salas de UCIN y UCIREN, estudios neurológicos a neonatos, estudios de fertilidad etc. Así como sus soluciones, con unidades de cuidados intensivos al adulto y recién nacido, quirófanos y diversos espacios con distintas especialidades para la realización de estudios mas específicos, con un servicio de altísima calidad. En el INPer el ingeniero biomédico es una pieza fundamental, ya que trabaja como una interfase entre la medicina y la ingeniería, y tiene el empeño de traducir un problema médico al lenguaje ingenieril. Durante nuestra estancia desarrollamos, nuevos conocimientos de manera más practica enfrentando problemas que requerían dehabilidad, agilidad mental y sobre todo control de la presión, ya que un error podía desencadenar en daños mayores para los pacientes. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl V Hernández Sánchez Mario Enrique Debido a los problemas encontrados en el área de quirófanos, decidimos realizar un manual de procedimientos para el ingeniero biomédico en cirugía laparoscópica, ya que esta área es la mas complicada debido a la cantidad de conocimientos que un ingeniero debe tener, para el manejo de todos los equipos, no solo conociendo su maniobrabilidad, si no también su composición electrónica, las fallas más comunes y sus soluciones mas rápidas y efectivas, siendo de suma importancia la localización de cada aparato y estar al tanto de los movimientos que estos puedan sufrir de acuerdo a la complejidad de cada cirugía y a la demanda del quirófano en ese momento. Nos dimos cuenta que durante las cirugías laparoscópicas el personal de biomédica no tenia un orden en su manera de proceder durante las intervenciones, cada elemento actuaba conforme a sus experiencias y lo que creía que era mejor en ese momento, nunca previniendo los problemas que podían surgir ya que no existía un control exacto del material quirúrgico con que se contaba y mucho menos se hacia una revisión previa de las torres de laparoscopia, el equipo quirúrgico o la cirugía que se iba a realizar en esa sala, para estar enterado del material que se requería; teniendo siempre que improvisar soluciones rápidas y poco efectivas que elevaban la posibilidad de complicaciones durante la intervención, provocando un aumento en la tensión de los médicos, las enfermeras y de los ingenieros, esto se veía reflejado en un déficit en la calidad de la cirugía y por tanto el paciente era afectado directamente. Política de calidad que deben seguir los ingenieros dentro del Instituto. Los instrumentos usados para las pruebas diagnósticas deben ser mantenidos en perfectas condiciones de operación. La exactitud de los datos obtenidos por el equipo médico es cardinal en la utilización de la interpretación y el diagnóstico de la información recolectada. Deberá establecerse el método y la frecuencia del mantenimiento del equipo médico y de cualquier otro equipo utilizado en el laboratorio; definir y adherirse a las políticas de rutina de inspección de la seguridad y prueba de todo el equipo eléctrico del laboratorio, y a los protocolos de limpieza de los instrumentos (partes, filtros, transductores etc.) de acuerdo con las especificaciones del fabricante. OBJETIVOS DE LA ESTANCIA: Realizar programas con el fin de facilitar el funcionamiento efectivo de los aparatos en cada uno de los servicios médicos. Intervenir en la administración del área biomédica para un mejor aprovechamiento de los recursos. Organizar y capacitar al personal para un adecuado uso de los equipos con el fin de evitar las fallas más frecuentes. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl VI Hernández Sánchez Mario Enrique Toma de medidas preventivas necesarias para evitar en lo posible el daño en los equipos. Optimizar los recursos. Desarrollar el sentido de la Bioética que configura un nuevo campo multidisciplinario, con la profundidad que el tema merece, que contribuye a analizar los eventuales problemas éticos y valorativos que plantean a la sociedad y a los sistemas de servicios de salud dichos avances y los continuos cambios de la atención médica. • Desarrollar investigaciones para aumentar el conocimiento de los procesos fisiológicos y patológicos. Formarme como profesional para la correcta aplicación de la tecnología en la medicina, para ser creativo, desarrollar mis habilidades y aplicar los conocimientos en el campo de la medicina en las diferentes especialidades. Satisfacer la necesidad práctica que tienen los médicos de contar con conocimientos tecnológicos actualizados. Adquirir la habilidad y la experiencia necesaria para dar mantenimiento de los equipos utilizados en el área hospitalaria. CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR RAUL ILHUÍCATL ARELLANO MARTINEZ Correspondiente a los meses de enero, febrero y mazo del 2005 . • Reconocimiento e identificación de las áreas asignadas que en este caso son : Laboratorio Central y Torre de investigación • Mantenimientos correctivos a todas las áreas en específico enfocados a equipos de enfriamiento (refrigeradores, congeladores, ultracongeladores). Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl VII Hernández Sánchez Mario Enrique • Mantenimientos correctivos de equipos de centrifugado y manejo de muestras biológicas. • Instalación de un equipo de Espectrofotometría. • Mantenimiento correctivo a equipos de enfriamiento y ópticos de las áreas mencionadas. Correspondiente a los meses abril y mayo del 2005 . • Mantenimiento preventivo a equipos de Centrifugado, Microscopía y Baño maría, Contadores de células. • Mantenimientos correctivos a todas las áreas en específico enfocados a equipos de enfriamiento (refrigeradores, congeladores, ultracongeladores). • Mantenimientos correctivos de equipos de centrifugado y manejo de muestras biológicas. • Instalación de un equipo de Espectrofotometría. • Mantenimiento correctivo a equipos de enfriamiento y ópticos de las áreas mencionadas. Correspondiente a los meses junio y julio del 2005 . • Instalación eléctrica en el 1er piso de la torre de Investigación • Debido a la llegada de nuevos equipos de refrigeración al primer piso de la torre de investigación, se relizó una extensa instalación eléctrica para poder suministrar la energía necesaria para su funcionamiento. • Cambios de filtraje de equipos esterilizadores de agua Los Millipore son los equipos más usados en las áreas de torre de investigación donde se necesita una calidad de pureza en el agua muy extensa por lo cual se realizaron todos los cambios en los sistemas de filtrado de estos dispositivos. Correspondiente a los meses agosto y septiembre del 2005 . • Mantenimientos correctivos de equipos de centrifugado y manejo de muestras biológicas. Durante este mes se realizaron mantenimientos correctivos a diferentes equipos de centrifugado que generalmente, requerían únicamente de cambio de carbones, y sólo un caso presento la falla en un triac utilizado para controlar la velocidad de la centrífuga. