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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA Centro Universitario de Ciencias de la Salud Programa Educativo de la Especialidad en Oncología Médica Sedes: OPD Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde” Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Centro Médico Nacional del Noreste del Instituto Mexicano del Seguro Social Participantes en la elaboración de la propuesta Autores: Institución: Dr. Pedro Solano Murillo Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social Dra. en C. Luz Ma. Adriana Balderas Peña Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social Departamento de Farmacobiología. Centro Universitario de Ciencias Exactas e Ingenierías. Universidad de Guadalajara Dra. en Cs de la E. María del Rosario Ruiz Durán Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara Dr. Daniel Sat Muñoz Hospital General Regional No. 46. Servicio de Cirugía Oncológica. División de Cirugía Departamento de Morfología. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara M. en C. Mercedes González Gutiérrez Coordinación de Planeación. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara Lic. Leticia del Carmen Ramírez Ramírez Coordinación de Planeación. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara Guadalajara, Jalisco, México, 2011 ÍNDICE PRESENTACIÓN 1. DATOS GENERALES 1 2. FUNDAMENTACIÓN 5 2. 1 Dimensión externa 5 2. 1. 1 Identificación de las necesidades de la sociedad. 8 2. 1. 2. Identificación de las tendencias de la especialidad 9 2. 1. 3. Prácticas decadentes, dominantes y emergentes y su relación con los antecedentes de la Especialidad en Oncología Médica 10 2. 2. Dimensión interna 20 2. 2. 1. Plano filosófico 20 2. 2. 2. Plano normativo de la práctica de las especialidades médicas en los Estados Unidos Mexicanos 20 2. 2. 3. Aspectos particulares de la Institución y la especialidad 24 2. 2. 3. 1. Análisis comparativo de la oferta educativa similar 27 3. ORGANIZACIÓN CURRICULAR Y ESTRUCTURA DEL PLAN DE ESTUDIOS 28 3. 1. Justificación 3. 2 Objetivos del Programa 28 3. 2. 1. Objetivo general 28 3. 2. 2. Objetivos específicos 29 3. 3. Perfil de ingreso 30 3. 4. Perfil de egreso 31 4. ESTRUCTURA CURRICULAR 34 4. 1. Fundamento Teórico-metodológico para el diseño curricular y su implantación 34 4. 2. Plan de Estudios [estructura] 42 4. 2. 1. Identificación y definición de las unidades de aprendizaje 42 4. 2. 2. Total de créditos; total de horas teoría y horas práctica. 42 4. 2. 3. Áreas de formación: - Especializante Obligatoria (Atención Médica) 43 - Básico Particular Obligatoria (Educación e Investigación Médica) 43 4. 3. Ubicación de las Unidades de Aprendizaje del Programa por ejes transversales 45 4. 4. Mapa curricular 46 5. PERFIL DEL ACADÉMICO DEL CUCS/UDG 46 6. PROGRAMAS DE ESTUDIO DE LAS UNIDADES DE APRENDIZAJE 49 7. METODOLOGÍA EMPLEADA PARA EL DISEÑO CURRICULAR 50 8. CRITERIOS PARA SU IMPLEMENTACIÓN: 51 8. 1. Estrategias de operación del programa: 51 Total de horas crédito a cubrir. 51 Total de horas 51 Dirigido a 51 Duración 51 Ingreso 51 Tutorías académicas 51 Propedéutico 51 Requisitos de ingreso 51 Requisitos para la obtención de grado 51 Sistema de titulación 51 Costo matrícula. 51 8. 2. Propuesta de transición entre planes de estudio 51 8. 3. Duración del Programa 51 8. 4. Mínimo y máximo de alumnos requeridos para abrir una promoción del programa. 51 8. 5. Criterios particulares de la unidad sede del programa para el ingreso y selección adicionales a los establecidos en el programa Nacional de Residencias Médicas. 51 8. 6. Programa Operativo. 52 9. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA EDUCATIVO 52 10. ORGANIZACIÓN ACADÉMICA-ADMINISTRATIVA 56 10.1 Planta Académica y perfil de los profesores incluyendo las líneas de investigación en las que participa. 56 10.2 Recursos financieros para su operación 57 11. PROGRAMAS DE INVESTIGACIÓN 57 12. REQUISITOS DE INGRESO, PROMOCIÓN Y ACREDITACIÓN. 59 BIBLIOGRAFÍA 61 ANEXOS 65 Anexo 1 Metodología para evaluar la dimensión externa Anexo 2 Misión y Visión de la U. de G., del HCG, IMSS, UMAE HE CMNO Anexo 3 Normatividad 3ª Reglamento General de Posgrado 3B Reglamento General de Planes y Programas de la Universidad de Guadalajara 3C Guía de Evaluación de Programas por CONACyT Anexo 4 Cuadro comparativo de la oferta educativa similar Anexo 5 Programas de otras Universidades 5ª Plan Único de Especialidades Médicas en Oncología Médica Universidad Nacional Autónoma de México 5B Recommendations for a Global Core Curriculum in Medical Oncology. ESMO/ASCO Task Force on Global Curriculum in Medical Oncology: Heine H. Hansen, Dean F. Bajorin, Hyman B. Muss, Gunta Purkalne, Dirk Schrijvers, and Rolf Stahel 5C Dictamen del Consejo General Universitario 021-1195. Oncología Médica 1996 5D Programa Único de Especialidades Médicas. Oncología Médica Universidad de Guadalajara 1996 5E Programa de Estudios por Competencias 2010-2011. Oncología Médica UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente. Instituto Mexicano del Seguro Social 5F Relación de convenios suscritos con entidades nacionales vigentes al 30 de abril de 2011. Banco de datos de la coordinación general de cooperación e internacionalización. Rectoría central. Universidad de Guadalajara Anexo 6 Seguimiento de la trayectoria escolar de los estudiantes y egresados. Anexo 7 Cuadro metodológico con el que se construyó el perfil de egreso. Anexo 8 Programas Sintéticos de las Unidades de Aprendizaje que conforman el Plan de Estudios. Anexo 9 Metodología empleada para el diseño curricular Anexo 10 Formatos para la evaluación anual y mensual de aprendizajes de los alumnos 10A Procedimiento para la evaluación anual y mensual de aprendizajes de los alumnos IMSS 10B Formatos para la evaluación anual y mensual de aprendizajes de los alumnos IMSS (CEM1 a CEM4) 10C Formatos para la evaluación del desempeño profesional mensual y anual Programa Educativo de la Especialidad en Oncología Médica. Universidad de Guadalajara: IMSS-OPD HCG Anexo 11 Programa Operativo de la Especialidad en Oncología Médica Anexo 12 Manual para la evaluación de los programas de postgrado del CONACYT Anexo 13 Definición de los ejes curriculares transversales Anexo 14 Infraestructura Física y Apoyo Administrativo Anexo 15 Líneas de Investigación y Productos de las mismas (documentos probatorios) PRESENTACIÓN El número de pacientes con neoplasias malignas ha tenido un incremento en México y el mundo. Cada año en el mundo se diagnostican 10 millones de casos nuevos de cáncer y dos millones de personas reciben tratamiento antineoplásico o viven con cáncer. En las últimas décadas se ha observado un rápido crecimiento en la tecnología médica y los avances en el conocimiento de la biología de la célula maligna, con impacto en los aspectos genéticos, de tamizaje, diagnóstico temprano, estadificación y tratamiento en general del cáncer. Estos desarrollos tecnológicos han llevado a un abordaje multidisciplinario, cada vez con mayor coordinación de cada paciente y cada neoplasia en particular, así como a la necesidad de establecer un entrenamiento formal en un escenario de lineamientos o de una currícula básica en las subespecialidades básicas de la práctica oncológica como la oncología médica, la oncología quirúrgicay la radioterapia. Las bases para el establecimiento de la oncología médica como especialidad se fundamentaron a nivel internacional a partir de la fundación de la Sociedad Americana de Oncología Clínica [American Society of Clinical Oncology (ASCO)] en 1965. En ese momento se formula un sistema uniforme de entrenamiento en oncología médica, con el aval de la Junta Americana de Medicina Interna (American Board of Internal Medicine) en 1973. En 1997 ASCO publicó el documento fuente de entrenamiento para el desarrollo de una currícula en oncología médica. Por su parte la Sociedad Europea de Oncología Médica [European Society for Medical Oncology (ESMO)], dio inicio a la evaluación de los médicos en activo de esta área en 1989, para garantizar el mantenimiento de la actualización de sus conocimientos, habilidades y actitudes, lo cual es esencial para proporcionar cuidados médicos de calidad y estableció el programa de educación médica continua a través de la aprobación de la Re-certificación de Oncólogos Médicos de ESMO, el cual se introdujo en 1994. En el año 2004 ESMO/ASCO propusieron el primer currículum global básico para la formación del especialista en oncología médica.1 En este sentido definimos a la oncología médica, como la rama de la medicina interna que realiza el diagnostico situacional de la población, con una visión holística, que considera aspectos socioeconómicos, antropológicos y psicológicos con relación a la atención de los padecimientos oncológicos empleando agentes de quimioterapia, hormonoterapia, e inmunoterapia considerando estilos de vida relacionados con los riesgos de estas enfermedades acorde a las necesidades de la población y el desarrollo sustentable, con prácticas clínicas, necesidades de salud, perfil epidemiológico, demográfico y mantenimiento del estado de salud en los diferentes grupos poblacionales que cursen con padecimientos oncológicos. El presente documento integra el Programa Educativo de la Especialidad en Oncología Médica y se encuentra organizado en los siguientes apartados: portada, portadilla, índice, presentación, datos generales del programa, fundamentación del proyecto que incluye: aspectos sociales, institucionales y pedagógico-didácticos, además la estructura y organización curricular que comprende: objetivos del programa, perfil de ingreso, perfil de egreso, denominación de las unidades de aprendizaje, carga horaria y créditos, áreas de formación, ejes o líneas curriculares, mapa curricular y perfil del docente [perfil general del docente del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) y el perfil particular de acuerdo con el programa educativo de la especialidad en oncología médica]. Así mismo se integran los programas de estudio de las unidades de aprendizaje, los criterios para su implantación y su equivalencia [aprendizaje, docencia, investigación, extensión y vinculación, promoción y permanencia de alumnos, programas institucionales de apoyo (tutoría, formación docente), infraestructura y recursos, propuesta de transición entre planes de estudio, número mínimo de alumnos requeridos para la promoción del programa y tabla de equivalencias], la 1 ESMO/ASCO Task Force on Global Curriculum in Medical Oncology: Heine H. Hansen, Dean F. Bajorin, Hyman B. Muss, Gunta Purkalne, Dirk Schrijvers, and Rolf Stahel. Recommendations for a Global Core Curriculum in Medical Oncology. Journal of Clinical Oncology. 