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1/11/2022

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Anatomía I

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Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 1

TECNOLOGICO DE MONTERREY

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Programas Multicéntricos de Especialidades Médicas

Título de la Tesis
“Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la mortalidad, estancia
intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente enfermos con
lesión renal aguda”.

Tesis que para obtener el grado de:
Especialidad en Medicina Interna

Presenta:
Adria Patricia Tinoco Aranda

Director de tesis: Codirector de tesis:
Dr. Luis Alonso Morales Garza Dr. Alejandro Valdés Cepeda

Monterrey, NL. México. Septiembre, 2017
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 2

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Programa Multicéntrico de
Especialidades Médicas

Los Integrantes del Comité aprueban la tesis de Adria Patricia Tinoco Aranda,
que presenta para cubrir el requisito parcial de obtención del grado de:
ESPECIALISTA en Medicina Interna

Comité de Tesis

____________________ ____________________
Dr. Luis Alonso Morales Garza Dr. Víctor Manuel Sánchez Nava
Director de Comité Sinodal
____________________
Dra. Carolina Castillo Castro
Sinodal

___________________________
Dra. Tania Zertuche Maldonado
Director del programa de Medicina Interna

1.0 Índice

2.0 Lista de abreviaturas………………………………………………………………………………………………….. 4
3.0 Síntesis………………………………………………………………………………………………………………………. 5
4.0 Planteamiento del problema……………………………………………………………………………………… 6
5.0 Antecedentes y Justificación………………………………………………………………………………………. 6
5.1 Antecedentes……………………………………………………………………………………………….. 6
5.2 Justificación……………………………………………………………………………………………….... 12
6.0 Pregunta de Investigación, Objetivos e Hipótesis…………………………………………………….. 12
6.1 Pregunta de Investigación………………………………………………………………………….... 12
6.2 Objetivo Principal………………………………………………………………………………………… 13
6.3 Objetivos Secundarios…………………………………………………………………………………. 13
6.4 Hipótesis…………………………………………………………………………………………………….... 13
6.4.1 Hipótesis Nula…………………………………………………………………………….. 13
6.4.2 Hipótesis Alterna………………………………………………………………………… 13
7.0 Diseño del Estudio……………………………………………………………………………………………………… 14
7.1 Descripción del estudio………………………………………………………………………………… 14
8.0 Materiales y Métodos……………………………………………………………………………………………….. 15
8.1 Pacientes………………………………………………………………………………………………………. 15
8.2 Criterios de inclusión……………………………………………………………………………………. 15
8.3 Criterios de exclusión…………………………………………………………………………………… 15
8.4 Evaluación del estudio…………………………………………………………………………………. 16
9.0 Metodología……………………………………………………………………………………………………………. 16
9.1 Metodología de la investigación…………………………………………………………………… 16
9.2 Cuadro de variables……………………………………………………………………………………… 16
9.3 Técnicas de análisis estadístico…………………………………………………………………….. 19
9.3.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables
9.3.2 Programas a utilizar para análisis de datos………………………………… 19
10.0 Consideraciones Éticas………………………………………………………………………………………. 22
11.0 Resultados……………………………………………………………………………………………………………..23
12.0 Discusión y Conclusiones ……………………………………………………………………………………….29
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 4

13.0 Bibliografía………………………………………………………………………………………………………… 35
14.0 Anexos………………………………………………………………………………………………………………. 39

2.0 Lista de abreviaturas

Lista de abreviaturas
Lesión renal aguda LRA
Ventilación
mecánica invasiva
VMI
Creatinina Cr
Acute Kidney Injury
Network
AKIN
Kidney Disease
Improvement Global
Outcome
KDIGO
Terapia de
reemplazo renal
TRR
Filtrado glomerular FG
Hemofiltración
Veno-Venosa
Continua
CVVH
Nitrógeno de la urea BUN
Terapia de
Reemplazo Renal
Continua
TRRC
Tasa de filtrado
glomerular
TFG
Estancia
Intrahospitalaria
EIH
Unidad de Terapia
Intensiva Adultos
UTIA

3.0 Síntesis
Titulo Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función
renal en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda
Tipo de estudio Observacional, retrospectivo
Clasificación del estudio Sin riesgo
Objetivo Principal Determinar si el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en
pacientes críticamente enfermos que desarrollan lesión renal aguda,
mejora la mortalidad a 28 días, reduce la estancia intrahospitalaria y
disminuye el tiempo necesario para recuperar la función renal
Objetivos secundarios Conocer las características clínicas y bioquímicas de los pacientes
críticos con lesión renal aguda que inician terapia de reemplazo renal
Conocer la modalidad más frecuente de terapia de reemplazo renal
utilizada en pacientes críticos con lesión renal aguda utilizada en la
unidad de terapia intensiva del Hospital San José, Tecnológico de
Monterrey y el Hospital Zambrano Hellion, Tecnológico de Monterrey
Hipótesis Nula El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes
críticamente enfermos que desarrollan lesión renal aguda no mejora
la mortalidad a 28 días, no reduce la estancia intrahospitalaria ni
disminuye el tiempo necesario para recuperar la función renal
Hipótesis alterna El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes
críticamente enfermos que desarrollan lesión renal aguda mejora la
mortalidad a 28 días, reduce la estancia intrahospitalaria y disminuye
el tiempo necesario para recuperar la función renal
Pregunta de
Investigación
¿El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes
críticamente enfermos que desarrollan lesión renal aguda mejora la
mortalidad a 28 días, reduce la estancia intrahospitalaria y disminuye
el tiempo necesario para recuperar la función renal?
Grupo a investigar Pacientes mayores de 18 años que durantesu estancia en terapia
intensiva desarrollaron lesión renal aguda y requirieron terapia de
reemplazo renal
“N” Se estudiarán todos los pacientes que cumplan con los criterios de
ingreso en el periodo comprendido entre 1 de enero de 2015 a 31 de
diciembre de 2016

4.0 Planteamiento del problema
La lesión renal aguda (LRA) es un diagnóstico ampliamente común en el paciente hospitalizado, su
incidencia aumenta en los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva de adultos.
A pesar de los avances en le medicina crítica y la terapia de reemplazo renal, la mortalidad en los
pacientes que desarrollan LRA con necesidad de terapia de reemplazo renal es hasta del 50%.

No existe un consenso internacional sobre el momento óptimo en cuanto al inicio de terapia de
reemplazo renal, que mejore el pronóstico y disminuya la mortalidad. Los resultados de los
recientes estudios de investigación muestran discordancias en cuanto al beneficio de iniciar de
manera temprana la terapia de reemplazo renal entre los pacientes críticamente enfermos que
desarrollan lesión renal aguda.
5.0 Antecedentes y justificación
5.1 Antecedentes
La lesión renal aguda, se define como la disminución en la función renal excretora que se
desarrolla en horas o días, y que lleva a la acumulación de productos del metabolismo nitrogenado
como la creatinina y la urea. Otras manifestaciones clínicas y laboratoriales, incluyen la
disminución del gasto urinario, acidosis metabólica y el incremento en las concentraciones de
potasio y fósforo. (1)

El término insuficiencia renal aguda, ha sido reemplazado por el de lesión renal aguda, para
enfatizar que es un insulto o daño al riñón el que ocasiona cambios estructurales o funcionales
que originan disminución en la función del órgano. El término también sugiere que el insulto inicia
mucho antes que la pérdida en la función sea suficiente para producir un aumento plasmático en
los productos de excreción renal. (2)

La lesión renal aguda es un diagnóstico común e importante dentro de la práctica clínica diaria. A
pesar de esto, su epidemiología está pobremente caracterizada en la literatura médica. Su
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 8

incidencia varía dependiendo del tipo de población estudiada y de la definición de lesión renal
aguda utilizada.