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl VIII Hernández Sánchez Mario Enrique Se realizó un mantenimiento correctivo a un baño ma´ria que presentaba algunos residuos de material radioactivo tomando las medidas adecuadas para su transporte y se encontró que la falla eran algunos circuitos integrados los cuales controlan la temperatura adecuadamente. • Instalación de un equipo de fabricación de hielo. En el área de la torre de investigación se realizó una instalación de un equipo nuevo de fabricación de hielo para lo cuál se necesitó adaptar el área de lavado con el motivo de que el equipo lograra introducirse adecuadamente. • Inventario de las Áreas del laboratorio central. Se levantó inventario de todos los equipos que se encuentran en las áreas de laboratorio central (Hematología, Líquidos Biológicos, Cuarto de lavado, etc.) y se dieron de baja todos los equipos ya obsoletos que se encontraron en las áreas así como se realizó la clasificación de los equipos nuevos Correspondiente a los meses octubre, noviembre y diciembre del 2005 . • Mantenimiento preventivo a equipos de Centrifugado, Microscopía y Baño maría,contadores de células: Los mantenimientos preventivos de los equipos de centrifugado incluyen entre otras cosas las corroboración del estado general de los carbones y si están ya muy gastado se realiza cambio completo. A los microscopios se busca principalmente brindarles una limpieza general, así como una lubricación completa a todas las partes móviles de los mismos, además de darles la calibración adecuada. A los baños maría se les realiza una limpieza total de todas sus partes, si tienen partes móviles se les realiza la lubricación correspondiente y se corrobora que se encuentren entregando la temperatura adecuada y si se detecta alguna falla se revisan para corregirla. Los contadores de células son mucho más sencillos de revisar debido a que simplemente se les da un mantenimiento de limpieza general y se corrobora que funcionen adecuadamente. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl IX Hernández Sánchez Mario Enrique • Mantenimientos correctivos a todas las áreas en específico enfocados a equipos de enfriamiento (refrigeradores, congeladores, ultracongeladores). Los equipos de refrigeración en general presentan problemas debido a que no llegan a la temperatura adecuada y la falla más común que se presenta es suciedad en los filtros lo cual impide el paso del aire y se sobrecalientan y lo único que se debe hacer es limpiarlos. Otro tipo de fallas en los refrigeradores son los condensadores de gas ya que estos llegan a tener fugas que hacen que no funcionen adecuadamente y por lo cual se deben reparar y si no sustituir. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR MARIO ENRIQUE HERNÁNDEZ SÁNCHEZ: Correspondiente a los meses Enero y Febrero del 2005 Del área de quirófanos. Recorrido por toda el área, para conocer la distribución de los quirófanos, el área de C.E.Y.E., cuneros y rehabilitación, impartido por el Ingeniero Jimmy O. Solórzano Garduza. Capacitación sobre la mayor parte de el equipo, sobre todo del utilizado en las laparoscopias, en las que se invierte mas tiempo del ingeniero biomédico dentro del quirófano. Revisión de la programación de las cirugías, sacando un balance de prioridades y equipo con el que cuentan. Instalación de todo el equipo de laparoscopia en cada una de las cirugías realizadas, así como instalación de los insufladores. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl X Hernández Sánchez Mario Enrique Con la respectiva verificación de los tanques y el flujo de salida, instalación de la cámara de 3 Chips de alta definición, con su conexión al laparoscopio, haciendo el balance de blancos respectivo, conexión de la fibra óptica a la fuente de luz y de ahí al laparoscopio, conexión del electrocauterio teniendo siempre en cuenta la cirugía realizada instalando el electrodo, el bisturí o las pinzas bipolares ya sea en modo bipolar o monopolar. Realización del inventario de quirófano con su respectivo etiquetado. Asistir al equipo de la compañía STORZ para la instalación de sus torres de laparoscopia, en los quirófanos 5 y 6 , ya que se dio un seminario de laparoscopia, impartida por médicos extranjeros, donde requerían el total respaldo del departamento de biomédica del instituto como de la compañía, trabajando en conjunto. Dar un recorrido a la gente de AMSCO para indicarles el equipo que tenían que llevar a servicio, tomando todos los datos de este y dando el reporte a biomédica para la realización de las ordenes de salida. Mantenimiento preventivo y correctivo a laringoscopios, aspiradores, fuentes de luz, cámaras, lámparas quirúrgicas, selladoras, detector de indicadores biologicos, toco cardiógrafos etc. Reabastecer de equipo al quirófano cada semana. Correspondiente a los meses Marzo y Abril del 2005 De las áreas de hospitalización, consulta externa y de la unidad de cuidados intensivos al adulto (UCIA). Recorrido por toda el área de hospitalización y UCIA para la localización de los equipos, impartido por la Ingeniera Norma Villalobos Ruiz. Realización del programa de preventivos de cada piso del área de hospitalización. Asistencia a los ingenieros de General Electric para la instalación de un ultrasonido en el área de reproducción asistida. Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl XI Hernández Sánchez Mario Enrique Mantenimiento preventivo y correctivo de equipo medico y de laboratorio, como dopplers, toco cardiógrafos, incubadoras neonatales, baumanómetros, camas, equipo de neurología, basculas, monitores de signos vitales del área de UCIA con la respectiva medición del simulador de ECG para asegurar el buen funcionamiento del equipo etc. Realización del inventario de hospitalización, reproducción asistida, UCIA y neurología. Correspondiente a los meses Mayo, Junio y Julio del 2005 De las áreas de hospitalización, consulta externa y de la unidad de cuidados intensivos al adulto (UCIA). Mantenimiento correctivo y preventivo de baumanómetros y dopplers del área de Hospitalización y consulta externa. Ayuda para los traslados de UCIREN para interconsultas. Mantenimiento correctivo y preventivo a las camas del área de hospitalización. Correspondiente al mes de Agosto del 2005 De las áreas de hospitalización, consulta externa, de la unidad de cuidados intensivos al adulto (UCIA), urgencias y UCIREN. Mantenimiento correctivo del toco cardiógrafo Rotburg del área de Urgencias. Instalación de los conectores para la instalación de las antenas de equipo neurológico en el área de UCIN, UCIREN, y UCIA, además del Inventario de todas las bombas 3M del área de terapias. Dar asistencia en la operación del ventilador de traslado del área de UCIA en lo correspondiente a la conexión del circuito, así como en la operación y conexión de los aspiradores. Asistencia al área de neurología en lo correspondiente al traslado de los estudios a los distintos equipos, además de dar mantenimiento correctivo a sus sensores neuronales y al de saturación . Mantenimiento correctivo y preventivo de baumanómetros y dopplers del área de Hospitalización, consulta externa y UCIA . Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl XII Hernández Sánchez Mario Enrique Correspondiente a los meses Septiembre y Octubre del 2005 De las áreas de hospitalización, consulta externa, de la unidad de cuidados intensivos al adulto (UCIA) y neurología. Asistencia al área de neurología en lo correspondiente al traslado de los estudios a los distintos equipos. Mantenimiento correctivo y preventivo de baumanómetros y dopplers del área de Hospitalización, consulta externa y UCIA . Correspondiente a los meses Noviembre y Diciembre del 2005 De las áreas de quirófano, C.E.Y.E, urgencias, UCIA, UCIREN y neurología. Instalación y verificación del equipo de Laparoscopia para las cirugías. Realización del inventario y etiquetado del equipo de quirófano. Mantenimiento correctivo de las lámparas de cirugía, electro cauterio del quirófano 1. Darle mantenimiento correctivo a estetoscopios, laringoscopios y a la selladora C.E.Y.E. Mantenimiento correctivo del toco cardiógrafo Rotburg del área de Urgencias. Instalación de los conectores para la instalación de las antenas en el área de UCIN, UCIREN, y UCIA, además del Inventario de todas las bombas 3M del área de terapias. Dar asistencia en la operación del ventilador de traslado del área de UCIA en lo correspondiente a la conexión del circuito, así como en la operacióny conexión de los aspiradores. Asistencia al área de neurología en lo correspondiente al traslado de los estudios a los distintos equipos, además de dar mantenimiento correctivo a sus sensores neuronales y al de saturación . Mantenimiento correctivo y preventivo de baumanómetros y dopplers del área de Hospitalización, consulta externa y UCIA . Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl XIII Hernández Sánchez Mario Enrique RECURSOS HUMANOS El departamento de Ingeniería biomédica del INPER que se verá involucrado en la elaboración de este manual será: • Ing. Jimmy Oswaldo Solórzano Garduza • Ing. Norma Isabel Villalobos Ruiz • Raúl Ilhuícatl Arellano Martínez • Mario Enrique Hernández Sánchez Estancia Hospitalaria En el Instituto Nacional de Perinatología Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl XIV Hernández Sánchez Mario Enrique MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA PARA EL INGENIERO BIOMÉDICO DEL INPER INDICE CAPITULO I .- INTRODUCCIÓN................................................................................... 3 1.1 Justificación ........................................................................................................... 4 1.2 Objetivos ............................................................................................................... 5 1.3 Alcances ................................................................................................................ 5 1.4 Como usar el manual ............................................................................................. 5 CAPITULO II .- FUNDAMENTACIÓN ...................................................................... 6 2.1 Cirugía laparoscópica ............................................................................................. 7 2.2 Niveles de la laparoscopia ..................................................................................... 8 2.3 Patologías .............................................................................................................. 9 2.4 Beneficios de la laparoscopia .............................................................................. 11 2.5 Equipo y material utilizado ................................................................................. 12 CAPITULO III.- METODOLOGÍA ........................................................................... 37 3.1 Procedimientos Básicos ............................................................................................ 38 CAPITULO IV.- SOLUCIÓN DE PROBLEMAS ..................................................... 51 CAPITULO V.- PROPUESTAS A FUTURO Y CONCLUSIONES ....................... 55 GLOSARIO ................................................................................................................... 57 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFIICAS ...................................................................... 64 APÉNDICE .................................................................................................................... 68 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología CAPITULO I .- INTRODUCCIÓN. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 3 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología El presente Trabajo describe los procedimientos correspondientes a la instalación y monitoreo del funcionamiento de los equipos utilizados en la Cirugía Laparoscópica Ginecológica. 1.1 JUSTIFICACIÓN A lo largo de los últimos años ha ido creciendo el departamento de Ingeniería biomédica del INPer sin embargo se ha visto la necesidad de establecer procedimientos para mejorar el desempeño del Ingeniero Biomédico dentro de las unidades toco quirúrgicas particularmente en cirugías laparoscópicas , es por ello que se crea este manual. En la cirugía laparoscópica ginecológica hay procedimientos estándar (preparación del quirófano, preparación de mesa de operaciones y periféricos, preparación del material y distribución del mobiliario y equipo), que se realizan en todas las cirugías laparoscopias, aunque al enfocarnos en esta especialidad se pueden percibir las necesidades que ésta conlleva. Este manual será de gran utilidad para todo aquel Ingeniero Biomédico que requiera realizar la instalación del equipo, instrumental y suplementos que implica una cirugía de esta magnitud, no importando sus conocimientos previos en laparoscopia, siempre y mas adelante, cuando se tome en cuenta para ello todos los conceptos de cómo desenvolverse en una sala quirúrgica. Se describirán procedimientos que se requieren para manejar de manera adecuada este tipo de servicio. 1.2 OBJETIVOS - General Elaborar un manual de procedimientos en cirugía laparoscópica ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer - Específicos Mejorar el control del material quirúrgico existente, ya que en el INPer el Ingeniero Biomédico controla el uso del instrumental de laparoscopia. Prevenir fallas o demoras técnicas en las cirugías colaborando a una mas rápida y optima intervención quirúrgica. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 4 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología 1.3 ALCANCE Este manual se desarrollo con el propósito de facilitar al Ingeniero Biomédico con conocimientos básicos en unidades toco quirúrgicas (UTQ) el desempeño, durante la Cirugía Laparoscópica Ginecológica en el INPer, por lo cual es sumamente versátil y accesible a información referente a cuestiones técnicas, tanto a las personas que están buscando detalles específicos como a aquellas que requieren de una introducción más amplia. 1.4 COMO USAR EL MANUAL Se debe proceder a revisar el índice general donde se desglosa cada una de las partes del manual. Todas las secciones tienen un orden específico con excepción de los procedimientos los cuales se explicarán con mayor profundidad. Para los procedimientos el manual en su índice indicará los procedimientos paso por paso para que si hay alguna duda específica con respecto a alguno de ellos por parte del usuario, éste puede consultar rápidamente el apartado específico ayudando así a brindar una consulta más ágil. Revisiones y recomendaciones En caso de no contar con conocimientos generales y particulares de lo expuesto en este trabajo se debe revisar ampliamente la introducción, así como seguir los procedimientos paso a paso, para ejercer de manera correcta en cada uno de ellos evitando con ello errores y mal funcionamiento del equipo utilizado. Se recomienda para los términos técnicos que en este manual se manejan, utilizar el glosario. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 5 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología CAPITULO II .- FUNDAMENTACIÓN Arellano Martínez Raúl IlhuícatlHernández Sánchez Mario Enrique 6 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología 2.1 CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA Por definición la Cirugía Laparoscópica Ginecológica es el término dado a un grupo de procedimientos mínimamente invasivos realizados en los órganos reproductivos femeninos y que se llevan a cabo con la ayuda de una cámara pequeña. La laparoscopia es una rama, proveniente de la endoscopia, es un examen de la cavidad abdominal mediante la introducción en ella del laparoscopio a través de una pequeña incisión.. El primer procedimiento ginecológico que involucró el uso de un laparoscopio incluía una laparoscopia exploratoria para diagnosticar patologías ováricas tales como quistes, torsión y cáncer. Desde entonces, se han desarrollado operaciones más complejas, incluyendo la extirpación laparoscópica de un embarazo tubárico, recolección de óvulos para fertilización in vitro y, más recientemente, extirpación laparoscópica del útero (histerectomía) o extirpación de los ovarios. En caso de operaciones laparoscópicas más complejas, los pacientes deben consultar con su médico de cabecera para hallar un centro especializado en este tipo de operaciones específicas. El procedimiento generalmente se realiza en el hospital, bajo anestesia general. Se inserta un catéter en la vejiga a través de la uretra. Puede colocarse otro tubo, llamado sonda nasogástrica (sonda NG), a través de la fosa nasal hasta el estómago para eliminar el contenido intestinal. Luego, se limpia la piel del abdomen y se aplican campos estériles. Se hace una pequeña incisión por encima o debajo del ombligo para permitir la inserción de un instrumento llamado trócar, el cual permite el paso de una pequeña cámara de video. Antes de realizar esta inserción, se coloca una aguja en la incisión y se inyecta dióxido de carbono para elevar la pared abdominal, creando un mayor espacio neumoperitoneo para trabajar. Esto permite una visualización y manipulación de los órganos más fácil. Luego, se inserta el laparoscopio para poder examinar los órganos de la pelvis y el abdomen. Se hacen incisiones pequeñas adicionales para introducir instrumentos que le permitan al cirujano manipular los órganos, cortar tejido, suturar y engrapar las estructuras para realizar el procedimiento de manera segura y efectiva. Después del examen, se retira el laparoscopio, las incisiones se cierran con suturas y se colocan vendajes. Dependiendo de la operación realizada, puede dejarse un drenaje en una de las incisiones para permitir la eliminación de líquido acumulado. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 7 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001504.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000889.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000895.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002915.htm Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Existe el riesgo de perforar un órgano, lo que puede ocasionar una filtración del contenido intestinal o un sangrado en la cavidad abdominal. Esto puede requerir una cirugía más complicada. Así mismo, una lesión severa puede ocasionar una infección o la necesidad de una transfusión de sangre. La capacidad de realizar una cirugía laparoscópica está limitada por la presencia de cirugías abdominales o cirugía pélvica previas. La cirugía previa puede haber llevado a la formación de una cicatriz, que impide el paso seguro de instrumentos laparoscópicos dentro del abdomen y que puede impedir que la pared abdominal se distienda de manera efectiva con la instilación del gas. Usos de la laparoscopia: Existen muchas razones por las cuales puede ser recomendado un procedimiento laparoscópico. Si el médico sospecha la presencia de algún problema en especifico puede requerir del uso de la laparoscopia para confirmar el diagnóstico. La laparoscopia puede ser usada en problemas de infertilidad o para planificación familiar. También es utilizada para corroborar el diagnóstico de un embarazo ectópico (extrauterino), para determinar el origen de tumores pélvicos, y de dolor pélvico. Además de usar el laparoscopio para ver dentro del abdomen para diagnosticar un problema, el doctor puede usarlo para darle tratamiento de la misma manera. Para algunos procedimientos, la laparoscopia ha remplazado ya a la laparotomía. La laparotomía implica la abertura del abdomen por medio de una incisión de tamaño considerable para operar sobre los órganos de la reproducción. Por todo esto la laparoscopia es útil en el tratamiento y diagnóstico de diversos problemas ginecológicos. 2.2 NIVELES DE LA LAPAROSCOPIA: Nivel I o básico: Esterilización Sección de ligamentos uterosacros Aspiración con aguja de quistes Biópsia ovárica Adhesiolisis mínima Salpingetomía parcial Salpingostomía lineal. Ablación de focos endometriósicos leves o moderados. Fulguración superficial del ovario. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 8 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Nivel II o avanzado Adhesiolisis moderada a severa Drilling ovárico Neosalpingostomía (para hidrosalpinxs) Salpingo-ooforectomía Cistectomía ovárica y endometrioma Tratamiento del embarazo ectópico Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia Endometriosis III y IV Neosalpingostomía y fimbrioplastia Nivel III o experto Histerectomía total ( incluye las arterias uterinas) Histerectomía subtotal Linfadenectomía pélvica Varicocelectomía pélvica Neurectomía presacra Obliteración de fondo de saco de Douglas y reconstrucción del piso pélvico Cirugía intestinal Cistopexia retropúbica Herniorrafia Disección ureteral Diagnóstico y Cirugías realizadas: La laparoscopía es usada frecuentemente para diagnosticar causas de dolor abdominal. Si el doctor encuentra que puede tratar el problema durante este procedimiento, la laparoscopia diagnóstica se convierte en una laparoscopía quirúrgica. Este procedimiento es usado para tratar varios problemas de salud. Antes de realizarse una laparoscopia el doctor debe discutir acerca del procedimiento y otras alternativas de tratamiento, asi como la posibilidad de conversión. 2.3 PATOLOGÍAS TRATADAS CON MAYOR FRECUENCIA EN EL INPER Tratamiento de Endometriosis: Tejido del tipo del endometrio (parte interna del útero), a veces crece fuera del útero. Este tejido sangra mes con mes durante los ciclos menstruales, y al estar fuera del útero causa dolor, tejido cicatrizal, e infertilidad. A esta condición se le denomina endometriosis. Una manera de corroborar la sospecha de presencia de endometriosis es la laparoscopia. En muchas ocasiones también puede ser tratada por laparoscopia. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 9 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología La endometriosis no tiene cura. Sin embargo, hay muchos tratamientos, cada uno de los cuales tiene sus ventajas e inconvenientes. Normalmente, la cirugía es la mejor opción para las mujeres con endometriosis extensa, o que sufren fuertes dolores. Existen cirugías mayores y menores que pueden ayudar. Aquí la laparoscopia sirve para diagnosticar la enfermedad, pero principalmente para extraer los tumores y los tejidos cicatrizados o los que se destruirán con calor intensoy cerrando los vasos sanguíneos sin necesidad de suturas. La finalidad es tratar la endometriosis sin dañar el tejido sano alrededor de ella. La recuperación de la laparoscopia es mucho más rápida que en el caso de una cirugía mayor, como la laparotomía. Tratamiento de Adheresiolisis: En ocasiones los tejidos y órganos dentro del abdomen se pegan entre sí y forman lo que conocemos como adherencias. Esto se puede deber a infecciones, endometriosis, o cirugías. Las adherencias causan dolor. Normalmente pueden ser liberadas y tratadas por medio de la laparoscopia. En general se recomienda la liberación de las adherencias intrauterinas en forma quirúrgica por vía histeroscópica. Luego del tratamiento quirúrgico muchos cirujanos proponen la colocación temporal de un dispositivo, como un catéter plástico, en un esfuerzo que prevenga la nueva formación de las adherencias. Asimismo se suele indicar tratamientos hormonales con estrógenos y progesterona así como terapias con antiinflamatorios con el mismo objetivo. Miomectomia: Se refiere a cortar, coagular y disecar el mioma de su lecho. Los miomas son crecimiento de tejido que se puede presentar en las paredes del útero. Por fuera o por dentro de las paredes del útero. La laparoscopía ayuda al diagnóstico de los mismos. Cistectomia Ovárica: Los quistes ováricos pueden ser extraídos en forma intacta sin lesionar la cápsula ni el ovario. Los ovarios en ocasiones desarrollan quistes, que asemejan a sacos llenos de líquido. Estos pueden ser inofensivos, causando sólo dolor moderado. Algunos causan infertilidad o irregularidades menstruales. Algunos desaparecen por sí solos después de algún tiempo. Si no sucede esto, su médico los puede extirpar por medio de la laparoscopía. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 10 http://es.wikipedia.org/wiki/Vaso_sangu%C3%ADneo Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Histerectomías: El laparoscopio puede ser utilizado para asistir en una histerectomía realizada por medio de un procedimiento vía vaginal (extirpación del útero por la vagina). El laparoscopio es usado para ayudar dentro del abdomen durante parte de la cirugía. Puede ayudar también para remover los ovarios. También puede ser utilizada solo para quitar los ovarios, sin importar si el útero ya ha sido removido o no. Infertilidad: Mujeres con problemas para poder embarazarse pueden recurrir a la laparoscopia para encontrar problemas como la endometriosis, o quistes. También por medio de este procedimiento se puede apreciar si las trompas de Falopio están obstruidas, o detectar algun otro factor determinante para la infertilidad. Oclusión tubárica bilateral : En este caso la oclusión tubárica bilateral OTB por laparoscopia empleada para realizar la esterilización voluntaria. Aquí el doctor usa el laparoscopio para visualizar y ocluir las trompas de Falopio, ya sea cortándolas, colocándoles un clip especial, o por medio de la cauterización. Este es un método considerado permanente. Embarazo ectópico: Un embarazo ectópico es aquel que puede estar localizado en una de las trompas de Falopio, en vez de estar dentro del útero como es normal. Por esto mismo es que puede causar dolor, ruptura de la trompa de Falopio, y sangrado dentro del abdomen que requiere cirugía de emergencia. En este caso la laparoscopia ayuda al diagnóstico y puede servir por igual para su tratamiento. 2.4 BENEFICIOS DE LA LAPAROSCOPIA: En el pasado, la mayoría de las cirugías que involucraban los órganos reproductivos se realizaban por medio de la laparotomía. Ahora, muchas de estas cirugías y procedimientos son realizados por vía laparoscópica. Existen muchos beneficios derivados de la laparoscopia como una estancia hospitalaria corta, lo cual permite ver el factor económico disminuido, además la recuperación es más rápida. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 11 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Posibles problemas: A pesar de que es muy raro que se presenten complicaciones en las cirugías laparoscópicas, no hay que perder de vista que es un procedimiento quirúrgico y por tanto implica riesgos y complicaciones tales como: • Sangrado • Reacciones a la anestesia. • Lesiones a otros órganos. • Pelvis congelado Los órganos mas frecuentemente lesionados son los vasos sanguíneos que rodean el abdomen, el intestino, y las vías urinarias. En casos así cabe la posibilidad de tomar en cuenta el criterio de conversión de laparoscopia a laparotomía. Algunos problemas postoperatorios comunes son: • Náusea • Infecciones • Dolor en las heridas quirúrgicas realizadas en el abdomen • Dolor de garganta secundario a intubación para anestesia • Dolor abdominal • Flujo vaginal similar a la menstruación regular que dura varios días • Abdomen distendido • Dolor umbilical • Dolor en hombros. Recuperación: El tiempo de recuperación de la laparoscopía es mucho menor que el de una cirugía convencional, debido a que e realizan pequeñas incisiones en el abdomen las cuales obviamente cicatrizan mas rápido que una herida de laparotomía. Lineamientos que rigen actualmente la técnica quirúrgica por laparoscopía - Se debe realizar en hospital -La sala de cirugía debe contar con mobiliario y equipamiento idóneo -Instrumental de Cirugía General Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 12 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Personal: -2 Cirujanos con especialidad en Cirugía General con 5 años de práctica y preferentemente certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General. Un diplomado mínimo 3 meses de entrenamiento en cirugía con la técnica de Laparoscopía en institución reconocida -1 Anestesiólogo con entrenamiento en manejo de gases en cirugía laparoscopía. -1 Médico como segundo ayudante de cirugía. -1 Enfermera entrenada en manejo de equipo laparoscópico. -1 Ingeniero Biomédico para la supervisión y asesoria en el uso de equipo de laparoscopia. Instrumental: -De 3 a 6 Trocars. (Fig. 13 y 14). -Set de pinzas (Grassper, meryland,tijeras). -Separadores. -Aspirador . -Pinza bipolar de 3 a 10 mm(Fig. 9). -Laparoscopio o lente de 0 a 30º.(Fig. 3). Equipamiento quirúrgico especifico: -Monitor de VIDEO (Fig.16). -Cámara de VIDEO(Fig. 5). -Insuflador de CO2 (Fig.6). -Sistema de aspiración-irrigación. -Electro coagulador(Fig. 10). -Tanque de CO2 Grado medico. -Fibra óptica (Fig.2). -Fuente de luz (Fig. 1). Equipamiento anestésico -Aparato de anestesia, mínimo de 3 gases con alarmas. -Capnógrafo (medidor de CO2 a nivel respiratorio). -Monitor de signos vitales -Equipo de anestesia general -Oximetro de pulso (saturación capilar de O2) Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 13 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología 2.5 DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO Y MATERIAL UILIZADO El equipo para Cirugía Laparoscópica está constituído por : I) Sistema óptico. II) Insuflador y su tanque de CO2. III) Electro bisturí. IV) Sistema de aspiración e irrigación. I.