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1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 1 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES DEFINICION: Es la ausencia congénita de la luz intestinal ya sea parcial o total dando como resultado una obstrucción intestinal. Dicho en otra definición una estenosis y/o atresia de la luz intestinal. Las atresias intestinales, se presentan a cualquier nivel del tracto gastrointestinal: esofágicas, gástricas, duodenales, yeyuno-i1eales, y colónicas. Las esofágicas y gástricas dado a sus diferencias e importancias de manejos y patologías asociadas se manejaran en apartados específicos, por lo que se enfocaran a las 3 últimas divisiones del tracto intestinal. TEORIAS: Existen muchas teorías para el desarrollo de la atresia intestinal. Estas pueden ser simplificadas en dos categorías: 1).- Las causadas por un evento isquémico, provocando necrosis y reabsorción del intestino involucrado y 2).- Falla en el desarrollo de la luz intestinal en la etapa de cordón embriológico. La segunda causa en el desarrollo de la luz intestinal es más probable que ocurra a nivel duodenal ya que esta irrigado por dos segmentos vasculares ramas del tronco celíaco y por las arcadas de la arteria mesentérica superior, además por su fijación de la ira y 2da porción del duodeno lo hacen menos susceptible a accidentes vasculares, por lo tanto la teoría de recanalización es más aceptada a este nivel. La movilidad del yeyuno y del íleo, la compresión secundaria a un vólvulo en una de las arcadas vasculares, hace más probable la isquemia vascular y produce un defecto mesentérico, o intestinal. Por lo tanto los defectos más próximos se relacionan a defecto de canalización y entre más distales a eventos isquémicos. Por lo que se estableció la siguiente clasificación anatomó-patológica de las atresias intestinales:(figura No.l) ELABORO Dr.AlejandroOrtiz~~g~ Cirujanopedia\ '--' Dr.MiguelÁngelZa ranoVelarde SubdirectorMédic REVISO Mtra.BeatrizGutiérrez Moreno GerentedeCalidad cO;;2P, CO PIA N O CO NT RO LA DA HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE AREA QUE GENERA IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 DIVISION DE PEDIATRIA Página 2 de 11 GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES CLAVE VERSiÓN GC.SMPE.018 1 Atresia Intestinal Tipo 1.- Hay continuidad de pared intestinal pero con una membrana intraluminal completa o incompleta. Atresia Intestinal Tipo 11.-Segmento intestinal proximal dilatado unido con un cordón fibroso al segmento intestinal desfuncionalizado o pequeño. Atresia intestinal tipo 111.-Seencuentra defecto de mesenterio y se clasifica en dos subtipos: Tipo IIla.- Defecto de Mesenterio en "V". Tipo IIlb.- Defecto de Mesenterio en "cascara de Manzana" ó "Appel-Peel". Atresia intestinal Tipo IV.- Múltiples segmentos con atresia o en forma de "salchicha". Figura No. 1 l ( i I Y I.. ..•..- .•- ELABORO Dr.Alejandro Ortiz A~ga / Cirujano pedia~v APROB Dr. Luis Gustavo Oro Jefe de Divis n REVISO MIra. Beatriz Gutiérrez Moreno Gerente de Calidjd /p. CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 3 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES INCIDENCIA: La incidencia varia de 1 caso por cada 330-500 nacidos vivos, e incluso por cada 10,000 nacidos vivos. Se refiere que en los casos de Atresias Intestinales (Al) el 50% ocurre en duodeno, el 36% en el segmento yeyuno-ileal y el 7% en colón; en solo el 5% de los casos de Al tienen múltiples manifestaciones. En un estudio realizado por 32 años en el Riley Children's Hospital en Indianápolis demostró el 50% de las atresias fueron yeyuno-ileales. 