Atresias Intestinais: Definição, Teorias e Incidência

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HOSPITAL CIVIL "DR. JUAN 1.MENCHACA"
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AREA QUE GENERA
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ATRESIAS INTESTINALES
DEFINICION:
Es la ausencia congénita de la luz intestinal ya sea parcial o total dando como
resultado una obstrucción intestinal. Dicho en otra definición una estenosis y/o atresia de la luz
intestinal.
Las atresias intestinales, se presentan a cualquier nivel del tracto gastrointestinal:
esofágicas, gástricas, duodenales, yeyuno-i1eales, y colónicas. Las esofágicas y gástricas dado a
sus diferencias e importancias de manejos y patologías asociadas se manejaran en apartados
específicos, por lo que se enfocaran a las 3 últimas divisiones del tracto intestinal.
TEORIAS:
Existen muchas teorías para el desarrollo de la atresia intestinal. Estas
pueden ser simplificadas en dos categorías:
1).- Las causadas por un evento isquémico, provocando necrosis y reabsorción del
intestino involucrado y
2).- Falla en el desarrollo de la luz intestinal en la etapa de cordón embriológico.
La segunda causa en el desarrollo de la luz intestinal es más probable que
ocurra a nivel duodenal ya que esta irrigado por dos segmentos vasculares ramas del
tronco celíaco y por las arcadas de la arteria mesentérica superior, además por su fijación
de la ira y 2da porción del duodeno lo hacen menos susceptible a accidentes vasculares,
por lo tanto la teoría de recanalización es más aceptada a este nivel.
La movilidad del yeyuno y del íleo, la compresión secundaria a un vólvulo
en una de las arcadas vasculares, hace más probable la isquemia vascular y produce un
defecto mesentérico, o intestinal. Por lo tanto los defectos más próximos se relacionan a
defecto de canalización y entre más distales a eventos isquémicos. Por lo que se
estableció la siguiente clasificación anatomó-patológica de las atresias intestinales:(figura
No.l)
ELABORO
Dr.AlejandroOrtiz~~g~
Cirujanopedia\ '--' Dr.MiguelÁngelZa ranoVelarde
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Atresia Intestinal Tipo 1.- Hay continuidad de pared intestinal pero con una
membrana intraluminal completa o incompleta.
Atresia Intestinal Tipo 11.-Segmento intestinal proximal dilatado unido con un
cordón fibroso al segmento intestinal desfuncionalizado o pequeño.
Atresia intestinal tipo 111.-Seencuentra defecto de mesenterio y se clasifica en dos
subtipos:
Tipo IIla.- Defecto de Mesenterio en "V".
Tipo IIlb.- Defecto de Mesenterio en "cascara de Manzana" ó "Appel-Peel".
Atresia intestinal Tipo IV.- Múltiples segmentos con atresia o en forma de
"salchicha".
Figura No. 1
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Dr.Alejandro Ortiz A~ga /
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INCIDENCIA:
La incidencia varia de 1 caso por cada 330-500 nacidos vivos, e incluso por
cada 10,000 nacidos vivos. Se refiere que en los casos de Atresias Intestinales (Al) el 50%
ocurre en duodeno, el 36% en el segmento yeyuno-ileal y el 7% en colón; en solo el 5% de
los casos de Al tienen múltiples manifestaciones.
En un estudio realizado por 32 años en el Riley Children's Hospital en
Indianápolis demostró el 50% de las atresias fueron yeyuno-ileales. 44% fueron
duodenales y el 6% colónicas. Las atresias yeyunales (33%) son más frecuentes que las
i1eales (25%), y en los pretérminos de muy bajo peso las atresias múltiples son más
frecuentes (articulo 3 Coran).
La letalidad ha disminuido de manera muy importante en los últimos años,
de 36.5% en 1969 a 10% en revisiones posteriores .. (Artículo 2)
Nixon y Tawes reportaron una relación de 2:1 en la frecuencia de atresia
yeyuno-ileales contra la duodenal.
