0803_pina_obregon_Psicologia_y_Salud_2003

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MÓDULO 0801-LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN AMBIENTES INSTITUCIONALIZADOS Y COMUNITARIOS 1
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Piña, J., Obregón, F. y Vera, J. (2003) Psicología y Salud en Iberoamérica.
México: Editorial UniSon. Capítulo 4.
UNIDAD I APOYO SOCIAL Y SALUD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
L e c t u r a 1
Piña, J., Obregón, F. y Vera, J.(2003) Psicología y
Salud en Iberoamérica. México:
Editorial UniSon. Capítulo 4.
APOYO SOCIAL Y SALUD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS........... 1
Introducción.................... ................................ ................................ . 1
Efectos del apoyo social en la salud.................... ............................ 2
Revisión de trabajos sobre apoyo social y salud pacientes
oncológicos .................... ................................ ................................ . 5
AAPPOOYYOO SSOOCCIIAALL YY SSAALLUUDD EENN PPAACCIIEENNTTEESS OONNCCOOLLÓÓGGIICCOOSS
Introducción
El diagnóstico del cáncer o la sospecha del mismo se ha demostrado
provoca una serie de respuestas emocionales, de amenaza a la vida, de
esperanza y desesperanza al mismo tiempo, así como sentimientos de
vulnerabilidad. El inicio y proceso de esta enfermedad desencadena una
serie de problemas físicos, emocionales y comportamentales que influyen
en la adaptación y ajuste de estos pacientes. Las investigaciones centradas
en estos aspectos resultan ser de interés para todos los profesionales que
abordan la problemática de las enfermedades oncológicas en general.
En la actualidad, los objetivos del cuidado del paciente de cáncer incluyen
tanto los cuidados médicos como la atención hacia determinadas áreas de
impacto social y psicológico. Se entiende que tratar a un paciente supone
seleccionar la mejor terapia según sea su condición clínica, pero también
según el efecto que pueda tener sobre su funcionamiento físico, social y
psicológico, y finalmente, sobre su calidad de vida. Este nuevo enfoque del
cuidado del enfermo resulta de especial interés por su aplicabilidad a las
enfermedades crónicas en general, pero es en el área oncológica en donde
presenta un mayor desarrollo. Otro indicador de la visión integral de la
atención al paciente de cáncer es el desarrollo de la Psicooncología como
área multidisciplinar que engloba los cuidado físicos, la atención psicológica,
el desarrollo social y la investigación en cualesquiera de esos ámbitos
(Holland y Rowland, 1989). En este capítulo nos centraremos en el apoyo
social como uno los recursos personales más importantes en cuanto a s
efectos sobre el impacto de la enfermedad.
La incertidumbre y la amenaza a la vida ante u enfermedad como el
cáncer le confiere unas características especiales que incrementan las
necesidades de apoyo (Hegelson y Cohen, 1996). La experiencia de los
UU NNII DDAADD II ..
A P O Y O S O C I A L Y S A L U D E N
PA C I E N T E S ON C O L Ó G I C O S
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profesional de la oncología indica que es necesario que el enfermo cuenta
con otras personas al enfrentar dicho proceso, y que la falta de recursos
sociales constituye un indicador de riesgo en para la adaptación
emocional, e incluso para la evolución su enfermedad (Spiegel, Bloom,
Kraemer y Gottheil, 1989
En este capítulo haremos una breve aproximación a definición de
apoyo social antes de exponer una revisión so e los estudios que abordan
los efectos de éste sobre la salud l os pacientes oncológicos. Veremos
que los resul tados del investigaciones en este campo ofrecen la
posibilidad predecir o modif icar, según sea el caso, los efectos
determinadas características del apoyo social vayan a te sobre el impacto
y el proceso de la enfermedad, permitiendo además poner a prueba y
modif icar las teorías que sustentan las relaciones entre apoyo social,
afrontamiento y salud.
Efectos del apoyo social en la salud
El apoyo social no sólo previene la enfermedad sino que el impacto de
quienes la sufren y, en términos generales, probado tiene efectos
benef iciosos tanto para la salud como la mental (Heller y Swindle, 1983;
Mitchell, Billi Moos, 1982; Rook, 1983; Gracia, Herrero y Musitu, 1995;
Barrón, 1996; López-Cabañas y Chacón, 1997). En algunos trabajos, el
efecto benef icioso del apoyo social no alude presencia o ausencia de
estresores (Wil liams, Ware y Do 1981); en otros, se ha encontrado dicho
efecto en relac ión la experienc ia de acontecimientos estresantes y al
mayor o menor grado de adaptación a los mismos (Pearlin, Menhaghan y
Mullan, 1981).
Estos resul tados descr iben una larga tradición respecto a dos hipótesis
clásicas de los mecanismos de influencia del apoyo social sobre la salud:
Hipótesis del efecto Directo e Hipótesis del efecto Amortiguador (Dooley,
1985). Sin embargo, los procesos por los que el apoyo social puede tener
estos efectos no están claros. La variedad y complejidad conceptual y
metodológica que acompaña a este constructo supone un reto a la hora
de establecer conclusiones precisas. escribiremos, en primer lugar, las dos
hipótesis clásicas; a continuación daremos cuenta de otras propuestas
relativas a s efectos del apoyo social desde una perspectiva que integra
variables contextuales: efectos interactivos, aditivos e dependientes, para
finalmente revisar los efectos del apoyo social en los resul tados de salud
en pacientes de cáncer.
Efectos directos y efectos amortiguadores. La hipótesis del efecto directo
asume que apoyo social y bienestar están relacionados linealmente y
que esa relación es independiente 1 nivel de estrés experimentado por
un individuo. Según Gottlieb (1983), las personas con bajo apoyo social
(entendido como socialmente poco integradas) tienen más
probabilidades sufrir acontecimientos estresantes, pues las redes
sociales actuarían evitando o anticipándose a éstos. Se propone (véase
Thoits, 1982; Vaux, 1988) que las redes socia les tienen un efecto
directo sobre la salud a través de:
La interacción con los demás: proporcionando un sentido ident idad
social (padre, pareja, profesional, etcétera) de tenencia y
part icipación, y fomentando conductas dables y evitando situaciones
estresantes.
Experiencias agradables y eventos placenteros: aportando
evaluaciones positivas que incrementan la autoestima, y orando los
sentimientos de competencia y control personal sobre el ambiente.
Así, la integración social fomenta el bienestar psicológico disminuye la
susceptibilidad a la enfermedad, mejorando las reacciones del sistema
inmunológico o neuroendocrino, o bien promoviendo conductas saludables
(Cohen y Wills, 1985). Pa explicar cómo la integración social influye en el
bienestar, proponen cuatro mecanismos de actuación (Cohen, 1988
mismos que se sintetizar ían en: proporcionando Información apropiada,
recursos económicos o tangibles (atención, cuidados, servicios, etcétera),
influyendo socialmente a través de la presión normativa respecto de
conductas adecuadas, fomentando estados psicológicos positivos como
sentimiento de autoestima, ident idad, predictibilidad, competen cia
personal y control del entorno.
Frente a la hipótesis del efecto directo, la del efecto, amort iguador
plantea que el apoyo social modera o protege los efectos negativos que los
sucesos estresantes tienen para 1 personas y actúa cuando éstos ocurren;
desde este enfoque subraya la relación entre apoyo social y
acontecimientos estresantes. Sin embargo, algunos autores dudan incluso
de existencia de los efectos directos del apoyo social. Como afirma Vaux
(1988), las tensiones cotidianas hacen que realmente existan situaciones
libres de estrés. Por tanto, el efecto amort iguador se da no cuando nos
referimos a los estresor cotidianos sino cuando las condiciones estresantes
son intensos. De acuerdo con varios autoresel apoyo social actuaría,
entonces a través de dos mecanismos (cfr. House, 1981; Vaux, 1988; Cohen
1988; López Cabañas y Chacón,1997):
.Ayudando a redefinir el daño potencial del estresor disminuyendo las
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reacc iones del sistema neuroendocrino: reducen la visión negativa del
mismo y producen evaluaciones primarias más benignas; guían en la
evaluación secundaria y actúan sobre una valoración más realista de los
recursos afrontamiento; y/o fomentan reevaluaciones me amenazantes
del estresor y amplian el repertorio de estrategias o recursos para
afrontar lo.