44% fueron duodenales y el 6% colónicas. Las atresias yeyunales (33%) son más frecuentes que las i1eales (25%), y en los pretérminos de muy bajo peso las atresias múltiples son más frecuentes (articulo 3 Coran). La letalidad ha disminuido de manera muy importante en los últimos años, de 36.5% en 1969 a 10% en revisiones posteriores .. (Artículo 2) Nixon y Tawes reportaron una relación de 2:1 en la frecuencia de atresia yeyuno-ileales contra la duodenal. La incidencias de anomalías extra intestinales con Al tiene una rango entre el 25% al 35%, es más alta la asociación con atresias yeyunales que las atresias ileales, pero son más comúnmente relacionadas con las atresias duodenales más del 50%. PRESENTACION CLlNICA y DIAGNOSTICO: REVISO Mtra. Beatriz Gutiérrez Moreno Gerente de Calidad Cé:J?f/d ELABORO En el periodo postnatal al aspirar el estómago con sonda orogástrica se obtiene más de 25 mi de líquido, frecuentemente presenta distensión abdominal al momento de nacer y/o que incrementa con el paso de los días. Los síntomas pueden retrasarse hasta 24 hrs después del nacimiento. Se puede apreciar dibujo de asa sobre la pared abdominal, vómitos que pueden ser alimentarios ó gastro-biliares (se presentan en el 20%) tempranos o tardíos de acuerdo a la altura de la obstrucción intestinal y relacionados al inicio de la vía oral. Las evacuaciones están ausentes, escasas grises o son evacuaciones hipocólicas mucosas, pudieran ser escasas y meconiales en caso de las atresias tipo 1con membrana incompleta. CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 4 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES Una tercera parte de los pacientes tienen ictericia no obstructiva. Para el diagnóstico prenatal el ultrasonido puede mostrar dilatación de asas intestinales con perístasis aumentada o de lucha y polihidramnios. La Resonancia Magnética Nuclear sería un método adecuado pero no resolutivo en la eta pa prenatal. La radiografía simple toraco-abdominal en decúbito y bipedestación anteroposterior muestra distensión de asas intestinales, y de acuerdo al nivel de obstrucción son el número de asas dilatadas y/o niveles hidroaéreos, así como radio- opacidad por el líquido acumulado en las asas intestinales. Ocasionalmente se puede apreciar zonas de calcificación intraperitoneal o escrotal o un pseudoquiste meconial que significa perforación intestinal intrauterina. A nivel duodenal se presentas 2 niveles hidroaéreo, 3-4 asas dilatadas seria yeyuno proximal, en las 5-6 son ileales distales y mayor de 7 sugiere la obstrucción íleo distal o colónicas, y por lo tanto el colón está ausente de neumatización El colón por enema puede ser realizado para confirmar el nivel de la obstrucción (en íleo ó colón), documenta el calibre del colón y excluye una asociación con atresia colónica y localiza la posición del ciego como una indicación de malrotación intestinal. ELABORO Dr. Alejandro Ortiz Arr Cirujano pedíatr REVISO MIra. BeatrizGuliérrez Moreno Gerente d~ Cali?ad/ czb2-,¿,{.- CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 5 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES Fotografías: 1 2 ELABORO Dr.AlejandroOrtizAr~*a . Cirujanopediatr\ Mira. Beatriz Gutiérrez Moreno Gerente de Ca]idY¡ a$"¿u'. CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 6 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES 5 6 1. Atresia intestinal tipo I 2. Atresia intestinal tipo 111-8 3 Y4. Atresia Yeyunal 5. Atresia lIeal 6. Microcolon en atresia intestinal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Una amplia variedad de enfermedades pueden simular una Obstrucción Intestinal Neonatal en sus signos y síntomas en la atresia yeyuno-ileal: a).- Alteraciones de Pared.- Atresia Colónica, Enfermedad de Hirschsprung. b).- Alteraciones en la Luz Intestinal.-Tapón de Meconio, íleo Meconial. c).- Factores externos.- Vólvulo intestinal, Hernia Inguinal Incarcerada. d).- CausasNo mecánicas (funcionales).- Sepsis, Enterocolitis Necrosante, REVISO Mtra. Beatriz Gutiérrez Moreno Gerente de Calidaq / a£:>#, nes maternas. APROBO Or. Luis Gustavo Oro Jefe de Oivi . ELABORO Dr. Alejandro Ortiz Ar Cirujano pediatr CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 7 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES TRATAMIENTO: Los neonatos toleran bien la cirugía cuando son bien preparados, en sus necesidades se pueden dividir en preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios. Preoperatorios. a) Colocar sonda Orogástrica calibre 10 ó 12 fr. b) Liquidos intravenosos a 130ml a 150ml x kilo x día. c) Electrolitos sodio a 3-5mEq/kilo/dia, Potasio 