La incidencias de anomalías extra intestinales con Al tiene una rango entre
el 25% al 35%, es más alta la asociación con atresias yeyunales que las atresias ileales,
pero son más comúnmente relacionadas con las atresias duodenales más del 50%.
PRESENTACION CLlNICA y DIAGNOSTICO:
REVISO
Mtra. Beatriz Gutiérrez
Moreno
Gerente de Calidad
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ELABORO
En el periodo postnatal al aspirar el estómago con sonda orogástrica se obtiene
más de 25 mi de líquido, frecuentemente presenta distensión abdominal al momento de
nacer y/o que incrementa con el paso de los días. Los síntomas pueden retrasarse hasta
24 hrs después del nacimiento. Se puede apreciar dibujo de asa sobre la pared abdominal,
vómitos que pueden ser alimentarios ó gastro-biliares (se presentan en el 20%) tempranos
o tardíos de acuerdo a la altura de la obstrucción intestinal y relacionados al inicio de la
vía oral. Las evacuaciones están ausentes, escasas grises o son evacuaciones hipocólicas
mucosas, pudieran ser escasas y meconiales en caso de las atresias tipo 1con membrana
incompleta.
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Una tercera parte de los pacientes tienen ictericia no obstructiva.
Para el diagnóstico prenatal el ultrasonido puede mostrar dilatación de asas
intestinales con perístasis aumentada o de lucha y polihidramnios.
La Resonancia Magnética Nuclear sería un método adecuado pero no resolutivo en
la eta pa prenatal.
La radiografía simple toraco-abdominal en decúbito y bipedestación
anteroposterior muestra distensión de asas intestinales, y de acuerdo al nivel de
obstrucción son el número de asas dilatadas y/o niveles hidroaéreos, así como radio-
opacidad por el líquido acumulado en las asas intestinales. Ocasionalmente se puede
apreciar zonas de calcificación intraperitoneal o escrotal o un pseudoquiste meconial que
significa perforación intestinal intrauterina.
A nivel duodenal se presentas 2 niveles hidroaéreo, 3-4 asas dilatadas seria yeyuno
proximal, en las 5-6 son ileales distales y mayor de 7 sugiere la obstrucción íleo distal o
colónicas, y por lo tanto el colón está ausente de neumatización
El colón por enema puede ser realizado para confirmar el nivel de la obstrucción
(en íleo ó colón), documenta el calibre del colón y excluye una asociación con atresia
colónica y localiza la posición del ciego como una indicación de malrotación intestinal.
ELABORO
Dr. Alejandro Ortiz Arr
Cirujano pedíatr
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Fotografías:
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Cirujanopediatr\
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5 6
1. Atresia intestinal tipo I 2. Atresia intestinal tipo 111-8
3 Y4. Atresia Yeyunal 5. Atresia lIeal 6. Microcolon en atresia intestinal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Una amplia variedad de enfermedades pueden simular una Obstrucción
Intestinal Neonatal en sus signos y síntomas en la atresia yeyuno-ileal:
a).- Alteraciones de Pared.- Atresia Colónica, Enfermedad de Hirschsprung.
b).- Alteraciones en la Luz Intestinal.-Tapón de Meconio, íleo Meconial.
c).- Factores externos.- Vólvulo intestinal, Hernia Inguinal Incarcerada.
d).- CausasNo mecánicas (funcionales).- Sepsis, Enterocolitis Necrosante,
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Mtra. Beatriz Gutiérrez
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TRATAMIENTO:
Los neonatos toleran bien la cirugía cuando son bien preparados, en
sus necesidades se pueden dividir en preoperatorios, transoperatorios y postoperatorios.
Preoperatorios.
a) Colocar sonda Orogástrica calibre 10 ó 12 fr.
b) Liquidos intravenosos a 130ml a 150ml x kilo x día.
c) Electrolitos sodio a 3-5mEq/kilo/dia, Potasio 2-3mEq/kilo/día.
d) Antibioticos contra bacterias gramnegativos y anaerobios (amikacina
5mg/kilo/día) y metronidazol 20mg/kilo/día) y peptoenterococos
(ampicilina) 75mg/kilo/día.
e) Valoración de colocación de Vía Venosa central.
f) Descartar malformaciones anatómicas congénitas.
