Tese sobre Quimioterapia Metronômica em Oncologia Pediátrica

Vista previa del material en texto

Av. Hidalgo 935, Colonia Centro, C.P. 44100, Guadalajara, Jalisco, México 
bibliotecadigital@redudg.udg.mx - Tel. 31 34 22 77 ext. 11959 
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA 
COORDINACIÓN GENERAL ACADÉMICA 
Coordinación de Bibliotecas 
Biblioteca Digital 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La presente tesis es publicada a texto completo en virtud de que el autor 
ha dado su autorización por escrito para la incorporación del documento a la 
Biblioteca Digital y al Repositorio Institucional de la Universidad de Guadalajara, 
esto sin sufrir menoscabo sobre sus derechos como autor de la obra y los usos 
que posteriormente quiera darle a la misma. 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE PEDIATRÍA 
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE 
 
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA 
 
 
“RESPUESTA TERAPÉUTICA Y CAPACIDAD FUNCIONAL DE PACIENTES 
ONCOLÓGICOS TRATADOS CON QUIMIOTERAPIA METRONÓMICA EN EL 
HOSPITAL DE PEDIATRÍA DEL CMNO, IMSS.” 
 
Tesis obtener el título de posgrado en la especialidad de Oncología Pediátrica 
TESISTA 
Dra. Lilian Sabrina Morales Canedo 
DIRECTOR DE TESIS 
Dr. Ricardo Gómez Martínez 
ASESOR CLÍNICO 
Dra. Graciela López Márquez 
ASESOR METODOLÓGICO 
Dr. Juan Carlos Barrera de León 
Guadalajara, Jalisco, 2020 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
IDENTIFICACIÓN DE AUTORES: 
TESISTA 
Dra. Lilian Sabrina Morales Canedo 
Médico residente de Oncología Pediátrica de segundo año del Hospital de Pediatría 
(HP) de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Centro Médico Nacional 
de Occidente (CMNO), Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección: Belisario 
Domínguez #735 Colonia Independencia. Guadalajara, Jalisco; México. CP 44340. 
Teléfono: 36683000 extensiones 31663 y 31664. Correo electrónico: 
lilian_812@hotmail.com 
INVESTIGADOR RESPONSABLE Y DIRECTOR DE TESIS 
Dr. Ricardo Gómez Martínez 
Profesor titular de la especialidad de Oncología Pediátrica y médico adscrito al 
servicio de Oncología del HP de la UMAE del CMNO, IMSS. Belisario Domínguez 
#735 Colonia Independencia. Guadalajara, Jalisco; México. CP 44340. Teléfono: 
36683000, extensiones 31663 y 31664. Correo electrónico: 
rgomezmartinez64@gmail.com 
ASESOR CLÍNICO 
Dra. Graciela López Márquez 
Médico Oncólogo Pediatra adscrito al servicio de Oncología del Hospital de 
Pediatría (HP) de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Centro Médico 
Nacional de Occidente (CMNO), Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección: 
Belisario Domínguez #735 Colonia Independencia. Guadalajara, Jalisco; México. 
CP 44340. Teléfono: 3668 – 3000 extensiones 31663 y 31664. Correo electrónico: 
gracylm79@gmail.com 
 
4 
 
ASESOR METODOLÓGICO 
Dr. Juan Carlos Barrera de León 
Médico Neonatólogo-Pediatra, Director de Educación e Investigación del Hospital 
de Pediatría (HP) de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Centro 
Médico Nacional de Occidente (CMNO), Instituto Mexicano del Seguro Social. 
Dirección: Belisario Domínguez #735 Colonia Independencia. Guadalajara, Jalisco; 
México. CP 44340. Teléfono: 3668 – 3000 extensiones 31663 y 31664.Correo 
electrónico juan.barrerale@imss.gob.mx 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:juan.barrerale@imss.gob.mx
5 
 
ÍNDICE 
IDENTIFICACIÓN DE AUTORES ............................................................................................................. 3 
GLOSARIO DE ABREVIATURAS ............................................................................................................. 7 
RESUMEN .......................................................................................................................................... 10 
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................... 14 
Introducción ............................................................................................................................... 14 
1. Generalidades sobre la quimioterapia metronómica ............................................. 16 
1.1 Efectos antiagiogénicos de la terapia metronómica ...................................... 17 
1.2 Efectos inmunomoduladores de la terapia metronómica ............................. 19 
1.3 Usos de la quimioterapia metronómica ............................................................. 20 
2. Cuidados paliativos ......................................................................................................... 21 
2.1 Cuidados paliativos pediátricos. .......................................................................... 24 
2.2 Datos nacionales e internacionales .................................................................... 26 
3. Escala del estado funcional de Karnofsky/Lansky. ................................................ 28 
Antecedentes ............................................................................................................................. 31 
Planteamiento del problema.................................................................................................. 35 
Pregunta de investigación ..................................................................................................... 37 
Justificación .............................................................................................................................. 37 
Magnitud ..................................................................................................................................... 38 
Trascendencia ........................................................................................................................... 38 
Vulnerabilidad ........................................................................................................................... 38 
Factibilidad ................................................................................................................................. 38 
Objetivo general ....................................................................................................................... 39 
Objetivos específicos: ............................................................................................................ 39 
Hipótesis ..................................................................................................................................... 39 
Material y métodos ................................................................................................................... 39 
1. Tipo de estudio ............................................................................................................. 39 
2. Universo de estudio ..................................................................................................... 39 
3. Tamaño de la muestra y tipo de muestreo ............................................................ 40 
4. Criterios de inclusión y exclusión ........................................................................... 40 
5. Definición y operacionalización de variables ....................................................... 42 
6 Desarrollo del trabajo .................................................................................................. 44 
6 
 
7. Procesamiento de datos, análisis estadístico ...................................................... 46 
Consideraciones éticas .......................................................................................................... 46 
Recursos e infraestructura .................................................................................................... 49 
Cronograma de actividades .................................................................................................. 51 
RESULTADOS .....................................................................................................................................52 
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 58 
CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 61 
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 62 
ANEXOS ............................................................................................................................................. 66 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
GLOSARIO DE ABREVIATURAS 
 
AAP: American Academy of Pediatrics 
BH: Biometría hemática 
CHI: Children's Hospice International (CHI) 
CEPs: células endoteliales progenitoras 
CEI: Comité de ética en investigación 
CMNO: Centro Médico Nacional de Occidente 
CLIS: Comité local de investigación 
DHL: Deshidrogenasa láctica 
EF: estado funcional 
FA: Fosfatasa alcalina 
HIF-1𝛼: Factor alfa inducible por hipoxia 
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social 
INEGI: instituto nacional de Estadística y Geografía e Informática 
KPS: Karnofsky Performance Status scale. Escala del Estado Funcional de 
Karnofsky 
OMS: Organización mundial de la salud 
PFH: Pruebas de función hepática 
PDGF: Factor de crecimiento derivados de plaquetas 
QS: Química sanguínea 
QT: Quimioterapia metronómica 
RCNA: Registro de Cáncer en Niños y Adolescentes 
SNC: Sistema nervioso central 
oms://Organización
8 
 
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida 
TC: Tomografía axial computarizada 
UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad 
VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular 
VIH: virus de inmunodeficiencia humana 
9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
RESUMEN 
 
Título: “Respuesta terapéutica y capacidad funcional de pacientes oncológicos 
tratados con quimioterapia metronómica en el Hospital de Pediatría del CMNO, 
IMSS.” 
Antecedentes: La quimioterapia metronómica es un concepto opuesto a la terapia 
citotóxica convencional en el tratamiento del cáncer: mientras los regímenes 
tradicionales administran fármacos a dosis máximas para eliminar el mayor número 
posible de células tumorales, con intervalos de descanso para recuperación de los 
tejidos sanos con altas tasas de proliferación, en la quimioterapia metronómica se 
aplican los fármacos a dosis inferiores, de forma continua y sin pausas, minimizando 
el riesgo de toxicidad. La diana terapéutica de la quimioterapia metronómica es la 
vasculatura o la angiogénesis tumoral en vez de atacar directamente a las células 
neoplásicas. Esta terapia se desarrolló como opción para pacientes en los que la 
curación no es una opción viable sea por presentar recaída, progresión o una pobre 
tolerancia a los esquemas convencionales de tratamiento. 
Justificación: Actualmente alrededor del 30% de pacientes pediátricos con cáncer 
requerirán de cuidados paliativos. A la fecha existe pocos reportes nacionales 
publicados de este tipo de tratamiento. La quimioterapia metronómica, es una nueva 
terapéutica para el tratamiento del cáncer en etapas terminales. Ya que es una 
nueva modalidad de tratamiento paliativo en pacientes oncológicos pediátricos, se 
llevó a cabo ciertas mediciones con el fin de establecer cuál era la respuesta clínica 
y el impacto sobre el estado funcional del paciente. El hospital de Pediatría del 
CMNO concentra el mayor número de pacientes derechohabientes oncológicos de 
la región, por lo que desde hace unos años se implementó la quimioterapia 
metronómica en los pacientes que no respondieron a tratamientos 
quimioterapéuticos de primera o segunda línea y que por consiguiente se 
encuentran con progresión de la enfermedad o recaída, ofreciéndoles la 
quimioterapia mentronómica, buscando incrementar la sobrevida y manteniendo la 
capacidad funcional de los pacientes, para mejorar la calidad de vida. 
Pregunta de investigación: ¿Cuál es la respuesta terapéutica y la capacidad 
funcional de pacientes oncológicos pediátricos tratados con quimioterapia 
metronómica en el Hospital de Pediatría del CMNO, IMSS? 
Objetivo general: Conocer la respuesta terapéutica y la capacidad funcional de los 
pacientes oncológicos tratados con quimioterapia metronómica en el Hospital de 
Pediatría del CMNO, IMSS. 
Objetivos específicos: 
 Describir las características clínicas de los pacientes en tratamiento con 
quimioterapia metronómica. 
 Evaluar la respuesta clínica de los pacientes vivos. 
 Conocer el estado funcional de los pacientes vivos. 
 Describir las características clínicas de los pacientes ya fallecidos que 
recibieron quimioterapia metronómica. 
 Conocer la supervivencia de los pacientes vivos y fallecidos, que reciben o 
recibieron tratamiento con quimioterapia metronómica. 
 
