GUIA-ETS-AVANCES-EN-INMUNIZACIONES-3ro

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL 
CENTRO INTERDDISCILINARIO DE CIENCIAS 
DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA 
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA 
GUÍA DE ESTUDIO U.A. - AVANCES EN INMUNIZACIONES 
 
ELABORÓ: L.E. IVONNE PEÑA CUETO Página 1 
 
Contenido 
 
GENERALIDADES ............................................................................................................................ 3 
INMUNIDAD ............................................................................................................................... 3 
Innata ........................................................................................................................................ 3 
Específica o adaptativa ............................................................................................................... 3 
CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS ................................................................................................... 4 
CLASIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA SEGÚN EL INTEGRANTE ANTIGÉNICO: ................................... 4 
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MÉTODO DE FABRICACIÓN ................................................................ 4 
A) ATENUADAS ....................................................................................................................... 4 
B) INACTIVADAS. .................................................................................................................... 5 
C) RECOMBINANTES. .............................................................................................................. 5 
D) SINTÉTICAS. ....................................................................................................................... 5 
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU COMPOSICIÓN .................................................................................. 5 
A) VACUNAS MONOVALENTES. .............................................................................................. 5 
B) VACUNAS POLIVALENTES. .................................................................................................. 5 
C) VACUNAS COMBINADAS. ................................................................................................... 5 
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU USO SANITARIO ................................................................................ 6 
A) VACUNAS SISTEMÁTICAS ................................................................................................... 6 
B) VACUNAS NO SISTEMÁTICAS. ............................................................................................. 6 
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS................................................................................ 6 
APLIACIÓN SIMULTÁNEA DE VACUNAS .......................................................................................... 7 
Administración simultánea del inmunobiológico e inmunoglobulinas ......................................... 8 
Número de dosis y refuerzos: ..................................................................................................... 8 
Los inmunobiológicos inyectables vivos .................................................................................. 8 
Los inmunobiológicos inactivados .......................................................................................... 8 
Contraindicaciones generales de los inmunobiológicos. ............................................................. 9 
CONTRAINDICACIONES .................................................................................................................. 9 
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• Permanentes ........................................................................................................................... 9 
• Temporales a inmunobiológicos vivos (Sabin, SRP, BCG, Varicela y Fiebre Amarilla) ................. 9 
• Alergia severa a componentes del inmunobiológico o a una dosis previa. .............................. 11 
• VACUNACIÓN EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES .................................................................... 11 
✓Embarazo ......................................................................................................................... 11 
✓Inmunosupresión ............................................................................................................. 11 
✓Infección por VIH .............................................................................................................. 12 
SITIOS DE APLICACIÓN DE LAS VACUNAS. ..................................................................................... 12 
EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIÓN (ETAV) .......................................... 12 
1.- Eventos graves temporalmente asociados a la vacunación, ................................................. 13 
2.- Eventos leves temporalmente asociados a la vacunación, ................................................... 13 
3.- Eventos moderados temporalmente asociados a la vacunación,.......................................... 13 
CARTILLAS .................................................................................................................................... 13 
Cartilla Nacional de Salud de niñas y niños (de 0 a 9 años) ....................................................... 13 
Cartilla Nacional de Salud del Adolescente (de 10 a 19 años) .................................................... 13 
Cartilla Nacional de Salud de la Mujer (de 20 a 59 años) ........................................................... 13 
Cartilla Nacional de Salud del Hombre (de 20 a 59 años) .......................................................... 13 
Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor (de 60 años ó más) ............................................... 13 
CADENA DE FRIO .......................................................................................................................... 14 
NIVELES DE LA CADENA ................................................................................................................ 14 
1.- NIVEL NACIONAL O CENTRAL: ............................................................................................. 14 
2.- NIVEL REGIONAL O PROVINCIAL: ......................................................................................... 14 
3.- NIVEL LOCAL U OPERATIVO: ................................................................................................ 14 
ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN DE LAS VACUNAS. ............................................................ 15 
SITIOS DE CONSULTA ................................................................................................................... 16 
 