• Facilitando los procesos de afrontamiento, la puesta en marcha de
estrategias y resolución de problemas: controlan o influyen a través de la
presión social para llevar a cabo formas de afrontamiento adecuadas y
respuestas adaptativas; inciden directamente en el problema y ofrecen
soluciones a través de recursos (materiales, ayuda y servicios, entre otros);
y/o palian el problema cuando es inevitable a través de la ayuda
emocional, las estrategias de distracción o de compañía social que
favorecen la adaptación.
Diferentes trabajos han apoyado tanto la hipótesis del efecto directo
(Myers, Lindenthal y Pepper, 1975; Anhensel y Frerichs, 1982; Miller y
Lefcourt, 1983; Kaplan, Robbins y M Martin,1983; Veiel, Brill, Hafner y
Welz, 1988; Orth-Gomer y Unden, 1990) como la hipótesis del efecto
amortiguador (Whetington y Kessler, 1986; Brown y Andrews, 1986;
Cutrona, 1986; Parker y Barnett, 1987; Maton, 1989; Coyne y Downey,
1991) . La evidencia empír ica ha suger ido que la variabilidad de
resultados en apoyo de uno u otro efecto podría deberse a la diversidad
conceptual del apoyo social y de la metodología empleada. En este
sentido, los estudios que emplean medidas estructurales de apoyo
social obtienen resultados consistentes con la hipótesis del efecto
directo. La Integración social sería beneficiosa para el bienestar aunque
no serviría necesariamente de ayuda en situaciones de crisis (Cohen y
Wills, 1985). Aunque una sola persona de confianza podría ser sufic iente
para producir un efecto amortiguador, un número amplio de contactos
sociales no lo es; de hecho, existen bajas correlaciones entre medidas
de apoyo estructurales y funcionales.
Por otro lado, los estudios que emplean medidas Funcionales, como
por ejemplo la evaluación de una o varias funciones de apoyo, muestran
que estas medidas se relacionan con la mejora de las habilidades de
afrontamiento generales (Información, de estima, etcétera) (Cohen y
Wills , 1985) . Aonque la relac ión estructural - efecto directo y funcional -
efecto amortiguador es consistente en diversos trabajos (p.e. Schaefer,
Coyne y Lazarus, 1981; Cohen y Syme,1985), existe estudios en los que
utilizando tanto medidas estructurales como funcionales del apoyo
social esta diferenciación no se establece de forma tan clara. Así, hay
trabajos en los que utilizando medidas estructurales o funcionales de
apoyo social se obtienen ambos tipos de efectos (Fiydman, 1981; Kessler
y Essex, 1982; Pean y Ensel, 1982; Aneshensel y Stone, 198 Kessler y
McLeod, 1985; Lin, Woelfel y Ligth, 1985; Barre 1988). En algunos casos
las inconsistencias pueden deberse una operativización confusa de la
medida de apoyo, como cuando se utiliza la "exis tencia de relaciones"
como medida funcional. En otros casos, es posible que los efectos
produzcan no sólo dependiendo del tipo de medida, sino otras variables
contextuales; por ejemplo, el efecto amortiguador será más claro si se
evalúa el apoyo social ante estresores específicos y recientes, que ante
demandas cotidianas (Turner, 1983; Schaefer y cols., 1981; Vaux, 198
Barrón, 1996).
Efectos interactivos, aditivos e independientes. La complejidad de
las variables implicadas en el constructo apoyo social y en su evaluación,
ha llevado a plantear que quizá las relaciones entre apoyo social y salud
establecidas hasta momento son demasiado restr ictivas. Así, han
surgido otras aportaciones que suponen una evolución respecto de 1
hipótesis clásicas expuestas en el apartado anter ior. En contexto
podemos citar la hipótesis de los efectos interactivos, la hipótesis de los
efectos aditivos y la hipótesis de los efectos aditivos independientes, de
las que nos ocuparemos continuación.
En general, la hipótesis de los efectos interactivos es comparable a la
hipótesis tradicional de efectos amortiguado Se considera que el apoyo
social actúa con relación presencia de acontec imientos estresantes; en
ausencia de el apoyo social no tendr ía efectos sobre la salud. Así, el
apoyo social ejerce un efecto positivo sólo en presencia del estresor, así
como cuando modera o protege del impacto del mismo (hipótesis efecto
amortiguador o efecto interactivo) (Lin y vols. , 1985; Lin, 1986; Wheaton,
1985; Ensel y Lin, 1991) .
Estos efectos positivos sólo se producen a través de la interacción
del apoyo con el acontecimiento y determinan un menor impacto en los
resultados de salud. El apoyo opera como una variable mediadora. Así, la
presencia del estresor junto con el apoyo disponible y la participación de
éste reduciría el impacto sobre la salud. Dentro de esta misma hipótesis
de afectos interactivos, pero en otro sentido, es útil considerar el efecto del
apoyo (o de la ausencia de apoyo) en función del momento de aparición
del estresor. Si no existe apoyo antes de que ocurra un estresor, cuando
éste aparezca se Incrementará la posibilidad de aparición del distrés
(efecto tradicional) (Lin, 1986; Ensel y Lin, 1991) . Si aparece un estresor, y
como consecuencia, el apoyo que en principio se percibía como disponible
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deja de estarlo y no actúa eficazmente o no participa respondiendo ante las
demandas de la enfermedad y de quien la padece, entonces el impacto de
ésta será mayor y se reflejará en un periodo de tiempo más o menos
prolongado. La aportación de Lin (1986) supone, en ese sentido, un
avance respecto a las propuestas de la hipótesis clásica del efecto
amortiguador, fundamentalmente porque es interpretada en función del
momento de aparición del estresor.
Desde los efectos interactivos, estresor y apoyo se combinan, aunque
se descartan relac iones independientes de cada una de estas variables
por separado en los resul tados en salud.
La hipótesis sobre los efectos aditivos parte de que el apoyo social y el
acontecimiento estresante se relacionan directamente con resultados de
salud, asumiéndose que el apoyo social tiene efectos directos y beneficiosos
sobre la salud. Entre ellos se diferencia un primer grupo de efectos aditivos
que, en nuestra opinión, suponen una propuesta intermedia en la que
coexisten efectos directos y amortiguadores del apoyo social. El apoyo
social, además de estar relacionado con las variables de salud, se
relac iona positiva o negativamente con el acontecimiento estresante (Lin
y cols., 1985). En sentido negat ivo, el apoyo social se relac iona con el
acontecimiento estresante reduciendo su probabilidad de aparición
cuando antecede (efecto supresor o de prevención), como mediad cuando
ocurre simultáneamente con el acontecimiento estresante (efecto
mediador), o puede deter iorar lo una vez el acontecimiento estresante ha
ocurr ido (efecto de deterioro) (Wheaton, 1985; Lin, 1986; Ensel y Lin,
1991). Un efe aditivo supresor o de prevención explicaría cómo es que
apoyo disponible evita la ocurrencia de estresores, pu cuando ocurren
son valorados como menosestresantes función de la disponibi lidad de
recursos personales y social percibidos. Aunque el apoyo prev iene de la
ocurrencia estresores, una vez que éstos ocurren no reduce su impacto.