11 
 
Hipótesis: no se requiere hipótesis por tratarse de un estudio descriptivo. 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
Tipo de estudio: descriptivo, el cual se realizó en la consulta externa de oncología 
pediátrica. 
Universo de estudio: Pacientes oncológicos menores de edad que recibieron o 
reciben quimioterapia metronómica, cuyos padres y el propio paciente fueron 
informados por el médico tratante del inicio de la quimioterapia metronómica en la 
UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS del 
01 de enero del 2017 al 31 de enero del 2021. 
Criterios de inclusión: 
 Pacientes vivos menores de 16 años con diagnóstico oncológico que 
recibieron tratamiento quimioterapéutico de primera y segunda línea y que se 
encuentran en recaída de la enfermedad o refractariedad al tratamiento. 
 Pacientes vivos, con enfermedad terminal, que cuenten con al menos una 
expectativa de vida estimada, mayor de 2 meses. 
 Adecuada función orgánica, en pacientes vivos, previo al inicio del 
tratamiento con quimioterapia metronómica, definida como: creatinina sérica 
≤1.5mg/dl, bilirrubinas totales <1.5mg/dl, transaminasas y fosfatasa alcalina 
≤ 3 veces de su valor normal, hemoglobina ≥8 g/dl, plaquetas ≥75,000/mm3, 
neutrófilos >1000/mm3. 
 Cuestionario completo del estado funcional de Karnofsky/Lansky (anexo 4), 
contestado por los pacientes vivos. 
 Expedientes completos de pacientes con diagnóstico oncológico que hayan 
recibido quimioterapia metronómica, (se describieron características y se 
evaluó sobrevida global). 
 Autorización de los padres o tutores para que los pacientes participen en el 
estudio. 
Criterios de exclusión: 
 Expediente clínico incompleto tanto de paciente vivo como de paciente 
fallecido. 
 Presencia de patología no oncológica que incremente la mortalidad en 
pacientes vivos. 
 Pacientes vivos que no presenten progresión de enfermedad o enfermedad 
refractaria. 
 En pacientes fallecidos, no se realizó los auxiliares diagnósticos siguientes: 
TAC, radiografía, análisis bioquímico de: BH, QS, PFH, FA, DHL, escala del 
estado funcional de Karnofsky/Lansky (anexo 4). 
Criterios de eliminación: 
 Paciente o familiar que solicitó abandonar el estudio en los primeros dos 
meses de haber ingresado. 
 Paciente que abandone el tratamiento con quimioterapia metronómica sin 
causa justificada. 
 Evaluaciones del estado funcional de Karnofsky/Lansky incompletos o mal 
llenados por pacientes vivos. 
12 
 
 Falta de cualquiera de los auxiliares diagnósticos siguientes: TAC, 
radiografía, análisis bioquímico de: BH, QS, PFH, FA, DHL. 
 Se eliminan todos los pacientes sospechosos o con diagnóstico confirmado 
de COVID 19 
Tipo de muestreo: muestreo no probabilístico de casos consecutivos por censo. 
No se requirió cálculo de tamaño de muestra, se incluyó a todos los pacientes que 
hayan recibido o se encuentren recibiendo quimioterapia metronómica que cumpla 
criterios de inclusión. Se cuenta con un número aproximado de 25 pacientes con 
quimioterapia metronómica. 
Variable dependiente: respuestaclínica de enfermedad y capacidad funcional del 
paciente. 
Variable independiente: edad, género, diagnóstico oncológico, sitios de 
metástasis, tiempo transcurrido desde el inicio de la quimioterapia metronómica 
hasta la última valoración o fallecimiento, número de ciclos de quimioterapia 
metronómica recibidos, número de transfusiones durante la quimioterapia 
metonómica, puntuación de la escala de Karnofsky/Lansky, sitio de defunción. 
Desarrollo del trabajo: 
 Se realizó un censo de los pacientes oncológicos que reciben o hayan 
recibido esquema de quimioterapia metronómica y que cumplan con los 
criterios de inclusión. 
 Los pacientes que hayan recibido quimioterapia metronómica y hayan 
fallecidos, se revisó expedientes para recabar datos de los pacientes que 
cumplan con los criterios de inclusión, para evaluar características clínicas y 
sobrevida. 
 A los pacientes que el médico tratante decidió que inicien con quimioterapia 
metronómica se les solicitó los siguientes laboratorios: BH, QS, PFH, FA, 
DHL, para valorar función orgánica, previamente descrita. 
 A dichos pacientes que iniciaron con el tratamiento con quimioterapia 
metronómica, consistió en ciclos de 42 días, donde iniciaron con la toma vía 
oral de celecoxib a 250mg/m2/día durante los 42 días del ciclo, (día 1-42). 
Se agregó ciclofosfamida vía oral a 25mg/m2/día durante 21 días (día 1-21), 
posteriormente iniciaron con metotrexato a 15mg/m2/semanal (2 veces a la 
semana), durante los días 21 a 42. Al terminar el ciclo, se reinició de nuevo, 
hasta completar 24 semanas. 
 Los pacientes vivos fueron evaluados clínica y funcionalmente en consulta 
externa bimestralmente, mediante exámenes de laboratorio e imagen (éstos 
últimos no invasivos, de acuerdo a cada patología en particular) para valorar 
la respuesta clínica, donde se definió como respuesta completa a una 
resolución completa del tumor; respuesta parcial a la disminución de ≥30% 
del volumen tumoral midiendo los dos diámetros perpendiculares mayores; 
enfermedad estable, a una disminución de <30% y un aumento de <20% 
del volumen tumoral; y progresión de enfermedad al aumento de ≥20% del 
diámetro tumoral, o deterioro clínico secundario a enfermedad o muerte; esto 
según los criterios de RECIST. La capacidad funcional fue determinada 
mediante la escala de Karnofsky/Lansky. Esta escala evalúa diferentes 
dimensiones de un individuo como nivel de actividad, capacidad de trabajo, 
13 
 
nivel de cuidados requeridos, gravedad y progresión de la enfermedad y 
necesidad de hospitalización. 
 La información recabada se registró en una hoja de recolección de datos 
diseñada exprofeso. 
 La información obtenida se sometió a procesamiento estadístico con el 
programa SSPS versión 23.0. 
 Los resultados fueron analizados y redactados en el documento final, 
emitiéndose las conclusiones pertinentes de acuerdo a los objetivos. 
 
Análisis estadístico: Las variables cualitativas se analizaron con frecuencias y 
porcentajes; para variables cuantitativas se calcularon medias y desviación 
estándar si la distribución de los datos fue simétrica, o mediana y rangos si la 
distribución fue no simétrica. Mediante el coeficiente de correlación de Pearson se 
estableció la relación entre la variable tiempo transcurrido desde el inicio de la 
quimioterapia metronómica, respuesta clínica y sobrevida global. En pacientes vivos 
se analizó además el estado funcional del paciente. 
Consideraciones éticas: Se solicitó la aprobación del protocolo a los Comités 
locales de Ética (CEI) y de Investigación (CLIS). El estudio se apegó a las Guías de 
las Buenas Prácticas Clínicas. De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud 
en materia de Investigación en salud última reforma 2014, el protocolo se clasifica 
como con riesgo mayor al mínimo. Se solicitó a los padres y/o tutores la firma de 
consentimiento informado escrito explicándoles los riesgos y beneficios de la 
participación de su hijo en el estudio. Se garantizó la discreción en el uso de la 
información y de los resultados obtenidos, que fueran utilizados solo para los fines 
que en este protocolo se citan. La información recabada será resguardada por el 
investigador principal bajo llave por un máximo de dos años a la conclusión del 
estudio, y podrá ser utilizada para estudios subsecuentes, respetándose en todo 
momento el anonimato de los participantes. 
Infraestructura: La UMAE Hospital de Pediatría del CMNO cuenta con los recursos 
necesarios para la realización del protocolo, los estudios de laboratorio e imagen 
son realizados rutinariamente en todo paciente oncológico en tratamiento. El resto 
de la infraestructura requerida fue aportados por el tesista y el investigador 
responsable (formatos de recolección de datos, computadoras, Software Microsoft 
Office, programa SPSS versión 23.0, impresora, hojas). Para los recursos humanos 
se consideró al tesista, al director de tesis y asesor clínico subespecialistas adscritos 
al servicio de oncología pediátrica, así como el asesor metodológico que cuenta con 
doctorado. 
Experiencia del grupo: El Departamento de oncología pediátrica de la UMAE, 
Hospital de Pediatría CMNO del IMSS cuenta con médicos adscritos 
subespecialistas en oncología pediátrica, con experiencia en la atención de este tipo 
de pacientes y cuentan con trabajos publicados. 
 