2004;22(22):4616-25 metodología para la evaluación curricular propuesta y por último los criterios de evaluación y seguimiento del programa educativo; además de la propuesta para el seguimiento a los egresados del programa, que se realizará en una primera fase a través de una base de datos en Excel que será alimentada de la información recabada de la encuesta impresa aplicada a los alumnos y a los egresados. En una siguiente etapa mediante una plataforma electrónica página web que será específicamente diseñada para la especialidad en oncología médica dentro del sitio del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. El formato presentado será propuesto a la Coordinación de Especialidades del Centro Universitario de Ciencias de la Salud como una opción para realizar el seguimiento interinstitucional de los egresados. La reestructuración curricular del citado programa se centra en la formación homogénea de los especialistas en oncología médica en las diferentes sedes hospitalarias de la Universidad de Guadalajara, con la finalidad de tener médicos especialistas competentes en las labores médicas, científicas, asistenciales, docentes y de investigación acordes a las necesidades locales, estatales, regionales, nacionales e internacionales. La implementación del Programa Educativo de la Especialidad en Oncología Médica con sede en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social, obedece a la necesidad derivada de la transición demográfica y epidemiológica del país, dentro del cual esta institución atiende a más de 40’000,000 de derechohabientes y sus beneficiarios. 1 1. DATOS GENERALES Nombre de la Institución: Universidad de Guadalajara/ Centro Universitario de Ciencias de la Salud Nombre del Programa Educativo: Oncología Médica Tipo de Solicitud: Creación (Se modifica más del 25% del contenido)2 Entidad Federativa: Jalisco Tipo de Institución: Pública Tipo de Programa: Profesionalizante/Científico-Práctico Nivel Académico del Programa Educativo: Especialidad Modalidad: Escolarizada por Competencias Profesionales Integradas Duración del Ciclo: Tres años con 48 semanas efectivas cada año Total de Horas y créditos 8,640 hrs y 540 créditos 2 De acuerdo al art.27 del Reglamento General de Posgrado de la Universidad de Guadalajara, establece que si el PE ha sido modificado más del 25% se considera como nuevo programa. 2 Distribución horas-créditos por semana ÁREAS DE FORMACIÓN HORAS / SEMANA CRÉDITOS /SEMANA DISTRIBUCIÓN DE HORAS** Teoría Práctica c/tutor Práctica s/tutor Especializante Obligatoria (Atención Médica)* 55 hrs. 3.43 40 10 5 Básico Particular Obligatoria (Educación e Investigación Médica) 5 0.32 3 1 1 TOTALES 60 3.75 43 11 6 Total de créditos por año 180 * La carga horaria semanal correspondiente a la Atención Médica será la misma para todas las especialidades, 55 horas a la semana. El trabajo de Atención Médica y el Seminario de Atención Médica (SAM) podrán tener diferente distribución de horas, de acuerdo a las necesidades del programa y en congruencia con la Norma NOM 090SSA Norma Oficial Mexicana para las Residencias Médicas ** Teoría: correspondientes a sesión y clase. Práctica con tutor: comprende a la actividad asistencial supervisada directamente por un profesor. Práctica sin tutor: comprende a las actividades desarrolladas durante las guardias sin la supervisión directa de un profesor. ANTECEDENTES NORMATIVOS DE LA ESPECIALIDAD La Universidad de Guadalajara y el Consejo General Universitario a partir del año de 1974 a través de la ahora desaparecida Escuela de Graduados aprobó otorgar el reconocimiento de la Especialidad en Oncología al Hospital Civil de Guadalajara, siendo éste el primer Hospital a nivel estatal donde se desarrollo un curso dirigido a residentes en formación en ésta área, establecido en el Dictamen N° 021 /16, misma, que se cursaba en el Hospital Civil de Guadalajara. El 12 de Agosto del año 1996, se aprobó por las Comisiones de Educación y Hacienda del H. Consejo General Universitario con el Dictamen 021/1195, la modificación del plan de estudios y los requisitos de la Especialidad en Oncología Médica para su integración al Plan Uniformede Especialidades Médicas; quedando adscrita al Centro Universitario de Ciencias de la Salud con efectos retroactivos al primero de marzo de 19953. 3 Programa Académico de la Especialidad en Oncología Médica. Programa Único de Especialidades Médicas. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. http://www.cucs.udg.mx/especialidades/files/File/ONCOLOGIA%20MEDICA%282%29.pdf . Último acceso 03 de diciembre del 2010. http://www.cucs.udg.mx/especialidades/files/File/ONCOLOGIA%20MEDICA(2).pdf 3 A través de la Secretaría de Salud Federal, como Dependencia rectora del Sistema Nacional de Salud, se publicó el 22 de septiembre de 1994 en el Diario Oficial de la Federación, la NOM-090-SSA1-1994: Norma Oficial Mexicana para la Organización y Funcionamiento de Residencias Médicas, en la cual dada la prioridad que representa en los Estados Unidos Mexicanos la formación de médicos especialistas dentro del Sistema Nacional de Salud para la prestación de servicios de salud a la población mexicana, en cumplimiento del derecho constitucional de protección a la salud. Dicha norma establece que para cumplir con el proceso de formación de médicos especialistas en necesario contar con los elementos que garanticen una elevada calidad en su preparación, por lo que se plantea que esta sea llevada a cabo a través de la estrecha colaboración entre las Instituciones de Educación Superior y las Unidades de Atención Médica públicas, descentralizadas, universitarias, estatales y privadas del Sistema Nacional de Salud, relación de la cual surge el Sistema Nacional de Residencias Médicas que se fundamenta en la citada NOM4. En concordancia, se emitió el 12 de agosto de 1996 el dictamen que aprobó las modificaciones al programa de la Especialidad en Oncología Médica dentro de la Universidad de Guadalajara, por el Centro Universitario de Ciencias de la Salud5, la cual adoptó el Programa Uniforme de Especialidades Médicas. Dadas las necesidades de Salud de la Población del Centro-Occidente de México (Aguascalientes, Zacatecas, Michoacán, Guanajuato, Colima, Nayarit, Sinaloa, Sonora, Baja California y Baja California Sur), el Instituto Mexicano del Seguro Social autorizó en marzo del 2010 a través de la asignación de médicos residentes la sede de la Especialidad en Oncología Médica en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente y se inician los trámites ante la Universidad de Guadalajara para obtener la acreditación Universitaria de la citada especialidad con sede en ésta 4 Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994 Norma Oficial Mexicana para la Organización y Funcionamiento de Residencias Medicas. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 22 de septiembre de 1994. http://www.tlaxcala.gob.mx/coeprist/pdf/normas/NOM090SSA11994.pdf. Consultado por últimas vez el 03 de diciembre del 2010. 5 Dictamen 021/1195. HGU, U. de G. Ibíd. http://www.tlaxcala.gob.mx/coeprist/pdf/normas/NOM090SSA11994.pdf 4 Unidad Médica de Alta Especialidad, con base en los Convenios Generales de Colaboración celebrados entre la Universidad de Guadalajara y el Instituto Mexicano del Seguro Social6. 