Un efecto mediador supondría que ante un estresor reciente, los recursos
(apoyo social) part icipan activamente ayudan a la percepción del
acontecimiento como menos amenazan y fomentando formas de
afrontamiento. Finalmente, aparición y la persistencia del acontecimiento
estresante pueden traer consigo que, por ejemplo, las caracterís ticas
estigmatizantes del estresor en sí mismo, su cronicidad, ambas cosas,
deter ioren los recursos de apoyo y part icipación activa acabe
disminuyendo.
Por su parte, y en sentido positivo, el apoyo social relaciona con el
acontecimiento estresante cuando le antecede e induce a la ocurrencia
de estresores (efecto vulnerabilidad), cuando se incrementa
simultáneamente a ocurrencia (efecto neutralizador), o cuando se ha
producido una movilización efectiva que neutraliza el impacto de
sucesos vitales una vez han ocurr ido (efecto de movilización. efectiva)
(Lin y cols., 1985; Lin, 1986; Barrera, 1986, 198 Lin y Ensel, 1991). Un
efecto de vulnerabilidad estar representado por la falta de apoyo social
que es en sí misma
estresante, o por un apoyo disponible inadecuado que potencia una
percepción más amenazante de los estresores cuando éstos aparecen.
Frente al efecto condicional interactivo, aquí el apoyo muestra sus
relaciones directas con el acontecimiento estresante. El efecto
neutralizador representa el inicio de la movilización del apoyo, como
cuando empiezan a funcionar los recursos externos ante la ocurrencia
del acontecimiento estresante, intentando influir sobre la percepción del
acontecimiento y su afrontamiento cuando el sujeto se encuentra todavía
en proceso de ajuste. Finalmente, si dicha movi lización se mantiene y
llega a ser efectiva generando formas de afrontamiento adecuadas en el
sujeto, este resultado se reflejará a través del efecto beneficioso en las
variables de salud.
Una tercera hipótesis sería definida como la hipótesis de os efectos
aditivos independientes, que de alguna manera se corresponde con la
hipótesis clásica del efecto directo del poyo social, en la que el apoyo
social y el acontecimiento estresante son considerados como variables
independientes (Gracia Fuster y cols., 1995). Así, se asume
independencia entre el apoyo social y el acontecimiento estresante,
ausencia de relaciones entre ambas variables, y relaciones directas de
cada una de ellas con los resul tados de salud. Lin (1986) interpreta
también la hipótesis del efecto directo de manera secuencial y en función
de la aparición temporal del acontecimiento estresante con relación al
apoyo social. De este Modo, el apoyo social disponible no afectaría a la
probabilidad de ocurrencia de los estresores; si el apoyo social y el estresor
ocurren simultáneamente, afectan independientemente al distrés y,
finalmente, los sucesos estresantes no se asocian con el apoyo social que
le precede o con su actuación, afectando por separado a los resultados de
salud. Estos efectos han sido denominados como independientes, directos
aditivos o Inhibidores del distrés (Lin y cols., 1985; Lin, 1986; Lin y Ensel, 1991;
Barrera, 1986, 1988; Wheaton, 1985).
A continuación revisaremos diferentes trabajos empírica realizados con
muestras de pacientes oncológicos. Nuestro objetivo es determinar qué
tipo de relaciones y efectos establecen entre apoyo social y salud,
tratando además ident ificar en qué medida las diferentes formas
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afrontamiento contr ibuyen en dichas relaciones. Para ello, nuestra revis ión
hemos considerado como primer criterio inclusión de aquel los trabajos
que parten de la evaluación ambas variables (apoyo social y resultados de
salud) y estudio de las relaciones entre ambas. Además, hemos querido
prestar especial atención a aquellos trabajos en los que también las
diferentes formas de afrontamiento de estos pacientes h sido
consideradas, pues tal y como se ha expuesto en la revisión sobre los
efectos del apoyo social en la salud, ambos constructos (apoyo social y
afrontamiento) están íntimamente relac ionados.
Revisión de trabajos sobre apoyo social y salud pacientes
oncológicos
Algunas de las características que definen los trabajos empíricos sobre
apoyo social en el paciente oncológico ti que ver con su diversidad respecto
de las variables evaluadas como resultados de salud, con la consideraci ón
de las varia moderadoras implicadas en dichos resultados (percepción de
estrés y afrontamiento), con la especificación de dimensiones de apoyo
social, y con la metodología de estudio empleada. Así, y en cuanto a las
variables de salud, investigaciones sobre apoyo social y salud en oncología
se centrado en determinar la contribución del apoyo social en términos de
supervivencia o mortalidad, por un la pronóstico, por el otro. Asimismo, la
gran mayoría de trabajos evalúan como variables resultado a diferentes aspe
psicosociales y/o dimensiones del constructo de calidad vida. Concretamente,
se refieren al ajuste o bienestar psicológico, a respuestas emocionales más
específicas (ansiedad, depresión y distrés, entre otras), a niveles de actividad
o desempeño de rol, así como al estado de salud percibido (síntomas físicos
y capacidad funcional).
En lo tocante al apoyo social, es preciso subrayar, en primer lugar, que la
mayoría de los estudios revisados se caracterizan por la falta de información
sobre la operac ionalización de las variables de apoyo social (estructural-
funcional, disponible-real). En segundo lugar, no es frecuente que se
especif ique si el apoyo social se evalúa respecto del acontecimiento
estresante: "padecer cáncer". Y en tercer lugar, en algunos trabajos se
utilizan instrumentos de apoyo social construidos para ese propósito
part icular, lo que tarde o temprano hace difícil la comparación de
resultados (véase Pistrang y Barker, 1995; Broomfield, Humphries,
Psychol, Fisher, Vaughan y CoIs., 1997). A pesar de ello, y siempre que ha
sido posible, en esta revisión hemos descrito si el apoyo social era
disponible y/o real y si se ha medido con variables funcionales y/o
estructurales. Para ello, como evaluaciones del apoyo social funcional
hemos considerado las que se refieren al contenido c las relaciones
sociales o a aspectos específicos de acciones categorías de apoyo, aún
cuando la descripción de las mismas del tipo de preguntas sobre el apoyo
no son del todo claras. Como aspectos de evaluación del apoyo
estructural nos referimos a aquéllos que incluyen variables del tipo y
tamaño de red y/o frecuencia de contactos o lazos sociales.
Por otro lado, las variables de percepción de estrés y formas de
afrontamiento no siempre han sido consideradas. Sin emb argo, en la
literatura se recomienda que para comprobar un efecto directo o
amortiguador, o ambos, en el marco de un acontecimiento estresante es
importante establecer las
funciones del apoyo social con las variables de estrés y afrontamiento.
Concluir un efecto directo o independiente del
apoyo social cuando la interacción con otras variables no ha
do contemplada (percepción de la enfermedad y afrontamiento), puede ser
arriesgado porque no han sido comprobados otros efectos (Komproe,
Rijken, Wlnnbust Hart , 1997).
En general, y en cuanto a la metodología y tipo de análisis cabe
resaltar que la mayoría de trabajos son correlacionales esas
observaciones no pueden ser definitivas a la hora d establecer
conclusiones causales acerca del tipo de efectos entre apo yo social y
salud. La conexión causal entre apoyo resultados de salud o adaptación
durante periodos de estrés severo podría concluirse llevando a cabo
estudios en losque el apoyo social sea manipulado experimentalmente.
Pero con muestras de enfermos es ét icamente inviable, siendo ésta u de
las razones de la escasez de estudios causales frente a difus ión de los
marcadamente correlacionales. Sin embargo a pesar de las limitaciones
que acompañan a los estudios d corte correlaciona], lo importante es
tratar de demostrar, d forma empír ica y sistemática, las relaciones que se
produce entre apoyo social y resultados, controlando al máximo posible el
efecto de otras variables que podrían acarrear cierta confusión (Siegel,
1983; Doodley, 1985).