Cuidados Transoperatorios:
a) Monitorización del paciente.
b) Vía Venosa Pemeable.
c) Anestesia General y Asegurar vía aérea, bloqueo caudal.
d) Decidir técnica quirúrgica de acuerdos hallazgos.
ELABORO
Dr. Alejandro Ortiz Ar
Cirujano pediatr
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Dr. Luis Gustavo Oroz
Jefe de Divisi .
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Mtra. Beatriz Gutiérrez
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La técnica quirúrgica es seleccionada de acuerdo al tipo de atresia intestinal:
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Gerente de Caii9a91
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al Anastomosis Termino-Terminal.
bl Anastomosis Termino-lateral.
cl Derivaciones intestinal para dilatación del segmento distal dado a la
hipotrofia de la pared intestinal.
d) Enterotomia con resección de membrana y cierre primario.
e) Enteroplastia.
ELABORO REVISO
Dr. Alejandro Ortiz,~1faga A
Cirujano pedi~VI
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Cuidados postoperatorios:
a) Sonda de Derivación Nasogástrica.
b) Administración de Nutrición Parenteral.
c) Antibióticos por 7 días.
d) Ayuno por 7 días o al restablecer el peristaltismo.
e) Criterios de inicio de la vía oral
a. Presencia de Evacuaciones.
b. Peristalsis bien establecida.
c. Gasto de Sonda Nasogástrica menor a lml/kilo/día.
d. No Datos de Dolor ó irritación peritoneal.
e. Ausencia de fistula enterocutánea.
f. Tomar en cuenta la longitud del tracto intestinal por el riesgo de
Síndrome de Intestino Corto (funcional o anatómico)
f) En caso de colocación de penrose, se retira al iniciar la vía oral y si no hay la
presencia de fistula enterocutánea.
Consideraciones de Alta a Domicilio:
Retiro de Suturas cutáneas.
Ganancia de peso Ponderal.
Buen patrón defecatorio.
Posición semifowler o colocación de porta bebé por lo menos 6 meses para
prevenir el Reflujo Gastroesofágico.
ELABORO
Or.Alejandro Ortiz Ar~Ma ,
Cirujanopediatr~v
APROB
Or. Luis Gustavo Oro '
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Mtra. Beatriz Gutiérrez
Moreno
Gerente de Calid~d/
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PRONOSTICO:
Se espera una mortalidad menor del 10%, esto depende de varios factores:
Tipo de atresia intestinal.
Infarto del intestino proximal con peritonitis.
Perdida de la anastomosis terminal.
Síndrome de Intestino Corto.
Neumonía.
Sepsis.
Anomalías congénitas asociadas.
ELABORO
Dr. Alejandro Ortiz Ar~ga A
Cirujano pediat~.
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Dr. Luis Gustavo Oro
Jefe de Divisi .
REVISO
MIra. Beatriz Guliérrez
Moreno
Gerente de Calidaj
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BIBLlOGRAFIA:
a) Pediatrie surgery 6ta ed. Vol. 2 2006 pag 1269-1287
b) Maria Petra Gtz, Zertuehe Jose Manuel yeols. Deseripeion de morbimortalidad por
la atresia intestinal periodo neonatalcir eir 2013;81;490-495
e) Jimenez y Felipe Joel H. Atreisa Intestinal Experiencia del Hospitalo Infantil de
Sonora;Sociedad Mexicana Cirugia Ped Vol 12 No. 3 Julio-Sep. 2005 pag 127- 135
d) Pediatrie Surgery, diagnostie&manegement, Prem Puri ira ed. 2009
e) Operative Pediatric Surgery, Morittz,M, Ziegler &cols ira ed. 2003
HISTORIAL DE CAMBIOS
Versión Fecha del cambio Descripción de cambios
O 15/10/14 Nueva emisión
1 1/09/15 Actualización general de la guia
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Dr. Alejandro Ortiz Arreaga
Cirujano pediatra
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Dr. Luis Gustavo Or
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