6 Convenio General Universidad de Guadalajara – Instituto Mexicano del Seguro Social 30 de julio de 1997 y 31 de julio del 2008. Consejo General Universitario. Tiempo Indefinido. http://www.cgci.udg.mx/formatos/nac.pdf. Último acceso 06 de diciembre de 2010 (Anexo 5 E) http://www.cgci.udg.mx/formatos/nac.pdf 5 2. FUNDAMENTACIÓN El cáncer es, hoy en día, una de las cinco primeras causas de defunción, tanto en países emergentes como en los desarrollados y se calcula que cada año mueren en el mundo cerca de 4´300,000 personas a causa de esta enfermedad. Sin embargo, se ha observado que las formas predominantes de cáncer varían de un país a otro, o bien siguen una tendencia diferente. Así, por ejemplo, en Estados Unidos los tipos más comunes de cáncer son los de pulmón, intestino grueso y mama; en tanto que en México específicamente en Jalisco, predominan en el hombre los cánceres de próstata, pulmón, linfomas así como leucemias y en la mujer el cáncer del cuello uterino, de mama, ovario y glándula tiroides. Se piensa que, de persistir las actuales tendencias, habrá una mayor incidencia de cáncer en casi todo el mundo, entre otras razones por el aumento de la esperanza de vida, las condiciones ambientales y los estilos de vida inadecuados dentro de los cuales está entre otros, el consumo de tabaco asociado al cáncer de pulmón. Esta situación hace urgente la necesidad de establecer acciones para contrarrestar dichas tendencias y proteger a la población. Hoy en día tienden a desaparecer las fronteras existentes entre las disciplinas que abordan el estudio y tratamiento del cáncer, en vista de lo cual, epidemiólogos, clínicos, biólogos celulares y moleculares intercambian experiencias, enfoques y conocimientos, para contribuir en forma acelerada a combatir un padecimiento que es antiguo en su origen pero moderno en su impacto en la sociedad actual. 2.1. Dimensión Externa A través de la Secretaría de Salud Federal, como Dependencia rectora del Sistema Nacional de Salud, se publicó el 22 de septiembre de 1994 en el Diario Oficial de la Federación, la NOM-090-SSA1-1994: Norma Oficial Mexicana para la Organización y Funcionamiento de Residencias Médicas, en la cual dada la prioridad que representa en los Estados Unidos Mexicanos la formación de médicos especialistas dentro del Sistema 6 Nacional de Salud para la prestación de servicios de salud a la población mexicana, en cumplimiento del derecho constitucional de protección a la salud. Dicha norma establece que para cumplir con el proceso de formación de médicos especialistas es necesario contar con los elementos que garanticen una elevada calidad en su preparación, por lo que se plantea que esta sea llevada a cabo a través de la estrecha colaboración entre las Instituciones de Educación Superior y las Unidades de Atención Médica públicas, descentralizadas, universitarias, estatales y privadas del Sistema Nacional de Salud, relación de la cual surge el Sistema Nacional de Residencias Médicas que se fundamenta en la citada NOM7. Marco ético y normativo.- Se considera de importancia, para la fundamentación curricular, reconocer el vínculo Universidad-sociedad, así como la vinculación entre la formación profesional, la problemática nacional, las políticas sociales y las perspectivas de cambio; esta relación se encuentra contenida en el contexto ético normativo de la Universidad de Guadalajara, donde se establecen los lineamientos para la práctica profesional actual, en concordancia con las Comisiones Nacional y Estatal de Derechos Humanos y sus equivalentes en Arbitraje Médico. Contexto ético normativo del ejercicio de las profesiones.- En nuestro país, la práctica profesional se ordena por un principio que tiene su origen en lo establecido por nuestra Carta Magna, en sus artículos 3º, 5º, 9º, 122 Frac. V. de las cuales se derivan un conjunto de leyes reglamentarias que regulan y sancionan la práctica profesional. La Ley Reglamentaria del artículo 5º. Constitucional, Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal, en su artículo 1º señala lo siguiente: “Titulo Profesional es el documento expedido por instituciones del Estado o descentralizadas, y por instituciones particulares que tengan reconocimiento de validez oficial de estudios, a favor 7 Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994 Norma Oficial Mexicana para la Organización y Funcionamientode Residencias Medicas. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 22 de septiembre de 1994. http://www.tlaxcala.gob.mx/coeprist/pdf/normas/NOM090SSA11994.pdf. Consultado por últimas vez el 03 de diciembre del 2010. http://www.tlaxcala.gob.mx/coeprist/pdf/normas/NOM090SSA11994.pdf 7 de una persona que haya concluido los estudios correspondientes o demostrado tener los conocimientos necesarios de conformidad con esta Ley y otras disposiciones aplicables.” En la citada ley se establecen las condiciones que deben llenarse para obtener un título profesional, qué instituciones están autorizadas para expedición de los mismos, el registro de títulos expedidos en el extranjero, facultades de la Dirección General de Profesiones, del ejercicio profesional, de los colegios de profesionistas entre otros. En nuestro estado, en la Ley para el Ejercicio de las Profesiones del Estado de Jalisco, encontramos los requisitos para el ejercicio profesional en los Artículos 1º, 2º Frac. I, III, IV, V, VI, VIII, art. 3º Frac. II, III, IV, y V., Artículos del 5º. al 46º y del 48º al 64º. En el Código Civil Federal en los Artículos del 1910 al 1918 nos señalan de las obligaciones que nacen de la responsabilidad civil (que emana como consecuencia de la práctica profesional), del 2670 al 2687 de la Asociaciones y Sociedades (en este caso aplicados a la formación de colegios de profesionistas). A nivel del Código Civil del Estado de Jalisco, lo anterior se establece en los artículos 1387 al 1396 y 1405, del 1415 al 1426 y del 2254 al 2274. Otra de las leyes que sancionan la práctica profesional lo son el Código Penal Federal (Arts. 210 al 224 y del 228 al 2339) del Código Penal para el Estado de Jalisco (Arts.143 al 153 y del 157 al 161 bis). Además de la Ley Federal y Estatal de Salud, en lo relativo a funciones y responsabilidades del profesional, las leyes reglamentarias a las que deben sujetarse y sobre todo a lo establecido por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y la Comisión Nacional y Estatal de Derechos Humanos y sus respectivas leyes reglamentarias que tienen aplicación en caso de negligencia profesional dentro de instituciones de salud o violación a los derechos humanos del usuario de servicios que brinda el estado. Dentro de este amplio marco ético normativo, el profesional de la salud deberá ejercer su actividad profesional, vigilando su fiel cumplimiento y observancia ya que de ninguna manera su ignorancia lo exime de responsabilidad ante el usuario de un servicio y ante la sociedad. 8 2.1.1 Identificación de las necesidades de la sociedad. En la actualidad el cáncer es un problema de salud muy importante; es la 2ª causa de enfermedad después de los accidentes y traumatismos y la 3ª causa de mortalidad después de los accidentes y de las enfermedades cardiovasculares; por lo cual se requiere formar médicos especialistas en el área de la Oncología Médica. Se sabe que los países con una elevada proporción de población anciana, generan más gastos en salud que los países menos desarrollados. El producto doméstico bruto está relacionado de manera importante con el gasto total en salud y esto con la supervivencia de los pacientes ancianos que padecen o han padecido cáncer. La supervivencia se relaciona estrechamente con la disponibilidad de tecnologías en salud y con el personal especializado dedicado al cuidado de la salud. Por lo que se puede ver reflejado en salud, son un fenómeno complejo que no solo está determinado por el producto doméstico bruto y el gasto total en salud y se ve afectado por la organización social, estilo de vida y las condiciones de desarrollo económico. Entre los problemas que enfrenta la sociedad y que puede mejorar potencialmente la atención especializada por un Oncólogo Medico son: a) la disminución del costo del manejo por el tratamiento oportuno de la patología oncológica, b) disminución de incapacidades medicas permanentes, c) disminución de las pensiones, d) reintegración al mercado laboral relacionado con la adecuada identificación y diagnostico en etapas tempranas de la enfermedad; con la aplicación del tratamiento adecuado, e) limitación del daño, f) rehabilitación de los sujetos portadores de padecimientos oncológicos, g) disminución de los costos indirectos debidos a la incapacidad laboral de un adulto económicamente productivo portador de la neoplasia; ya que el manejo y atención involucra a otros miembros de la familia que participan en la red social de apoyo constituida por los cuidadores, por lo que las familias dejan de ser productivas en su conjunto y con frecuencia llega la desintegración familiar y el abandono del paciente. 9 2.1.2 Tendencias de la práctica profesional de la especialidad8.