14 
 
MARCO TEÓRICO 
Introducción 
 
En México el cáncer en la infancia y en la adolescencia es una de las causas más 
frecuentes que precisan de intervención y apoyo del cuidado paliativo. Basados en 
los datos del Registro de Cáncer en Niños y Adolescentes (RCNA) se ha podido 
establecer que las tasas de Incidencia (por millón) hasta el 2017 promediaron: 89.6 
a nivel nacional, 111.4 en niños (0 a 9 años) y 68.1 en adolescentes (10-19 años).1 
A pesar del desarrollo en el campo de investigación muchos niños con ciertos tipos 
de cáncer aún no pueden curarse con los tratamientos actuales, por lo que se ha 
planteado que deben recibir otros tratamientos adecuados a su condición. 
Teniendo en cuenta que la evidencia muestra que la quimioterapia convencional y 
la terapia dirigida pueden llegar a condicionar efectos secundarios que limitan la 
dosificación adecuada y dificultan la eficacia de los tratamientos contra el cáncer, 
las opciones se vuelven cada vez más restringidas, este precepto generalmente 
perdura cuando el cáncer progresa después de una primera o segunda línea de 
tratamiento de un protocolo de quimioterapia estándar, por lo que el objetivo al 
margen de esta evolución de la enfermedad es considerar la terapia paliativa.2 
Se ha analizado que los pacientes pediátricos con cáncer en etapa terminal se 
verían beneficiados de nuevas terapias que prolongan la supervivencia y mejoran 
el estado funcional y la calidad de vida, limitando los efectos secundarios de la 
quimioterapia convencional, fundamentando así el uso de la quimioterapia 
metronómica.3 
Dado que la quimioterapia citotóxica contra el cáncer se introdujo por primera vez 
hace 50 años, el repertorio de medicamentos dirigidos contra las células tumorales 
ha aumentado de manera significante, a pesar de estos avances, la inestabilidad 
genética y la alta tasa de mutación de las células neoplásicas aseguran que la 
quimioterapia dirigida únicamente a la célula neoplásica, aún conlleva a uno de los 
mayores problemas y retos de los tratamientos citotóxicos utilizados en los 
15 
 
pacientes oncológicos pediátricos, ya que hoy en día se conoce el desarrollo de 
resistencia de las células malignas4. 
Desde hace más de 40 años, Judah Folkman propuso que la terapia antiangiogénica 
puede utilizarse como alternativa para el tratamiento del cáncer5. Todos los tejidos 
en crecimiento son dependientes de la angiogénesis y de la estabilidad genómica 
de las células endoteliales y vasculares del huésped a las que se dirige la terapia 
antiangiogénica, la cual debería limitar teóricamente la resistencia adquirida,a 
diferencia de la terapia citotóxica convencional que se administra clásicamente de 
forma intensiva a dosis altas y en intervalos, para así maximizar la destrucción 
celular y minimizar la resistencia. La supresión sostenida de la proliferación de 
células endoteliales requiere de dosis bajas y continuas de fármacos. Los 
mecanismos y vías implicados en el reclutamiento de nuevos vasos sanguíneos son 
múltiples y redundantes. La terapia antiangiogénica combinada, dirigida a aspectos 
no superpuestos de la neovascularización, puede ser un medio más efectivo para 
superar la resistencia al tratamiento.6 
Entendiéndose, así como terapia metronómica como “el mínimo de dosis 
biológicamente efectiva de un agente quimioterapéutico administrado como un 
régimen de dosificación continua sin interrupciones prolongadas y sin 
medicamentos que conduce a la actividad antitumoral". Otra definición 
contemporánea es “la regular administración de dosis bajas y menos tóxicas de 
fármacos quimioterapéuticos por períodos prolongados de tiempo, sin pausas 
prolongadas sin medicamentos. 7 
 En base a esto se han realizado estudios en pacientes oncológicos pediátricos 
tratados con quimioterapia metronómica, y se ha observado que algunos han 
presentado buena respuesta, sin progresión de la enfermedad, una respuesta 
parcial o una enfermedad estable, y como consecuencia, mejora la calidad de vida 
del paciente. La respuesta terapéutica y el impacto sobre el estado funcional de los 
pacientes oncológicos pediátricos tratados con quimioterapia metronómica ha sido 
poco estudiada, motivo por el cual se decidió realizar este estudio en nuestros 
16 
 
pacientes oncológicos que se encuentran en cuidados paliativos y que reciben dicha 
terapéutica. 8 
1. Generalidades sobre la quimioterapia metronómica 
 
El beneficio a la supervivencia de la quimioterapia citotóxica a dosis máximas 
tolerables ha sido modesto en el tratamiento de la mayor cantidad de neoplasias 
malignas con metástasis, o con progresión y además ha ocasionado incremento de 
la toxicidad aguda y crónica en pacientes con cáncer infantil.9 
En los últimos diez años, varios estudios han demostrado que la administración 
frecuente de dosis bajas de agentes citotóxicos, sin pausas extendidas, puede no 
solo ser eficaz como las dosis máximas tolerables de citotóxicos, sino que, además, 
resulta menos tóxica.10 
Para el desarrollo del cáncer, la angiogénesis desempeña un papel central en el 
crecimiento, tanto local como en las metástasis a distancia. Múltiples agentes 
quimioterapéuticos usados rutinariamente para el cáncer, tienen conocida actividad 
antiangiogénica.11 
La máxima actividad antiangiogénica usualmente requiere una exposición 
prolongada a bajas concentraciones de fármacos, justamente lo contrario a las 
dosis máximas toleradas de citotóxicos, con las que el objetivo es la óptima muerte 
celular tumoral. 12 
Una estrategia antiangiogénica ofrece la posibilidad de una mayor eficacia y 
tolerabilidad a largo plazo que la terapia citotóxica convencional, por lo tanto la 
combinación de la terapia antiangiogénica dirigida a aspectos no superpuestos de 
la neovascularización, puede ser un medio más efectivo para superar la resistencia 
al tratamiento.13 
 
El objetivo principal de la quimioterapia metronómica se diseñó originalmente hacia 
las células endoteliales que sostienen la vasculatura tumoral, y no las células 
tumorales en sí mismas, de acuerdo con el concepto emergente del cáncer como 
17 
 
una enfermedad sistémica que involucra tanto a las células tumorales como a su 
microambiente. Si bien la antiangiogénesis es uno de los mecanismos de acción 
importante de la quimioterapia metronómica, también se han identificado otros 
mecanismos, incluida la activación de la inmunidad antitumoral y una disminución 
de la resistencia terapéutica adquirida. 14 
 
1.1 Efectos antiagiogénicos de la terapia metronómica 
 
La angiogénesis es necesaria para el crecimiento tumoral, la metástasis y la 
supervivencia. El Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y sus 
receptores, VEGFR-1 y VEGFR-2, y factor de crecimiento derivados de plaquetas 
(PDGF) y sus receptores son reguladores clave de la vasculatura tumoral. Algunos 
mecanismos que se cree que contribuyen al efecto antiangiogénico de esta terapia 
son: 1) la quimioterapia afecta a las células endoteliales de una manera mucho más 
directa y selectiva en comparación con otras células y tipos de tejidos; 2) las células 
endoteliales progenitoras derivadas de la médula ósea parecen ser dianas directas 
de la acción quimioterápica metronómica, y 3) la quimioterapia modula los factores 
de crecimiento angiogénicos e inhibidores, por lo tanto influye indirectamente en el 
equilibrio angiogénico. 15 
Las células endoteliales progenitoras (CEPs) derivadas de la médula ósea son 
vitales en el proceso de la angiogénesis tumoral. Estas células pueden ser 
movilizadas desde la médula ósea, entrar a la circulación periférica, instalarse en 
zonas en las que se desarrolla la angiogénesis, incorporarse en el lumen de una 
ramificación creciente, y diferenciarse en células endoteliales. La movilización de 
CEPs ocurre en respuesta a varias moléculas proangiogénicas, por ejemplo, el 
VEGF (Factor de crecimiento endotelial vacular), y por ello se consideran una diana 
de las estrategias de tratamiento antiangiogénico que neutralizan estos factores de 
crecimiento. Los niveles de CEPs disminuyen marcadamente y de manera brusca 
cuando se administra la quimioterapia en altas dosis, para rebrotar durante el 
período de descanso entre dosis. En cambio, con la quimioterapia metronómica este 
18 
 
rebrote, y su consecuente contribución a la angiogénesis, se puede evitar, 
permitiendo usar su monitorización como un marcador no invasivo de angiogénesis. 
16
 
Por lo tanto, similar a los progenitores hematopoyéticos, las células endoteliales 
vasculares en el lecho tumoral también podrían reanudar su crecimiento durante el 
período sin tratamiento. Se presume que en el endotelio la recuperación celular que 
ocurre durante este período sin tratamiento podría apoyar el crecimiento de las 
células tumorales. Esto podría aumentar el riesgo de aparición de células tumorales 
resistentes a los medicamentos. Aunque las células tumorales adquieren fácilmente 
resistencia a la quimioterapia citotóxica, esto no se esperaría para las células 
endoteliales vasculares, es por eso que el calendario en la quimioterapia 
metronómica se desarrolló en base a que lo intervalos libres sin quimioterapia fueran 
más cortos. 17 
 
Además, la mayor sensibilidad de las células endoteliales en comparación con las 
células tumorales permite que dosis significativamente más bajas del medicamento 
sean efectivas, mejorando así la tolerabilidad. 18 
 
Se debe hacer una distinción importante entre los efectos antiangiogénicos de los 
fármacos antiangiogénicos convencionales, que se dirigen a moléculas individuales 
o vías de señalización, de las acciones antiangiogénicas de la quimioterapia 
metronómica que inhiben la producción de factores de crecimiento en la fuente 
tumoral.19 
 
Además, se han visto niveles plasmáticos incrementados de trombospondina 1 
(potente inhibidor específico endotelial de la angiogénesis) como un factor asociado 
con la dosificación de la quimioterapia metronómica. 20 
 
 
 
19 
 
1.2 Efectos inmunomoduladores de la terapia metronómica 
 
Tanto las respuestas inmunes innatas como las adaptativas desempeñan un papel 
importante en el control de la progresión del cáncer. Estas respuestas pueden verse 
comprometidas por la quimioterapia de dosis alta, que desencadena la respuesta 
inmune inflamatoria del huésped y elimina la vigilancia inmune. Sin embargo, estos 
efectos nocivos sobre el sistema inmunitario del paciente pueden controlarse 
mediante cambios tanto en la dosis como en el momentode la quimioterapia, lo que 
puede conducir a la estimulación de la inmunidad antitumoral y a la supresión de las 
respuestas inmunitarias pro tumorales.21 
 