Para clarificar la exposic ión de los resul tados empír ico presentaremos
en primer lugar la revisión sobre apoyo social y variables clínicas de salud;
en segundo lugar, sobre apoyo social y variables psicosociales y, por
último, revisaremos 1 trabajos que han considerado la perc epción de
estrés y diferentes formas de afrontamiento con relación a evaluación del
apoyo social, con el objeto de explicar contribución de ambas variables en
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los resul tados de salud.
Apoyo social y variables clínicas. La mayoría de los estudios revisados
sobre apoyo social y variables clínicas en pacientes oncológicos se han
realizado con mujeres que padecen cáncer de mama y que han empleado
como variables resultado 1 índices de supervivencia, aunque algunos
trabajos utilizan otras variables clínicas relacionadas, tales como el
pronóstico receptores de estrógenos, incidencia y mortalidad. El tiempo de
supervivencia, empero, no aparece asociado en todos los casos con el
apoyo social. En estudios en donde los pacientes estaban es estadios
iniciales, sí que hubo relac iones significativas y positivas (Ell, Nishimoto,
Mediansky y cols., 1992; Reynolds, Boyd, Black low, Jackson y cols., 1994;
Maunsell, Brisson y Deschenes, 1995), no obstante no se observó un
resultado similar en pacientes con estadios avanzados (EH y cols., 1992;
Herndon, Fleishman, Kornblith, Kosty, Green y Holland, 1999). Por otro
lado, las relaciones positivas entre apoyo funcional y supervivencia
aparecen en estudios con diagnósticos de cáncer de mama, pero no de
pulmón (Waxler-Morrison, Hislop, Mears y Rau, 1991; Ell y cols.,1992;
Reynolds y cols., 1994; Maunsell y cOlS.,1 995; Herndon y cols., 1998). En
otros trabajos, realizados con muestras de mujeres que tenían cáncer de
mama, las variables funcionales no se relacionaron con el pronóstico
(Tejmsland, Soreide y Malt , 1995; Giraldi, Rodan, Cartei y Grassi, 1997).
En general, estos trabajos combinan variables de apoyo estructurales y
funcionales (Reynolds y cols., 1994; Ell y cols.,1992; Waxler-Morrison y
cols., 1991) o utilizan sólo variables funcionales (Herndon y cols., 1999;
Tejmsland y cols., 1994; Giraldi y cols., 1997; Maunsell y cols., 1995). En
uno de los trabajos se evalúan exclusivamente variables estructurales de
apoyo social (Vogt, Mulloay, Ernst, Pope y Hollis, 1992); n algunos
estudios en que se utilizan tanto aspectos funcionales como estructurales,
el apoyo social sigue asociado la supervivencia, pero no así a aspectos
estructurales, como lazos sociales o integración (Ell y cols., 1992;
Reynolds y cols.,1992). Sin embargo, otros trabajos muestran cómo es
que determinadas variables estructurales, por ejemplo, estar casado y la
frecuencia de contactos con amigos, mantienen relaciones positivas con la
supervivencia (Waxler-Morrison y cols., 1991; Vogt y cols., 1992). Frente a
estos resultados, Ell y cols. (1992) encontraron que vivir en pareja se
relaciona en negativo con supervivencia. Este resultado parece
incoherente si atendernos a los que mayoritariamente aporta la literatura
respecto a esta variable (Cohen y Syme, 1985), aunque verdad que dicho
resultado no sea aislado y que finalmente puede ser explicado en función
del tipo y adecuación del apoyo o de otras variables contextuales (Cutrona
y Shur, 1994). P tanto, las conclusiones acerca del efecto que tiene vivir e'
pareja hay que realizarlas teniendo en cuenta otros aspectos funcionales
de la relación de pareja, y no sólo la característica estructural: estar
casado o vivir en pareja. Por ejemplo, si relación es conflictiva, en vez de
servir de apoyo puede actuar incrementando la percepción de estrés por la
enfermedad ( Elle y cols.,1992).
Para terminar, Tejmsland y cols. (1995) y Giraldi y col (1997), además
del apoyo funcional evalúan determinad formas de afrontamiento y las
relaciones de ambas variables con resultados clínicos (receptores de
estrógenos y pronóstico, respectivamente). En ambos trabajos, ni el apoyo
social ni 1 estrategias de afrontamiento evaluadas tuvieron contribución
alguna como predictoras sobre las variables resultado mujeres con cáncer
de mama. Por tanto, sólo estos dos estudios permiten establecer la
posibilidad de efectos interactivos, aditivos o aditivos independientes del
apoyo social, aunque los mismos no han sido debidamente confirmados.
A modo de conclusión podríamos señalar que los efectos del apoyo
funcional parecen tener mayor relevancia en cuanto a los resultados
clínicos frente a los estructurales. Sólo trabajos no encuentran dichos
efectos en cuanto a' funcionalidad del apoyo (Tejmsland y cols., 1994;
Girald i cols., 1997). En este sentido, en la literatura una gran mayo de
autores defienden la prior idad de las medidas funcional frente a las
estructurales, en virtud de que son las que m asociaciones obtienen con
variables de resul tados de salo (Barrón, 1996).
Apoyo social y variables psicosociales. En este aparta revisaremos los
estudios en los que el apoyo social se ha evaluado con el objetivo de
determinar sus efectos beneficiosos respecto al ajuste psicosocial y la
adaptación ante un acontecimiento estresante, como es padecer cáncer.
Una gran mayoría de trabajos se ha centrado en investigar las relaciones
entre este constructo y diferentes dimensiones de la calidad de vida,
bienestar o respuestas emocionales, distrés psicológico, o más
específicamente, ansiedad y depresión. Otro tipo de variables incluidas,
aunque en menor medida en este tipo de trabajos, tienen que ver con
aspectos relacionados con la capacidad funcional, desempeño del rol y de
actividades.
Una importante cantidad de trabajos ha evaluado apoyo funcional,
disponible o real, y en algunos de ellos explícitamente refieren el uso de
medidas de adecuación o de satisfacción con el apoyo. Estos trabajos
han demostrado los efectos beneficiosos de la adecuación del apoyo
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social sobre las repuestas emocionales, en términos de ansiedad y
depresión, hostilidad e índices de calidad de vida (Slevin, Niehols,
Downer, Wilson y cols., 1996; Mathieson, Logan-Smith, Phillips,
Macphee y Attia, 1996; Neuling y Winefield, 1988; Pistrang y Barker,
1995) . Entre las variables de apoyo destacan la satisfacción con el
apoyo prestado por los profesionales de la salud, por la familia y por la
pareja. Estos resultados confirman la propuesta teórica acerca de que la
Calidad del apoyo (como equilibrio entre las necesidades del receptor y la
medida en que éstas son cubiertas) tiene efectos benéf icos sobre la
salud o el bienestar (Sarason, Levine, Hashman y Sarason, 1988;
Tardy, 1985; Lemos-Giraldez y Fernández-Hermida, 1990; Durá y Garcés,
1991; Winemiller, Mitchell, Sutli ff y Cline, 1993; Barrón, 1996).
De las diferentes categorías analizadas (emocional, Informacional e
intrumental), algunos estudios evalúan exclusivamente el aspectoemocional, el más relevante en términos generales, y en particular en el
caso de los pacientes oncológicos (Jamison, Wellisch y Pasnau, 1978;
Dunkel--Neluetter, 1981; Spiegel, Sands y Koopman, 1994; Wortman,
1984; House y Khan, 1985; Andersen, 1986; Dakof y Taylor 1990).
Pistrang y Barker (1995) señalan que acciones específicas de apoyo
emocional como "hablar" tienen un efecto positivo reduciendo los niveles
de ansiedad y depresión, y otro autores, en general, establecen
igualmente el efecto positivo del apoyo emocional en cuanto a variables
de ajuste psicológico, calidad de vida o depresión (Irwin y Kramer, 198
Bloom y Kessler, 1994; Mathieson y cols., 1996; Herndon cols., 1999). En
concreto, Irwin y Kramcr (1988) evalúan apoyo emocional y calculan el
índice de apoyo que debe mantenido durante un periodo de tiempo.
