Resumen Normas (004 y 019)

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Universidad Nacional Autónoma de México 
(UNAM) 
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia 
(ENEO) 
 
Materia: 
Fundamentos de enfermería II 
 
Resumen 
NOM-004-SSA3-2012 y NOM-019-SSA3-2013 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con 
precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios 
en la elaboración, uso y manejo del expediente clínico, el cual se constituye en una 
herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores 
público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. 
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización 
del derecho a la protección de la salud. Es un conjunto único de información y datos 
personales de un paciente, que está integrado por documentos escritos, gráficos, 
imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-
ópticos y de otras tecnologías, en los cuales se hace constar en diferentes 
momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del 
personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; 
además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del 
mismo, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios. 
Esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre 
manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de 
procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe 
recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y 
beneficios esperados. Se considera aquellos datos en los cuales se refieren a la 
identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; 
información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto 
profesional. De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la 
salud en las acciones de, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se 
incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y 
otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el 
estado de salud del paciente. 
El objetivo de esta norma es establecer los criterios científicos, éticos, tecnológicos 
y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, 
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. 
El campo de aplicación es obligatorio para el personal del área de la salud y el 
sector público, social y privado, incluidos los consultorios. 
 Definiciones 
Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el 
paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los 
cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, 
terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha 
recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. 
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un 
paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención 
médica, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, 
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, 
en donde el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, 
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención 
médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. 
Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, 
tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos. 
Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la 
salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. 
Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el 
probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. 
Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre 
establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para 
facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención 
médica oportuna, integral y de calidad. 
Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran 
los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el 
expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, 
tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. 
Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, 
un órgano o una función y requiera atención inmediata. 
Los prestadores de servicios de atención médica estarán obligados a integrar y 
conservar el expediente clínico será solidariamente responsable respecto del 
cumplimiento de esta obligación, independientemente de la forma en que fuere 
contratado dicho personal. 
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: 
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a 
la que pertenece, la razón y denominación social del propietario o concesionario, 
nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y los demás que señalen las 
disposiciones sanitarias. 
El expediente clínico por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio 
del paciente, deberá ser conservado por un periodo mínimo de 5 años, contados a 
partir de la fecha del último acto médico. 
Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre 
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. 
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre 
completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, 
según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas 
aplicables. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-
médico, sin abreviaturas, con letra legible. 
Del expediente clínico en consulta general y de especialidad deberá contar 
con: 
Historia Clínica: Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del 
área de la salud, de acuerdo con las necesidades de cada uno de ellos en particular, 
deberán tener, en el orden señalado, los apartados siguientes: 
• Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, 
grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales 
patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras 
sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma 
Oficial Mexicana. 
• Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos 
vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso 
y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y 
genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del 
odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud. 
• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, 
diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica. 
Nota de Interconsulta. 
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en 
el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá 
contar con: Criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y 
tratamiento. 
Nota de referencia/traslado. 
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse 
copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de: Establecimiento 
que envía, establecimientoreceptor, resumen clínico, que incluirá como mínimo: 
motivo de envío, impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, 
del alcohol y de otras sustancias psicoactivas), terapéutica empleada, si la hubo. 
De los reportes del personal profesional y técnico 
Hoja de enfermería. 
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las 
normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener 
como mínimo: Habitus exterior, gráfica de signos vitales, ministración de 
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita, procedimientos realizados y 
observaciones. 
De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. 
Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como 
mínimo: Fecha y hora del estudio, identificación del solicitante, estudio solicitado, 
problema clínico en estudio, resultados del estudio, incidentes y accidentes, si los 
hubo, identificación del personal que realizó el estudio, nombre completo y firma del 
personal que informa. 
Hoja de egreso voluntario. 
Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o 
representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias 
que dicho acto pudiera originar, cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la 
recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo 
79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios 
de atención médica y relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico 
tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en 
otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma 
del médico que lo autoriza. 
Hoja de notificación al Ministerio Público. 
En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de 
justicia, la hoja de notificación deberá contener: Nombre, razón o denominación 
social del establecimiento notificador, fecha de elaboración, identificación del 
paciente, acto notificado reporte de lesiones del paciente, en su caso, agencia del 
Ministerio Público a la que se notifica nombre completo y firma del médico que 
realiza la notificación. 
 
NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de 
enfermería en el Sistema Nacional de Salud. 
Introducción. 
La enfermería es una disciplina fundamental en el equipo de salud, su aportación en 
los procesos de mantenimiento o recuperación de la salud del individuo ha 
demostrado la importancia del papel que desempeña. La formación académica del 
personal de enfermería, evoluciona a la par del avance tecnológico de los servicios 
de salud del país y al orden internacional, con el objetivo de ofrecer servicios de 
salud de calidad. 
Por esta razón, es de suma importancia situar de forma clara y organizada, el nivel 
de responsabilidad que el personal de enfermería tiene en el esquema estructural de 
los establecimientos para la atención médica en los sectores público, social y 
privado, así como los que prestan sus servicios en forma independiente. 
El objetivo de la NOM es establecer las características y especificaciones mínimas 
para la prestación del servicio de enfermería en los establecimientos de atención 
médica del Sistema Nacional de Salud, así como para la prestación de dicho servicio 
de forma independiente. 
Definiciones 
Cuidado: A la acción encaminada a hacer por alguien lo que no puede hacer la 
persona por sí sola con respecto a sus necesidades básicas, incluye también la 
explicación para mejorar la salud a través de la enseñanza de lo desconocido, la 
intención de mejorar la calidad de la vida del enfermo y su familia ante la nueva 
experiencia que debe afrontar. 
Cuidados de enfermería de alta complejidad: Se le proporcionan a pacientes que 
requieren de atención especializada, comúnmente el cuidado es individualizado, se 
apoya con la utilización de equipos biomédicos de tecnología avanzada y personal 
de enfermería especializado en la rama correspondiente. 
Cuidados de enfermería de baja complejidad: Se les proporcionan a pacientes 
que se encuentran en estado de alerta y hemodinámicamente estable, con mínimo 
riesgo vital o en recuperación de un proceso mórbido. El cuidado se enfoca a 
satisfacer las necesidades básicas de salud y de la vida cotidiana. 
Cuidados de enfermería de mediana complejidad: Pacientes que se encuentra en 
un proceso mórbido que no requiere de alta tecnología; los cuidados se relacionan 
con el grado de dependencia de las personas para cubrir sus necesidades de salud. 
El personal de enfermería requiere contar con conocimientos, habilidades y 
destrezas para la atención integral del paciente, familia o comunidad. 
Diagnóstico de enfermería: Al juicio clínico sobre las respuestas de la persona, 
ante procesos vitales o problemas de salud reales que son la base para la selección 
de intervenciones, y el logro de los objetivos que la enfermera de la persona desea 
alcanzar. 
Enfermería: A la ciencia y arte humanístico dedicada al mantenimiento y promoción 
del bienestar de la salud de las personas, ha desarrollado una serie de 
conocimientos, principios, fundamentos, habilidades y actitudes que le han permitido 
promover, prevenir el cuidado de la salud a través de intervenciones dependientes, 
independientes o interdependientes: 
Intervenciones de enfermería dependientes: Son las actividades que realiza el 
personal de enfermería por prescripción de otro profesional de la salud. 
Intervenciones de enfermería independientes: Actividades que ejecuta el 
personal de enfermería dirigidas a la atención de las respuestas humanas, acciones 
para las cuales está legalmente autorizado a realizar de acuerdo a su formación 
académica y experiencia profesional, no requieren prescripción previa por otros 
profesionales de la salud; 
Intervenciones de enfermería interdependientes: Actividades que el personal de 
enfermería lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; se llaman 
también multidisciplinarias. 
Función administrativa: Actividades que realiza el personal de enfermería para 
gestionar los recursos materiales, científicos y técnicos de equipo necesario, y 
complementario acorde a sus competencias y experiencia, para otorgar los cuidados 
de enfermería y alcanzar los objetivos de la organización. 
Función de investigación: Actividades que realiza el profesional de enfermería 
para aplicar el método científico para la producción, reafirmación y validación del 
conocimiento científico de esta disciplina, contribuyendo así mejores prácticas del 
cuidado de enfermería para la garantizar la calidad en la atención. 
Función docente: A las actividades que realiza el personal profesional de 
enfermería relacionadas a la educación para la salud, la educación continua y para 