- Debido a la demanda que existe actualmente para ofrecer diagnostico y atención oportuna para las patologías oncológicas por el incremento de las mismas en la población del Centro-Occidente (Aguascalientes, Zacatecas, Michoacán, Guanajuato, Colima, Nayarit, Sinaloa, Sonora, Baja California y Baja California Sur) y del Noreste (Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas y San Luis Potosí) de México; el Instituto Mexicano del Seguro Social autorizó en marzo del 2010 a través de la asignación de médicos residentes la sede de la Especialidad en Oncología Médica en las Unidades Médicas de Alta Especialidad: Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente y UMAE No. 25 del Centro Médico Nacional del Noreste y se iniciaron los trámites ante la Universidad de Guadalajara para obtener la acreditación Universitaria de la Especialidad en Oncología Médica con sede en la citada Unidad de Atención Médica, con base en los Convenios Generales de Colaboración celebrados entre la Universidad de Guadalajara y el Instituto Mexicano del Seguro Social.9 El registro del Consejo Mexicano de Oncología10 documenta la existencia de 70 oncólogos médicos a nivel nacional para una población mayor de 112’000,000 millones de habitantes que potencialmente pueden requerir atención oncológica. El resto de los clínicos que atienden esta patología son Cirujanos Oncólogos, Oncólogos Radioterapeutas Médicos Internistas con adiestramiento en servicio en oncología médica. El mercado laboral de la especialidad es muy amplio e incluye la práctica clínica asistencial, institucional y privada; la industria farmacéutica es susceptible de ofertar 8 Las prácticas profesionales dominantes o hegemónicas, son aquellas necesarias para la reproducción del capital, de los intereses políticos del Estado, de las clases sociales poderosas, de los grupos de poder universitarios y de los gremios profesionales hegemónicos. Las prácticas profesionales decadentes, son las que por el desarrollo del capitalismo, los gremios profesionales y grupos universitarios no las legitiman, han perdido la vigencia o hegemonía que durante una época habían tenido. Las prácticas profesionales emergentes, son aquellas que comienzan a tomar auge para desarrollar una nueva forma de capitalismo, estimulando a los gremios profesionales para que las legitimen, satisfacen una necesidad, hace que el problema de su prestación se constituya en un objeto central de la universidad, ya que implica el análisis de las necesidades, de sus determinantes y de la forma de satisfacerlas. Farfán Flores PE, Pérez García IS, González Gutiérrez M COMPETENCIA PROFESIONALES INTEGRADAS. Una propuesta para la evaluación y reestructuración curricular en la educación superior. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara. México. 2010. 9 Convenio General Universidad de Guadalajara – Instituto Mexicano del Seguro Social 30 de julio de 1997 y 31 de julio del 2008. Consejo General Universitario. Tiempo Indefinido. http://www.cgci.udg.mx/formatos/nac.pdf.Último acceso 06 de diciembre de 2010. 10 Revista del Consejo Mexicano de Oncología, 2008. http://www.cgci.udg.mx/formatos/nac.pdf 10 empleo en el ámbito de asesoría en las líneas de drogas de alta especialidad o bien participando de la investigación clínica en el desarrollo de nuevas terapias. En la actualidad los egresados de la especialidad en Oncología Médica se encuentran laborando en Instituciones de Salud Gubernamentales, dentro de su área de especialización, estas instituciones incluyen a saber: OPD Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Nuevo Hospital Civil Juan I Menchaca, Centro Médico Nacional de Occidente IMSS, Hospital de Pediatría del CMNO IMSS, Instituto Jalisciense de Cancerología de la Secretaría de Salud Jalisco, la UMAE No. 25 del Centro Médico Nacional del Noreste, el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León, entre otros. Prácticas decadentes, dominantes y emergentes y su relación con los antecedentes de la Especialidad en Oncología Médica.- En México, como en el resto del mundo, a la oncología en general la conforman algunos conceptos generales “cuasi mágicos”, muchos elementos científicos puros, y sobre todo, un extenso aporte de investigaciones que la han pulido y perfeccionado, haciéndola avanzar continuamente hacia su meta única y definitiva: la del enfermo con cáncer. Durante muchos años, los únicos recursos disponibles para el tratamiento de las neoplasias fueron la cirugía y la radioterapia, con resultados casi siempre paliativos. Era obvio que se desconocían muchos de los mecanismos implicados en la aparición de los tumores, incluyendo su histogénesis, aunque sí se sabía que algunos tumores eran más agresivos que otros. A principios de los años 40 del siglo pasado, se demostró el beneficio del uso de mostaza nitrogenada en linfomas y algunas leucemias. A partir de este hecho, hubo un gran desarrollo de una nueva línea terapéutica por Paul Ehrlich en otras enfermedades: la quimioterapia antineoplásica u oncología médica. La oncología médica desde sus albores propone un concepto totalmente diferente de las neoplasias y su manejo; ya que el cáncer era manejable y curable utilizando de manera racional la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, solos o en combinación. 11 En nuestro país el Hospital General de México, fue el primero en crear el área de oncología como especialidad. Por lo que respecta a la oncología médica en adultos, en los años 60 el grupo médico de radioterapeutas y cirujanos oncólogos se fortaleció en nuestro país con la llegada de los doctores Zaidenweber y Jaime de la Garza. El primero participa en la formación de la unidad de oncología en el Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE y el segundo en el Centro Médico Nacional del IMSS e Instituto Nacional de Cancerología. Ante la necesidad de incrementar el número de oncólogos médicos en el país, sus primeros alumnos el Dr. Víctor Lira Puerto en el IMSS y la Dra. Aura Erazo Valle en el ISSSTE, inician la formación de especialistas en sus respectivas sedes, posteriormente se integra en la carrera docente la Dra. Raquel Guersons Cwilich en el hospital General de la SSA. Posteriormente, son creadas nuevas sedes de formación en los Hospitales Universitarios de Monterrey y Guadalajara –siendo este el OPD Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, así como, en otros hospitales privados. Dado el crecimiento logrado en el servicio de Oncología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, que en los últimos años estuvo dirigido por el Dr. Gilberto Morgan Villela, actualmente constituido en una División Médica con Impacto Nacional, por su estructura operativa, logra finalmente en el año 2010, tener la oportunidad de iniciar la formación de Oncólogos Médicos, Oncólogos Cirujanos, y Hematólogos. Esta especialidad, según los propios requisitos establecidos para el reconocimiento universitario, exige del médico el conocimiento de disciplinas básicas, biomédicas y clínicas; farmacología (farmacodinamia, farmacocinética y biodisponibilidad), una especialización previa en medicina interna, conocer aspectos de investigación clínica para el desarrollo sistemáticos de protocolos y artículos científicos publicables. Además de lo anterior, la especialidad cuenta ahora con el Consejo Mexicano de Oncología A.C 11 que cubre con los requisitos de idoneidad establecidos por la Academia Nacional de Medicina. 11 El Consejo Mexicano de Oncología Asociación Civil se constituyó el 30 de abril de 1991 fecha en que fue constituido, ante la Fe del Notario Público Número 198 del Distrito Federal, Lic. Enrique Almanza Pedraza, en la ciudad de México, Distrito Federal, según consta en la escritura constitutiva número 18,215, volumen 285. 12 La Oncología Médica es la más joven de las tres especialidades que manejan pacientes con Cáncer, por lo tanto, existen poquísimas líneas guía relativas a la formación de oncólogos médicos, lo que llevó en el 2004 tanto a la European Society for Medical Oncology (ESMO) y a la American Society of Clinical Oncology (ASCO), a poner una serie global de recomendaciones para el programa de formación de Oncólogos Médicos, con el fin de asegurar un enfoque verdaderamente global de la especialidad. Con el objetivo de que nuestros egresados, cumplan con un perfil de Idoneidad Global, el presente plan de estudios, es creado desde Octubre del 2008, por un grupo de Oncólogos conformados en Academia, basados en las recomendaciones generadas por estas dos organizaciones, así como también del Plan Único de Especializaciones Médicas en Oncología Médica de la UNAM (Universidad Nacional Autónoma de México). Perfil epidemiológico.- Las neoplasias malignas se han convertido en un problema de Salud Pública en México, pues, la mayoría de las muertes de la población en edad avanzada, hombres y mujeres, se deben a enfermedades isquémicas del corazón (15.2% y 13.9%); le siguen la diabetes mellitus y los tumores malignos.12 La Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC por sus siglas del inglés: International Agency for Research on Cancer), dependiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publica cada año a través de la página GLOBOCAN13, las estadísticas de incidencia y prevalencia de cáncer en el mundo, así como una proyección del comportamiento epidemiológico mundial al año 2030. Durante el año 2010, publicó los resultados estadísticos correspondientes al año 2008, donde se evidenció que la mayoría de los 12.7 millones de nuevos casos de cáncer y de los 7.6 millones de muertes por cáncer se presentan en países en vías de desarrollo.14 12 Sistema de Indicadores de Género Morbilidad y Mortalidad. Instituto Nacional de las mujeres http://estadistica.inmujeres.gob.mx/formas/tarjetas/Morbilidad_y_mortalidad1.pdf. Último acceso 07 de diciembre de 2010. 