 La destrucción de células tumorales puede ser mediada por respuestas linfocitarias 
de los linfocitos T citotóxicos y T-helper y también por los linfocitos tipo natural killer. 
Estas respuestas inmunes están influenciadas por otro grupo de linfocitos llamados 
células T-reguladoras que normalmente desempeñan un papel principal en los 
procesos de enfermedad autoinmune y en la auto-tolerancia tumoral. En humanos 
con cáncer especialmente con neoplasias sólidas (carcinomas, melanomas, 
sarcomas) se ha demostrado un nivel más alto de células T-reguladoras que en 
individuos sanos y este hecho parece estar asociado a una mayor tolerancia 
tumoral. La quimioterapia en dosis bajas puede reducir las poblaciones 
inmunosupresoras de células T reguladoras CD4 + CD25 +. Las dosis bajas de 
agentes quimioterapéuticos también afectan a las células supresoras derivadas de 
mieloides, aliviando la supresión de las respuestas inmunes adaptativas y 
permitiendo un mejor antitumoral.22 
La ciclofosfamida a dosis bajas produce una reducción en el número de células T-
reguladoras y se cree que de esa forma contribuye a la restauración del mecanismo 
inmune antitumoral.22 
Además, la quimioterapia metronómica puede actuar por su efecto directo sobre la 
inhibición del factor alfa inducible por hipoxia (HIF-1𝛼) a nivel transcripcional, 
afectando en sí al microambiente completo y no solo a la célula cancerosa por sí.23 
20 
 
El efecto de la quimioterapia metronómica en el sistema inmunológico se encuentra 
en las primeras etapas de investigación, pero la evidencia actual sostiene 
ciertamente su función de estimular la respuesta inmune anti-tumoral. 
 
1.3 Usos de la quimioterapia metronómica 
 
Esta terapia metronómica se ha utilizado activamente tanto en adultos como en 
pediatría por sus bajos niveles de toxicidad por lo que esto lo hace una estrategia a 
priori ideal para cuidados paliativos, donde se necesita el control del tumor con una 
dosis de toxicidad mínima. No sólo está restringida a esta área paliativa, pues 
históricamente se ha venido usando como tratamiento de mantenimiento en la 
leucemia linfoblástica aguda en niños y actualmente dentro de tratamiento de 
algunos tumores sólidos o casos refractarios. 24 
Otras de las ventajas de la quimioterapia metronómica además de la baja toxicidad, 
es que el tratamiento es en el hogar y la administración es vía oral, y en comparación 
con otros aspectos, posiblemente ocasiona menor resistencia a los medicamentos 
y se tiene un mejor control de los síntomas, con menor toxicidad, mejorando la 
calidad de vida del paciente y la familia, ya que en la etapa paliativa en la que se 
encuentra el paciente al momento de recibir la terapia metronómica, es la etapa 
final, la etapa de mayor desgaste para el paciente tanto física como mentalmente. 
25,26 
Sin embargo esta terapia metronómica no es la panacea, y tiene sus propios efectos 
adversos variando estos de acuerdo al tipo de patología por lo que la selección de 
los pacientes es de suma importancia, ya que no todos se benefician de esta, 
importando la clase de tumor, así como las características histológicas, demostrado 
ya en algunos estudios que los osteosarcomas y tumores neuroectodérmicos 
primitivos no suelen tener mejores beneficios que el placebo.27 
Por este motivo se debe conocer la respuesta de los pacientes oncológicos en área 
de cuidados paliativos al tratamiento con esta terapia para así poder valorar y 
comparar los beneficios del paciente y la familia, tanto físicos, como emocionales y 
21 
 
mentales, ya que dependiendo del tipo de cáncer se podrá valorar la respuesta a 
dicha terapéutica. 
Existen algunos protocolos de estudio realizados en pacientes pediátricos con 
cáncer progresivo o recurrente, en donde han utilizado la quimioterapia 
metronómica, como terapia paliativa, realizando varias combinaciones de múltiples 
drogas como, ciclofosfamida, talidomida, celecoxib, ibupofeno, metotrexato, 
estopósido, fenofibrato. Sin embargo, ningún régimen se ha indicado de manera 
bien establecida, por lo que se pueden hacer combinaciones de dichas drogas. 
2. Cuidados paliativos 
 
La palabra "paliativo" deriva de pallium, cuyo significado es proporcionar una capa 
a "los que pasan frío" entendiéndose así para el cuidado paliativo como el brindar 
una ayuda más allá de la curación. 
La OMS en 1998 definió a los cuidados paliativos como una táctica que pretende 
mejorar la calidad de vida de los pacientes y las familias que se ven enfrentadas a 
lo atemorizante y conflictivo de una enfermedad amenazante para la vida, busca 
llegar a una adecuada identificación, evaluación y por supuesto instaurar un 
tratamiento precoz del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales 
y llevarlos de la mano junto a los tratamientos curativos. Los cuidados paliativos 
afirman la vida y contemplan el morir como un proceso normal, no pretenden 
adelantar ni prorrogar la muerte, ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los 
pacientes a vivir de la manera más activa, mejorando su calidad de vida, 
disminuyendo su dolor físico y psicológico hasta la muerte, proporcionan apoyo a 
las familias y las ayudan a sobrellevar la enfermedad de un paciente y su duelo, 
emplean una estrategia multidisciplinar que les permita cubrir las necesidades de 
los pacientes y sus familias, buscando influir positivamente en el curso de la 
enfermedad.28 
Esta misma organización internacional redefinió en 2002 el concepto haciendo 
hincapié en la prevención del sufrimiento. Utilizando el método multidisciplinario, 
22 
 
los cuidados paliativos satisfacen las necesidades de los pacientes y las familias, 
incluyendo un consultorio de ayuda si este fuese necesario. También se aplica al 
inicio del desarrollo de la enfermedad y engloba otras terapias que intentan 
prolongar la vida, como la quimioterapia y radiación, e incluye las investigaciones 
necesarias para mejorar la comprensión y el manejo de las complicaciones 
suscitadas por la enfermedad. Los cuidados paliativos no deben ser llevados a cabo 
solo por equipos especializados si no que deben formar una parte integral de los 
servicios sanitarios y tener lugar en cualquier situación. 29 
La Academia Americana de pediatría, en el año 2000, propuso un modelo integral 
de cuidados paliativos pediátricos, los cuales inician en el momento del diagnóstico 
y continuarían a lo largo de la enfermedad, con independencia del resultado 
previsto; curación o muerte del niño. Consideró de igual manera la urgencia que 
constituye el que los pediatras de atención primaria, médicos de familia, personal 
de enfermería, Anestesiólogos, especialistas en dolor, Cirujanos pediatras, y 
Oncólogos Pediatras tuvieran una formación básica en cuidados paliativos. 
Se consideran objetivos que promueven los cuidados paliativos: 
 
 Valorar, aproximar y sostener un nivel adecuado de control del dolor y otros 
síntomas. La exigencia radica entonces en una evaluación cuidadosa de 
cada paciente, evaluar cuidadosamente su examen físico. Debe existir 
acceso inmediato a la medicación, que incluye opioides y otros 
medicamentos que son de acceso controlado. 
 
 Afirmar la vida y entender el morir como un proceso natural. Los seres 
humanos tenemos en común la inapelable muerte. Se busca asegurar que 
las personas enfermas tengan oportunidades que les enseñen y las inviten a 
vivir su vida de una forma digna, independiente y productiva hasta el 
momento de su muerte. Se debe hacer hincapié en la rehabilitación, en 
términos del bienestar físico, cognitivo, psíquico y espiritual. 
 
23 
 
 No aceleran ni prorrogan la muerte; no deben limitar el tiempo de vida, y no 
se aplican para prolongar la vida de forma no natural.No obligan a los 
médicos a emplear indefinidamente tratamientos considerados 
insustanciales o excesivamente dispendiosos para los pacientes; así también 
los pacientes pueden rechazar los tratamientos médicos. La eutanasia y el 
suicidio asistido no se incluyen en ningún apartado de estos cuidados. 
 
 Incluyen aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados al paciente. 
Considerando que la persona humana no es simplemente una entidad 
biológica, se busca entender que, aunque el cuidado físico es vital, por sí 
solo no es suficiente. Por tal motivo se forma un sistema de apoyo para 
ayudar a los pacientes a vivir sin perder la actividad de la vida hasta el 
momento de su muerte. Se establecen los objetivos y las prioridades, y se 
capacita al paciente para que alcance su objetivo y al mismo tiempo brindarle 
atención. 
 
 Ayudan a la familia a manejar la enfermedad del paciente y el duelo. La 
familia es una unidad, es la que ofrece los cuidados al paciente y por eso, las 
dudas y los problemas del grupo deben ser identificadas y resueltas. 
 
 Exigen trabajo en equipo y un equipo multidisciplinar. Aunque el equipo 
central consiste en un médico, una enfermera y un asistente social, es 
importante contar con más profesionales del área: fisioterapeutas, terapeutas 
ocupacionales, entre otros. Se busca trabajar de forma integrada, 
estableciendo metas y objetivos comunes. 
 