Añaden que el índice de apoyo emocional evaluado inicialmente no
disminuye 1' niveles de depresión a los dos meses de inicio del
tratamiento son determinados niveles mantenidos de apoyo los que d
durante ese periodo se asocian a menor impacto o depresión' Otros
trabajos que evalúan la cantidad de apoyo emocional no encuentran
relaciones significativas con el distrés o niveles de ansiedad y depresión
(Roberts, Cox, Reintgen, Baule y Gilberhni, 1994; Slevin, Nichols, Downer,
Wilson y cols., 1996).
Algunos autores, aunque evalúan diferentes categorías apoyo,
finalmente suelen utilizar puntuaciones globales todas ellas y/o de los
diferentes proveedores que prestan, apoyo (Neuling y Winef ield, 1998;
Hoskins, 1995; Bol Foster, Vinokur y Rosanna, 1996; Manne, Taylor,
Dougho y Kemonyn, 1997; Broomfield y cols., 1997; Ngan, Tang y L 1994).
En la mayoría de los trabajos encontramos resulta que apoyan los efectos
positivos de diferentes aspectos apoyo social fomentando el ajuste o
atenuando el nivel distrés o disfunción psicológica (Zemore y Shepel, 1989;
Baker, 1992; Hoskins, 1995; Manne y cols., 1997; Budin, 1998; Grassi y
Rosti, 1996; Gooding, Mc Anulty, Wittrock, Britt y Khansur, 1995). Uno de
ellos, especif ica los efectos beneficiosos apoyo diferencialmente entre
hombres y mujeres. Mientras en el caso de las mujeres el apoyo social se
relaciona en positivo con el ajuste, tales relaciones no se obtienen con los
hombres.
En contraste con estos trabajos, Ngan y cols. (1994) y Roberts y cols.
(1994) no encontraron asociaciones entre variables de ajuste y apoyo; en
el caso del trabajo de Ngan y cols. (1994), una de las razones podría ser
que ambas variables (ajuste y apoyo) son evaluadas con preguntas ad
hoc, ya que por un lado el apoyo informacional se midió en términos de
conocimientos y necesidad de mayor información sobre la enfermedad
más que en términos de grado de ayuda o apoyo, y por otro lado las
preguntas de apoyo emocional eran bastante imprecisas. Por su parte,
Roberts y cols. (1994) utilizan un cuestionario construido al efecto para
pacientes de cáncer. En ambos trabajos no hay referencia alguna en
cuanto a propiedades psicométricas de los instrumentos que avalen los
resultados obtenidos; en este sentido, los propios autores justifican la falta
de relaciones entre apoyo y ajuste aludiendo 0a los mismos problemas
metodológicos ya comentados.
Otros trabajos evalúan los efectos del apoyo social con relación a la
capacidad funcional y al ajuste (Neuling y Winef ield, 1998; Bolger y cols.,
1996; Manne y cols., 1997). Analizando con mayor detalle el trabajo de
Neuling y Winefield (1988), cabe resaltar que los autores llevaron a cabo un
estudio longitudinal con pacientes de cáncer de mama que eran
entrevistadas en el hospital tras la cirugía, un mes después, y tres meses
más tarde. Mientras que la empatía y las acciones tranquilizadoras por
parte de profesionales y famil iares eran Más frecuentes como acciones de
apoyo inmediatamente tras la cirugía, éstas decrecían posteriormente para
dar paso a formas de apoyo informativo y tangible. En el caso de los
amigos , las diversas formas de apoyo eran más representativas un mes
después de la cirugía, y se relacionaban con niveles más elevados de
ansiedad, depresión y síntomas físicos. Estos resultados proponen una
posible explicación en cuanto a que los pacientes menos adaptados
precisan de más apoyo, lo que se refleja en las relaciones positivas
encontradas con la cantidad de apoyo por parte de amigos y los niveles de
ansiedad y depresión. Otros trabajos también mostraron relaciones
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Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Piña, J., Obregón, F. y Vera, J. (2003) Psicología y Salud en Iberoamérica.
México: Editorial UniSon. Capítulo 4.
UNIDAD I APOYO SOCIAL Y SALUD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
significativas y positivas de las variables de apoyo en relaciones a los
niveles de ansiedad y depresión o incapacidad (Bolger. cols., 1996;
Broomficld y cols., 1997; Manne y cols., 1997). En este sentido, Manne y
cols. (1997) añaden que el apoyo relacionaba con más distrés sólo en
los sujetos con m incapacidad, y con menos distrés en el caso de los
menos incapacitados.
El estudio de Bolger y cols. (1996) ayuda a esclarecer los resultados
positivos que se han encontrado al evaluar en d momentos el apoyo
social, la incapacidad física y el distrés (entendido como puntuación global
de ansiedad y depresión). En un primer momento, el apoyo social se
relacionó en senil positivo con la incapacidad y en negativo con el distrés;
en segundo momento, el apoyo social e incapacidad física de I pacientes
disminuían, mientras el distrés se manten constante. El apoyo social
evaluado en un primer momento no guardaba relaciones con el distrés ni
posteriormente con la incapacidad. Así, el autor concluye que hay
movilización las redes de apoyo que se justifica por las relaciones
positivas del apoyo con la incapacidad física del paciente. En segunda
evaluación, ni el apoyo inicial ni el que se evalúa posteriormente reducen
el distrés o la incapacidad, por lo una posible interpretación es que el
distrés del paciente erosione el apoyo social. Los resultados de Neuling y
Winefield (1988), Bolger y cols. (1996), Broomfield y cols. (1997) y M y
cols. (1997) podrían representar en cierta medid sugerencias de Barrera
(1986, 1988) en cuanto a los efectos de movi lización del apoyo. Ante
niveles de mayor impacto la enfermedad en términos de ajuste o de
discapacidad produce una part icipación activa del apoyo relac ionándose
significativamente con éstas variables. Por otro lado, tras un periodo de
estrés prolongado puede aparecer el deter ioro o el cansancio que se
produce en los proveedores de apoyo, que quedaría reflejado en la
disminución de la cantidad de acciones de apoyo que prestan. A pesar de
ello, y a la vista de los resultados de Neuling y Winefield (1988), la
satisfacción con el apoyo podría mantenerse, lo cual se evidenciaría a través
de las relaciones con menores niveles de ansiedad y depresión en el
estudio longitudinal que presentaron.
Otros trabajos aportan resul tados diferentes en cuanto a variables de
funcionamiento físico, como los de Bloom y Kessler (1994), de Hoskins
(1995) y de Herndon y cols. (1999). Estos últimos autores no confirman
las relaciones positivas comentadas hasta el momento entre apoyo y
discapacidad, pues en su grupo de estudio (pacientes de cáncer de
pulmón avanzado) los niveles más elevados de capacidad funcional se
relacionaban con mayor apoyo percibido por parte de personas (le
confianza. Ahora bien, en este estudio los resul tados se refieren a la
valoración de la capacidad funcional realizada por un observador externo,
mientras que respecto de la realizada por el propio paciente no se
muestran resultados con las variables de apoyo social. Finalmente, en
los trabajos de Hoskins (1995) y Bloom y Kessler (1994) no se mostraron
resultados significativos del apoyo social con síntomas físicos ni con estado
de salud.