13 GLOBOCAN es “ Global Cancer Statistics” y 14 Media Centre - IARC News 2010. GLOBOCAN 2008: Cancer Incidence and Mortality Worldwide. http://globocan.iarc.fr. Último acceso 01 de diciembre de 2010. http://estadistica.inmujeres.gob.mx/formas/tarjetas/Morbilidad_y_mortalidad1.pdf http://globocan.iarc.fr/ 13 Dicho organismo publicó también las estadísticas generales de cáncer en México durante el año 2008, considerando una población estimada para dicho año en México de 108’555,000 habitantes de los cuales 53’477,000 corresponderían a varones y 55’078,000 a mujeres. A través de GLOBOCAN se reportaron 61,930 casos nuevos de cáncer en varones, en los que el cáncer de próstata representó el 24.1% (14,917 casos) y fueel cáncer que ocupó el primer lugar en frecuencia, la primera causa de mortalidad por cáncer entre los varones fue el cáncer pulmonar (15.7%; 6,009 casos). En las mujeres, se presentaron un total de 65,674 casos nuevos de cáncer durante el mismo período, de los cuales 13,939 (21.2%) fueron debidos a cáncer de mama, que también representó la primera causa de muerte por cáncer en la mujer con un total de 5,217 casos (13.3%).15 En su conjunto los casos nuevos de cáncer alcanzaron 127,604, que corresponde a una incidencia de 117.54 casos de cáncer por cada 100,000 habitantes. Esta situación también ha sido visualizada por el Estado Mexicano dentro del Programa Nacional de Salud 2007 – 2012 donde se señala que los tumores malignos son una causa importante de muerte y que tan solo en 2005 ocurrieron más de 40 mil defunciones por tumores malignos en todo el país y que los tumores más comunes, fueron de tráquea, bronquios y pulmón (16.8%), el cáncer del cuello del útero y cáncer de mama que siguen siendo los tumores que más muertes ocasionan en las mujeres, seguidos del cáncer de hígado y estómago, siendo considerados algunos de ellos como causas de muerte potencialmente evitables.16 De acuerdo a los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía, en 1990, el 61% de la población era mayor de 15 años, durante el Conteo Nacional de Población en el año 2005 este porcentaje se elevó a 68.5%17, lo que en conjunto con la estadística de la epidemiología nacional sobre incidencia y mortalidad por cáncer reflejan 15 Globocan 2008. Fast Stats. Mexico. http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=484. Último acceso 01 de diciembre de 2010. 16 Programa Nacional de Salud 2007 – 2012. Disponible en: http://alianza.salud.gob.mx/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf 17 Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Disponible en: http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/Default.aspx?s=est&c=17484, http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/contenido/DemyPob/epobla25.asp?s=est&c=17508, http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/contenido/DemyPob/epobla28.asp?s=est&c=17509. Último acceso 07 de diciembre del 2010 http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=484 http://alianza.salud.gob.mx/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/Default.aspx?s=est&c=17484 http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/contenido/DemyPob/epobla25.asp?s=est&c=17508 http://www.inegi.org.mx/Sistemas/temasV2/contenido/DemyPob/epobla28.asp?s=est&c=17509 14 un aumento en el número de usuarios potenciales y por ende en la demanda de los servicios prestados por los especialistas en oncología médica. En los últimos 50 años se produjo en México un descenso muy importante de la mortalidad en todos los grupos de edad. Este descenso se acompañó de un cambio drástico en las principales causas de discapacidad y muerte. Actualmente predominan las enfermedades no transmisibles y las lesiones traumáticas. Estos padecimientos son más difíciles de tratar y más costosos que las infecciones comunes, los problemas reproductivos y las enfermedades relacionadas con la desnutrición, que en la primera mitad del siglo XX fueron las principales causas de muerte en México. Esta transición está íntimamente asociada al envejecimiento de la población y al reciente desarrollo de riesgos relacionados con estilos de vida poco saludables. Las muertes por enfermedades no transmisibles, los padecimientos asociados a una larga vida (hipertensión, alteraciones metabólicas y cáncer, entre otros), así como las lesiones por accidentes o violencia, representan hoy el 85% de todas las muertes que se registran en México. Estos padecimientos son complejos y de tratamiento costoso18. El Estado Mexicano a pesar de contar con una infraestructura hospitalaria y de servicios médicos de grandes dimensiones, se enfrenta al doble desafío de atender las llamadas enfermedades del subdesarrollo, como son la desnutrición y las infecciones que afectan principalmente a la población marginada, y padecimientos propios de países desarrollados, como el cáncer, la obesidad, las cardiopatías y la diabetes, que en conjunto con las muertes derivadas de traumatismos y accidentes representan el 73% de la mortalidad general 19. La estructura de la población por edades, como ya ha sido mencionado, se ha modificado, lo que plantea retos importantes al sistema de salud que debe dar cobertura a padecimientos que no necesariamente estaban contemplados en la oferta presente de servicios de salud; situación que se ejemplifica en el hecho de que en menos de 25 años el sector de adultos mayores pasará de 6 a 15.6 millones de personas y representará 12% 18 Plan Nacional de Desarrollo 2007 – 2012. Numeral 3.2 Salud. Disponible en: http://pnd.calderon.presidencia.gob.mx/index.php?page=salud. Último acceso 01 de diciembre de 2010 19 Programa Nacional de Salud 2007 – 2012. Ibíd. http://pnd.calderon.presidencia.gob.mx/index.php?page=salud 15 de la población nacional; por ende sus problemas de salud serán el componente que demande mayor atención por parte del Sistema Nacional de Salud. A esta situación se agrega el aumento de 51.7 a 75.7 años en la esperanza de vida durante las últimas cinco décadas20. México cuenta con 4,203 hospitales, de los cuales 1,121 son públicos y 3,082, privados. El sector público tiene un promedio de 0.74 camas por cada mil habitantes, inferior al valor sugerido por la Organización Mundial de la Salud, que es de una cama por cada mil habitantes. Las instituciones de seguridad social tienen una tasa de 0.87 camas, contra 0.63 de las instituciones que atienden a la población sin seguridad social. Esta situación representa un déficit de camas hospitalarias por cada mil habitantes, lo que habla de una insuficiente cobertura en los servicios de salud a la población21. Entre 2000 y 2005 se aprecia una disminución de la población no derechohabiente, sin embargo es patente la falta de infraestructura moderna y la insuficiencia de insumos que en el marco de la prestación de los servicios de salud de las diferentes dependencias puede llegar en algunas ocasiones hasta el 20%22. México cuenta con 1.85 médicos por cada mil habitantes, cifra inferior al promedio internacional deseable, que es de tres médicos. Cabe señalar que además de este indicador que se debe también atender la distribución geográfica de médicos. La desigualdad se observa también entre instituciones. PEMEX, por ejemplo, tiene un promedio de tres médicos por cada mil derechohabientes, mientras que la Secretaría de Salud, IMSS e ISSSTE tienen menos de dos. Ello refleja que existen diferencias entre los servicios de salud que reciben derechohabientes del sector paraestatal11. La necesidad de contar con personal capacitado en el área oncológica en México, al igual que en el resto de Latinoamérica y el Caribe, consideradas en su conjunto como una región con economías en desarrollo, se ve evidenciada por la falla en los programas de 20 Plan Nacional de Salud, Ibíd. 21 Plan Nacional de desarrollo, ibíd. 22 ibídem 16 prevención y control del cáncer cervico-uterino (considerado como un trazador), las cuales se relacionan no solo con factores asociados a la tecnología empleada para el tamizaje a población abierta, sino también con las características de los sistemas de salud (acceso a los servicios por parte de la población, calidad de los mismos, falta de proveedores de los servicios de salud capacitados) y de la comunidad, pues los datos revelan 72,000 casos nuevos anuales en toda Latinoamérica y el Caribe y 33,000 muertes por año secundarias a este padecimiento oncológicocon una pérdida de la productividad en esta región geográfica que alcanza 3,300 millones de dólares americanos cada año, de acuerdo a las estimaciones de la Organización Panamericana para la Salud (OPS/PAHO por sus siglas del inglés: Pan American Health Organization). Esta situación condicionó que la propia OPS en el año 2008 en la Ciudad de México y con el aval de los secretarios y ministros de salud de la región, propusiera una estrategia regional donde en uno de los siete puntos de su plan de acción señala la importancia de mejorar el acceso y la calidad del tratamiento del cáncer y los cuidados paliativos, en la atención a la población23. En el aspecto económico es importante resaltar como los países con una elevada proporción de población conformada por adultos y adultos mayores, generan más gastos en salud que los países menos desarrollados o bien cuya pirámide poblacional tiene una mayor proporción de población joven, pues en general, el producto doméstico bruto está relacionado de manera importante con el gasto total en salud y esto con la supervivencia de los pacientes adultos y/o adultos mayores que padecen o han padecido cáncer y con su pronóstico 24. Por un lado la supervivencia se relaciona estrechamente con la disponibilidad de tecnologías en salud y con el personal dedicado al cuidado de la salud. Esta situación muestra como los resultados en salud son un fenómeno complejo que no solo está determinado por el producto doméstico bruto y el gasto total en salud, sino que también se ve afectado por la organización social en materia de salud, a través de las características de los propios sistemas de salud, pues en aquellos países cuyo gasto total en salud es en 23 Luciani S., Andrus JK. A Pan American Health Organization strategy for cervical cancer prevention and control in Latin America and the Caribbean. Reproductive Health Matters 2008; 16(32):59-66. 