- EL SISTEMA ÓPTICO ESTÁ COMPUESTO POR : a) Fuente de Luz Fría. b) Fibra óptica. c) Óptica o laparoscopio. d) Cámara de video. e) Monitor de TV y video Grabador. a)Fuente de luz fría. Los procedimientos laparoscópicos terapéuticos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de Luz fría es la más utilizada en nuestro medio. Ella puede ser controlada en forma manual o automática. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por esta, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automática de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. De interés es destacar que la regulación automática de la intensidad de la luz depende entre otros factores, del diámetro de la óptica utilizada. Como norma general de uso al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de luz debe ser lo último en activarse y lo primero en apagarse, si bien la fuente de luz no precisa forzosamente de una manutención preventiva, un control periódico puede contribuir a poner en evidencia en forma oportuna eventuales defectos que, de producirse durante el procedimiento quirúrgico, pueden significar la conversión de un procedimiento por falla del equipo, por lo que es recomendable vigilar el tiempo de vida útil de la lámpara de luz para que este no se exceda y la lámpara sea remplazada. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 14 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Figura 1. Fuente de luz b) Fibra óptica La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio u óptica a través de la fibra óptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constituído por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. La transmisión luminosa en un conductor de este tipo es prácticamente homogénea para todas las longitudes de onda de la luz visible,sin embargo, ésta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono más cálido, este efecto físico se pone de manifiesto en forma más evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenómenos físicos de absorción y de radiación incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros. de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fría sea determinante para una visualización óptima. Importante es destacar el hecho que éstos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras. Existen además, conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a través de un haz de fibra de vidrio, sino a través de un líquido especial contenido en el cable. Ellos tienen el inconveniente de ser menos flexible y en caso de angulación la pérdida de luz es proporcional al grado de angulación. Sin embargo, estos conductores permiten la obtención de una luz más intensa que con los conductores de fibra de vidrio de diámetros similares. Los conductores de luz líquidos deben ser desinfectados en soluciones y no pueden ser expuestos al gas ni autoclave. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 15 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Figura 2.- Fibra óptica c) Laparoscopio La óptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x ó 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video. Existen distintos tipos de ópticas o laparoscopios según su diámetro y el ángulo de visión que proporcionan. En nuestro medio la óptica más utilizada es la de 10mm de diámetro y de 0° que proporciona una visión de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en oportunidades puede ser de utilidad disponer de una óptica de 30°, la cual proporciona un ángulo de visión que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la de 0°. De igual forma es útil disponer de una óptica de 5mm la que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen cirugía previa en el hemi abdomen superior Figura 3.-Óptica, a) 30° y b) 0°. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 16 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología d) Cámara de video La cámara para Cirugía Laparoscópica debe reunir tres características fundamentales que son : 1.- Tener alta resolución. 2.- Ser pequeña y liviana 3.- Fácil de esterilizar. La cámara está compuesta básicamente de dos partes : el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para el cabezal de la óptica. El video sensor es el alma del sistema de la imagen; en él están contenidos los receptores fotocelulares cada uno de los cuales da origen a un pixel. La capacidad de resolución de una cámara de video es directamente proporcional al número de receptores fotocelulares que contenga. Se consideran cámaras de alta resolución aquellas que contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. Para prevenir un deterioro prematura de la cámara es fundamental evitar que el cable sufra angulaciones exageradas, atriciones y/o tracciones, especialmente en el punto de ingreso del cable a la cámara. Por esta razón es aconsejable introducir el cable dentro de una manguera de silicona abierta en forma longitudinal, dentro de la cual se protege el cable e idealmente se inmoviliza la entrada de él a la cámara. Figura 4.-Generador de video e) Monitor y video Completa el sistema óptico un monitor con tubo de imagen de alta resolución superior a 600 líneas o un T.V. de alta resolución y un video grabador VHS, idealmente de 4 cabezales con autotracking, el cual puede ser utilizado además para editar videos eliminando una serie de imperfecciones de orden técnico. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 17 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Figura 5.-Óptica y cámara Diferentes tipos de ópticas y a la izquierda la cámara. II.-INSUFLADOR Y TANQUE DE CO2 El insuflador es un equipo electrónico que permite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la Cirugía Laparoscópica por cuanto proporciona el campo operatorio. El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un tanque de 35 Kg. que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonomía de uso, al cual va unido mediante un flexible metálico o bien con una manguera de alta presión. El aparato se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress, y posteriormente al trocar según la técnica el cirujano. Existen distintos modelos de insufladores cuyas diferencias básicamente tienen relación con su diferente capacidad de inyección de CO2, es decir la velocidad de flujo que manejan (LPM). Lascaracterísticas comunes más relevantes de ellos son : 1) Permitir pre-establecer la presión intraabdominal a la cual se desea trabajar (12 mmHg- 15mmHg) 2) Capacidad de inyección de CO2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensión brusca de la cavidad abdominal. De interés es destacar que, durante la fase de creación del neumoperitoneo, si es que se inicia con aguja de Veress rara vez se logran flujos de CO2 mayores de 2.4 litros/minuto, dado que ello es función del diámetro de la agujade Veress y no de la capacidad real de insuflación del equipo. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 18 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología 3) Mantener constante la presión intraabdominal durante todo el procedimiento, compensando fugas de CO2 que se producen por diversas razones técnicas durante la cirugía, siempre y cuando estas no sean muy evidentes. Probablemente la característica más importante de algunos insufladores es la de poseer un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida, siendo capaz de activar una válvula de seguridad al aumentar la presión sobre los niveles establecidos. También están dotados de un sistema de alarma acústica que se activa cuando el aparato sensa una presión mayor a los 15mmHg. Figura 6.- Insuflador El insuflador proporciona información dinámica y constante en lectores digitales sobre la presión abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado. Dadas las características de las unidades que conforman el equipo de video-cirugía es recomendable su instalación en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar provisto de una instalación eléctrica dotada de una caja múltiple, protegida con un estabilizador de voltaje. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale sólo el cable que se conecta a la red eléctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fácil a las conexiones. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 19 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología El ingeniero biomédico como integrante del equipo quirúrgico debe verificar el normal funcionamiento del equipo en el preoperatorio inmediato. Dada las características de los equipos de video laparoscopía, ellos deben idealmente estar a cargo de una enfermera entrenada en el manejo, uso y cuidados de este. III.-ELECTRO BISTURÍ El electro bisturí, es un equipo eléctrico, generador de corrientes de alta frecuencia, con las que se pueden cortar y coagular tejido blando. Los principios físicos, en que se sustenta su función, están íntimamente ligados a las propiedades energéticas de las partículas elementales: Las variaciones en la energía de los electrones son radiadas en forma de energía electromagnética y viceversa. Un flujo de electrones tiene un grado de dificultad para circular libremente y por tanto irá cediendo energía en su avance. Este grado de dificultad se llama resistencia eléctrica y la energía cedida se presenta en forma de calor. Por esta causa, el organismo humano presenta una resistencia, entre 5.000 y 10.000 ohmios, al paso de las corrientes eléctricas. Si el punto eléctrico de contacto es muy restringido, se concentrará mucha energía en él. En un área delimitada del organismo, una densidad de energía, superior al calor latente de vaporización, hará que las células se desintegren en esa región. Aprovecharemos estos principios para obtener las distintas funciones electroquirúrgicas: Electrosección pura y combinada, según deseemos una acción de corte similar al bisturí clásico o con actividad coagulante simultánea. Electrocoagulación, si buscamos efectos coagulantes inmediatos y la electrodesecación por fulguración, desecación parcial destructiva, por medio de arcos eléctricos. Una mirada al interior del instrumento nos apunta los distintos modos de funcionamiento, monopolar y bipolar. Circuitos electroquirúgicos Hay dos tipos de circuitos eléctricos empleados en electrocirugía: El unipolar y el bipolar. Circuito monopolar: En este circuito la corriente fluye de un generador eléctrico a través de un electrodo quirúrgico pasando por el cuerpo del paciente a un electrodo de dispersión o "tierra", retornado finalmente al generador inicial Fig. 7. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 20 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Figura 7.- Electro cirugía unipolar . Circuito bipolar: En la electrocirugía bipolar el circuito no usa el paciente como tierra. La corriente eléctrica fluye a través de los dos electrodos constituidos por las paletas de las pinzas usadas en laparoscopia, de tal forma que la corriente va a través del tejido intervenido, y no a través del cuerpo del paciente. Fig. 8 Figura 8.-SISTEMA BIPOLAR Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 21 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Los instrumentos bipolares pueden coagular y desecar pero en contraste con la corriente monopolar, no pueden producir corte, debido a que el poder de densidad no es lo suficientemente alto para producir vaporización del tejido. Los instrumentos bipolares son hechos para agarrar y coagular vasos, especialmente cuando tiene grandes palas bipolares. Las pinzas bipolares se pueden utilizar para fulgurar superficies, con una penetración superficial del tejido. Esta técnica es útil para ablacionar implantes endometriósicos o para realizar hemostasia en lechos sangrantes. Con las pinzas bipolares Fig.9 se puede realizar hemostasia tanto con corriente no modulada como modulada, lo más frecuente es utilizar corriente no modulada . Cuando se utiliza el modo de coagulación, este produce un pico de voltaje muy alto, causando desecación de la superficie impidiendo la transmisión de la corriente a capas más profundas como el endosalpinx por el aumento de resistencia antes causada. Figura 9.- Pinza bipolar. La corriente de corte o no modulada produce un calentamiento más lento pero profundo en el tejido. Por tanto una trompa de Falopio no se puede coagular completamente a menos que se use corriente de corte o no modulada Él sistema de electro cirugía bipolar usa dos pequeños polos de igual tamaño que están muy cerca el uno del otro; uno es el electrodo activo y el otro, el electrodo de retorno; sin embargo como la corriente es alterna, los dos terminales cambian de papel cada mitad del ciclo. La proximidad de los electrodos sustancialmente reduce los requerimientos de fuerza eléctrica. De esta forma se libera una salida de energía menor, a menores resistencias, usando una onda no modulada con un voltaje pico más bajo. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 22 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología La proximidad de los electrodos hace también posible la desecación de tejidos inmersos en líquido. Es el mejor medio para limitar los efectos tisulares de desecación y coagulación y el más seguro, siempre y cuando tenga una unidad aislada, en utilizar ajustes de control de coagulación o corte por electricidad en: Neurocirugía, cirugía de tubas uterinas, ovario, ojos, oído, cirugía torácica, cardiocirugía, cirugía de manos, así como en la cirugía endoscópica. También es la técnica de elección en pacientes que tienen marcapasos implantados. Al ser de funcionamiento eléctrico, debe prestarse especial atención a los accesorios, para así poderasegurar un funcionamiento fiable y seguro durante años. Estos equipos suelen durar mucho tiempo si se les trata adecuadamente. Se le debe mantener limpio aseándolo con un trapo ligeramente húmedo y siempre haciéndolo tras desconectar el equipo de la red eléctrica. Se debe procurar no someter a los cables a tensiones mecánicas innecesarias y observar el estado de los electrodos y la placa neutra. Esta última, tenga la forma que tenga (plana, cilíndrica, flexible, etc.), debe mantenerse limpia y sin restos de óxido para asegurar un buen contacto. Si el paciente presenta sudoración, se puede utilizar un gel conductor para mejorarlo. Si el electrodo neutro es de tipo antena se debe vigilar que no presente fisuras. Los electrodos tienden a ennegrecerse desde la primera intervención. No se deben de intentar limpiar, con materiales que rayen, ya que se destruiría los acabados que tienen de fábrica, acortando intervenciones durante su vida útil. Se limpiarán con el fin de eliminar restos de las intervenciones. Conviene que todos los accesorios sean esterilizadles incluidos los cables. Figura 10.