 
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GENERALIDADES 
 
Las recomendaciones para las prácticas de inmunización en la población infantil y adultos, se 
fundamentan en hechos científicos conocidos acerca de los principios de inmunología, 
características de los inmunobiológicos, epidemiología de las enfermedades y los criterios de salud 
pública. El uso de los inmunobiológicos, implica una protección parcial o completa contra un 
agente infeccioso y el asumir riesgos que van desde reacciones leves hasta severas. 
INMUNIDAD 
 
Se refiere a la protección de un individuo contra enfermedades infecciosas o sea la capacidad del 
organismo para resistir y sobreponerse a una infección. Puede ser permanente como el caso de 
sarampión y varicela o de muy corta duración. 
La inmunidad puede ser: 
Innata Llamada también natural o nativa, siendo la primera línea de defensa. Está 
representadapor la piel, mucosas y sus secreciones; complemento y aquellas células que se 
encargan de destruir los agentes infecciosos, como los macrófagos, neutrófilos y células asesinas. 
Específica o adaptativa Formada por los linfocitos B y sus productos, los anticuerpos y los 
linfocitos T. Ambos mecanismos trabajan en forma coordinada e integrada. La inmunidad puede 
adquirirse en forma activa o pasiva y a su vez pueden ser natural o pasiva. 
 
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CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS 
 
CLASIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA SEGÚN EL INTEGRANTE ANTIGÉNICO: 
 
Vacunas bacterianas o víricas (Véase tabla 1). 
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MÉTODO DE FABRICACIÓN 
 
A) ATENUADAS (Véase tabla 2). Obtenidas a partir de microorganismos que han perdido su 
virulencia como resultado de inoculaciones o siembras repetidas en medios de cultivo, pero que 
conservan su capacidad antigénica ya que son microorganismos vivos. 
Su inmunogenicidad suele ser de larga duración y muy intensa, parecida a la enfermedad natural, 
ya que inducen inmunidad celular y humoral. Por lo general suelen requerir dosis bajas de 
antígenos o incluso se podría reducir la cantidad de antígeno a administrar en dosis sucesivas, si 
bien en muchos casos suele ser suficiente con una sola dosis, salvo en el caso de la polio oral en la 
que son necesarias al menos tres dosis. 
 
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B) INACTIVADAS. Obtenidas a partir de microorganismos muertos mediante procedimientos 
físicos o químicos, es decir por calor, con formol, etc. Éstas pueden ser a su vez de cuatro tipos: 
vacunas de microorganismos totales o enteros, con antígenos purificados, fracciones víricas o 
bacterianas, o con antitoxinas (toxoides o anatoxinas). 
En general su respuesta es menos intensa, menos duradera en el tiempo, es de tipo humoral, 
suele requerir varias dosis para la primovacunación y para mantener un nivel de anticuerpos 
óptimo. 
 
C) RECOMBINANTES. Se elaboran a partir de la clonación de genes que codifican proteínas 
antigénicas específicas en una célula huésped. En cuanto a la inmunogenicidad y reactogenicidad 
se comportan como las vacunas inactivadas. 
D) SINTÉTICAS. Fabricadas a partir de polipéptidos que copian la secuencia primaria de 
aminoácidos de los determinantes antigénicos del microorganismo. Al igual que en el caso 
anterior, los comentarios sobre inmunogenicidad y reactogenicidad son los mismos que en las 
vacunas inactivadas. 
CLASIFICACIÓN SEGÚN SU COMPOSICIÓN 
 
A) VACUNAS MONOVALENTES. Contienen un solo componente antigénico. 
B) VACUNAS POLIVALENTES. Contienen distintos tipos antigénicos de una misma especie, sin 
inmunidad cruzada entre ellos. 
C) VACUNAS COMBINADAS. Contienen una asociación de varios elementos antigénicos de 
distintas especies o microorganismos. 
 