24 Quaglia A, Vercelli M, Lillini R, Mugno E, Coeberg JW, Quinn M, Martínez-García C, Capocaccia R, Micheli A, ELDCARE Working Group. Socio- economic factors and health care system characteristics related to cancer survival in the elderly. A population-based analysis in 16 European Countries (ELDCARE project). Critical Reviews in Oncology/Hematology 2005; 54:117-128. 17 promedio de $1,500 dólares americanos per cápita, el porcentaje global de supervivencia para cáncer de mama va del 67 al 82% 7. Esta relación estrecha entre el nivel socioeconómico de una población y el riesgo de mortalidad por cáncer se ha descrito desde el año 2004 en Europa25. Los datos observados por Taskila-Åbrant T et al en ese año revelaron la importancia de la integración del paciente superviviente de cáncer al mercado laboral, pues mientras en los pacientes recién diagnosticados con cáncer la tasa de desempleo era similar a la de la población general, la de los supervivientes de cáncer después de cinco año era superior (22% al momento del diagnóstico versus 36% en los supervivientes) y tuvieron 19% menos posibilidades de ser empleados que sus referentes sin el antecedente de cáncer. En esta situación, juega un papel fundamental el oncólogo médico y que este brinde un tratamiento certero y oportuno, pues cánceres como el pulmonar, gástrico y de sistema nervioso central diagnosticados tardíamente tuvieron mayores tasas de desempleo y dificultad de los pacientes para la reintegración al mercado laboral. El costo directo del cáncer para las instituciones de salud en países desarrollados como los Estados Unidos de América representa un reto, pues según datos del Estado de California, tan solo en 1998 el diagnóstico y tratamiento del cáncer cervico-uterino, de mama y de ovario sumaron un gasto de $624’000,000 de dólares americanos (datos publicados en el año 2003)26 . Los patrones sociales de la enfermedad son generalizados y persistentes, cambian con el desarrollo económico y generan la transición epidemiológica. En este sentido se ha hecho evidente que estos patrones sociales tienen un peso epidemiológico específico. En poblaciones con historia reciente de rápido desarrollo económico se han evaluado los patrones sociales y tanto la mortalidad general como las causas específicas de la misma, así como, el impacto del desarrollo económico en las disparidades en salud a través de los años de vida potencialmente perdidos; en estas poblaciones se ha observado como las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las responsables de la mayor proporción 25 Taskila-Åbrant T, Martikainen R, Virtanen SV, Pukkala E, Hietanen P, Lindbohm ML. The impacto of education and occupation on the employemen status of cancer survivors. European Journal of Cancer 2004; 40:2488-2493. 26 Max W, Rice PD, Sung HY, Michel M, Breuer W, Zhang X. The economic burden of gynecologic cancers in California, 1998. Gynecologic Oncology 2003;88:96-103 18 de años de vida potencialmente perdidos. Las disparidades sociales en salud no son universales, ni tienen un origen homogéneo, por lo que es necesario contextualizar estrategias específicas para la prevención27; que para el caso de los Estados Unidos Mexicanos deberán considerar, entre otros la formación de personal de salud de alta calidad y en las áreas geográficas donde sean más necesarios. Identificación de necesidades de la Sociedad Jalisciense (Perfil epidemiológico).- En Jalisco el Registro Estatal de Cáncer durante el año 2008 captó 9,278 casos, 503 menos que en el 2007. El 91% en ambos años correspondieron a casos residentes de Jalisco, 7% a los estados vecinos distribuidos de la siguiente manera: Michoacán, 3%; Colima, 2.2% y Nayarit, 1.8%. El número de casos residentes en la entidad ascendió a 8,452, correspondiendo la notificación a la medicina privada con el 29.2% y al Instituto Mexicano del Seguro Social el 28.5%. Después les siguen el Instituto Jalisciense de Cancerología con el 16.3% y la Secretaría de Salud Jalisco con 13.7%. Los Hospitales Civiles acumularon 8.1%. En el lapso del 2002 a la fecha, la tendencia de la incidencia fue ascendente en personas residentes de Jalisco. En el año 2008 el municipio de Guadalajara exhibió una incidencia de 119.43 por 100 mil habitantes pero algunas zonas son más llamativas como: Villa Corona (267.49), San Martín de Bolaños (228.38), Atemajac de Brizuela (187.76),Encarnación de Díaz (167.32), Atotonilco el Alto (163.80), Antonio Escobedo (158.07) y Yahualica de González Gallo (153.62) entre otros. La incidencia para Jalisco en el año analizado fue de 91.10 por 100 mil habitantes y el sexo femenino fue el predominante con el 105.6 por 100 mil habitantes mujeres. En la entidad la localización anatómica más frecuente fue la mama con 1,251 casos (18.6%), seguido por los cánceres del aparato genital masculino registrando 920 (13.7%) y del aparato digestivo 921 (13.7%). En las mujeres la presentación del cáncer es más ostensible a la edad de 25 años en adelante y en los hombres a partir de los 50 y más se eleva notablemente. 27. Schooling CM, Lau EWL, Tin KYK, Leung GM. Social disparities and cause-specific mortality during economic development. Social Science & Medicine. 2010:70:1550-1557 19 En el caso específico del cáncer de cuello uterino anotaremos que la razón del cáncer in situ contra el invasor en el grupo de edad de 15 a 24 años es de un invasor por cada 12.33 in situ, los cuales señalan que la detección se está efectuando en forma oportuna en edades tempranas. La tendencia es descendente. En el cáncer de mama el panorama habla de una gran dificultad para identificarlo en forma temprana, ya que de 1,285 casos en mujeres el 96.6% son invasores. Su tendencia es ascendente. El cáncer de próstata deja sentir su presenciaa partir de los 55 años de edad, con una tendencia ascendente. Del total de casos en el año 2008 a las neoplasias malignas en edad pediátrica les corresponde el 3.45% siendo las leucemias las que predominan con 118 casos, que representan el 40.41% del total notificados en este rubro. En cuanto a las 20 principales causas de mortalidad en Jalisco en el 2008, señorean los padecimientos crónicos y degenerativos, entre ellos el cáncer, seis aparecen entre el 12 y 19 lugar: pulmón, próstata, mama, estómago, hígado, colon y recto. Específicamente en los varones predominan en el lugar 10 la próstata; en el 13, el pulmón y en el 19 el estómago. En las mujeres, ocho de las 20 principales causas son por cáncer: En el lugar 8, mama; en el 14, cuello del útero y sucesivamente: pulmón, hígado, estómago, colon y recto, leucemia y páncreas28. Como ya se mencionó con anterioridad el registro del Consejo Mexicano de Oncología29 documenta la existencia de únicamente 70 oncólogos médicos a nivel nacional para una población mayor que al 2010 se estimó en 112’332,757 (57’464,459 mujeres y 54’858,298 varones) de acuerdo a los datos preliminares del Censo Nacional de Población y Vivienda 2010 del INEGI.30 Si consideramos tan solo las 127,604 nuevas neoplasias diagnosticadas en el 2008, la tasa de oncólogos médicos por cada enfermo con cáncer sería de 5.4 oncólogos médicos por cada 100,000 pacientes con cáncer. Lo anterior sustenta ampliamente la existencia y promoción de este Programa Educativo (PE) para formar especialistas en Oncología Médica. 28 Boletín # 86, Registro Estatal del Cáncer 2008, Secretaria de Salud, Dirección General de Planeación, Departamento de Estadística, pp 6-7. 29 Página del Consejo Mexicano de Oncología. http://www.cmo.org.mx/. Último acceso 10 de diciembre de 2010. 30 Resultados preliminares del Censo Nacional de Población y Vivienda 2010. http://www.inegi.org.mx/. Último acceso 10 de diciembre de 2010 http://www.cmo.org.mx/ http://www.inegi.org.mx/ 20 2.2 Dimensión Interna 2.2.1 Plano Filosófico La misión y la visión del PE de la Especialidad en Oncología Médica toma su fundamentos de la misión y la visión institucionales tanto del Centro Universitario de Ciencias de la Salud y la Universidad de Guadalajara, como de la Coordinación de Educación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, del Instituto mismo y de la Unidad Sede del Programa la UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS, de las cuales retoma los aspectos filosóficos de ambas instituciones (Ver Anexo 2). Misión.- Formar médicos especialistas en Oncología Médica con alto sentido social y humano y competencias profesionales integradas de alta calidad para la atención clínica integral, la enseñanza e investigación para ejercer su profesión con calidad y calidez a la población con padecimientos oncológicos31. Visión.- El PE de la Especialidad de Oncología Médica al 2020, es reconocido y acreditado nacional e internacionalmente con formación de especialistas en la atención de padecimientos oncológicos, reflexivos y con conocimientos científicos, que brinden atención de calidad a través de competencias profesionales integradas de alto nivel, con alternativas de solución a los problemas oncológicos de salud que aquejan a la sociedad, ejerciendo liderazgo en la innovación continua de su práctica profesional en el ámbito nacional e internacional. 