Este trastorno tiene una incidencia de 19% en los pacientes hospitalizados (3), y es especialmente
común en pacientes críticamente enfermos, en quienes la prevalencia de lesión renal aguda al
ingreso a una unidad de terapia intensiva por choque séptico es hasta del 40%. Más del 36% de los
pacientes hospitalizados en una unidad de terapia intensiva presentan lesión renal aguda en las
primeras 24 horas posteriores a su ingreso, y su prevalencia es mayor del 60% durante toda su
estancia en dicha unidad. (4)

Investigaciones recientes han demostrado que incluso aumentos tan pequeños como 0.2 mg/dl en
las concentraciones séricas de creatinina, tienen un efecto adverso en la sobrevida de los
pacientes con LRA, enfatizando la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz de esta
patología. La tasa de mortalidad hospitalaria asociada a esta patología es del 32.9%, comparada
con tasas de 4.6% en pacientes sin lesión renal aguda, siendo mayor en pacientes críticos (5). En
un estudio multinacional, prospectivo y observacional donde se incluyeron 29, 269 pacientes
críticos en 54 hospitales de 23 países, se encontró una mortalidad de 52%, con un adicional 8% de
riesgo de mortalidad posterior a su egreso de terapia intensiva, para un total de 60.3% de
mortalidad global entre pacientes que desarrollaron lesión renal aguda en la terapia intensiva.
Dentro de los sobrevivientes, el 13.8% continuó requiriendo terapia de reemplazo renal al
momento de su egreso hospitalario. (6)

A nivel mundial, la sepsis y el choque séptico son patologías ampliamente comunes en una unidad
de terapia intensiva adultos (UTIA) y son las principales causas de lesión renal aguda en pacientes
hospitalizados, con un rango de 45-70% (7); esto, aunado al uso de ventilación mecánica que
también aumenta el riesgo de lesión renal aguda (8). En México, la principal etiología de esta
patología es sepsis y la mortalidad va desde el 17% si se presenta como falla orgánica única hasta
el 52% si se asocia a falla orgánica múltiple. (9)

En 2002, The Acute Dialysis Quality Initiative group, propuso los criterios RIFLE como criterios de
consenso provisionales para la definición de lesión renal aguda (LRA) (tabla 1). La sigla RIFLE define
tres grados de aumento en la gravedad de la disfunción renal aguda (R_Riesgo, I_Lesión, F_Falla)
sobre la base de los cambios graduales en la creatinina sérica o la producción de orina, y dos
variables de resultado (L_pérdida y E_Enfermedad renal crónica) en base a la duración de la
pérdida de la función renal (10). Riesgo, lesión y el fracaso, se definen como los aumentos en los
niveles de creatinina en suero de 50%, 100% o 200%, respectivamente, u oliguria durante 6, 12 y
24 horas, respectivamente. La pérdida, se define como una LRA que persiste durante más de 4
semanas, y la enfermedad renal crónica como la insuficiencia renal que persiste durante más de 3
meses.

Más recientemente, la AKIN, un consorcio internacional conformado por Nefrólogos e Intensivistas
a nivel mundial orientados en el estudio de la lesión renal aguda, hizo suyo el concepto de los
criterios RIFLE con modificaciones menores (11). En una conferencia de consenso celebrada en
2005, un grupo de trabajo convocado por AKIN propuso el término “Lesión Renal Aguda”, en lugar
de “Insuficiencia Renal Aguda” para abarcar todo el espectro de la disfunción renal aguda. El uso
de esta terminología reconoce que, a pesar de los factores causales dispares, los descensos más
agudos en la función renal son secundarios a la lesión que conduce a cambios funcionales o
estructurales en el riñón.

El grupo AKIN, define LRA como una reducción en la función renal que ocurre durante no más de
48 horas y se manifiesta como un aumento absoluto en el nivel de creatinina sérica de 0.3 mg/dl o
un aumento en el nivel de creatinina sérica mayor al 50%; oliguria de menos de 0.5 ml/kg/hr
durante más de 6 horas a pesar de la reanimación con líquidos (11). Los principales cambios en
esta definición a través de los criterios RIFLE originales, son la adición de un cambio absoluto de la
creatinina sérica de 0.3 mg/dl, y la especificación de que la disminución de la función renal debe
ocurrir en un periodo menor a 48 horas.

En el 2009, se propuso la definición llamada Cinética de la Creatinina (“CK” Creatinin Kinetics) que
involucra elevaciones absolutas de la Cr en 24 o 48 horas, finalmente en 2012, el grupo de trabajo
de KDIGO (“Kidney Disease Improvement Global Outcome” por sus siglas en inglés), establece una
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesiónrenal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 10

definición que ha sido adoptada por Europa, Canadá, Estados Unidos de América y el Reino Unido.
Esta definición une a la de RIFLE y AKIN (Tabla 1) (8). Como se puede observar, en la figura tabla 1,
el diagnóstico de LRA actualmente se basa en el filtrado glomerular (FG), medido por la creatinina
(Cr) y la eliminación de agua por el riñón.

El uso de Creatinina como marcador de la tasa de filtración glomerular (TFG) se remonta a la
década de 1920. La Cr es un derivado de 113-DA aminoácidos, que se produce de la
descomposición no enzimática de la creatina en el músculo. Es capaz de filtrarse libremente en el
glomérulo, lo que lo convierte en un excelente marcador de filtración glomerular. Sin embargo,
también tiene un 10-20% de secreción tubular, lo que lleva a una sobreestimación de la verdadera
tasa de filtración glomerular, sobre todo en pacientes con enfermedad renal crónica (12). Otra de
las deficiencias en el uso de la Cr como marcador de la función renal, es que su filtración se altera
con la presencia de bacterias intestinales o tras la ingesta de ciertos medicamentos, tales como la
cimetidina y el trimetropim, que inhiben su excreción tubular. De igual manera, factores
individuales, tales como el sexo, la edad, el índice de masa muscular y la raza, alteran la
producción de la misma. Todo esto limita el uso de la creatinina en la estimación de la TFG. (12)
La terapia de reemplazo renal extracorpórea (TRR), se ha utilizado ampliamente desde hace
mucho tiempo como tratamiento de apoyo en la LRA y tradicionalmente se ha centrado en evitar
los trastornos asociados con la insuficiencia renal que amenazan la vida; esto es, la acidosis
Tabla 1
Criterios RIFLE y AKIN para diagnóstico de Lesión Renal Aguda
RIFLE AKIN Creatinina sérica Gasto urinario
Riesgo 1 Aumento en la Cr de 1.5 o dos veces su
basal (RIFLE/AKIN) o aumento >0.3 mg/dl
(AKIN)
<0.5 mL/kg/hr por 6
horas
Lesión 2 Aumento en la Cr 2-3 veces de su basal <0.5 mL/kg/hr por 12
horas
Falla 3 Aumento en la Cr >3 veces su basal o
una Cr sérica > 4 mg/dl con un aumento
agudo de >0.5 mg/dl
<0.3 mL/kg/hr por 24
horas o anuria por 12
horas
Pérdida Persistencia en la falla renal >4 semanas
Enfermedad
Renal Crónica
Persistencia en la falla renal >3 meses
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 11

metabólica refractaria, hiperkalemia, uremia, sobrecarga hídrica y la toxicidad por sustancias que
pueden ser dializadas. En un estudio prospectivo, longitudinal, multinacional y multicéntrico, se
encontró que hasta el 6% de los pacientes críticamente enfermos con LRA requieren de TRR
durante su manejo. (13)

Una decisión importante en el manejo de los pacientes críticamente enfermos con LRA, es la del
momento adecuado para iniciar la terapia de reemplazo renal. Además de apoyar la importancia
de la TRR, datos recientes también sugieren que su iniciación temprana mejora el pronóstico de
los pacientes. En un estudio prospectivo realizado por Ronco y colaboradores, en donde se
buscaba caracterizar los efectos de diferentes dosis de ultrafiltración en pacientes críticos con LRA
en Hemofiltración Veno-Venosa Continua (CVVH), se encontró que la concentración de BUN previo
al inicio de la TRR era significativamente menor en los pacientes que sobrevivieron contra los que
no sobrevivieron independientemente de la dosis de ultrafiltración empleada (14). Tomando el
nivel de BUN como sustituto para el momento de inicio del tratamiento, este hallazgo indica que el
inicio temprano de TRR tiene un efecto significativo en la supervivencia.