 Se pueden aplicar en el período inicial de la enfermedad y modificarse junto 
con las terapias que prolongan la vida. Por lo tanto, deben estar incluidos en 
todos los servicios de salud en hospitales. A través de estos se maneja a 
pacientes de todas las edades basados en la evaluación de su diagnóstico y 
las posibles necesidades. Incluyen a la persona que está muriendo y sus 
24 
 
prójimos, familiares y amigos, por lo que es indispensable lograr en la 
práctica una comunicación abierta, asertiva y sensible con los pacientes, 
familiares y cuidadores.30 
 
2.1 Cuidados paliativos pediátricos. 
 
Se definen como los cuidados integrales del cuerpo, la mente y el espíritu del niño, 
incluyen apoyo familiar y comienzan cuando se diagnostica una enfermedad 
amenazante para la vida prolongándose y ejecutándose independientemente de si 
el niño recibe o no tratamiento para su enfermedad. 
Las condiciones que requieren cuidados paliativos son distintas entre los niños y los 
adultos, la duración de estos es variable y difícil de predecir, las enfermedades en 
su mayoría son de carácter hereditario y pueden agrupar a varios miembros de la 
misma familia y suelen ser no muy comunes.31 
En los niños se han identificado cuatro grupos: 
 
Grupo 1: Situaciones que amenazan la vida, en estas el tratamiento curativo puede 
ser viable, pero también puede fracasar (por ejemplo, cáncer, fallo orgánico del 
corazón, hígado o riñón, infecciones). 
Grupo 2: Enfermedades en las que se busca prolongar la vida, que requieren largos 
periodos de tratamiento intensivo, donde todavía es posible la muerte prematura 
(por ejemplo, fibrosis quística, VIH/SIDA, anomalías cardiovasculares, prematuridad 
extrema). 
Grupo 3: Enfermedades progresivas sin opciones de curación, donde el tratamiento 
es paliativo desde el diagnóstico (por ejemplo, anomalías cromosómicas, trastornos 
neuromusculares o neurodegenerativos, cáncer metastásico avanzado al 
diagnóstico, trastornos metabólicos progresivos). 
Grupo 4: Situaciones irreversibles, no progresivas, pero cursan con grave 
discapacidad que conllevan una extrema vulnerabilidad de padecer complicaciones 
de la salud (ejemplo: parálisis cerebral grave, malformaciones congénitas, 
trastornos genéticos, prematuridad, lesiones cerebrales o de la médula espinal). 
25 
 
 
La información recabada en relación al número, diagnóstico, rango de edad y 
ubicación de niños con situaciones que limitan o amenazan la vida es fundamental 
para la organización de los cuidados paliativos pediátricos y a pesar de esto los 
datos existentes a nivel mundial se refieren principalmente a dos datos estadísticos: 
la mortalidad por una enfermedad que limita o amenaza la vida y la prevalencia de 
las mismas. La investigación llevada a cabo por la Asociación para Niños en 
Situación Terminal o con Enfermedades Amenazantes para la vida y sus Familias y 
el Colegio de Pediatría y Salud Infantil, en Reino Unido han establecido la tasa de 
mortalidad anual por enfermedades incurables en 1 de cada 10.000 niños con 
edades comprendidas entre 1 y 19 años. 31 
La American Academy of Pediatrics (AAP), consensa un modelo integral de cuidado 
paliativo pediátrico que se administra desde el momento del diagnóstico y continúa 
a lo largo del desarrollo de la enfermedad, bien sea el resultado la remisión o la 
muerte del niño. El modelo de referencia para ello es el propuesto por Frager 32, 
donde el aliviar sin curar (paliación) no sólo acompaña a los eventos que llevan a la 
muerte sino también a aquellos que permiten llegar a una curación de la 
enfermedad, en otras palabras, el resultado del curso de una enfermedad no 
determinaría en la hora de la práctica el uso de los cuidados paliativos, sino que 
propone que el alivio del dolor esté presente independientemente del desenlace. 
Propicia como punto de avenencia entre los cuidadores ya no “la posibilidad de 
curación” sino “el bienestar del paciente”, siendo especialmente significativo la 
evaluación de potenciales riesgos y beneficios del acompañamiento paliativo. 33 
MANEJO INTERDISCIPLINARIO EN CUIDADO PALIATIVO PEDIATRICO: 
 
El manejo del paciente que amerita cuidado paliativo desarrolla una estrategia en el 
que se establece una coordinación del cuidado entre el niño y su familia, profesores, 
personal del colegio, enfermeras/os, médicos, trabajadores sociales, psicólogos, 
consejeros de duelo, líder espiritual, y especialistas.33 
 
26 
 
LIMITACIONES EN EL CUIDADO PALIATIVO PEDIATRICO: 
Son los conflictos encontrados para lograr proporcionar y acceder a los cuidados 
paliativos en condiciones óptimas. Dentro de las múltiples barreras encontradas se 
han establecido: 
 La consideración de que la muerte infantil es poco frecuente por su ciclo de 
vida. 
 Inexperiencia del personal que proporciona cuidado paliativo. 
 Contravención del orden natural cuando muere un niño que genera 
sentimiento de fracaso en los padres. 
 Sufrimiento inconsolable de los padres al perder un hijo. 
 Necesidad de orden de no reanimar. 
 Educación inadecuada de los cuidadores y familiares sobre los cuidados 
paliativos. 
 Asociación de los cuidados paliativos con “abandonar” y “no tener 
esperanza”. 
 Incapacidad de predecir el momento de la muerte. 
 Fragmentación de los servicios médicos y psicosociales/ espirituales de los 
niños. 
 Baja compensación económica por el tiempo y esfuerzo intensivo del 
biocomportamiento de los cuidados paliativos. 
 Dificultad en la comunicación sobre la muerte a lo largo de las edades 
cronológicas y del desarrollo. 
 Falta de herramientas para valorar los síntomas. 
 Falta de datos farmacocinéticos en niños que toman medicamentos para 
aliviar síntomas.33 
 
 
2.2 Datos nacionales e internacionales 
 
En la mayoría de los países desarrollados, existe una expansión de servicios de 
cuidado paliativo pediátrico, sin embargo, muchos niños no tienen acceso a ellos y 
27 
 
sufren innecesariamente. En México para el año 2010 se estimó en un estudio 
desarrollado en el Hospital infantil de México “Federico Gómez” acerca de cuidado 
paliativo pediátrico, que las causas que producen la muerte varían dependiendo de 
la etapa de la vida pediátrica en que se presente y de la transición epidemiológica 
que ha existido en el país. Entre 1971-2000, las principales causas muerte en niños 
menores de 1 año fueron: Las patologías originadas en el período neonatal, 
Anomalías congénitas, Neumonía e influenza.En niños de 1 a 4 años fueron: 
Accidentes, Anomalías congénitas, Neumonía e influenza. En niños de 5 a 14 años 
fueron: Accidentes, Tumores malignos y Anomalías congénitas. 34 
En el Hospital Infantil de México Federico Gómez, entre 2006 y 2007, se atendieron 
28,336 pacientes de primera vez, de estos 7447 fueron enviados a las consultas de 
especialidades. De este total, 489 pacientes eran pacientes oncológicos de primera 
vez. De estos pacientes, aquéllos que acuden con leucemia por primera vez 
tendrán, en promedio, 10 re-ingresos al Hospital en el primero año, por 
complicaciones inherentes a su patología de base y/o tratamiento. Para el año 2012, 
según datos del Departamento de Bioestadística, se atendieron 125,093 pacientes 
de atención subsecuente. 34,35 
Para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el cáncer es la segunda causa 
de muerte (reporte 2007) en los niños entre 1 y 14 años, se precisa que se presentan 
anualmente de 4000 a 4500 nuevos casos, de los cuales el IMSS atiende a cerca 
de 2300 pacientes al año. 34 
En México, la información es muy limitada, hablando de infancia y adolescencia no 
se cuenta con estadísticas veraces para establecer el número preciso de niños que 
cursan con patologías que requieran la intervención del cuidado paliativo, pero se 
basa en la incidencia planteada por otros países alrededor del mundo, la cual no 
difiere en gran medida de lo que podríamos encontrar en nuestro país, sin embargo 
la Norma Oficial Mexicana, si establece los criterios y procedimientos así como los 
equipos interdisciplinarios de salud, que permiten la ejecución de los cuidados 
paliativos que garantizan el bienestar y calidad de vida digna hasta el momento de 
su muerte. 36 
28 
 
El instituto nacional de Estadística y Geografía e Informática (INEGI) y la secretaria 
nacional de Salud en México llevan a cabo el registro de algunas patologías 
consideradas de mayor prevalencia, causantes de mortalidad infantil y consideradas 
como enfermedades no transmisibles, entre las que se hace referencia a: 
Leucemias, malformaciones congénitas y Parálisis cerebral.36 
En la mayoría de los países europeos los datos epidemiológicos no son fácilmente 
accesibles, éstos se recopilan de maneras distintas o no se recogen en absoluto. 
 