2.2.2. Plano Normativo de las Especialidades Médicas en los Estados Unidos Mexicanos Los aspectos que rigen actualmente a las Especialidades Médicas (Residencias Médicas) se encuentran contenidos en el Reglamento General de Planes de Estudio de la Universidad de Guadalajara y particularmente por el Reglamento General de Posgrado, 31 Anexo 2. Misión y visión de las instituciones y centros involucrados en la formación de médicos especialistas en oncología médica en la Universidad de Guadalajara, en la unidad receptora de la UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social 21 el cual ha sido aprobado en fecha reciente (H. Consejo General Universitario, 29 de junio de 2004 y publicado en la Gaceta Universitaria Núm. 352 de fecha 12 De julio de 2004). Así como el acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud, del Diario Oficial de la Federación Secretaría de Salud, y también la Norma Oficial Mexicana. NOM-090-SSA1-1994, para la Organización y Funcionamiento de las Residencias Médicas. Los anteriores son rectores en todo el país para la formación de recursos humanos en salud y son vigentes. La normatividad para las residencias médicas está sustentada en los siguientes documentos: 1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en los siguientes artículos: Articulo 3°, Artículo 24, incisos a, b, c, Fracción VIII Artículo 5° Artículo 121, Fracción V Artículo 123, Fracción I y II 2. Ley de Educación Pública, Título tercero, Sistema Educativo del Estado de Jalisco. Capítulo VII de la Educación Superior. Artículo 67, Artículo 68 y Artículo 69 3. Normatividad para las Residencias Médicas de la Ley Orgánica de la Universidad de Guadalajara. Capitulo IX de las Coordinaciones de Programas Docentes o Artículo 68 y Artículo 69 4. Normatividad para las Residencias Médicas de el Estatuto General de la Universidad de Guadalajara Capítulo IX de las Coordinaciones de Programas Académicos. o Artículo 150, o Artículo 15, o Artículo 152 y 22 o Artículo 153. 5. Normatividad para las Residencias Médicas del Estatuto Orgánico del Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Apartado Primero de la Secretaria Académica. Artículo 25 y Artículo 26 Sección I: de las Coordinaciones de Programas Docentes Artículo 27, Artículo 28 y Artículo 29, Fracciones I a XVII. 6. Dictamen del Centro Universitario de Ciencias de la Salud para la creación del Plan Uniforme de Especialidades Médicas. 24 de julio de 1995 7. Dictamen del Consejo General Universitario donde se adopta el Plan Uniforme de Especialidades Médicas en el Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 13 de diciembre de 1995. 8. Reglamento General de Planes de Estudio de la Universidad de Guadalajara Capítulo I Disposiciones Generales, Artículos 1, 2, 3 Capítulo II, De la presentación de los planes de estudio, Artículos 4 al 13. Capítulo III, De la aprobación de los planes de estudio, Artículos 14 al 21. Capítulo IV, De los créditos, Artículos 22 al 26 Transitorios, Artículos 1, 2, 3 Reglamento aprobado con Dictamen N° 20639 por el H. Consejo General Universitario en sesión del 15 de diciembre de 1995. 9. Diario Oficial, Secretaria de Salubridad y Asistencia. Acuerdo para la creación de la Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud, 19 de octubre de 1983 10. NOM–090–SSA1–1994 Norma Oficial Mexicana para la Organización y Funcionamiento de Residencias Médicas. 11. Normatividad para las Especialidades Médicas de la Ley General de Salud Título cuarto, Recursos Humanos para el servicio de salud. Capítulo I, Profesionales, Técnicos y Auxiliares. Artículo 78 al 83 Capítulo II, Servicio Social de pasantes y Profesionales. Artículo 84 al 88 23 Capítulo III, Formación, Capacitación y Actualización del personal Artículos 89, 91, 92, 93, 94, 95 Páginas 23 y 27 de la Ley General de Salud. Ley Estatal de Salud, Titulo Cuarto. Recursos Humanos para la Salud. Capítulo I, De los Profesionales Técnicos y Auxiliares. Artículos 105, 106, 107, 108 y 109 24 Normatividad del Instituto Mexicano del Seguro Social (sede de la Especialidad).- 12. Acuerdo 389/2003 delConsejo técnico, autorización de entrada en operación de las Unidades Médicas de Alta Especialidad: c) Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara, Jal32. 13.- Funciones sustantivas de la Dirección de Educación e Investigación en Salud. Planear, organizar, dirigir y evaluar los procesos de educación e investigación en Salud relativos a la Dirección, conforme a la Misión y la Visión de la UMAE, con apego al marco legal y normativo vigentes33 (entre otros). Implementar los modelos educativos orientados a promover, desarrollar y perfeccionar las aptitudes propias del aprendizaje autónomo en el personal encargado al cuidado de la salud. Promover cursos de especialización medica en aéreas de salud, prioritarias o emergentes. 2.2.3 Aspectos particulares de la Institución y la Especialidad Desde su fundación en 1943 el Instituto Mexicano del Seguro Social ha tenido un desarrollo y crecimiento progresivo que ha dado lugar a que se hayan buscado diferentes estrategias para lograr una organización, dirección y administración de recursos que le permitan una cooperación adecuada que asegure el cumplimiento de sus postulados. Inicialmente para su operación se dividió en una Jefatura de Servicios Médicos del Distrito Federal y una Jefatura de Servicios Médicos de los estados. Con el propósito de desconcentrar la operación y hacer más eficiente su conducción, en la jefatura de Servicios Médicos de los estados aparecieron las Delegaciones estatales y más recientemente la delegaciones del Distrito Federal34. Como consecuencia de que el crecimiento progresivo de la Institución, en el sexenio pasado aparecieron siete direcciones regionales pretendiendo desconcentrar la dirección y 32 Manual UMAE, ibíd., pag. 8 33 Ibídem, pp 35-38 34 Manual de organización de las unidades medicas de alta especialidad, Clave 0500-002-001, 2005, pag. 6 25 administración institucional y lograr una operación más eficiente, efectiva y con mayor calidad. En el proceso de desconcentración se dio paso al desarrollo y organización de las Áreas Médicas de Gestión desconcentrada (AMGD), actualmente en proceso de planeación para su próxima presentación al Consejo Técnico-Consultivo para su autorización. En esta estructura están incorporados los Hospitales Generales Regionales y de Zona y las Unidades de Medicina Familiar (incluyen un hospital y las unidades de medicina familiar a las que presentan apoyo hospitalario de segundo nivel de atención). Para integrar al sistema Institucional a las Unidades de Tercer Nivel de Atención se considero su autonomía de operación, de las Delegaciones y de las Direcciones, dependiendo directamente del nivel normativo central35. Como consecuencia de lo anterior se propuso al Consejo Técnico-Consultivo la creación de la Coordinación de Unidades Medicas de Alta Especialidad (UMAE) y la autorización para entrar en operación, cuya existencia y regulación como órganos de Operación Administrativa desconcentrada considera el Reglamento de Organización Interna en el IMSS por Decreto publicado en el Diario Oficial de la Federación el 19 de junio del 2003. En este contexto es que las UMAE's se constituyen el Unidades Formadoras de Recursos Humanos en Salud y por lo tanto en Unidades Sede de Programa de diversas especialidades médicas a través de la Coordinación de Educación en Salud a nivel central. En congruencia con las líneas estratégicas de la Dirección de Prestaciones Medicas, el propósito central en las acciones de la Coordinación de Educación en Salud, es mejorar la calidad, oportunidad y cobertura de los procesos de educación para el personal de salud del Instituto, buscando coadyuvar favorablemente al proceso de atención médica de los derechohabientes y sus familias. 35 Ibíd., pag 7 26 Los programas educativos han sido reorientados a fin de coadyuvar decisivamente en el proceso de atención y cuidado de la salud de los derechohabientes, alineándolos a la prevención y solución de los problemas prioritarios de salud en los que se incluyen valores, calidez, respeto y trato digno. En el proceso de formación de personal para la atención a la salud y a fin de asegurar a futuro la cobertura de las necesidades institucionales, se incremento sustantivamente el número de médicos residentes de primer ingreso a los cursos de especialización medica y se impulso de manera decisiva la formación de médicos especialistas para zonas geográficas de difícil cobertura. También se han impulsado acciones concretas a fin de mejorar los ambientes académico-laborales de las unidades médicas donde se desarrollan las actividades del quehacer educativo institucional36. Entre sus objetivos particulares se indican: Formar profesionales de salud de alto nivel en las diferentes especialidades que se otorgan en la unidad y promover el desarrollo y crecimiento de recursos humanos para la atención de la salud37. Fomentar el desarrollo, la investigación y la aplicación de la tecnología moderna de alto nivel a través de los diferentes esquemas de equipamiento, que permita una mayor oportunidad, precisión, control de calidad y eficiencia en el desarrollo de procesos de atención a la salud. A fin de fortalecer y refinar el quehacer educativo institucional, en el Instituto Mexicano del Seguro Social se ha desarrollado un nuevo modelo de educación en salud 2008-2012 basado en competencias profesionales cuyo propósito central es propiciar que los profesionales de este campo, además de aprender determinados contenidos curriculares , desarrollen habilidades y actitudes favorables para su formación continua y el trabajo institucional, cuyo impacto se vea reflejado en la calidad y sentido humano de los servicios de atención a la salud de los derechohabientes38. 