Algunos Meta-Análisis que recogen la información de estudios retrospectivos o cohortes
observacionales no randomizadas, han sugerido que el inicio de la terapia de reemplazo renal
temprana está asociada a disminución en la mortalidad y mejoría en la recuperación renal (15).
Sin embargo, no todos los estudios han obtenido los mismos resultados y conclusiones. En un
estudio realizado por Bouman y colaboradores, donde se incluyeron 106 pacientes críticamente
enfermos que desarrollaron LRA con necesidad de TRR, los cuales fueron randomizados a recibir
Hemofiltración temprana o tardía, no se observaron beneficios en cuanto a mortalidad a los 28
días o recuperación en la función renal entre los dos grupos (16). De igual manera, un estudio
randomizado Canadiense, que incluyó 100 pacientes con LRA KDIGO 2 o 3, que comparó las
estrategias de inicio temprano contra tardío de TRR, no encontró diferencias en cuanto a
sobrevida a los 90 días (17).

Es en este contexto, que recientemente se han publicado dos grandes estudios aleatorizados
controlados, comparando el inicio temprano contra tardío de TRR en pacientes críticamente
enfermos con LRA. El primero de ellos, el estudio “AKIKI”, por sus siglas en ingles, incluyó 620
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 12

pacientes críticamente enfermos con LRA catalogada como estadio 3 según la KDIGO, los cuales
estaban recibiendo ventilación mecánica invasiva (VMI) y/o se encontraban bajo infusión de
aminas por inestabilidad hemodinámica. Estos pacientes fueron aleatorizados a recibir TRR en las
primeras 6 horas de alcanzar el estadio 3 de LRA (grupo temprano) o a no recibir TRR a menos que
desarrollaran alguna indicación clínica o metabólica para la misma (grupo tardío). 305 de 311
pacientes en el grupo temprano y sólo 157 de los 308 pacientes en el grupo tardío recibieron TRR.
La mortalidad por cualquier causa en los dos grupos fue similar a los 60 días (48.5% en el grupo
temprano contra 49.7% en el grupo tardío), sin embargo, un dato interesante, es que la
mortalidad entre los pacientes que se encontraban en el grupo tardío y no recibieron TRR fue sólo
del 35.8%, comparada con el 61.8% entre los pacientes de este grupo que sí recibieron TRR (18).
Poco tiempo después, fue publicado el estudio ELAIN, en donde se incluyeron 231 pacientes
críticamente enfermos, los cuales fueron aleatorizados a recibir TRR en las primeras 8 horas
posteriores al diagnóstico de LRA AKIN 2 (temprana), o en las primeras 12 horas de haber sido
diagnosticados con LRA AKIN 3 o desarrollar cualquier indicación clínica o bioquímica de TRR
(tardío). 112 pacientes en el grupo temprano y 108 en el grupo tardío recibieron TRR. La
mortalidad a 90 días fue significativamente menor entre los pacientes randomizados al inicio
temprano de TRR comparados con el grupo que inició tardíamente (39.3% contra 54.7%; P=0.03)
(19).

La interpretación de estos datos debe tomar en cuenta que no todas las definiciones de inicio
temprano y tardío de TRR son similares en los diferentes estudios, así como las características de
los pacientes incluidos (predominio de patologías quirúrgicas en el estudio ELAIN, contra pacientes
no quirúrgicos y principalmente sépticos en el estudio AKIKI). Adicionalmente, el manejo de la
terapia de reemplazo renal difiere en los dos estudios, siendo protocolizada en el ELAIN y dejando
a discreción del equipo médico tratante el tipo de terapia de reemplazo renal en el estudio AKIKI.

5.2 Justificación
El diagnóstico de lesión renal aguda (LRA) es ampliamente común. A pesar de su incremento
epidemiológico, pocos han sido los avances en cuanto a las intervenciones para su manejo y
tratamiento. Esto probablemente asociado a lo tardío de su diagnóstico. La LRA aumenta la
morbimortalidad de los pacientes, sobre todo si se encuentra asociado a falla de otros órganos,
como se observa en las unidades de terapia intensiva.

La utilización de TRR en los pacientes críticamente enfermos con LRA es relativamente común y
cada vez más frecuente debido a la alta incidencia de esta patología en las unidades de terapia
intensiva. La decisión de iniciar la TRR representa una intervención significativa en cuanto a
complejidad y costo económico. Aunque se han realizado numerosos estudios en donde se
propone conocer el momento óptimo para iniciar la terapia de reemplazo renal, todavía existe
incertidumbre en cuanto al tiempo apropiado, ya que los resultados y conclusiones mostrados en
grandes estudios aleatorios y meta-análisis no ha sido homogénea, mejorando la mortalidad e
incluso la estancia intrahospitalaria en algunos, y sin encontrar grandes diferencias en otros.

A pesar de que actualmente contamos con numerosos factores clínicos y bioquímicos para
considerar al momento de decidir el inicio de la TRR, no existe un consenso internacional
estandarizado que oriente a los médicos sobre el momento adecuado para iniciar este importante
tratamiento.

6.0 Pregunta de investigación, objetivos e hipótesis

6.1 Pregunta de investigación

¿El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos que
desarrollan lesión renal aguda mejora la mortalidad a 28 días, reduce la estancia intrahospitalaria
y disminuye el tiempo necesario para recuperar la función renal?

6.2 Objetivo principal

Determinar si el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente
enfermos que desarrollan lesión renal aguda mejora la mortalidad a 28 días, reduce la estancia
intrahospitalaria y disminuye el tiempo necesario para recuperar la función renal

6.3 Objetivos secundarios

Conocer las características clínicas y bioquímicas de los pacientes críticos con LRA que inician
terapia de reemplazo renal

Conocer la modalidad más frecuente de terapia de reemplazo renal utilizada en pacientes críticos
con LRA utilizada en la unidad de terapia intensiva del Hospital San José, Tecnológico de
Monterrey y el Hospital Zambrano Hellion, Tecnológico de Monterrey.

6.4 Hipótesis

6.4.1 Hipótesis nula

H0: El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos que
desarrollan lesión renal aguda no mejora la mortalidad a 28 días, no reduce la estancia
intrahospitalaria ni disminuye el tiempo necesario para recuperar la función renal

6.4.2 Hipótesis alterna

H1: El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos que
desarrollan lesión renal aguda mejora la mortalidad a 28 días, reduce la estancia intrahospitalaria
y disminuye el tiempo necesario para recuperar la función renal

7.0 Diseño del estudio

7.1 Descripción del estudio

Es un estudio replicativo, observacional, retrospectivo, analítico, en donde se buscó si el inicio
temprano de la terapia renal en pacientes críticamente enfermos que desarrollan lesión renal
aguda, mejora la mortalidad, reduce la estancia intrahospitalaria y el tiempo necesario para la
recuperación de la función renal. El protocolo fue sometido al comité de ética de la institución
donde se realizaró para obtener los permisos necesarios para que pueda ser llevado a cabo.