-Electro bisturí Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 23 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Electro bisturí armónico El electro bisturí armónico corta y coagula usando temperaturas más bajas que las usadas por el electro cauterio o lásers. Sus controles armónicos aplican la tecnología para inducir la coagulación a bajas temperaturas en un estimado a partir de 50 °C a 100 °C, los tejidos son taponados y sellados por un coágulo de la proteína. La coagulación ocurre por medio de la desnaturalización de la proteína cuando los pares de la lámina con desnaturalizan el tejido para formar un coágulo que sella de manera local los vasos. Cuando se prolonga el efecto, se produce el calor secundario que sella vasos más grandes. Por el contrario, la electro cirugía y los lásers coagulan cerca al punto de quemado en temperaturas más altas (150 °C a 400 °C). Sangre y tejido fino se desecan y se oxidan (socarrado), formación cicatrices en el área de la sangría. Conversión de la energía mecánica al calor de la fricción en el interfaz del tejido fino de la lámina ocurre junto con la calefacción a granel debido a la naturaleza visco elástica del tejido fino. El electro bisturí armónico utiliza tecnología ultrasónica, y la energía que permite el corte y la coagulación en punto del impacto. El instrumento ultrasónico ha ganado renombre en el cuarto de funcionamiento debido a: el control dado a cirujano, daños reducidos del tejido fino, disminución de tiempos de funcionamiento y el curativo más rápido. Figura 11.-Electro bisturí armónico IV..- SISTEMA DE ASPIRACIÓN-IRRIGACIÓN La laparoscopia operatoria ha hecho indispensable el uso de un sistema de irrigación y succión, tanto que no se deberá de realizar ningún, procedimiento quirúrgico si no se cuenta con estas opciones. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 24 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología Existen, para dar cobertura a esta necesidad, varias posibilidades que van desde las simples hasta las sofisticadas, analizaremos cada una de ellas. Irrigación con jeringa. Es la forma más simple de administrar agua dentro de la cavidad, utilizando para ello una de las llaves de paso de los trocares de acceso, se recomienda el uso de jeringas de 20 o 50 ce y se instila por el trocar más cercano al sitio de lavado. Otra posibilidad es el uso de irrigación continua a través de un equipo de suero conectado a una solución fisiológica o agua para irrigación y por gravedad dejarlo pasar también por una llave de paso de algún trocar; en estos casos cuando se requiere mayor presión, se puede colocar la bolsa del suero dentro de un infusor y con ello lograr mayor fuerza de irrigación, si fuese una botella se puede aumentar la presión insuflando aire con jeringa dentro de la botella. La aspiración para cualquiera de los métodos previamente enunciados se hará con el aparato convencional de cualquier sala de operaciones, se requiere sólo de la cánula especial o en su defecto de una sonda de Nelaton que ajuste al paso por el trocar de 5 o 10 mm. Es conveniente señalar que la aspiración de la mayor cantidad de líquido instilado es necesaria para evitar problemas en el postoperatorio. Por otro lado, el sistema tradicional de lavado y aspiración ginecológico, continúa utilizándose en la cirugía laparoscópica con los mismos principios y equipos. Dentro de las características de estos están la bomba de baja presión y un aspirador estándar integrados, este cómodo sistema da una presión de irrigación de hasta 1 a 1.5 L por minuto, que es suficiente para un lavado con arrastre y su succión equivalente. Un recurso actual es el del hidrodisector (aquapurator) que consiste en un sistema regulado por CO2 que permite alcanzar presiones de hasta 900 mmHg, lo que permite movilizar tejidos y disecar incluso, ante la fuerza del chorro de infusión; además se acompaña de una serie de aditamentos que permite optimizar aún más el sistema de irrigación, estos son del tipo de trompeta que permiten en una misma cánula usar los dos sistemas, irrigación y aspiración que le dan más versatilidad y comodidad. El sistema de aspiración es directo de la pared del quirófano, no está integrado al equipo. Este último, no ha sido lo eficaz que se esperaba. INSTRUMENTAL Con la rapidez con la que ha avanzado la cirugía por laparoscopia se ha incrementado el desarrollo del instrumental, ya que de un juego básico de cuatro pinzas, tijeras, coagulador e irrigador, se cuenta actualmente con un sinnúmero de posibilidades, que incluyen a los instrumentos tradicionales en versión para laparoscopia y los adicionales propios u originales, por decirlo de algún modo de la laparoscopia misma. Arellano Martínez Raúl Ilhuícatl Hernández Sánchez Mario Enrique 25 Manual de procedimientos en Cirugía laparoscópica Ginecológica para el Ingeniero Biomédico del INPer Instituto Politécnico Nacional Instituto Nacional de Perinatología En nuestra experiencia hemos encontrado ventajas indudables en algunos de los nuevos instrumentos, pero son tantos y tan variados los cambios que en ocasiones son, más de la moda que de utilidad; por lo que hemos restringido nuestro arsenal quirúrgico a aquellos que son más universales, es decir, que tienen utilidad para todos los procedimientos, incluso para los torácicos. El principio básico del instrumental laparoscópico es el mismo que el de la cirugía abierta, esto es, que requiere de instrumental de: 1) Abordaje 2) Tracción (toma de tejidos) 3) Disección 4) Coagulación 5) Corte 6) Hemostasia (cierre) 7) Especiales (de acuerdo al tipo de cirugía o maniobra) Se describen en este orden con fines de la presentación, sin embargo, habrá que aclarar algunos puntos generales ya que todos los instrumentos de laparoscopia son muy similares o casi idénticos, sean de corte, tracción o disección; la única diferencia se observa en la parte de acción, es decir en la punta distal del instrumento, a simple vista cabe la posibilidad de tomar una tijera en vez de una pinza de disección y si no se está alerta provocar una lesión, de tal manera que la instrumentista deberá tener como norma la perfecta identificación de todos los instrumentos antes de pasarlos al cirujano, haciendo ejercicios que verifiquen que el instrumento solicitado sea el que efectivamente corresponde; de la misma manera, el cirujano antes de efectuar cualquier maniobra deberá de
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