36 Ibíd. 37 Manual de organización de las Unidades Médicas de Alta Especialidad, Clave 0500-002-001, 2005 38 Ibídem 27 Finalmente y con el propósito de elevar la calidad de las acciones educativas institucionales particularmente en el área de posgrado, fortaleciendo su vinculación con los procesos de atención medica de los derechohabientes, se desarrollo y puso en marcha un programa basado en círculos de calidad. Asimismo y con el propósito de impulsar y fortalecer los procesos educativos del Instituto, se elaboró y autorizó la “Norma que establece las disposiciones generales de la educación en salud y sus procesos en el Instituto Mexicano del Seguro Social” clave 2000 001 002239. 2. 2. 3. 1. Análisis comparativo de planes de estudio similares.- En México se reconocen tres subespecialidades que atienden padecimientos oncológicos; como son la Cirugía Oncológica, Oncología Médica y Oncología Pediátrica, reconocidas por la División de Estudios de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México, avaladas por el Consejo Mexicano de Oncología A.C. en los Centro Hospitalarios Oncológicos, como son: Instituto Nacional de Cancerología de México. Instituto Nacional de Pediatría Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” I.M.S.S. Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” I.M.S.S. Unidad de Oncología del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” I.S.S.S.T.E. Unidad de Oncología del Hospital General de México. Hospital Juárez de México Todas estas Unidades Sedes de Programa son avaladas por el Programa Único de Especialidades Médicas de la UNAM para oncología médica. A nivel internacional Canadá y Estados Unidos de América, así como los países de la Unión Europea, excepto España, siguen las recomendaciones publicadas en 2004 por ASCO/ESMO (Recommendations fora Global Core Curriculum in Medical Oncology ESMO/ASCO Task Force on Global Curriculum in Medical Oncology) que garantizan el mantenimiento de la actualización de los conocimientos, habilidades y actitudes de los 39 Ibídem 28 oncólogos médicos a nivel internacional. En el año 2004 ESMO/ASCO proponen el primer currículum global básico para la formación del especialista en oncología médica40. En este sentido la formación de estos especialistas en México hasta la fecha se ha guiado por los lineamientos establecidos en el PUEM de la Universidad de Guadalajara en el dictamen 01/1195 publicado en 1996 autorizando la Especialidad en Oncología Médica en la Universidad de Guadalajara con el OPD Hospital Civil de Guadalajara como Unidad Sede del Programa y las recomendaciones de ASCO/ESMO. Respondiendo a las innovaciones educativas y las recomendaciones de la UNESCO en la formación de recursos humanos para la educación superior el presente programa educativo se reestructura con base a las competencias profesionales integradas, tomando en cuenta los indicadores y a los organismos antes mencionados. 3. ESTRUCTURA DEL PLAN DE ESTUDIOS Y ORGANIZACIÓN CURRICULAR 3. 1. Justificación Esta propuesta de modificación/nuevo programa41 educativo de la Especialidad en Oncología Médica está enfocada a dar respuesta a la realidad social del entorno regional, nacional e internacional que cada día se vuelve más complejo y pretende dar respuesta a las necesidades de un grupo cada vez mayor de personas que cursan con padecimientos oncológicos, realizando acciones preventivas, de diagnóstico temprano, tratamiento oportuno, limitación del daño, rehabilitación y reintegración de los pacientes con padecimientos oncológicos a la vida en sociedad, así como el cuidado paliativo y del final de la vida. 3. 2. Objetivos del Programa 3. 2. 1. Objetivo general Formar especialistas en oncología médica que realicen acciones preventivas, de diagnóstico temprano, tratamiento oportuno, limitación del daño, rehabilitación y reintegración de los pacientes con padecimientos oncológicos a la vida en sociedad, así como el cuidado paliativo y del final de la vida en aquellos en quienes 40 ESMO/ASCO Task Force on Global Curriculum in Medical Oncology: Heine H. Hansen, Dean F. Bajorin, Hyman B. Muss, Gunta Purkalne, Dirk Schrijvers, and Rolf Stahel. Recommendations for a Global Core Curriculum in Medical Oncology. Journal of Clinical Oncology. 2004;22(22):4616-25 41 De acuerdo al art.27 del Reglamento General de Posgrado de la Universidad de Guadalajara, establece que si el PE ha sido modificado más del 25% se considera como nuevo programa. 29 por lo avanzado de la patología requieran este tipo de soporte, con una visión holística que considere aspectos biológicos, fisiopatológicos, demográficos, socioeconómicos, antropológicos y psicológicos, tomando en cuenta los avances derivados de la investigación, con un alto sentido humano que les permita desarrollar una práctica profesional innovadora en ámbitos nacionales e internacionales. 3. 2. 1. 1.Objetivos específicos 1. Conocer la historia natural de las patologías oncológicas que afectan a la población mexicana y mundial para participar en foros nacionales e internacionales en los terrenos: académico, políticas de atención, científico y de difusión del conocimiento. 2. Realizar acciones preventivas y de diagnóstico temprano de las diversas patologías oncológicas que afectan a los grupos de población blanco de estas. 3. Establecer el tratamiento oportuno que permita limitar el daño y establecer las herramientas de rehabilitación e integración de los pacientes con padecimientos oncológicos a la vida en sociedad. 4. Brindar cuidados paliativos y del final de la vida a los pacientes oncológicos que por lo avanzado de su patología requieran de este tipo de soporte. 5. Integrar aspectos biológicos, fisiopatológicos, demográficos, socioeconómicos, antropológicos, psicológicos y éticos en relación con la atención del paciente oncológico, tomando en cuenta los avances derivados de la investigación y la tecnología con alto sentido humano. 6. Brindar herramientas para el diseño y desarrollo de proyectos de investigación innovadores en oncología cuyos resultados puedan ser aplicables a corto y mediano plazo en beneficio de la atención integral del paciente oncológico. 7. Brindar herramientas para el diseño, desarrollo e implementación de programas educativos en oncología médica orientados a mejorar el proceso de atención y la 30 calidad de vida del paciente oncológico a través de acciones que involucren al paciente y al equipo de salud. 8. Generar un ambiente propicio para la colaboración en el trabajo multidisciplinario, interdisciplinario y transdisciplinario basado en principios éticos y de respeto mutuo hacia sus pares y demás personal del equipo de salud en el proceso de atención en salud del paciente oncológico. 3. 3. Perfil de ingreso Este perfil se presenta en dos partes, que comprende CPI desarrolladas durante la licenciatura y dos años o más años de la especialidad en medicina interna y otra que son los requisitos académico-administrativos. En la primera se contempla el dominio de las competencias profesionales integradas de la licenciatura en medicina o su equivalente, así como de dos o más años de la especialidad de medicina interna: Es capaz de atender los principales elementos que afecten a la salud en la comunidad donde labore, en los niveles de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación Efectúa el diagnóstico de salud de la comunidad donde labore Conoce la organización y funcionamiento de la infraestructura sanitaria responsable de proporcionar asistencia médica (el Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, ISSSTE, la Secretaría de Salubridad y Asistencia). Contribuye a la resolución de los problemas epidemiológicos de Jalisco y del país de acuerdo con lo expresado en los planes estatal y nacional de salud. Responde a las necesidades y problemas que actualmente se viven en nuestra realidad nacional, impregnado sólidamente de la metodología científica, conocedor de la historia de su pueblo y de la idiosincrasia de sus habitantes, capaz de hacer promoción de salud, protección específica, diagnóstico, tratamiento, limitación del daño y rehabilitación; Asocia estrechamente el estudio al trabajo a través de “aprender–haciendo”, es decir, que al mismo tiempo que integra sus conocimientos teóricos, le sea posible realizar acciones médicas específicas en la comunidad, en las familias y en los individuos, empleando los recursos posibles y necesarios, donde quiera que éstos se encuentren. En la segunda se integran los siguientes requisitos académico-administrativos Médico cirujano y partero o su equivalente Con promedio mínimo de 80 en la licenciatura Que haya aprobado el ENARM dirigido a oncología médica Con al menos dos años de especialización en Medicina Interna cursados y aprobados 31 Que haya cubierto los criterios de selección de la Unidad Sede del Programa Que cuente con la legalización de documentos por parte de la Secretaría de Relaciones Exteriores que acrediten la licenciatura en el caso de estudiantes extranjeros Acredite la compresión del idioma inglés en al menos 80% Cumplir con los requisitos de la Universidad de Guadalajara vigentes en el momento de su trámite 3. 4. Perfil de egreso El egresado de la Especialidad de Oncología Médica es un profesionista experto y de vanguardia, poseedor de capacidades para resolver los problemas propios de la especialidad con pertinencia y calidad, participando en los procesos
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