Una vez aceptado por el comité de ética de la institución, se revisarón todos los expedientes
médicos de los pacientes que recibieron cualquier terapia de reemplazo renal por haber
desarrollado lesión renal aguda durante su estancia en la unidad de terapia intensiva de dos
hospitales de tercer nivel. La lesión renal aguda se definió utilizando los criterios del AKIN. Los
pacientes con filtrados glomerulares calculados mediante la fórmula de CKD-EPI inferiores a 30
ml/min o que ya se encontraban en terapias de reemplazo renal crónicas a su ingreso hospitalario
fueron excluidos del estudio. De igual manera, se excluyeron los expedientes clínicos de pacientes
menores a 18 años.

Los datos demográficos, el tiempo de estancia intrahospitalaria, diagnósticos de ingreso,
comorbilidades, uso de vasopresores, ventilación mecánica, así como los resultados de
laboratorio se recopilaron del expediente clínico en las hojas de recolección de datos.

Los pacientes que recibieron terapia de reemplazo renal en las primeras horas posterior a haber
alcanzado el estadio 3 de la AKIN para lesión renal aguda, se consideraron dentro del grupo de
“terapia de reemplazo renal temprana”, y los pacientes que recibieron terapia de reemplazo renal
luego de haber presentado alguna indicación absoluta clínica o metabólica de la misma (acidosis
metabólica refractaria, hiperkalemia, uremia, sobrecarga hídrica y la toxicidad por sustancias que
pueden ser dializadas), se consideraron dentro del grupo de “terapia de reemplazo renal tardía”

Se analizaró la relación entre el inicio temprano o tardío de la terapia de reemplazo renal con la
mortalidad a 28 días de iniciar la TRR, días de estancia intrahospitalaria y la recuperación de la
función renal a los 3 meses de su egreso hospitalario. La información sobre la recuperación de la
función renal, se recabó mediante interrogatorio directo al médico tratante, registro de estudios
de laboratorio del paciente posteriores a su egreso y mediante la búsqueda del mismo en las bases
de datos de la unidad de hemodiálisis de TecSalud.

8.0 Materiales y métodos

8.1 Pacientes

Se analizaron los expedientes clínicos de todos los pacientes que fueron admitidos a la unidad de
cuidados intensivos, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2015 al 31 de
diciembre de 2016, y que durante su internamiento, hayan requerido cualquier tipo de terapia de
reemplazo renal por haber desarrollado lesión renal aguda. Se incluirán en el estudio todos los
pacientes que cumplan con los criterios de inclusión

8.2 Criterios de inclusión

 Pacientes mayores de 18 años
 Estancia en la unidad de terapia intensiva mayor a 24 horas
 Pacientes que hayan estado en cualquier tipo de terapia de reemplazo renal por haber
desarrollado lesión renal aguda durante su estancia intrahospitalaria.
 Pacientes con depuraciones renales basales calculadas iguales o mayores a 30 ml/min a su
ingreso hospitalario

8.3 Criterios de exclusión

 Pacientes cuyos expedientes clínicos no se encuentren completos
 Pacientes que ya se encuentren en tratamiento renal sustitutivo crónico
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperaciónde la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 17

 Pacientes con tasas de depuración renal basal menor de 30 ml/min con o sin tratamiento
renal sustitutivo crónico antes de su ingreso hospitalario

8.4 Evaluaciones del estudio

Ver hojas de anexos 1-4

9.0 Metodología

9.1 Metodología de la investigación

Diseño del estudio:
Estudio replicativo, observacional, retrospectivo, analítico.

Lugar del estudio:
Unidad de cuidados intensivos de dos hospitales de tercer nivel

9.2 Cuadro de variables

Variable Definición conceptual Definición operativa Escala
Terapia de
reemplazo renal
temprana
Pacientes críticamente enfermos, que recibieron TRR en las primeras horas de alcanzar el
estadio 2 o 3 de LRA según la AKIN (tabla 2)
Nominal
Terapia de
reemplazo renal
tardía
Pacientes críticamente enfermos que recibieron TRR posterior a desarrollar alguna
indicación clínica o metabólica para la misma (Hiperkalemia que no resuelve con
tratamiento médico, acidosis metabólica que no resuelve con tratamiento médico, BUN
igual o mayor a 100, Edema de pulmón o intoxicación por soluciones capaces de ser
dializadas)
Nominal
Muerte Cesación o término de la vida Ausencia de signos vitales Nominal
Días de estancia
intrahospitalaria
Número de días que el individuo permaneció hospitalizado Discreta
Días de estancia
en UTIA
Número de días que el individuo permaneció dentro de la terapia intensiva Discreta
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 18

Número de días
desde el ingreso
hasta el inicio de
TRR
Días transcurridos desde el ingreso hospitalario hasta el inicio de la terapia de reemplazo
renal
Discreta
Recuperación de
la función renal
Recuperación de la función renal sin necesidad de continuar en terapia de reemplazo
renal en los tres meses posteriores al egreso hospitalario. La información se recabará
mediante interrogatorio directo al médico tratante, registro de estudios de laboratorio
del paciente posteriores a su egreso y mediante la búsqueda del mismo en las bases de
datos de la unidad de hemodiálisis de Tec Salud.
Nominal
Género
Conjunto de condiciones anatómicas y
fisiológicas que caracterizan a cada individuo
como femenino y masculino
Hombre o mujer, según su fenotipo Nominal
Edad
Tiempo transcurrido desde el nacimiento de un
individuo hasta el momento actual
Se restará la fecha de ingreso
hospitalaria a la fecha de nacimiento.
Se reportará en años cumplidos
Discreta
Índice de masa
corporal
Medida de asociación entre la talla y el peso de un individuo, calculada mediante la
división del peso entre la talla al cuadrado
Continua
Diabetes
Conjunto de trastornos metabólicos que
comparten la característica común de
presentar concentraciones elevadas de glucosa
en la sangre de manera persistente o crónica

Se tomará el antecedente de
diagnóstico de diabetes mellitus
Nominal
Hipertensión
arterial
Elevación en las cifas de tensión arterial, con
sistólicas iguales o mayores a 140 mmHg o
diastólicas iguales o mayores a 90 mmHg en al
menos dos ocasiones
Se tomará el antecedente de
diagnóstico de hipertensión arterial
Nominal
EPOC
Trastorno pulmonar que se caracteriza por la
existencia de una obstrucción de las vías
respiratorias progresiva e irreversible
Se tomará el antecedente de
diagnóstico de EPOC
Nominal
Cirrosis
Afección hepática crónica que conlleva
deterioro en su funcionamiento y capacidad
metabólica
Se tomará el antecedente de
diagnóstico de cirrosis
Nominal
Cardiopatía
isquémica
Alteraciones cardíacas que ocurren por un
desequilibrio entre el flujo sanguíneo
coronario y el requerimiento de oxígeno del
miocardio
Se tomará el antecedente de
diagnóstico de cardiopatía isquémica
Nominal
Insuficiencia Incapacidad cardíaca para mantener el gasto Se tomará el antecedente de Nominal
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 19