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CLASIFICACIÓN SEGÚN SU USO SANITARIO 
 
A) VACUNAS SISTEMÁTICAS (Véase tabla 3). Vacunas que tienen un interés sanitario de tipo 
comunitario y que se aplican por tanto a la totalidad de la población, formando parte de los 
programas de vacunación de los distintos países. Dentro de este grupo tenemos todas aquellas 
vacunas que de forma general se emplean en la infancia y que forman parte del calendario 
vacunal. Entre ellas están las vacunas contra la poliomielitis, difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis 
B, meningitis por Haemophilus influenzae y meningococo C, rubeola, sarampión y paperas, todas 
ellas vacunas eficaces frente a enfermedades frecuentes en la infancia. Estas vacunas han 
permitido grandes logros para el control y eliminación de enfermedades de gran impacto en la 
población. Algunas de ellas como la vacuna oral de polio y la del sarampión están permitiendo en 
la actualidad incluso la erradicación de estas dos enfermedades. 
B) VACUNAS NO SISTEMÁTICAS. Vacunas que no tienen un interés comunitario sino individual, 
estando indicadas en función de factores de riesgo, personales o ambientales de cada individuo, o 
ante la aparición de brotes epidémicos. 
 
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS 
 
Es necesaria la desinfección de la zona de punción. Se debe esperar a que ésta se seque antes de 
administrar las vacunas, no recomendándose el uso de alcohol en ningún caso en general y de 
forma particular en el caso de vacunas atenuadas. Ahora bien, en cuanto a la vía de 
administración por lo general se emplean tres, la oral, la intramuscular y la subcutánea o 
hipodérmica. Como es lógico el empleo de una vía u otra obedece a las indicaciones que las casas 
comerciales hacen en cada caso y que es conveniente seguir adecuadamente. Además de esas 
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indicaciones merece la pena destacar que cada una de las vías de administración tienen sus 
peculiaridades y condicionan que las vacunas requieran a veces más de una dosis, como en el caso 
de la polio que se administra por vía oral, o que incluso en el caso de que se produzca un vómito 
en los 5-10 minutos siguientes a la vacunación, requiera una revacunación. En el caso de la 
administración intramuscular debemos recordar que si bien es una buena vía de administración, 
ésta no se debe emplear en el caso de diátesis hemorrágica. 
Los lugares más empleados por su seguridad y eficacia son el deltoides y el vasto externo (cara 
externa del muslo) en el caso de los niños menores de 18 meses. La vía hipodérmica o subcutánea 
es de absorción más lenta pero igual de eficaz y es la elegida en vacunas atenuadas como triple 
vírica o fiebre amarilla, aunque también se emplea en algunas inactivadas como polio inyectable, o 
incluso en vacunas de polisacáridos como la antimeningocócica y la antineumocócica. 
APLIACIÓN SIMULTÁNEA DE VACUNAS 
 
Como regla general no hay contraindicaciones para la administración simultánea de cualquier 
inmunobiológico. 
La administración simultánea de inmunobiológico vivos e inactivados no reduce la respuesta de 
anticuerpos ni incrementa las reacciones adversas. 
La Academia Americana de Pediatría (AAP) asegura que no se conocen contraindicaciones para la 
administración simultánea de los inmunobiológicos múltiples recomendadas de rutina para 
lactantes y niños y casi todos los inmunobiológicos pueden administrarse simultáneamente de 
forma segura y eficaz. La respuesta inmune a un inmunobiológico, no interfiere con la respuesta a 
otros inmunobiológicos. La administración simultánea de triple vírica (SRP), DPT y 
antipoliomielítica oral ha ocasionado índices de seroconversión y de efectos colaterales similares a 
los observados cuando los inmunobiológicos se aplican en momentos diferentes. 
En algunas situaciones en que no se pueden administrar simultáneamente inmunobiológicos de 
virus vivos inyectables y orales, como los inmunobiológicos SRP+Varicela+Fiebre Amarilla, deberán 
separarse por un intervalo de un mes, debido a que existe interferencia de una con la otra. Los 
inmunobiológicos virales orales (Sabin, Rotavirus, Tifoidea) deben administrarse separadas. 
Todas las otras combinaciones de 2 inmunobiológico inactivados o vivos (inyectables u orales) e 
inactivados pueden administrarse en cualquier tiempo, antes o después una de la otra. 
 