A modo de conclusión comentaríamos que la revisión de la literatura nos
indica que la mayoría de los trabajos suelenconfirmar los efectos
positivos que tienen determinados aspectos y formas de apoyo, reduciendo
el impacto emocional del paciente oncológico y favoreciendo su adaptación
(Neuling y Winef ield, 1988; Irwin y Kramer, 1988; Zemore y Shepel, 1989;
Baker, 1992; Hoskins, 1995; Pistrang y Barker, 1995; Gooding y cols.,
1995; Grasi y Rosti, 1996; Mathieson y cols., m96; Slevin y cols., 1996;
Bolger y cols., 1996; Manne y cols., 1997; Silliman, Dukes, Sullivan y Kaplan,
1998; Budin, 1998). En particular, se subraya la importancia de la
adecuación del apoyo y la satisfacción con el mismo en los resultados de salud
Neuling y Winefield, 1988; Pistrang y Barker, 1995; Slevin y coIs., 1996;
Mathieson y cols., 1996). Manne y cols. (1997) aportan resultados
diferenciales de los efectos beneficiosos de apoyo en función del sexo y
Broomfield y cols. ( 1 9 9 7 ) respecto al deseo de información. Por otro
lado, los trabajos de Neuling y Winefield (1988), Hosk ins (1995), Bolger
y cols. (1996) Manne y cols. (1997), Broomfield y cols. (1997) y Herndon
( 1 9 9 9 ) , aportan resultados acerca del apoyo social con relación a la
capacidad funcional y el ajuste o distrés que dirigen la atenc ión hacia el
estudio de las variables de capacidad funcional y fases de enfermedad,
así como al efecto d movilización y deter ioro del apoyo en diferentes
momento del proceso de enfermedad y adaptación.
Apoyo social, afrontamiento y variables psicosociales. Un de las
cuestiones más interesantes en este contexto es averiguar las relaciones
que se establecen entre apoyo social y percepción de estrés y
afrontamiento, por un lado, y la contribuc ión ambas variables respecto a
los resultados de salud, por el otro Desde el marco teórico de las hipótesis
de los efectos interactivos amortiguadores o de los efectos aditivos, el
apoyo social actuaría reduciendo el impacto del acontecimiento
estresante a través de la evaluación del mismo y potencian o aportando
estrategias para afrontarlo (House, 1 9 8 1 ; Vaux 1988; Cohen, 1988).
Asimismo, desde las teorías del estrés afrontamiento se propone que las
relaciones entre estrés bienestar deben ser consideradas desde un
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Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
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UNIDAD I APOYO SOCIAL Y SALUD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
marco conceptual más amplio, que incluya junto con la evaluación del
apoyo, social la contr ibución de los procesos de afrontamiento (G 1985;
Lazarus y Folkman, 1986; Thoits, 1986; Lin y eNTEL, 1989).
Sin embargo, hay pocos trabajos que se hayan ocupado comprobar
la relac ión del apoyo socia l como predictor de estrategias de
afrontamiento específicamente, y aún menos los que han diferenciado
entre la aportación del apoyo funcional disponible frente al real. El
objetivo más frecuente ha sido establecer la contr ibución de cada una
de ellas como predictoras de los resul tados de salud. En general, no se
informa de la interacción entre ambas, ni tampoco explícitamente de la
existencia o no de un efecto independiente, aditivo o amortiguador
interactivo del apoyo. Existen trabajos que sí precisan el tipo de
relaciones que se establecen entre determinadas variables de apoyo y
afrontamiento o que presentan resul tados que dan idea del
establecimiento de los efectos independientes, interactivos
amortiguadores o aditivos del apoyo (Dunkel-Schetter, Feinstein, Taylor
y Rilke, 1992; Beben y Rodrigue, 1994; Komproe y cols., 1 9 9 7 ;
Pennix, Van-Tilburg, Boeke, Deeg y cols., 1998).
El trabajo de Komproe y cols. ( 1 9 9 7 ) resul ta de especial
relevancia, en primer lugar por su interés en explicar el tipo de efectos
directos y/o amortiguadores del apoyo social a t través de la interacción
con la percepción de la enfermedad y el afrontamiento, pero sobre todo
por considerar, además, que el apoyo social disponible y real afectan
diferencialmente a los resultados de salud. Evaluaron el apoyo
emocional e informacional, real y disponible; la percepción de la
enfermedad fue evaluada con dos preguntas acerca de la importancia
(evaluación primaria) y el control (evaluación secundaria) sobre la
misma y, finalmente, midieron dos estrategias de afrontamiento
(búsqueda de soluciones y búsqueda de apoyo social) y el nivel de
depresión. Los autores esperaban encontrar que el apoyo disponible
tuviera un efecto amortiguador a través de la evaluación del
acontecimiento estresante, y un efecto directo independiente sobre la
depresión. Con respecto al apoyo real se esperaba un efecto
amortiguador a través de las estrategias de afrontamiento. Sus resultados
confirman en parte las hipótesis planteadas: por un lado, el apoyo
disponible tuvo un efecto directo e independiente en sentido negativo
con la depresión, pero no estuvo relacionado con la percepción de la
enfermedad, aunque lo hizo con una de las estrategias de afrontamiento
(búsqueda de ap oyo social) . El ap oyo re al co nf irmó su ef e ct o
amortiguador re lacionándose con ma yor uso de las formas d e
afrontamiento y la percepción de contro l sobre la enfermedad pe ro
ta mbi én demos tr ó un ef ec to di re ct o in de pe nd ie nt e
re lacionándose con mayor de pres ión. Los au to res propon : qu e la
pe rc ep ci ón de d is po ni bi li da d de ap oyo pe rm ite pa ci en te ut il izar
co mo es tr at eg ia el us o de l mis mo. Po r s parte, el apoyo rea l sólo
será beneficioso sobre la salud si logra in f lu ir a trav és de l
af ront am ient o en aq ue ll os pa ci en te s co n problemas para
responder adecuadamente ante el es tresor . Si no es así, el efecto
dir ecto del apoyo real producirá relaciones co n ni ve le s de
de pr es ió n más el ev ad os . Es to s re su lt ad o co nf irman la s
p ropues tas de Ba rr era (1986) so br e 1 movilización del apoyo
ante un acontecimiento estresante, e do nde se so st ie ne qu e un
men or aj us te pr ov oc a más ap oyo po r pa rt e de la s fue nt es
ce rc an as qu e se re laci on a co n 1 pe rc epci ón de es tr és y us o de
formas de af ro nt am ie nt o.
Pero el apoyo social sólo tendrá un efecto directo beneficioso sobre la
depres ión, si para el paciente 1:, ap or ta cione s de sus recu rs os de
ap oyo so n út il es y le sirven para ajus ta rs e o adap ta rs e. En nues tra
op in ión, la ut il idad los recursos de apoyo sobre el ajuste del sujeto dei
com probarse a largo plazo. Para cada individuo inco rporac ión de
nuevas fo rm as de af rontam iento y el grado de eficacia de las mismas
dependen de su uso regular y periodos más o menos prolongados. Los
resultados Komproe y co ls . (1997) van en la línea de los de otros autor
acerca de la movili zación del apoyo (Neuling y Winefield,1988; Bo lger
y co ls ., 1996; Broomf ie ld y co ls ., 1997). Sin embargo: la ventaja del
trabajo de Komproe y co ls . (1997) es que incluye la in te racc ión de la
perc epción de la en fe rm edad y las varia bles de af rontamiento para
demost rar un efecto am or tiguad. in terac t ivo y/o independ ien te .
Otros trabajos no han cons iderado dichas variab les al evalua r el
apoyo social an te una si tuac ión es tresante y, en ocas iones, se ha
asumido uno u otro tipo de efectos del apoyo en los resu ltados de
salud sin que rea lmente se hayan comprobado según la direcc ión
teórica propuesta (Komproe y cols., 1997).
Ot ro s t rabajos es tud ian la ex is te nc ia de ef ec to s
amortiguadores del apoyo social evaluando la percepción de la
enfermedad y/o las formas de afrontamiento como var iab les
mediadoras en la relación entre apoyo social y salud (Dunk el -
Schetter y cols., 1992; Behen y Rodrigue, 1994; Pennix y cols., 1998).