cardíaca cardíaco adecuado para satisfacer las
demandas del metabolismo corporal
diagnóstico de IC
Cáncer
Conjunto de enfermedades relacionadas en las
que se observa un proceso descontrolado en la
división de las células del cuerpo
Se tomara el antecedente de
diagnóstico de cáncer
Nominal
GFR basal
Cálculo del volumen de plasma que es limpiado
por los riñones de una determinada sustancia
en un minuto (vol/min)
Se tomará como depuración basal a la
depuración calculada de creatinina
mediante CKD-EPI más baja obtenida
durante su ingreso hospitalaria o la
más baja encontrada en su expediente
clínico en los últimos 3 meses
Continua
Ventilación
mecánica
Necesidad de soporte ventilatorio mediante intubación orotraqueal Nominal
Número de días
de ventilación
mecánica
Número de días de ventilación mediante intubación orotraqueal Discreta
SOFA
Puntuación objetiva para describir la
disfunción de órganos individuales en forma
continua, utilizado en los ensayos clínicos
sobre Sepsis (tabla 3)
Sistema de medición diaria de falla
orgánica múltiple, evalúa 6
disfunciones orgánicas, calificando a
cada órgano de 0 (normal a 4 (más
grave), proporcionando puntuación
diaria de 0-24 puntos
Discreta
APACHE ll
Evaluación del estado de salud con variables
agudas y crónicas, en un sistema de
clasificación de enfermedades que reúne
varios criterios para estimar el riesgo de
muerte en terapia intensiva en pacientes
adultos (tabla 4)
Después de la adminición de un
paciente a la terapia intensiva, se
evaluará al paciente en base a
resultados clínicos y paraclínicos, en n
rango que va desde 0-71 puntos, y con
esto se da una estimación de la
probabilidad de muerte
Discreta
Balance de
líquidos
acumulado
Ganancia o pérdida de líquidos administrados
al paciente durante su estancia en terapia
intensiva
Diferencia entre los ingresos de
líquidos menos los egresos
cuantificados, hasta el día de inicio de
terapia reemplazo renal
Continua

9.3 Técnicas de análisis estadístico

9.3.1 Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables

Para el análisis estadístico, se utilizaró la media y la desviación estándar para las variables
continuas y todas las variables serán comparadas utilizando la T de Student o Chi cuadrada, según
sea el caso. Las variables categóricas se representaron en porcentajes. Utilizamos un modelo de
regresión logística multivariable para la sobrevida.

9.3.2 Programas a utilizar para análisis de datos

Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 23 para el análisis de datos

Tabla 2. Clasificación AKN de la lesión renal aguda

Tabla 2
Clasificación AKIN de la lesión renal aguda
AKIN Creatininasérica Gasto urinario
1 Aumento en la Cr de 1.5 o dos veces su basal o
aumento >0.3 mg/dl (AKIN)
<0.5 mL/kg/hr por 6 horas
2 Aumento en la Cr 2-3 veces de su basal <0.5 mL/kg/hr por 12 horas
3 Aumento en la Cr >3 veces su basal o una Cr
sérica > 4 mg/dl con un aumento agudo de >0.5
mg/dl
<0.3 mL/kg/hr por 24 horas o
anuria por 12 horas

Tabla 3. Puntuación SOFA

Tabla 4. Puntuación APACHE ll

10.0 Consideraciones éticas

Declaración de Helsinki:

Recomendaciones para guiar a los médicos en la investigación biomédica de seres humanos
adoptada por la XVIII Asamblea Médica Mundial (Helsinki 1964), revisada por la XXIX Asamblea
Médica Mundial (Tokio 1975) y enmendada por la XXXV Asamblea Médica Mundial (Venecia 1983)
y la XLI Asamblea Médica Mundial (Hong Kong 1988).

Es la misión de los Médicos salvaguardar la salud de los individuos, su conocimiento y conciencia,
dedicados para lograr esta misión. Para llevar a cabo la investigación se cumplirá de acuerdo a lo
establecido en la declaración de Ginebra de la Asociación Medica Mundial la cual es “Velar
solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente” porque toda la investigación es para
beneficio del mismo.

El propósito de la investigación médica en seres humanos es para mejorar los procedimientos:
preventivos, diagnósticos y terapéuticos. Buscando siempre la eficacia, la accesibilidad de los
servicios y la calidad. Las normas éticas son promover el respeto a los seres humanos, proteger la
salud y proteger los derechos individuales.

La investigación se realizara conforme al capítulo I, artículo 13 donde prevalece el criterio del
reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud.

Según el artículo 14, fracción V, la investigación contara con el consentimiento informado y por
escrito del sujeto de investigación.

De la misma forma se considerara una investigación con riesgo mínimo de acuerdo al artículo 17,
fracción II, debido a que solo emplearemos procedimientos diagnósticos tales como: medidas
antropométricas, toma de presión arterial y una muestra sanguínea.

11. Resultados

Inicialmente se identificaron 133 pacientes que fueron admitidos a la unidad de terapia intensiva
durante el periodo de 2015-2016; 65 durante el 2015, 68 durante el 2016, y que recibieron algún
tipo de terapia de reemplazo renal durante su estancia. De estos pacientes, únicamente 50 fueron
incluidos en nuestro análisis; 18 del periodo de 2015 y 32 del 2016. El resto de los participantes se
excluyó porque presentaban expedientes clínicos incompletos, depuraciones renales basales
calculadas inferiores a 30 ml/min o se encontraban recibiendo cualquier tipo de terapia de
reemplazo renal de manera crónica (Diagrama 1).

Diagrama 1

En el grupo temprano, se incluyeron 23 participantes que desarrollaron lesión renal aguda que
requirió terapia de reemplazo renal sin presentar criterios absolutos de diálisis en agudo, y en el
grupo tardío se incluyeron 27 participantes, que representan el 54% de la población total y que
recibieron cualquier tipo de terapia de reemplazo renal por haber desarrollaron lesión renal aguda
con al menos un criterio de diálisis en agudo.

TRR en UTIA
2016
N=68
Incluídos
32

Excluídos
HD crónica: 18
TFG <30 ml/min: 11
Exp Incompleto: 7

2015
N=65
Incluídos
18
Excluídos
HD crónica: 28
TFG <30 ml/min: 11
Exp Incompleto: 8
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 25

Dentro del grupo tardío, el criterio de diálisis en agudo que con mayor frecuencia presentaron los
participantes (21 de 27, que corresponde al 77.7%), fue hiperazoemia, con una media de BUN de
125.9±63.61, en comparación con una media de BUN de 66.75±24.9 en el grupo temprano
(p=0.0002). Otros criterios absolutos de diálisis en agudo que presentaron los pacientes, fueron
sobrecarga de volumen en el 29.6% de los casos, acidosis metabólica en el 25.9% e Hiperkalemia
en el 14.8% de los participantes. En el 29.6% de los casos, que corresponde a 8 pacientes, se
encontraron 2 criterios concomitantemente y 3 pacientes dentro del grupo tardío cumplían 3
criterios de diálisis en agudo, (tabla 1).

Tabla 1
Criterio Diálisis Agudo Tardíos
Hiperazoemia 21 (77.7%)
Sobrecarga 8 (29.62%)
Acidosis 7 (25.92%)
Hiperkalemia 4 (14.81%)
Número de criterios
1 criterio 16 (59.25%)
2 criterios 8 (29.62%)
3 criterios 3 (11.11%)

En la tabla 2 se exponen las características clínicas y algunos datos de laboratorio seleccionados
entre los dos grupos.

La edad media de los pacientes durante el estudio fue de 65.8 años, y el 52% eran hombres.
Dentro de sus características clínicas, la media de índice de masa corporal del grupo temprano fue
mayor a la del grupo tardío (29.7 kg/m2 vs 26.9 kg/m2; P=0.04).

Sepsis, representó el diagnóstico más frecuente entre los pacientes (36%), siendo también el más
común en el grupo tardío (48.1%), en comparación con el temprano, en donde sólo el 21.7% de los
pacientes presentaba sepsis (P=0.05). La segunda causa más frecuente de ingreso (34%), fueron
las cardiológicas, siendo superior en el grupo temprano, con 47.8%, en comparación con el 22.2%
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 26

de los pacientes en el grupo tardío (P=0.05). Otras causas menos frecuentes, fueron las quirúrgicas
y oncológicas (tabla 3).