la formación de recursos humanos para la salud. 
Personal de enfermería: Persona formada o capacitada para proporcionar cuidados 
de enfermería que de acuerdo a las disposiciones jurídicas aplicables y su 
preparación académica, puede realizar actividades auxiliares, técnicas, 
profesionales o especializadas, según su ámbito de competencia, en las funciones 
asistenciales, administrativas, docentes y de investigación. 
Personal profesional de enfermería: Personal que ha concluido sus estudios de 
nivel superior en el área de la enfermería, y le ha sido expedida cédula de ejercicio 
profesional con efectos de patente por la autoridad educativa competente. En esta 
clasificación se incluyen: 
• Enfermera(o) general: A la persona que obtuvo título de licenciatura en 
enfermería y le ha sido expedida por la autoridad educativa competente la 
cédula profesional correspondiente. 
• Enfermera(o) especialista: Persona que, además de ser licenciado en 
enfermería, obtuvo el diploma de especialización y la cédula profesional de 
especialización correspondiente a un área específica de competencia 
• Enfermera(o) con maestría: Personaque, además de tener la licenciatura 
en enfermería, acredita el grado de maestría y le ha sido la cédula profesional 
de maestría correspondiente. 
• Enfermera(o) con doctorado: Persona que, además de reunir los requisitos 
del grado de maestría, acredita el grado de doctorado y le ha sido expedida la 
cédula profesional de doctorado correspondiente. 
Profesional técnico de enfermería: Persona que obtuvo el título o un diploma de 
capacitación. Se incluyen en esta clasificación: 
• Técnico en enfermería: A la persona que ha concluido sus estudios de tipo 
medio superior (técnico) en el área de la enfermería, le ha sido expedida 
cédula de ejercicio profesional con efectos de patente por la autoridad 
educativa competente. 
• Técnico especializado en enfermería: A la persona que, además de reunir 
los requisitos de estudios de nivel medio superior, obtuvo un diploma que 
señala el área específica de competencia. 
Personal no profesional de enfermería: A la persona que no ha concluido su 
preparación académica en el área de la enfermería o habiéndola concluido no ha 
obtenido el documento correspondiente que demuestre tal circunstancia. En esta 
clasificación se encuentran la auxiliar de enfermería, los estudiantes y pasantes de 
enfermería: 
• Auxiliar de enfermería: A la persona que obtuvo constancia que acredite la 
conclusión del curso de auxiliar de enfermería, de una duración mínima de un 
año. 
• Estudiante de enfermería: A la persona que se encuentra en proceso de 
formación en la carrera de enfermería de nivel medio superior o superior. 
• Pasante de enfermería: Al estudiante de enfermería que ha cumplido los 
créditos académicos exigidos en el plan y programas de estudio, que para 
realizar el servicio social debe contar con la constancia de adscripción y 
aceptación expedida por la Secretaría de Salud. 
Proceso de atención de enfermería: Herramienta metodológica, que permite 
otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas a través de una atención 
sistematizada e integral, cuyo objetivo principal es atender las respuestas humanas 
individuales o grupales, reales o potenciales; se compone de cinco etapas 
interrelacionadas: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación, ejecución y 
evaluación. 
De la prestación del servicio de enfermería, aspectos generales 
⎯ La prestación del servicio de enfermería se realizará en establecimientos para 
la atención médica en los sectores público, social y privado, así como los que 
otorgan servicios en forma independiente, según su preparación académica o 
calificación requerida y el grado de responsabilidad para la toma de 
decisiones. 
⎯ Si los estudios se realizaron en el extranjero, deberán contar con el 
documento de revalidación de estudios emitido por la autoridad o institución 
educativa competente. 
⎯ Para la prestación de servicios de enfermería se requiere que las constancias, 
certificados, títulos profesionales o diplomas hayan sido legalmente expedidos 
y, en su caso, registrados por las autoridades educativas competentes. 
⎯ Las autoridades del Sistema Nacional de Salud, así como los que prestan sus 
servicios de forma independiente, deberán utilizar el contenido de esta norma 
para definir las estructuras de empleo y servicio correspondientes a fin de 
lograr la homogenización en los diferentes sectores que emplean personal de 
enfermería. 
⎯ Evitar emplear al personal de enfermería en funciones fuera de sus 