2-3mEq/kilo/día. d) Antibioticos contra bacterias gramnegativos y anaerobios (amikacina 5mg/kilo/día) y metronidazol 20mg/kilo/día) y peptoenterococos (ampicilina) 75mg/kilo/día. e) Valoración de colocación de Vía Venosa central. f) Descartar malformaciones anatómicas congénitas. Cuidados Transoperatorios: a) Monitorización del paciente. b) Vía Venosa Pemeable. c) Anestesia General y Asegurar vía aérea, bloqueo caudal. d) Decidir técnica quirúrgica de acuerdos hallazgos. ELABORO Dr. Alejandro Ortiz Ar Cirujano pediatr APROBO Dr. Luis Gustavo Oroz Jefe de Divisi . REVISO Mtra. Beatriz Gutiérrez Moreno Gerenteded~ a;k/ r CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 8 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRíA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES La técnica quirúrgica es seleccionada de acuerdo al tipo de atresia intestinal: Mtra. Beatriz Gutiérrez Moreno Gerente de Caii9a91 ¿Z£;£/. al Anastomosis Termino-Terminal. bl Anastomosis Termino-lateral. cl Derivaciones intestinal para dilatación del segmento distal dado a la hipotrofia de la pared intestinal. d) Enterotomia con resección de membrana y cierre primario. e) Enteroplastia. ELABORO REVISO Dr. Alejandro Ortiz,~1faga A Cirujano pedi~VI CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 9 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES Cuidados postoperatorios: a) Sonda de Derivación Nasogástrica. b) Administración de Nutrición Parenteral. c) Antibióticos por 7 días. d) Ayuno por 7 días o al restablecer el peristaltismo. e) Criterios de inicio de la vía oral a. Presencia de Evacuaciones. b. Peristalsis bien establecida. c. Gasto de Sonda Nasogástrica menor a lml/kilo/día. d. No Datos de Dolor ó irritación peritoneal. e. Ausencia de fistula enterocutánea. f. Tomar en cuenta la longitud del tracto intestinal por el riesgo de Síndrome de Intestino Corto (funcional o anatómico) f) En caso de colocación de penrose, se retira al iniciar la vía oral y si no hay la presencia de fistula enterocutánea. Consideraciones de Alta a Domicilio: Retiro de Suturas cutáneas. Ganancia de peso Ponderal. Buen patrón defecatorio. Posición semifowler o colocación de porta bebé por lo menos 6 meses para prevenir el Reflujo Gastroesofágico. ELABORO Or.Alejandro Ortiz Ar~Ma , Cirujanopediatr~v APROB Or. Luis Gustavo Oro ' Jefe de Oivi . n REVISO Mtra. Beatriz Gutiérrez Moreno Gerente de Calid~d/ ~?PI. CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 10 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES PRONOSTICO: Se espera una mortalidad menor del 10%, esto depende de varios factores: Tipo de atresia intestinal. Infarto del intestino proximal con peritonitis. Perdida de la anastomosis terminal. Síndrome de Intestino Corto. Neumonía. Sepsis. Anomalías congénitas asociadas. ELABORO Dr. Alejandro Ortiz Ar~ga A Cirujano pediat~. APROBO Dr. Luis Gustavo Oro Jefe de Divisi . REVISO MIra. Beatriz Guliérrez Moreno Gerente de Calidaj CZ¿;U, CO PIA N O CO NT RO LA DA 1GC-SMPE-018 HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA" FECHA DE IMPLEMENTACiÓN 15/09/15 Página 11 de 11 CLAVE VERSiÓN AREA QUE GENERA DIVISION DE PEDIATRIA GUíA CLíNICA DE MANEJO DE: ATRESIAS INTESTINALES BIBLlOGRAFIA: a) Pediatrie surgery 6ta ed. Vol. 2 2006 pag 1269-1287 b) Maria Petra Gtz, Zertuehe Jose Manuel yeols. Deseripeion de morbimortalidad por la atresia intestinal periodo neonatalcir eir 2013;81;490-495 e) Jimenez y Felipe Joel H. Atreisa Intestinal Experiencia del Hospitalo Infantil de Sonora;Sociedad Mexicana Cirugia Ped Vol 12 No. 3 Julio-Sep. 2005 pag 127- 135 d) Pediatrie Surgery, diagnostie&manegement, Prem Puri ira ed. 2009 e) Operative Pediatric Surgery, Morittz,M, Ziegler &cols ira ed. 2003 HISTORIAL DE CAMBIOS Versión Fecha del cambio Descripción de cambios O 15/10/14 Nueva emisión 1 1/09/15 Actualización general de la guia ELABORO Dr. Alejandro Ortiz Arreaga Cirujano pediatra APROBO Dr. Luis Gustavo Or Jefe de Divis' . REVISO CO PIA N O CO NT RO LA DA 00000001 00000002 00000003 00000004 00000005 00000006 00000007 00000008 00000009 00000010 00000011
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