No existió diferencia significativa en la puntuación SOFA y APACHE II obtenidas entre los dos
grupos. El porcentaje de pacientes que requirió ventilación mecánica (69.5% en el grupo temprano
contra 85.1% en el tardío (P=0.18)), y el porcentaje de los que requirieron aminas vasoactivas
(73.91% en el grupo temprano contra 77.77% en el grupo tardío (P=0.74)), tampoco tuvieron
diferencias significativas. Las tasas de filtración glomerular basal media calculadas; 64±24.6
ml/min en el grupo temprano contra 64.55±23.3 ml/min en el grupo tardío, no tuvieron
diferencias significativas (P=0.82). Los pacientes en el grupo tardío, presentaron mejores diuresis
en las 24 horas previas a iniciar la terapia de reemplazo renal, con una media de 816.8 ml contra
633.6 ml en el grupo temprano; sin embargo, esta diferencia no alcanzó significancia estadística. El
balance acumulado total previo al inicio de TRR se encontró estadísticamente mayor (P=0.04) en el
grupo tardío, con una media de 5,884.9 ml contra 2673.1 ml en el grupo temprano.

Respecto a la terapia de reemplazorenal utilizada, no existió diferencia significativa en cuanto a
los pacientes que iniciaron con terapias continuas lentas entre los dos grupos.

En cuanto a los resultados bioquímicos, en el grupo tardío se evidenció una concentración sérica
de hemoglobina significativamente menor respecto a los pacientes del grupo temprano, con una
media de 9.14 y 10.19 gr/dl respectivamente (P=0.03). De igual manera, las cifras de glicemia
sérica fueron superiores entre los pacientes del grupo tardío, con una media de 171.2 mg/dl y
156.6 mg/dl en el temprano, sin embargo, esto no fue significativo.

Los niveles séricos de creatinina no variaron significativamente entre los dos grupos, siendo
prácticamente iguales, con medias en 4.69 mg/dl en el grupo temprano y 4.86 mg/dl en el grupo
tardío (P=0.74). En cuanto al equilibrio ácido-base, el bicarbonato en el grupo temprano se
encontró estadísticamente superior respecto a sus valores en el grupo tardío, con una media de
21.2 mmol/L y 14.1 mmol/L respectivamente, con un valor de P de 0.0001. Los niveles de lactato
se encontraron más elevados en el grupo tardío (1.92 contra 2.18 mmol/L), sin embargo, esta
diferencia no alcanzó valor estadístico.
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 27

En los pacientes del grupo temprano, se incluyó a un Nefrólogo en la atención médica de manera
más precoz que en el grupo tardío, con una media de 2.21 días desde que los pacientes
desarrollaron lesión renal aguda hasta que los visitó el servicio de Nefrología en el grupo temprano
contra 5.22 días en el grupo tardío. Esta diferencia alcanzó relevancia estadística, con una P=0.009.

Desenlace primario

El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal disminuyó significativamente la mortalidad
comparado contra el inicio tardío de la misma. En el grupo temprano fallecieron 4 de 23 pacientes,
que representan el 17.3%, contra 19 de 27 pacientes en el grupo tardío, que corresponden al
70.37%; P=0.0001. El riesgo relativo de fallecer en el grupo de terapia de reemplazo renal tardía es
de 11.28 (IC 95% de 2.9-43.87; P=0.000).

En cuanto a la recuperación de la función renal, en el grupo temprano, 17 de los 19 pacientes que
sobrevivieron (89.4%) recuperaron la función renal en los primeros 90 días de haber desarrollado
lesión renal aguda; en contraste con sólo 2 de los 8 pacientes (25%) en el grupo tardío. Este
resultado confiere un riesgo relativo de 0.03 (IC 95% de 0.0045-0.-3434) de recuperar la función
renal cuando la terapia de reemplazo renal se administra de manera temprana, (P=0.0008).

La estancia intrahospitalaria entre los dos grupos no varió de manera estadísticamente
significativa, con una estancia en la unidad de terapia intensiva relativamente mayor en el grupo
temprano (18.9±22.8 días) en comparación del tardío (16.9±14.02 días); P=0.17.

Modelo de regresión logística multivariable

Las variables independientes asociadas a la sobrevida de los pacientes fueron determinadas
utilizando un modelo de regresión logística. Los factores que significativamente se asociaron a la
sobrevida fueron no padecer insuficiencia cardíaca (P=0.024), el inicio temprano de la terapia de
reemplazo renal (P=0.006), el balance hídrico (P=0.014), las cifras de glucemia sérica inferiores a
180 mg/dl (P=0.022), y las cifras de nitrógeno ureico por debajo de 100 mg/dl (P=0.045).

Tabla 2
Factor Todos Tempranos Tardíos P
Edad 65.88±13.90 66.86±14.52 65.03+-03 0.647

Género (%)

Hombres: 26 (52%) Hombres: 9
(39.13%)
Hombres: 17
(62.96%)
0.92
Mujeres: 24 (48%) Mujeres: 14
(60.86%)
Mujeres: 10 (37.03%)
IMC 27.71±5.96 28.58±7.53 26.94±3.94 0.04
DM (%) 24 (48%) 14 (60.86%) 10 (37.03%) 0.92
HAS (%) 30 (60%) 15 (65.21%) 15 (55.55%) 0.48
Cardiopatía
isquémica (%)
19 (38%) 10 (43.47%) 9 (33.33%) 0.54
IC (%) 19 (38%) 7 (30.43%) 12 (44.44%) 0.3
EPOC (%) 8 (16%) 1 (4.34%) 7 (25.92%) 0.03
Cirrosis (%) 4 (8%) 1 (4.34%) 3 (11.11%) 0.37
Cáncer (%) 7 (14%) 1 (4.34%) 6 (22.22%) 0.06
TFG basal 63.84±23.92 63±24.6 64.55±23.30 0.82
EIH 25.04±27.95 28.47±36.52 22.11±16.50 0.42
EIH UTIA 17.88±18.69 18.95±22.80 16.96±14.02 0.71
Defunción 23 (46%) 4 (17.39%) 19 (70.37%) 0.0001
Recuperación 19 (70.37%) 17 (89.47%) 2(25%) 0.0008
TFG TRR 12.54±5.71 12.72±5.96 12.37±5.47 0.82
CVVHDF 17(34%) 8(34.78%) 9(33%) 0.91
Días Nefro 3.84±4.14 2.21±1.44 5.22±5.12 0.009
VM (%) 39 (78%) 16(69.56%) 23(85.18%) 0.18
Aminas (%) 38 (76%) 17(73.91%) 21(77.77%) 0.74
Diuresis 24 hrs 732.5±693.03 633.65±592.72 816.88±760.50 0.35
Balance
acumulado
4407.51±5671.31 2673.11±3892.05 5884.96±6547.58 0.04
SOFA 12.02±2.63 11.95±2.34 12.07±2.85 0.87
APACHE ll 23.76±4.22 23.21±3.46 24.22±4.72 0.41
Hb 9.63±1.76 10.19±1.88 9.14±1.49 0.03
Hcto 29.16±5.48 30.82±5.81 27.74±4.74 0.03
Leu 14.47±8.73 13.46±5.79 15.34±10.53 0.45
Ptls 152.92±113.53 141.91±74.76 162.29±137.53 0.53
Glu 164.58±62.05 156.69±56.25 171.29±65.85 0.41
Crea 4.78±1.80 4.69±1.77 4.86±1.83 0.74
BUN 99.70±56.45 66.75±24.90 125.96±63.61 0.0002
Na 136.5±5.41 135.26±5.45 137.55±5.15 0.14
K 4.87±1.27 4.82±1.12 4.91±1.38 0.79
pH 7.27±0.10 7.30±0.07 7.25±0.12 0.11
HCO3 17.42±5.73 21.25+-4.36 14.16±4.67 0.0001
Lactato 2.06+-1.8 1.92+-1.43 2.18±2.06 0.62
IMC: Índice de masa corporal; DM: Diabetes mellitus; HAS: Hipertensión arterial sistémica; IC: Insuficiencia cardíaca; EPOC: Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. TFG Basal: Tasa de filtración glomerular antes de desarrollar lesión renal aguda; EIH: Estancia
intrahospitalaria; EIH UCIA: Estancia intrahospitalaria en la unidad de terapia intensiva. TFG TRR: Tasa de filtración glomer ular con la
que iniciaron la terapia de reemplazo renal; CVVHDF: Hemodiafiltración venovenosa contínua; Días Nefro: Días transcurridos desde que
desarrollaron lesión renal aguda hasta que se interconsultó a nefrología; VM: Ventilación mecánica.
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 29