competencias y capacidades, salvo en caso de urgencia con la condición de 
que sea: título provisional, que cuente con la experiencia suficiente y tenga 
supervisión de un profesional. 
El personal de enfermería está obligado a: 
⎯ Verificar oportunamente la existencia y funcionamiento óptimo del equipo que 
se utiliza para proporcionar el cuidado de enfermería y, en su caso, reportar 
los faltantes y las fallas que representen un riesgo para los usuarios de los 
servicios de salud o para el propio personal. 
⎯ Asumir el compromiso responsable de actualizar y aplicar los conocimientos 
científicos, técnicos, éticos y humanísticos de acuerdo a su ámbito de 
competencia. 
⎯ Cumplir con las normas institucionales y de orden técnico en materia laboral, 
que apliquen en el ámbito específico de su competencia. 
 De la prestación de servicios de enfermería, aspectos particulares 
⎯ Las actividades en apoyo a la atención de las necesidades básicas de 
comodidad e higiene del paciente o actividades relacionadas con la 
preparación de equipo y material, corresponden preferentemente al personal 
no profesional. 
⎯ La prestación de servicios de enfermería que corresponden a los 
profesionales técnicos de enfermería en el ámbito hospitalario y comunitario, 
dada su formación teórico-práctica son los cuidados de mediana complejidad 
que los faculta para realizar acciones interdependientes derivadas del plan 
terapéutico e independientes como resultado de la aplicación del proceso 
atención enfermería. 
⎯ La prestación de los servicios de enfermería con predominio de acciones 
independientes corresponde al licenciado en enfermería, debido a que su 
formación lo faculta para desarrollar un plan de intervenciones que puede 
valorar, ejecutar y evaluar. Cuenta con las competencias para colaborar en la 
formación de recursos humanos para la salud y para la realización de 
investigaciones de predominio operativo. 
⎯ La prestación de servicios de enfermería con predominio de acciones 
independientes derivadas de la aplicación del proceso de atención de 
enfermería en los servicios especializados de la atención a la salud, 
corresponde al personal de enfermería con estudios de posgrado, debido a 
que cuenta con los conocimientos necesarios para desarrollar un plan de 
intervenciones independientes que pueda valorar, ejecutar y evaluar 
proporcionando cuidados de alta complejidad que se deriven del plan 
terapéutico interdisciplinario. Promueve la utilización de modelos y técnicas 
innovadoras en su especialidad, así como la investigación de su práctica y la 
aplicación de hallazgos. 
⎯ La prestación de servicios de enfermería, relacionada con los roles de 
educador, investigador, consultor o asesor en los temas clínicos implícitos en 
la atención del personal de la salud con un nivel de participación y liderazgo, 
le corresponden al personal de enfermería con maestría, Colabora en la 
generación de nuevos conocimientos y en estudios interdisciplinarios o 
multidisciplinarios. 
⎯ La prestación de servicios de enfermería, relacionada a las acciones para 
generar conocimiento en las diferentes áreas de la salud, corresponde al 
personal de enfermería con doctorado, está facultado para dirigir estudios de 
investigación interdisciplinaria o multidisciplinaria. Aporta evidencias 
científicas para la formulación de políticas que mejoren la calidad y la 
seguridad de los pacientes. 
 
BIBLIOGRAFÍAS: 
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. [Internet]. 
[Consultado el 21 de abril del 2020]. Disponible en: 
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20norm
as%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-004-SSA3-2012.pdf 
 
NORMA Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en 
el Sistema Nacional de Salud. [Internet]. [Consultado el 21 de abril del 2020]. 
Disponible en: 
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20norm
as%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-019-SSA3-2013.pdf 
 
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20normas%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-004-SSA3-2012.pdf
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20normas%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-004-SSA3-2012.pdf
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20normas%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-019-SSA3-2013.pdf
https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/doc/Programas/VIH/Leyes%20y%20normas%20y%20reglamentos/Norma%20Oficial%20Mexicana/NOM-019-SSA3-2013.pdf