Existen variaciones en las cifras de mortalidad entre los diferentes países. En Italia, 
Reino Unido e Irlanda la mortalidad anual por enfermedades limitantes para la vida 
o situaciones terminales es de 1.0, 1.2 y 3.6 por cada 10.000 respectivamente.37 
Las patologías incluyen un amplio espectro de trastornos tales como anomalías 
cardiacas, falla renal, enfermedades neuromusculares, anomalías cromosómicas, 
trastornos sanguíneos y neoplasias malignas.38 
La prevalencia estimada para niños y jóvenes que pueden requerir cuidados 
paliativos es de 10 a 16 por cada 10.000 habitantes de entre 0-19 años (15 por cada 
10.000 si se excluyen las muertes neonatales). Las diferencias estipuladas incluyen 
los distintos rangos de edad y los criterios de inclusión utilizados en cada estudio no 
así las diferentes patologías. En algunos estudios, aproximadamente un 30% fue 
diagnosticado con cáncer; el 70% restante comprende una combinación de 
patologías, en su mayoría neurodegenerativas, metabólicas y genéticas.39 
 
 
3. Escala del estado funcional de Karnofsky/Lansky. 
 
El estado funcional (EF) de un paciente se define como el nivel de actividad que 
puede realizar un individuo y su capacidad para autocuidado. El EF se utiliza como 
complemento de la información médica para caracterizar el impacto de una 
enfermedad en el nivel de independencia de un paciente.40 
29 
 
En pacientes con cáncer, caracterizar el EF es importante porque entrega 
información sobre pronóstico de sobrevida, ayuda a tomar decisiones sobre usos y 
riesgos de terapias, y contribuye a definir el nivel de asistencia que un paciente 
necesita. El EF es además un componente de la calidad de vida.41 
El rol del EF como factor pronóstico es más relevante en pacientes con cáncer 
avanzado que con cáncer inicial, en etapas tempranas. El grupo de pacientes con 
cáncer avanzado (Clasificación TNM IV) si bien se caracterizan en conjunto por 
tener enfermedad a distancia, incluye a un grupo muy heterogéneo de pacientes 
con respecto al volumen y distribución anatómica de la enfermedad. En esta 
población, son los factores clínicos más que los factores tumorales los que definen 
la sobrevida.42 
La funcionalidad también predice sobrevida en pacientes con cáncer 
independientemente del lugar donde se encuentre. Por lo anterior, la evaluación de 
la funcionalidad como factor pronóstico cobra especial relevancia cuando los 
pacientes presentan cáncer en etapa avanzada.43 
 
La pérdida de la función está generalmente relacionada a los efectos acumulativos 
del proceso de la enfermedad sobre el estado físico, funcional y psicológico. La 
capacidad funcional determina el nivel de cuidado y asistencia que un paciente 
requiere, independiente de la causa del compromiso funcional. Por ejemplo, 
pacientes independientes y que caminan en forma autónoma requieren un bajo nivel 
de soporte. Por otro lado, pacientes postrados o con limitaciones en el 
desplazamiento, requieren un alto nivel de cuidado, incluyendo por ejemplo ayuda 
para alimentarse o movilizarse. Por lo anterior, caracterizar el EF de un paciente 
ayuda a prever las necesidades de apoyo que dicho paciente requiere y tener 
elementos objetivos para organizar el cuidado. 
 
Durante las últimas décadas se han desarrollado diferentes escalas con el fin de 
caracterizar mejor la funcionalidad de los individuos. Las escalas de funcionalidad 
30 
 
más utilizadas en los pacientes oncológicos son la Escala del Estado Funcional de 
Karnofsky (Karnofsky Performance Status scale; KPS scale o escala KPS) y la 
escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). La Escala KPS fue la primera 
escala que se desarrolló para evaluar la capacidad funcional. Esta escala evalúa 
diferentes dimensiones de un individuo como nivel de actividad, capacidad de 
trabajo, nivel de cuidados requeridos, gravedad y progresión de la enfermedad y 
necesidad de hospitalización. Esta escala va de 100 (salud normal) a 0 (muerte), 
descendiendo en valores de 10 en 10 (anexo 4). 
 
La escala KPS fue desarrollada durante los años 40. Esta escala se describió por 
primera vez en un estudio en el que se evaluó el efecto que tenía la administración 
de “mostaza nitrogenada” a pacientes con cáncer pulmonar, en la capacidad de los 
individuos para realizar actividades cotidianas.44 
Los efectos de las quimioterapias se evaluaban habitualmente en dos dimensiones: 
la dimensión objetiva (ej. Tamaño tumoral), y la dimensión subjetiva (ej., percepción 
de los síntomas). Karnofsky agregó una dimensión funcional para evaluar el efecto 
de las quimioterapias. El autor había observado que era posible que un paciente se 
encontrara mejor de manera objetiva y subjetiva, pero peor en su capacidad para 
realizar actividades. 
 
Durante las dos décadas siguientes, la escala KPS se usó sólo en forma esporádica. 
En los años 70 se reinterpretó su utilidad retrospectivamente y se comenzó a utilizar 
como un indicador global de calidad de vida. Desde ese momento, el interés de la 
calidad de vida en pacientes con cáncer aumentó por lo que su uso se expandió. Al 
mismo tiempo, se desarrollaron dirigidamente otras escalas, diseñadas 
específicamente para medir la calidad de vida. En ese contexto, se revisó el papel 
de la escala KPS y se reconoció su rol para describir exclusivamente la dimensión 
funcionalidad de la calidad de vida.45 
La escala KPS es la escala más utilizada para formular el pronóstico de un 
paciente.45 Es un instrumento válido y confiable para evaluar el EF. Esta escala tiene 
una buena validez de constructo.46 
31 
 
 
A nivel pediátrico, Lansky propuso unaescala muy semejante a la de Karnofsky. La 
Escala Pediátrica de Lansky contribuye a determinar el estado general del niño/a, 
representando el grado de autonomía de éste frente a sus actividades cotidianas. 
También, dependiendo de su edad, representa el nivel o grado de vigilia y su 
conexión con el medio, los estímulos y en particular con las personas queridas. 47 
 
Se desarrolló dicha escala para valorar el estado funcional del niño con cáncer, ya 
que se consideró muy importante en el ámbito oncológico y más en las etapas 
terminales. La escala de rendimiento se estableció mediante juegos para niños, y 
proporciona datos cuantificables, reproducibles y significativos, que son necesarios 
para un monitoreo y manejo efectivo del niño con cáncer en etapa terminal.48 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes 
 
Quimioterapia metronómica: 
Browder y col (2000) demostraron que los tumores resistentes a la ciclofosfamida 
pueden eliminarse in vivo mediante la dosificación metronómica del mismo agente, 
y que esta actividad es atribuible a la antiangiogénesis. 49 
32 
 
Kieran NW y col (2005), realizaron un estudio piloto que demostró la viabilidad y la 
tolerabilidad de un régimen antiangiogénico oral que incluye talidomida, celecoxib y 
ciclos alternos de 21 días de ciclofosfamida oral y etopósido a dosis baja. 50 
Panigrahy D y col (2010), demostraron que el fenofibrato agonista de PPAR-alfa 
tiene actividad antiangiogénica antitumoral, y que los efectos antiangiogénicos de la 
modulación de PPAR son sinérgicos con la inhibición de COX2 y la terapia citotóxica 
metronómica en un modelo preclínico. 51 
Robison y col (2014), demostraron en un estudio prospectivo, de fase II 
multiinstitucional, la eficacia de un régimen de 5 fármacos en niños con cáncer 
recurrente o progresivo. El tratamiento consistió en celecoxib oral continuo, 
talidomida y fenofibrato, con ciclos alternos de 21 días de ciclofosfamida y etopósido 
en dosis bajas. El objetivo primario fue evaluar, dentro de ocho estratos de 
enfermedad, la actividad del régimen de 5 fármacos durante 27 semanas. El 
tratamiento fue generalmente bien tolerado pero la actividad clínica se demostró en 
algunos, pero no en todos los estratos tumorales.52 
López-Aguilar y col (2008), evaluaron la respuesta del tratamiento antiangiogénico 
continuo en dosis bajas en pacientes pediátricos con tumores del tronco ecefálico. 
El objetivo fue determinar la respuesta tumoral a la quimioterapia metronómica 
combinada con un fármaco antiangiogénico y fluvastatina y calcular la 
supervivencia. Los pacientes recibieron cuatro ciclos de quimioterapia cada 28 días 
que consistían en talidomida alternando con fluvastatina cada 14 días y combinados 
con carboplatino y vincristina cada 14 días seguidos de radioterapia (56 cGy) y 
cuatro ciclos más de la misma quimioterapia. Concluyeron que el tratamiento 
metronómico con carboplatino y vincristina asociado con fluvastatina y talidomida 
aumentó significativamente la supervivencia de pacientes pediátricos con tumor de 
tronco encefálico ya que el volumen tumoral mostró una reducción significativa y la 
calidad de vida también aumentó. 53 
André y col (2008), realizaron un estudio retrospectivo e investigaron la efectividad 
y la tolerancia de un régimen de quimioterapia metronómica con etopósido / 
33 
 
ciclofosfamida / celecoxib en niños y adolescentes con cáncer refractario. Las 
mejores respuestas observadas fueron estabilizaciones de la enfermedad que 
duraron más de 20 semanas en el 41% de sus pacientes. Concluyen que el régimen 
de quimioterapia metronómica que utilizaron se asoció con la estabilización de la 
enfermedad sin toxicidades importantes.54 
Cuidados paliativos 
Hackney, (1961), en Londres, se desarrolló inicialmente en el St. Joseph’s Hospice 
el trabajo de Cicely Saunders que fue el que introdujo una nueva filosofía frente a 
los cuidados en la fase final de la vida. Este trabajo, tenía como base el prestar 
atención sistemática a las narrativas de los pacientes, permitiendo que el cuidador 
se centrara en la escucha cuidadosa sobre la enfermedad y el sufrimiento, 
permitiendo el desarrollo del concepto de “dolor total”. Esta visión fue más allá de la 
dimensión física, englobando las dimensiones social, emocional y espiritual del 
sufrimiento. 55 
En 1987, la medicina paliativa fue reconocida como una especialidad médica, su 
definición cita: “el estudio y gestión de los pacientes con enfermedad activa, gradual 
y ultra-avanzada, para la cual es limitado el pronóstico y la aproximación del cuidado 
es la calidad de vida”. Inicialmente, este concepto se incorporó básicamente a las 
prácticas médicas. Sin embargo, al integrar otros profesionales como enfermeras, 
terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos o sacerdotes, se refiere 
más a cuidados paliativos que a medicina paliativa, cumpliendo con el concepto de 
que casi siempre los cuidados paliativos son de carácter multiprofesional o 
interdisciplinario. 55 
Children's Hospice International (CHI) (1993) establece que la admisión en cuidados 
paliativos pediátricos no impide a la familia y al niño continuar con elecciones de 
tratamiento o terapias de apoyo, acepta la provisión simultánea de tratamientos 
curativos y paliativos, evitando así una distinción rígida entre tales formas de 
intervención. 56 
 