Así, Dunkel– Schetter y co ls. (1992) mostraron que el mayor uso de
estrategias de "Búsqueda de Apoyo Social " y de "Escape Conductual"
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estaba relacionado con el hecho de viv ir so lo y pertenecer a grupos
de apoyo. La pertenencia a grupos de apoyo se asoc ió tamb ién con
un ma yor uso de estrategias de "Escape Cognoscitivo" y "Centrarse
en aspectos posi tivo s". No se mues tran resu ltados de l apo yo soci al
como pred ic to r de la percepción de la enfe rmedad ni de l es tado
emociona l, mie nt ra s qu e el us o de la s di ferentes es t ra teg ias de
af rontam iento (Bús queda de Apoyo so cial , Cent ra rs e en lo
Po si ti vo , Dis tanc iamiento, y Es ca pe Co gn os ci ti vo y Conductual )
se re lacionó con estados emocionales posi tivos. Es tos resu ltados
so n co nt radict or ios con los de Behe n y Rod ri gu e (1 99 4) , en
cu an to a qu e ni la ca nt id ad ni la sa ti sf ac ción co n el apoyo
mo st ra ron re laciones con el af rontamiento, descartándose así un
efecto amor tiguador del apoyo social . En este trabajo, las
estrategias de "Aceptac ión-Re si gn ac ió n" y "E vi ta ci ón " se
re la ci on ar on co n es ta do s emociona les desadaptat ivos (depresión ,
ansiedad y enfado). Ca be re sa lt ar qu e en am bo s tr ab aj os la s
es tr at eg ia s de af ro nt a mie nt o ha n si do ut il izada s co mo va ri ab le s
dependientes y el estado emocional no se ha considerado como un
re su lt ad o de sa lu d, si no co mo va ri ab le pr ed ic to ra de l
af ro nt am ie nt o ju nt o co n el ap oyo so ci al .
Un a al te rn at iv a a la ho ra de de mos tr ar lo s ef ec to s
am ortiguadores de l apoyo so cial ha sido ut il izar muest ras sanas
y en fe rm as (c áncer, en fe rmedad pu lm onar , ar tr it is y diabetes),
comparándolas según la presencia o ausencia de u acontecimiento
estresante severo (Pennix y cols., 1998), objet ivo de este estudio fue
determinar un efecto direc to amort iguador del apoyo social y del
afrontamiento, utilizan como variable dependiente la depresión.
Consideran un efecto, directo cuando el apoyo o el afrontamiento se
relaciona con depresión tanto en muestras sanas como enfermas; el
efecto amortiguador se confirma si existen diferencias en 1 coeficientes
de relación obtenidos del apoyo y/o afrontamiento con la depresión entre
muestras sanas y enfermas. Si en 1 muestras de enfermos la relación
del afrontamiento y el apoyo en la depresión es significativamente
superior, se asume efecto amort iguador. En cuanto al grupo de
pacientes cáncer, ninguna de las variables de apoyo que se relacionó c
la depresión (número de contactos con "otros" y apoyo instrumental)
mostró diferencias significativas con las muestras sanos. No se
atribuye, entonces, un efecto amort iguador d apoyo. En el caso del
afrontamiento (índice general y traducido del término "mastery"), los
pacientes de cáncer diferenciaban de la muestra de sanos, y es en este
sentido q se concluye un efecto amortiguador del afrontamiento. En es
estudio, se establece por un lado la influencia de las estrategias., de
afrontamiento en el estado emocional, y no las del apoyo por lo que
hubiera sido interesante confirmar si el apoyo un predictor del
afrontamiento. De esta manera, podría haber comprobado si el apoyo
actuaba a través afrontamiento y éste con los resultados emocionales.
Entonces, además del efecto directo del apoyo, se hubiera comprobado,
un efecto amort iguador a través del afrontamiento.
Los resultados de otros trabajos coinciden en examinar las relac iones
del apoyo social con variables de percepción enfermedad, afrontamiento
y ajuste emocional, y en dos ellos se proponen resul tados diferentes en
cuanto a importancia de la variable sexo (Fife, Kennedy y Robins 1994;
Fife, 1995; Baider, Kaufman, Ever Hadani y Kaplan-de-Nour, 1996;
Baider, Walach, Pery y Kaplan, 1998). Fife y cols. (1994) establecen las
variables predictoras del ajuste psicológico diferenciando entre hombres y
mujeres. Para ello utilizan como variable dependiente el ajuste psicológico y
como variables independientes el apoyo social, las estrategias de
afrontamiento, la percepción de enfermedad y las respuestas emocionales
en términos de depresión. Desde el planteamiento de los autores la
dirección sería que el apoyo social y las estrategias contr ibuyen a la
percepción del significado de la enfermedad, éstas sobre las respuestas
emocionales y todas ellas sobre el ajuste psicológico. Los resultados
confirman que, por un lado, para las mujeres el apoyo social de la familia
muestra un ajuste positivo y las estrategias de "Evitación" y "Negación"
un ajuste negativo. En el caso de los hombres, es el apoyo de los
profesionales el que se relacionó con el ajuste. Finalmente, menor
amenaza percibida por la enfermedad y menor depresión predicen un
mejor ajuste tanto en hombres como en mujeres. Este resul tado coincide
con los obtenidos por Baider y cols. (1996), quienes igualmente
encuentran que la percepción de amenaza, en términos de intrusión o
pensamientos negativos sobre la enfermedad, se relacionó con más
distrés en hombres y mujeres, pero a diferencia de los resultados de Fife
y cols. (1994) , el apoyo social sólo se relac ionó con el ajuste en el caso
de los hombres.
El estudio de Fife y cols (1994) muestra la contribución de as variables
independientes sobre el ajuste en la dirección propuesta teóricamente.
Según el modelo de Lazarus y Folkman (1986) , la evaluación primaria,
entendida como 'percepción de amenaza por la enfermedad, antecede a la
Valoración de recursos y estrategias para afrontar. Pero en este trabajo se
planteó que las estrategias de afrontamiento afectan a su vez a la
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UNIDAD I APOYO SOCIAL Y SALUD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
reevaluación del acontecimiento estresante. Así, de acuerdo también con
Lazarus y Folkman (1986) , se establece un proceso dinámico que sitúa la
percepción de la enfermedad como un paso posterior al uso de
determinadas formas de afrontamiento. Quizá un aspecto importante
considerar en todos estos trabajos hubiera sido pode confirmar las
relaciones del apoyo social como predictor d afrontamiento y/o de la
percepción sobre la enfermedad. además de sus efectos independientes
sobre las variables ajuste, se hubiera podido determinar el efecto amortiguad
del apoyo social. En este sentido, en un trabajo posterior confirma este tipo
de relaciones al reducir el apoyo social percepción de amenaza por la
enfermedad (Fife, 1995).
Frente a estos resultados, dos trabajos no aportan resul tados respecto
de los efectos del apoyo social sobre percepción de la enfe rmedad
(Northouse, Dorris y Charro 1995; Baider y cols., 1998). En el trabajo de
Northouse y col (1995), el apoyo social no se relacionó con la percepción de
1 enfermedad ni ésta predijo los resultados de distrés emocional o ajuste
social. El apoyo social mantuvo relaciones directas atenuando el nivel de
distrés emocional, pero no se relacionó con el ajuste social, en términos
de desempeño de roles. ' resultados de Baider y cols. (1998) determinan
igualmente ausencia de relac iones entre apoyo social y perce pción
enfermedad, tanto en hombres como en mujeres, aunque estrategias de
afrontamiento estuvieron relac ionadas con distrés en el caso de las
mujeres.