Tabla 3
Diagnósticos Tempranos Tardíos P
Sepsis 5 13 0.05
Cardio 11 6 0.05
Cirugía 2 3 0.77
Oncología 1 2 0.64
Otro 4 3 0.52
Total 23 27

12. Discusión y Conclusiones
El momento óptimo para iniciar la terapia de reemplazo renal (TRR) en pacientes críticos que
desarrollan lesión renal aguda (LRA) continúa en controversia. Este debate inició en 1960, con los
estudios realizados por Teschan y cols (20), quienes evidenciaron mejoría en las tasas de
supervivencia en los pacientes que iniciaban terapias de reemplazo renal con niveles de BUN
menores a 150 mg/dl, considerado el grupo “precoz”, contra los pacientes que iniciaban diálisis
con valores de nitrógeno ureico más elevados.
En múltiples estudios se ha evaluado la mortalidad asociada al tiempo de inicio de la terapia de
reemplazo renal. Sin embargo, es necesario destacar la grandiversificación en cuanto a los
parámetros utilizados para definir a los grupos tempranos y tardíos; siendo en algunos las
concentraciones de BUN o creatinina sérica, las diuresis o el tiempo transcurrido desde el ingreso
de los pacientes a la unidad de terapia intensiva, todos ellos con distintos puntos de corte.
En un estudio realizado por Gettings y colaboradores, se observó de manera retrospectiva que los
pacientes sometidos a diálisis temprana (definida como BUN <60 mg/dl) tenían una mejor
sobrevida en comparación con los pacientes que se dializaron con cifras superiores de nitrógeno
ureico (21). De igual manera, el estudio PICARD (Program to Improve Care in Acute Renal Disease),
que analizó el inicio de la TRR, de acuerdo a las concentraciones de urea en 243 pacientes,
objetivó que el inicio de la TRR con un valor de urea mayor a 163 mg/dl, se asoció con un mayor
riesgo de muerte (RR: 1.85, IC: 95% 1.16-2.96) (22). Aunque los puntos de corte utilizados para
definir a los pacientes como tempranos y tardíos difieren de los nuestros, los resultados respecto a
la mejoría en la sobrevida son similares.
Los resultados de un meta-análisis reciente (23) sugieren que el inicio temprano de la TRR en
pacientes críticamente enfermos con LRA podría tener una asociación positiva en la sobrevida (RR:
0.45, IC95%: 0.28-0.72). Sin embargo, estas conclusiones están basadas en estudios heterogéneos.
Por lo tanto, se necesita de nuevos estudios clínicos randomizados para poder contestar esta
interrogante.
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 31

Respecto a estudios en pacientes sépticos, Carl y colaboradores, (2009), realizaron un estudio
retrospectivo en Estados Unidos, con el objetivo de analizar el efecto sobre la mortalidad de la TRR
temprano (definida como BUN <100 mg/dl) en pacientes con diagnóstico de sepsis y choque
séptico que habían sido admitidos a la unidad de terapia intensiva entre el 2000-2004, obteniendo
como resultado que el inicio de la TRR con BUN <100 mg/dl mejoraba la sobrevida a 28 días y a un
año (24). La etiología de la lesión renal aguda en pacientes con sepsis es multifactorial, incluyendo
alteraciones hemodinámicas y vasodilatación periférica que llevan a la activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simpático, así como la liberación de
grandes cantidades de citocinas inflamatorias que ocasionan daño endotelial (25). Debido a que el
tamaño molecular de la mayoría de estos mediadores inflamatorios es menor a 50 kDa y a que se
conoce que la concentración de estos varía durante la evolución de la enfermedad, se especula
que la TRR puede remover estas moléculas y modificar el curso de la sepsis (26). Ronco y cols
(2007), realizaron un estudio prospectivo randomizado para evaluar el impacto de diferentes dosis
de ultrafiltración en la Terapia de reemplazo renal continua (TRRC) sobre la sobrevida de pacientes
críticamente enfermos que se encontraban oligúricos. En el análisis de subgrupos de este estudio,
se observó un aumento en la sobrevida de los pacientes sépticos a mayores dosis de TRRC (27).
Al realizar un análisis subgrupo de nuestra población, que incluyó únicamente a los pacientes con
diagnóstico de sepsis y choque séptico; no se encontró un aumento significativo en la mortalidad
entre los grupos tempranos y tardíos (P=0.1), difiriendo de los hallazgos en la literatura; sin
embargo, hay que considerar que el beneficio sobre la sobrevida se ha observado utilizando TRRC,
las cuales sólo se utilizaron en el 55.5% de nuestra población.
Debido a que la LRA es una complicación común en pacientes post-operados de cirugía cardíaca o
posterior a procedimientos de revascularización coronaria, existen múltiples estudios que se
enfocan en ésta población. En el análisis subgrupo de los pacientes que tuvieron algún
procedimiento cardiológico (bypass coronario, angioplastia coronaria percutánea), el grupo
temprano tuvo una mortalidad de 9.1% en comparación con el 66.7% del grupo tardío (P=0.02). En
tal contexto, este aspecto coincide con el estudio “ELAIN” (29), aunque la comparación es difícil
por las diferencias en cuanto a metodología entre ambos; sin embargo, algunos estudios de meta-
análisis han mostrado aumento en la sobrevida en pacientes con cirugía cardíaca que
desarrollaron LRA y recibieron TRR de forma temprana (28,30). Zou y colaboradores, encontraron
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 32