34 
 
En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS), definió los cuidados paliativos 
para los niños y sus familias, y en 2002 redefinió el concepto, ya que lo enfocó a la 
prevención del sufrimiento. Llegó a la siguiente definición de los cuidados paliativos: 
"El cuidado activo e integral de pacientes cuya enfermedad no responde a 
terapéuticas curativas. Su fundamento es el alivio del dolor y otros síntomas 
acompañantes y la consideración de los problemas psicológicos, sociales y 
espirituales. El objetivo es alcanzar la máxima calidad de vida posible para el 
paciente y su familia”.57 
 
Escala del estado funcional de Karnofsky/Lansky 
Timmermann C (2013). La escala KPS fue desarrollada durante los años 40. Esta 
escala se describió por primera vez en un estudio en el que se evaluó el efecto que 
tenía la administración de “mostaza nitrogenada” a pacientes con cáncer pulmonar, 
en la capacidad de los individuos para realizar actividades cotidianas.44 
Schag y cols. (1984). Compararon los puntajes de la escala KPS con 
comportamientos específicos (ej., capacidad de trabajo, entre otras) observando 
una fuerte relación entre aquellas dimensiones que evaluaban actividad física y la 
escala KPS.58 
 
 Mor y cols.(1984) compararon la escala KPS con el índice de Katz y con una 
encuesta global de calidad de vida física. En el estudio se observó una asociación 
entre los puntajes obtenidos con el uso de las diferentes medidas de funcionalidad. 
La escala KPS posee una confiabilidad moderada a elevada.59 
 
 Ma y cols.(2010), estudiaron las posibles asociaciones que podían tener tres 
escalas de funcionalidad para construir una tabla que permitiera compararlas. 
Observaron una estrecha relación entre la escala KPS y la escala PPS (coeficiente 
Kappa ajustado 0,97, tasa de concordancia 0,87%). Luego compararon la escala 
ECOG con todas las posibles combinaciones de la escala KPS e identificaron 
aquella categorización que maximizara el coeficiente Kappa y la tasa de 
concordancia. Con ello, propusieron una tabla de conversión para las 3 escalas.60 
35 
 
 
 Lansky LL, List MA (1985) desarrollaron una escala para valorar el rendimiento 
en bebés, niños pequeños, niños en edad escolar y adolescentes, con cáncer 
infantil. Desarrollaron un conjunto simplificado de criterios que pueden usarse para 
evaluar de manera rápida y fácil la calidad de vida midiendo el rendimiento del 
menor, durante la visita clínica o durante algún procedimiento.61 
 
 Lansky SB, List MA (1987). Valoraron elestado funcional del niño con cáncer 
mediante una escala de rendimiento de juego para niños, calificado por los padres 
que registran la actividad de juego como índice de rendimiento. Las calificaciones 
del estado de rendimiento se obtuvieron de tres grupos de niños: pacientes (n = 
98), hermanos de pacientes (n = 29) y una muestra independiente de los hijos de 
los empleados del hospital (n = 40). Los resultados de la prueba establecieron al 
padre como un evaluador competente y confiable y demostraron la validez de la 
escala. Los procedimientos de correlación y análisis de varianza (ANOVA) 
demostraron que la escala de rendimiento de juego estaba significativamente 
relacionada con el rendimiento global del paciente.62 
 
 
 
 
 
Planteamiento del problema 
 
 La quimioterapia metronómica brinda un concepto nuevo en el tratamiento 
contra el cáncer y desde un punto de vista diferente a la terapia citotóxica 
convencional. Los regímenes quimioterapéuticos tradicionales se basan en la 
administración de fármacos a dosis máximas para eliminar el mayor número posible 
de células tumorales. Estos tratamientos están asociados a toxicidad y requieren un 
periodo de descanso para permitir la recuperación de los tejidos sanos con alta tasa 
36 
 
de proliferación celular. En contraste, la administración de quimioterapia 
metronómica de fármacos citotóxicos implica una administración continuada sin 
pausas por un largo periodo de tiempo y dosis muy inferiores a las utilizadas 
convencionalmente, lo cual minimiza el riesgo de toxicidad. Esta terapia se 
desarrolló como una nueva estrategia para tratar aquellos casos refractarios a 
regímenes quimioterapéuticos convencionales con la idea de utilizar como diana 
terapéutica la vasculatura o la angiogénesis tumoral en vez de atacar directamente 
a las células neoplásicas. 
 
 Los pacientes que reciben quimioterapia metronómica, son pacientes que no 
respondieron adecuadamente a la quimioterapia convencional, presentando 
recaídas de le enfermedad y progresión, a pesar de haber recibido tratamiento de 
primera o segunda línea. Estos pacientes con enfermedad progresiva, recurrente o 
refractaria, se consideran pacientes en cuidados paliativos, siendo necesario el 
manejo multidiciplinario tanto para el paciente como para los familiares, con el 
objetivo de mejorar el estado funcional del paciente y consecuentemente la calidad 
de vida. 
Frente a este contexto se ha considerado imprescindible las investigaciones acerca 
de la respuesta clínica, la sobrevida y el efecto sobre el estado funcional de los 
pacientes pediátricos que se han sometido a este tipo de terapia dentro del contexto 
paliativo, sobre todo en los centros de atención enfocados en el cuidado pediátrico 
oncológico, buscando garantizar así mejorar su estado funcional, su calidad de vida 
y del mismo modo identificar las complicaciones que podrían limitar este objetivo y 
que se asocien al uso de quimioterapia metronómica. 
 Son varios los regímenes utilizados como quimioterapia metronómica, algunos 
de ellos aún en fases de investigación. Sin embargo, el objetivo principal de esta 
terapia en pacientes en etapa terminal, es la misma y es disminuir los efectos 
citotóxicos, disminuyendo las estancias intrahospitalarias y por lo tanto mejorando 
el estado funcional del paciente y la calidad de vida. No se considera una terapia 
curativa, pero en algunos estudios se ha observado respuesta clínica favorable, con 
aumento de la sobrevida global. 
37 
 
 
 Considerando que hasta el momento no existen estudios realizados en México 
sobre los efectos terapéuticos de la quimioterapia metronómica y el impacto sobre 
el estado funcional de los pacientes oncológicos pediátricos en cuidados paliativos, 
se decidió realizar este estudio con el fin de establecer cuál es la respuesta 
terapéutica de dicha terapia paliativa, sobre los pacientes y sus familiares. 
Agregado a lo anterior dicho estudio puede ayudar a establecer protocolos de 
manejo en el paciente que requiere cuidados paliativos y tratamiento en 
enfermedades terminales. 
 
Pregunta de investigación 
¿Cuál es la respuesta terapéutica alcanzada y la capacidad funcional de pacientes 
oncológicos pediátricos tratados con quimioterapia metronómica en el Hospital de 
Pediatría del CMNO, IMSS? 
 
Justificación 
 En el Hospital de Pediatría de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) 
del CMNO, IMSS, siendo este el hospital de tercer nivel más importante en el 
occidente de México cuenta con un número considerable de pacientes con 
diagnóstico de cáncer infantil, quienes por historia natural de su enfermedad y en 
etapas avanzadas pueden no responder al tratamiento oncológico de primera línea 
y recaer, con progresión de la enfermedad, a pesar de tratamientos de segunda y 
tercera línea, requiriendo por lo tanto cuidados paliativos. La quimioterapia 
metronómica, es una nueva terapéutica para el tratamiento del cáncer en etapas 
terminales, por lo que la hemos implementado en el servicio de oncología pediátrica 
como terapéutica en pacientes en cuidados paliativos, con el objetivo de mejorar el 
estado funcional y consecuentemente la calidad de vida del paciente y la familia. 
 Sabiendo que la quimioterapia metronómica es una nueva modalidad de 
tratamiento paliativo en pacientes oncológicos pediátricos, se llevó a cabo ciertas 
mediciones con el fin de establecer cuál es la respuesta clínica y el impacto sobre 
el estado funcional del paciente. 
38 
 
 
Magnitud 
 Se reporta que los pacientes con cáncer infantil en etapa terminal, tienden a 
sufrir junto con sus familiares, agonizando de manera prolongada si no se lleva a 
cabo una buena modalidad de cuidados paliativos. Ya que existen pocos estudios 
en pacientes pediátricos realizados sobre los efectos terapéuticos tras la 
administración de la quimioterapia metronómica, no se conoce realmente el impacto 
de dicha modalidad terapéutica en pacientes con cáncer infantil en cuidados 
paliativos. Se siguen realizando estudios con el objetivo de detectar el beneficio de 
la quimioterapia metronómica en dichos pacientes. 
 
Trascendencia 
 El detectar una respuesta clínica favorable y la mejora del estado funcional del 
paciente con cáncer infantil en etapa terminal, con la administración de la 
quimioterapia metronómica, nos permite implementarla de primera instancia en 
pacientes con pronósticos desfavorables, sin necesidad de exponerlos a 
quimioterapias convencionales citotóxicas, y así mejorar la calidad de vida tanto 
para el paciente como para los familiares. 
 
Vulnerabilidad 
 El presente trabajo cuenta con la debilidad de que no se incluye un grupo 
control, no se establece causalidad y tampoco se realiza cálculo muestral, ya que 
se analizan a todos los pacientes que se encuentren recibiendo quimioterapia 
metronómica y a los pacientes finados que hayan recibido dicha terapéutica. 
Factibilidad 
 Este estudio es factible, ya que en este hospital se da seguimiento a pacientes 
con distintos tipos de cáncer infantil en etapa terminal, que requieren cuidados 
paliativos y a los que se les ha administrado quimioterapia metronómica. Contamos 
con servicio de oncología pediátrica, con médicos especialistas en esta rama, con 
capacidad adecuada para dar tratamiento y seguimiento a estos pacientes. Con este 
estudio podemos demostrar una vez más la necesidad de contar con un servicio de 
39 
 
cuidados paliativos en nuestro hospital, ya que hasta el momento no se cuenta con 
un área adecuada para los pacientes en etapa terminal, no solo del servicio de 
oncología, sino de varios servicios del hospital de pediatría de la UMAE, CMNO, 
IMSS. 
 