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Administración simultánea del inmunobiológico e inmunoglobulinas 
 
Las gammaglobulinas son muy utilizadas en terapia preventiva o curativa. En ciertos casos podrían 
inhibir el desarrollo de una inmunidad activa, si se administran en un período cercano a la 
vacunación. 
Para vacunar adecuadamente, es conveniente esperar por lo menos un mínimo de seis semanas, 
de preferencia tres meses; entre la administración de la gammaglobulina y otros productos 
sanguíneos y del inmunobiológico vivo como triple vírica (SRP) y varicela. Sin embargo, no hay 
interferencia entre la administración de Ig y el inmunobiológico antipoliomielítico oral o de la 
fiebre amarilla. 
En general sólo los inmunobiológicos vivos atenuadas son afectadas por anticuerpos circulantes 
(Ig) del antígeno. 
 
Número de dosis y refuerzos: 
 
En general: 
 - Los inmunobiológico vivos atenuados (BCG, SRP, SR, etc.) producen inmunidad de larga 
duración con una sola dosis. A excepción de Sabin. 
- Los inmunobiológico inactivados (DPT, Td, Hib, Hepatitis B, etc.) requieren dosis múltiples 
y pueden requerir refuerzos periódicos para mantener la inmunidad. 
Los inmunobiológicos inyectables vivos 
La primera dosis usualmente provee protección. Una dosis adicional asegura la 
seroconversión (inmunidad). 
Los inmunobiológicos inactivados 
La primera dosis usualmente no provee protección; la respuesta inmunitaria se desarrolla 
con una segunda o tercera dosis. 
Los títulos de anticuerpos de los inmunobiológicos inactivos pueden disminuir por debajo 
de los niveles de protección en pocos años, por lo que se requiere de refuerzos para mantener los 
títulos de anticuerpos. No todos los inmunobiológicos requieren refuerzos a través de la vida, 
ejemplo los inmunobiológicos Hib y HB. 
 
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Contraindicaciones generales de los inmunobiológicos. 
 
Una contraindicación es una condición de la persona que le aumenta el riesgo de una 
reacción adversa. 
Si el inmunobiológico es administrado en presencia de esta condición, resultan serias 
reacciones adversas. 
 La mayoría de las contraindicaciones son temporales y el inmunobiológico debe ser 
administrado después. En general, los inmunobiológicos nunca deben administrarse cuando la 
condición está presente. 
 Una precaución es similar a una contraindicación. Es una condición en que incrementa el 
riesgo de reacción adversa o que pueda comprometer la capacidad del inmunobiológico de 
producir inmunidad. Siempre deberá considerarse el riesgo-beneficio. 
CONTRAINDICACIONES 
 
• Permanentes 
 
 1) Alergia severa a componentes de los inmunobiológicos o a dosis previa. 
 2) Encefalopatía dentro de los siete días posterior a la vacunación con DPT. 
• Temporales a inmunobiológicos viv 
os (Sabin, SRP, BCG, Varicela y Fiebre Amarilla) 
 
1) Embarazo 
 2) Inmunosupresión 
 
 Precauciones Permanente a dosis futuras de DPT 
Si dentro de las 48 horas siguientes a la aplicación de una dosis de DPT presenta: 
 1) Fiebre mayor de 40.5ºC. 
 2) Estado de colapso o Choque. 
3) Niño o niña presenta llanto persistente inconsolable, durante tres ó más horas. 
4) Convulsiones con o sin fiebre ocurridas dentro de los tres días de aplicada la dosis. 
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• Temporales 
1) Enfermedad aguda moderada o severa (menor o igual a tres meses). 
2) Administración reciente de productos sanguíneos ( Ig, plasma, transfusiones sólo para 
los inmunobiológicos vivos) 
 
OBSERVE TABLA 2.- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES, SEGÚN TIPO DE 
INMONOBIOLÓGICOS. 
 
 
 
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• Alergia severa a componentes del inmunobiológico o a una dosis previa. 
 