Si bien hasta ahora los trabajos expuestos se ajustan a
planteamientos teóricos tradicionales de la relac ión en apoyo social,
afrontamiento y resultados de salud, Aymanns, Filipp y Klauer (1995)
plantean la posibilidad de relaciones bidireccionales entre apoyo y
afrontamiento. Es decir, si las diferentes formas de apoyo influyen sobre
las estrategias de afrontamiento del paciente, éste a su vez puede
potenciar la intensidad y adecuación del apoyo cuando responde a,
movilización y utiliza dichas estrategias reforzando relación.Se trata de
conceptualizar también las relac iones entre apoyo social y afrontamiento
como algo dinámico, resultados mostraron que la "Minimización de la
Amenaza” predijo en positivo la cantidad de apoyo Emocional; por su
parte, la "Rumiación" predi jo la cantidad de apoyo instrumental y la
"Evitación de la Comunicación" en sentido positivo , y el de
"Ánimo/Iniciativa" en negativo. Finalmente, los grupos de sujetos con
elevados niveles de adecuación y cantidad de apoyo emocional, mayor
uso de diferentes formas de afrontamiento y menor uso de la "Rumiación"
alcanzaban niveles más elevados de bienestar y menor desesperanza.
Frente a ellos, el grupo con menor cantidad de apoyo emocional y más
inadecuado, con un uso menor de la Minimización de la Amenza y más de
la Rumiación, presentaba más Desesperanza y menor bienestar. A modo de
conclusión, con respecto a este trabajo, mencionaremos que parecen ser
las estrategias de afrontamiento cognoscit ivas las que se relac ionan en
mayor medida con el apoyo, frente a las conductales. Por otro lado, en
este trabajo se subraya de nuevo la importancia de las variables de apoyo
emocional en cuanto n los resultados de salud, así como a la adecuación
del mismo en el caso de los pacientes oncológicos, tal y como se ha venido
refiriendo en la literatura al respecto (Aymanns y cols., 1995).
Otros trabajos revisados presentan resultados Independientes de la
contribución tanto del apoyo social como del afrontamiento con relación a
las variables de salud, pero no aportan datos de las relaciones entre
apoyo social y formas de afrontamiento (Evans, Thompson, Browne, Barr
y Barton, 1993; Morales, Granada, Guerrero y cols., 1997; Grassi, Caloro,
Zamorani y Remalla, 1997; Sóllner, Zingg-Schir, Rumpold y Fritsch, 1997;
Sóllner, Zingg-Schir, Rumpold, Mairinger y Fritsch, 1997a). Algunos
autores encontraron relaciones que Justificaban un efecto positivo tanto
del apoyo social como de las variables de afrontamiento sobre el estado
emocional y los resultados de adaptación (Grassi y cols., 1997; Sóllner y
cols., 1997, 1997a). Así, el apoyo social y el espíritu de lucha reducían los
niveles de estrés psicológico, mientras que la desesperanza los
incrementaba (Grassi y cols., 1997). Los pacientes con niveles de apoyo
social más bajo y los que utilizaban estrategias. de afrontamiento de estilo
depresivo presentaban mayo distrés y mostraban interés en participar
en programas de intervención o grupos de apoyo (Sól lner y cols., 1997a
Además, quienes percibían menor apoyo emocional de 1, profesionales
y util izaban más estrategias de afrontamiento activas deseaban recibir
más apoyo emocional, participar terapias de grupo, o incluso acceder a
tratamientos alternativo. (Sól lner y cols., 1997).
Por otro lado, en los trabajos de Vernon, Gritz y Peterson cols. (1997) y
Morales y cols. (1997), se subraya la contribución del afrontamiento o del
apoyo social frente a la contribución combinada de ambas. En el trabajo de
Vernon y cols. (1997 tanto el número de proveedores de apoyo y la
satisfacción con el mismo tuvieron efectos beneficiosos sobre la ansiedad y
la depresión, mientras que el afrontamiento no predijo estos resultados.
Una posible explicación de los autores es la falta de consistencia interna
de la escala de afrontamiento utilizad Pero es posible que evaluar tan sólo
dos dimensiones afrontamiento como la "Búsqueda de Información" o
"Evitación Conductual" sea demasiado restr ictivo en el caso de los
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UNIDAD I APOYO SOCIAL Y SALUD EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
pacientes de cáncer. Para este tipo de pacientes el mane de la información
resulta complejo, y en fases iniciales o diagnóstico puede ser más
probable encontrar otro tipo estrategias cognoscit ivas enca minadas a
manejar en primer lugar el impacto emocional inicial (Minimización de
Amenaza, Pensamiento de Deseo, entre otras). Estos resultados no
coinciden con los de Morales y cols., (199 quienes demuestran la
contribución de las variables afrontamiento fr ente a las del apoyo social.
En part icular,' "Evitación" predijo mayores niveles de ansiedad y depresión
por su parte, el "Espíritu de lucha", el "Enfrentamiento" y "Búsqueda de
Consejos" se relac ionaban con menor ansiedad y depresión. Dos
aspectos de este trabajo limitan generalización del resultado en cuanto al
apoyo social: el número limitado del grupo de estudio y que los índices de
apoyo social estaban sobrerrepresentados, siendo muy elevados en la
mayoría de la muestra. Un último trabajo no mostró rel aciones ni del
apoyo ni del afrontamiento con el bienestar (Evans y cols., 1993). En
éste, sólo determinadas variables de personalidad estaban relacionadas
con el bienestar. Una posible explicación propuesta por los autores es
que la muestra de estudio se encontraba en seguimiento y en estado de
remisión de la enfermedad. En este sentido, la literatura aporta que la
relevancia de las variables de afrontamiento y apoyo social se refleja sobre
todo durante las fases de diagnóstico y tratamiento (Funch y Mettl in, 1982;
Revenson, Wollman y Felton, 1983; Morris, 1986).
A modo de conclusión, en una mayoría de trabajos se confirman las
relac iones del apoyo social con determinadas formas de afrontamiento y/o
percepción de estrés por la enfermedad, estableciéndose as í el efecto
amortiguador o interactivo del apoyo social (Dunkel-Schetter, 1992; Fife,
1995; Aymanns y cols., 1995; Komproe y cols. , 1996). Es posible
establecer, además, efectos directos e independientes del apoyo social
sobre la salud, lo que teóricamente se plantea como efectos aditivos de
las variables independientes sobre los resultados de ajuste (Komproe y
cols., 1997). Finalmente, frente a ellos otros autores no confirman el efecto
amortiguador del apoyo social sobre la percepción de estrés y/o el
afr ontamiento (Behen y Rodrigue, 1994; Baider y cols., 1998).
Otros trabajos muestran la contribución independiente del apoyo social y
del afrontamiento y/o percepción de estrés sobre los resultados de ajuste
(Evans y cols., 1993; Fife y cols., 1994; Baider y cols., 1996; Grassi y cols.,
1997; SólIner y cols., 1997a; Sóllner y cols., 1997; Morales y cols., 1997;
Vernon y cols., 0)97; Pennix y cols., 1998). Algunos muestran la contribución
de los efectos de ambos constructos (Grassi y cols., 1997; Siillner y cols.,
1997; Sóllner y cols., 1997a; Fife y cols., 1994; Baider y cols., 1996). Otros
destacan los efectos de afrontamiento frente a los del apoyo social en los
resultado' del ajuste (Morales y cols., 1997; Pennix y cols., 1998) y u
trabajo subraya contrariamente la contr ibución principal de' apoyo social
frente al afrontamiento en los resultados del ajuste (Vernon y cols., 1997).
Finalmente, un último trabajo n encuentra resul tados ni del apoyo social ni
del afrontamiento con el ajuste (Evans y cols., 1993). Estos últimos
trabajo' señalan un efecto directo o independiente del apoyo social y o del
afrontamiento sobre los resultados de salud, aunque otros efectos
amortiguadores podrían haber sido establecidos si las relaciones entre
apoyo social y afrontamiento hubieran sido analizadas.
A continuación y a modo de resumen presentamos dos, tablas que
recogen los trabajos expuestos. En la Tabla 1 s exponen los trabajos que
han analizado las relaciones del apoyo social con resultados de salud (tanto
en términos clínicos como psicosociales). En la Tabla 2 se recogen los
estudios que han incluido variables de afrontamiento, debido a la
importancia que reviste el tema.
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