Objetivo general 
 Conocer la respuesta terapéutica y la capacidad funcional de los pacientes 
oncológicos tratados con quimioterapiametronómica en el Hospital de Pediatría del 
CMNO, IMSS. 
 
Objetivos específicos: 
 Describir las características clínicas de los pacientes en tratamiento con 
quimioterapia metronómica. 
 Evaluar la respuesta clínica de los pacientes vivos. 
 Conocer el estado funcional de los pacientes vivos. 
 Conocer la supervivencia de los pacientes que reciben o recibieron 
tratamiento con quimioterapia metronómica. 
 
Hipótesis 
 
Por tratarse de un estudio descriptivo no se requiere hipótesis. 
 
Material y métodos 
 
1. Tipo de estudio 
 
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, el cual se realizó en la consulta externa de 
oncología pediátrica. 
 
2. Universo de estudio 
 
40 
 
Pacientes oncológicos menores de edad que recibieron o reciben quimioterapia 
metronómica, cuyos padres y el propio paciente fueron informados por el médico 
tratante del inicio de la quimioterapia metronómica en la UMAE Hospital de Pediatría 
del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS del 01 de enero del 2017 al 31 
de enero del 2021. 
 
3. Tamaño de la muestra y tipo de muestreo 
 
Sistema de muestreo no probabilístico de casos consecutivos por censo. Muestreo 
con un propósito definido. No se requirió cálculo de tamaño de muestra ya que se 
incluyó a todo el universo de pacientes con diagnóstico oncológico, bajo 
quimioterapia metronómica, que cumplió con los criterios de inclusión y que se 
encuentre en seguimiento en la consulta externa de oncología pediátrica o pacientes 
que ya hayan fallecido y hayan recibido quimioterapia metronómica en la UMAE 
Hospital de Pediatría del CMNO del IMSS. Se cuenta con un número aproximado 
de 25 pacientes en cuidados paliativos con quimioterapia metronómica. 
 
 
 
 
 
4. Criterios de inclusión y exclusión 
 
Criterios de inclusión 
 Pacientes vivos menores de 16 años con diagnóstico oncológico que ya 
recibieron tratamiento quimioterapéutico de primera y segunda línea y que se 
encuentren en recaída o refractariedad al tratamineto. 
 Edades entre 0-16 años. 
 Pacientes vivos, con enfermedad terminal, que cuenten con al menos una 
expectativa de vida estimada, mayor de 2 meses. 
41 
 
 Adecuada función orgánica, en pacientes vivos, previo al inicio de 
quimioterapia metronómica en pacientes vivos, definida como: creatinina 
sérica ≤1.5mg/dl, bilirrubinas totales <1.5mg/dl, transaminasas y fosfatasa 
alcalina ≤ 3 veces de su valor normal, hemoglobina ≥8 g/dl, plaquetas 
≥75,000/mm3, neutrófilos >1000/mm3. 
 Expedientes completos de pacientes con diagnóstico oncológico que hayan 
recibido quimioterapia metronómica 
 Consentimiento firmado por los padres o tutores de pacientes vivos para 
participar en el estudio. 
 Autorización de los padres o tutores y consentimiento firmado para que los 
pacientes participen en el estudio. 
 
Criterios de exclusión: 
 Expediente clínico incompleto 
 Pacientes cuyos padres no autoricen la participación de su hijo 
 Presencia de patología no oncológica que incremente la mortalidad 
 En pacientes fallecidos, no se realizaron los auxiliares diagnósticos 
siguientes: TAC, radiografía, análisis bioquímico de: BH, QS, PFH, FA, DHL, 
escala del estado funcional de Karnofsky/Lansky (anexo 4). 
 
 
 
Criterios de eliminación: 
 Paciente o familiar que solicite abandonar el estudio en los primeros dos 
meses de haber ingresado. 
 Paciente que abandone el tratamiento con quimioterapia metronómica sin 
causa justificada. 
 Evaluaciones de funcionalidad de Karnofsky/Lansky incompletos o mal 
llenados. 
 Falta de cualquiera de los auxiliares diagnósticos siguientes: TAC, 
radiografía, análisis bioquímico de: BH, QS, PFH, FA, DHL. 
42 
 
 Se eliminan todos los pacientes sospechosos o con diagnóstico confirmado 
de COVID 19. 
 
5. Definición y operacionalización de variables 
 
Variable dependiente: respuesta clínica de enfermedad y capacidad funcional del 
paciente. 
Variable independiente: edad, género, diagnóstico oncológico, sitios de 
metástasis, tiempo transcurrido desde el inicio de la quimioterapia metronómica 
hasta la última valoración o fallecimiento, número de ciclos de quimioterapia 
metronómica recibidos, número de transfusiones durante la quimioterapia 
metonómica, puntuación de la escala de Karnofsky/Lansky, sitio de defunción. 
 
5.1 Tabla de variables 
 
VARIABLES TIPO DEFINICIÓN ESCALA 
DE 
MEDICIÓN 
UNIDAD DE MEDICIÓN ESTADÍSTICO 
SOCIODEMOGRÁFICAS 
Edad Cuantitativa Tiempo de vida 
expresada en 
años 
Discreta Años Media 
Desviación 
estándar 
Género Cualitativa Sexo que 
distingue al 
individuo 
Nominal 1 Hombre 
2 Mujer 
Frecuencias 
Porcentajes 
VARIABLES DE 
QUIMIOTERAPIA 
METRONÓMICA 
 
Duración de la 
quimioterapia 
metronómica 
Cuantitativa Tiempo 
transcurrido 
entre el inicio 
de la 
quimioterapia 
metronómica y 
la defunción o 
la suspensión 
del 
medicamento 
Discreta Meses Media 
Desviación 
estándar 
Tipo de cáncer Cualitativa Diagnóstico 
histopatológico 
Nominal 1. Neuroblastoma 
2. Tumores malignos 
de tejidos blandos. 
3. Tumores renales 
4. Tumores de SNC 
5. Tumores de células 
germinales 
6. Osteosarcoma 
7. Sarcoma de Ewing 
8. Leucemias 
9. Otros 
Frecuencia y 
porcentajes 
43 
 
Estado actual Cualitativa Estado en el 
que se 
encuentra el 
paciente al 
momento del 
análisis. 
Nominal 1. Vivo 
2. Muerto 
Frecuencia y 
porcentajes 
Estado de la enfermedad Cualitativa Estadio en el 
que se 
encuentra el 
diagnóstico de 
base 
Nominal 1. Progresión 
2. Recaída 
Frecuencias y 
porcentajes 
Metástasis Cualitativa Presencia de 
cáncer en un 
lugar diferente 
al lugar de 
origen 
Nominal 1. Sí 
2. No 
Frecuencia y 
porcentajes 
Sitio de metástasis Cualitativa Órgano (s) 
afectados por 
metástasis 
Nominal 0. No metástasis 
1. Pulmón 
2. Hígado 
3. Hueso 
4. Médula ósea 
5. SNC 
6. Múltiples sitios 
Frecuencia y 
porcentajes 
Transfusiones 
Sanguíneas 
Cualitativa Antecedente 
de trasfusiones 
de 
hemoderivados 
durante el 
periodo de 
quimioterapia 
metronómica 
 
Nominal 1. Sí 
2. No 
Frecuencia y 
porcentajes 
Número de trasfusiones 
sanguíneas 
Cuantitativa Número de 
trasfusiones de 
hemoderivados 
durante el 
periodo de 
quimioterapia 
metronómica 
 
Discreta Número de transfusiones Media 
Desviación 
estándar 
Tratamiento de 
quimioterapia previo 
recibido 
Cualitativa Tipo de 
tratamiento 
recibido antes 
de la 
quimioterapia 
metronómica 
Nominal 1. Protocolo de 
primera línea 
2. Protocolo de 
rescate o de 
segunda línea o de 
recaída 
Frecuencias y 
porcentajes 
Respuesta de la 
quimioterapia 
metronómica 
Cualitativa Evaluación de 
la enfermedad 
Nominal 1. Respuesta 
completa 
2. Respuesta parcial 
3. Enfermedad estable 
4. Progresión de 
enfermedad 
Frecuencia y 
porcentajes 
VARIABLES DE 
CUIDADO PALIATIVO 
 
Tiempo de seguimiento 
en cuidados paliativos 
Cuantitativa Tiempo 
expresado en 
meses, 
transcurrido 
desde el 
ingreso a 
cuidados 
paliativos y 
defunción 
 
Discreta Meses Media 
Desviación 
estándar 
Reingresos hospitalarios Cuantitativa Número de 
veces que 
requirió 
hospitalización 
Discreta Número Media 
Desviación 
estándar 
44 
 
Puntuación de escala 
Karnofsky/Lansky 
Cuantitativa Evaluación de 
funcionalidad 
personal 
Discreta Puntuación Media 
Desviación 
estándar 
Lugar de defunción Cualitativa Sitio de 
defunción 
Nominal 1. Casa 
2. Hospital 
Frecuencia y 
porcentaje 
 
 
6 Desarrollo del trabajo 
 
 Se realizó un censo de los pacientes atendidos en el servicio de oncología 
pediátrica que reciban o hayan recibido quimioterapia metronómica que 
cumplan con los criterios de inclusión. Se añadió al estudio a los pacientes 
que inicien con este tratamiento. 
 Los pacientes que hayan recibido quimioterapia metronómica y hayan 
fallecido se revisó expedientes para recabar datos de los pacientes que 
cumplan con los criterios de inclusión, para