Las personas alérgicas al antígeno del inmunobiológico o algunos de sus componentes como la 
proteína animal, antibióticos, preservantes o estabilizadores, pueden presentar una reacción 
alérgica minutos u horas después de la vacunación. 
• VACUNACIÓN EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES 
 
✓Embarazo 
A pesar de que no hay evidencias que los inmunobiológicos vivos (incluyendo rubéola) cause 
defectos en el recién nacido en general; los inmunobiológicos de virus vivos atenuados, no deben 
ser administrados a mujeres embarazadas debido a la posibilidad teórica de dañar al feto. Sin 
embargo, los inmunobiológicos inactivados (Td, hepatitis B, etc.) pueden ser administrados a las 
embarazadas. 
✓Inmunosupresión 
Los inmunobiológicos vivos (Sabin, BCG, SRP, SR, varicela, fiebre amarilla) pueden causar 
reacciones severas o fatales en personas inmunodeprimidas, debido a la multiplicación del virus 
del inmunobiológico que es incontrolable; particularmente el virus del inmunobiológico oral de la 
polio y raramente el virus del inmunobiológico del sarampión. 
En general los inmunobiológicos vivos, están contraindicados en pacientes inmunodeprimidos, a 
excepción del inmunobiológico SRP en pacientes con SIDA. 
Los inmunobiológicos inactivados son seguros y deben aplicarse a los inmunodeprimidos, sin 
embargo la respuesta es baja. 
 Las personas con inmunodeficiencias congénitas o sus contactos intradomiciliarios, con leucemia, 
linfomas o malignidad generalizada, no deben recibir el inmunobiológico oral antipoliomielitico, 
por el riesgo de provocar la enfermedad a través de la excreción del poliovirus del 
inmunobiológico y deberán ser vacunados con inmunobiológico antipoliomielitico inyectable 
(Salk). 
Los pacientes en terapia inmunosupresora con corticosteroides prolongada y quimioterapia contra 
el cáncer no deben recibir inmunobiológicos vivos inactivados. Puede aplicarse el inmunobiológico 
vivo tres meses después que haya sido descontinuado el tratamiento o quimioterapia. 
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Paciente posquimioterapia debe revacunarse como si nunca hubiese sido vacunado (ya que borran 
la memoria inmunológica). 
✓Infección por VIH 
En general se aplican las mismas recomendaciones que a los otros tipos de inmunosupresión. 
SITIOS DE APLICACIÓN DE LAS VACUNAS. 
 
 
 
 
EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS A LA VACUNACIÓN (ETAV) 
NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades. 
Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. 
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DEFINICIONES: 
Eventos temporalmente asociados a la vacunación, a todas aquellas manifestaciones clínicas que 
se presentan dentro de los 30 días posteriores a la aplicación de una o más vacunas y que no son 
ocasionadas por alguna entidad nosológica específica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser 
hasta de 75 días y para la vacuna BCG, de hasta seis meses). 
1.- Eventos graves temporalmente asociados a la vacunación, a las manifestaciones clínicas que 
ponen en riesgo la vida del paciente, o cuyassecuelas afectan la capacidad funcional del individuo, 
incluyendo en su caso, las defunciones. 
2.- Eventos leves temporalmente asociados a la vacunación, a las manifestaciones clínicas locales 
en el sitio de aplicación de las vacunas y a las sistémicas que se tratan en forma ambulatoria y no 
dejan secuelas. 
3.- Eventos moderados temporalmente asociados a la vacunación, a las manifestaciones clínicas 
que, aun cuando requieren hospitalización, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas 
presentadas no afectan la capacidad funcional del individuo. 
 
 
 
CARTILLAS 
Cartilla Nacional de Salud de niñas y niños (de 0 a 9 años) 
Cartilla Nacional de Salud del Adolescente (de 10 a 19 años) 
Cartilla Nacional de Salud de la Mujer (de 20 a 59 años) 
Cartilla Nacional de Salud del Hombre (de 20 a 59 años) 
Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor (de 60 años ó más) 
 
NOTA: CONSULTAR LAS SIGUIENTES PÁGINAS, EN ELLAS ENCONRARAS LAS CARTILLAS DE 
VACUNACIÓN POR GRUPOS DE EDAD, REPASA LAS DOSIS, SITIO DE APLICACIÓN Y LA VÍA DE 
ADMINISTRACIÓN, ENFOCANDOTE EN LA CATILLA NACIONAL DE SALUD DE NIÑAS Y NIÑOS DE 
A 9 AÑOS. 
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CADENA DE FRIO 
 
Son los elementos y actividades necesarios para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas 
desde su elaboración hasta su administración mediante su conservación a temperatura apta o 
entre +2º y +8º en todo momento. 
Las vacunas son “productos biológicos”, su correcta conservación es indispensable para garantizar 
su efectividad y evitar eventos adversos. Eslabones de la cadena de frío Elementos y actividades 
necesarios para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde la fabricación hasta su 
administración. 
 
NIVELES DE LA CADENA 
 
Los niveles de la “Cadena de Frío” pueden variar y adaptarse a la estructura de salud, establecida 
en cada país. 
Generalmente pueden diferenciarse tres niveles de almacenamiento: 
1.- NIVEL NACIONAL O CENTRAL: Habilitados con cámaras frigoríficas de gran volumen para 
almacenar las vacunas por largos períodos de tiempo. 
2.- NIVEL REGIONAL O PROVINCIAL: Pueden estar dotados de sitios con almacenamiento masivo 
o con cámaras frigoríficas. 
3.- NIVEL LOCAL U OPERATIVO: Se lo denomina local u operativo por ser en este nivel donde se 
realizan las acciones de vacunación. Pueden ubicarse dentro de hospitales o en centros de salud, 
puestos rurales, etc. Cuentan con refrigeradoras para mantener las vacunas por cortos períodos de 
tiempo, termos o conservadoras para su uso diario. 
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ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN DE LAS VACUNAS. 
La conservación de las vacunas comprende a las acciones que se deben realizar en estos productos 
biológicos para mantener sus características específicas desde su producción hasta su aplicación, 
como son los efectos adversos ocasionados por el clima, tiempo, temperatura, luz solar, entre 
otros. Todos los productos biológicos van perdiendo paulatinamente su potencia por esa razón 
cuentan con fecha de caducidad, misma que se calcula bajo la primicia de que se conserve en 
condiciones adecuadas de temperatura (2°C a 8°C). Las investigaciones determinan que en la 
medida en que transcurre el tiempo, la potencia de una vacuna contenida en un frasco abierto 
depende básicamente del tipo de vacunas: La tabla 4 muestra la temperatura y el periodo de 
tiempo al que pueden resguardarse las vacunas sin que corran riesgo. 
 
 
Las acciones de conservación se ligan al almacenamiento, por lo que para un adecuado control de 
las condiciones bajo las cuales se encuentran los productos biológicos se requiere contar con un 
registro de las temperaturas a las que han sido sometidos; para ello, se analizan las gráficas de 
registro y control de temperaturas. La logística del almacenamiento está en función del volumen y 
la distribución de las vacunas, lo que se relaciona con la presentación de las mismas. Los 
principales inconvenientes que se presentan están relacionados con la implementación del 
inventario y la capacidad de la Cadena de Frío. Así el uso de unidosis simplifica tanto la distribución 
de la Cadena de Frío en el transporte de las vacunas como el inventario y se reduce el desperdicio 
al 5% pero se incrementa los equipos requeridos para su monitoreo de temperatura, para 
transporte y almacenamiento. 
 
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SITIOS DE CONSULTA 
 
1. https://www.portalfarma.com/Ciudadanos/saludpublica/vacunacion/Informacion-
vacunacion/Documents/Guia-Vacunas-Farmacia-Comunitaria.pdf 
 
2. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000441cnt-2013-07_manual-
cadena-frio-cdf15x15_imprenta.pdf 
 
3. https://www.gob.mx/salud/articulos/cartillas-nacionales-de-salud-12270 
 
4. http://www.bvs.hn/Honduras/PAI/ManualNormasyProcedimientos/MNPPAIH1-7.pdf 
 
5. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/biomedica/guias_tecnologicas/GT_42_Cade
na_de_Frio.pdf