que este aumento en la sobrevida era independiente del tipo de terapia de reemplazo renal que
recibían los pacientes, siempre y cuando fuera temprana (30).
En un estudio realizado por Skarupskiene et al (2017), cuyo objetivo era determinar los predictores
de mortalidad en pacientes post-operados de cirugía cardíaca con LRA que requieren TRR, se
encontró que el valor de creatinina preoperatoria, el uso de aminas y la presión arterial media
eran factores que aumentaban la mortalidad (31). En nuestro estudio ninguna de estas variables
se asoció a un aumento en la mortalidad de forma estadística, tomando en cuenta que los
puntajes de APACHE ll y SOFA entre ambos grupos fueron similares. Por tal motivo, no
recomendamos que sean considerados como factores de importancia a la hora de decidir que
pacientes requieren TRR temprana o no.
De igual manera, muchos estudios han reportado mejorías en las tasas de recuperación de la
función renal entre los pacientes que reciben TRR temprana. Sugahara y Suzuki (2004), realizaron
un estudio prospectivo donde evaluaron la sobrevida de pacientes postoperados de bypass
coronario, cuando eran sometidos a TRR temprana contra tardía, evidenciando no solamente
mejoría en la sobrevida (P=0.01), sino también mejores tasas de recuperación de la función renal e
independencia de hemodiálisis en el grupo temprano. (32)
En 2016 Zarbock y colaboradores, publicaron el “ELAIN”, un estudio clínico aleatorizado que
determinó si el inicio de la TRR temprana (definida como pacientes con LRA AKIN 2 en las primeras
8 horas desde su diagnóstico) mejoraba la mortalidad a 90 días cuando se comparaba contra la
TRR tardía (definida como pacientes con LRA AKIN 3 en las primeras 12 horas desde su
diagnóstico). Este estudio evidenció como desenlace secundario que el 53.6% de los pacientes en
el grupo temprano contra sólo el 38.7% del grupo tardío recuperó la función renal a 90 días de
haber desarrollado LRA, con una P significativa de 0.02. (29)
Estos resultados concuerdan con los obtenidos en nuestro estudio, en donde el 89.4% de la
población que recibió TRR y que sobrevivieron recuperaron la función renal a los 90 días contra el
25% de los pacientes en el brazo tardío, lo que confiere un riesgo relativo de 0.03 a recuperar la
función renal si recibes TRR temprana, es decir, podría considerarse como un factor protector.
Protocolo: ETREA. “Efecto del inicio temprano de la terapia de reemplazo renal sobre la
mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 33

En cuanto a la estancia intrahospitalaria (EIH), algunos estudios han analizado si el tiempo en el
cual se inicia la TRR tiene relación con la misma, obteniendo resultados contradictorios.

Wierstra et al, publicaron en 2016 una revisión sistemática con meta-análisis que incluyó 5
estudios de altacalidad, en donde comparaban la EIH entre los pacientes que recibían TRR
temprana o tardía después de haber desarrollado LRA, sin encontrar diferencias estadísticamente
significativas cuando analizaron los resultados de los estudios de manera agrupada (33). Sin
embargo, en el estudio ELAIN (29), si se evidenciaron diferencias significativas en cuanto a la EIH
entre el grupo temprano y tardío (51 vs 82 días respectivamente, con una P=0.001). La EIH en UTIA
no obtuvo diferencias significativas entre los dos grupos (19 vs 22 días, P=0.33).

La EIH total, así como la estancia en UTIA no tuvo una variación estadísticamente significativa en
nuestro estudio; siendo contrario a la hipótesis formulada inicialmente. En cuanto a la EIH en
UTIA, hay que considerar el entorno hospitalario en donde fue llevado a cabo el estudio; ya que en
algunas ocasiones, las preferencias del médico, paciente y/o familiares llevan a estancias en la
unidad de terapia intensiva más prolongadas sin tener relación con la gravedad de la enfermedad.

En cuanto al análisis multivariable, las variables que independientemente se asociaron a la
sobrevida de los pacientes fueron no padecer insuficiencia cardíaca (P=0.024), el inicio temprano
de la terapia de reemplazo renal (P=0.006), el balance hídrico (P=0.014), las cifras de glucemia
sérica inferiores a 180 mg/dl (P=0.022), y las cifras de nitrógeno ureico por debajo de 100 mg/dl
(P=0.045).

El balance hídrico fue significativamente mayor (más positivo) en el grupo tardío que en el
temprano en nuestro estudio (2673.11 ml vs 5884.96 ml; P=0.014). Esto concuerda con la
literatura, en donde se observa que la sobrecarga de líquidos aumenta la morbilidad y mortalidad
en pacientes con LRA, ya que lleva a edema intersticial renal y de otros órganos con la
consiguiente disfunción de los mismos (34). Los pacientes críticamente enfermos se benefician de
una estrategia de restricción líquidos y balances neutros. Estas recomendaciones son respaldadas
por estudios retrospectivos como el de Payen y colaboradores (2008), en donde se demostró que
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mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
enfermos con lesión renal aguda”. Versión 2. 26 de julio de 2017. Monterrey, NL. México Page 34

mantener balances neutros o negativos (<1000 ml), con respecto de los positivos (>3000 ml) en
pacientes con LRA, disminuía la mortalidad (35).

Zhang et al, realizaron un meta-análisis que incluyó 12 estudios de cohorte (tanto prospectivos
como retrospectivos), se observó una significativa asociación entre sobrecarga de líquidos y
mortalidad en pacientes con LRA. (OR, 2.23; 95 CI, 1.66-3.01), con hallazgos similares en pacientes
con Sepsis (OR, 2.27; 95% CI, 1.69-3.03) y asociación de balance hídrico y mortalidad (OR, 1.16;
95% CI 1.07-1.27); en este estudio aunque si se evidenció una tendencia a una menor tasa de
recuperación de la función renal en el grupo con sobrecarga de volumen, no hubo asociación
significativa (OR, 0.66; 95% CI, 0.37-1.15), ni dependencia de TRR (OR, 0.72; 95% CI, 0.38-1.35)(36).

Otro factor que en nuestro estudio significativamente se asoció a la sobrevida, fue no padecer
insuficiencia cardíaca crónica (ICC) (P=0.024). Es bien conocido que la IC confiere riesgo para LRA
(síndrome cardiorenal). Zhou y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo en China, en
donde validaron un puntaje de riesgo de desarrollar LRA en pacientes con IC, encontrando como
factores predisponentes el estadio IV de IC (NYHA) (OR 2.24, 95% CI 1.39-3.63; P=0.001) y el pro-
BNP elevado (OR 1.58, 95% CI 1.23-2.04; P=<0.001) (37). En nuestro estudio se sugiere además,
que padecer insuficiencia cardíaca es un factor de riesgo independiente de mortalidad.

Las cifras de glucemia sérica inferiores a 180 mg/dl (P=0.022), resultaron un factor protector de
mortalidad estadísticamente significativo. La hiperglucemia en el paciente crítico es un factor de
riesgo independiente de mortalidad. Aunque no hay estudios en específico de pacientes con LRA,
las recomendaciones actuales, son de mantener cifras de glucemia entre 140-180 mg/dl en el
paciente crítico (38). Si bien el grupo temprano tuvo un porcentaje mayor de pacientes con
diabetes mellitus que el grupo tardío (60% vs 37%), esta diferencia no fue significativa.

La demora en la consulta al servicio de Nefrología ha sido asociada con un aumento en la
mortalidad y menores tasas de recuperación de la función renal (39-40). Veronica Torres y
colaboradores (2013), realizaron un estudio prospectivo que buscaba analizar los factores que
intervienen en el retraso en la consulta del nefrólogo y su relación con la evolución de los
pacientes que desarrollaban LRA en la UTIA. Se incluyeron un total de 366 pacientes que fueron
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randomizados en grupos tempranos y tardíos dependiendo del tiempo desde que desarrollaron
LRA hasta que fueron vistos por un nefrólogo (menos de 48 hrs en el grupo temprano contra más
de 48 hrs en el grupo tardío), evidenciando aumento en la mortalidad (OR: 4.04; 95%CI: 1.6-10.17)
y un incremento en la dependencia dialítica a su egreso hospitalario (OR: 3.00; 95%CI: 1.43-6.29)
en el grupo tardío. Dentro de los factores que intervienen en la demora para consultar al
nefrólogo, se encontraron la diuresis mayor o igual a 1000 ml/24 hrs (OR: 2.82; 95%CI: 1.27-2.9), la
concentración de creatinina sérica (OR: 0.49; 95%CI: 0.32-0.75), tratarse de pacientes quirúrgicos
(OR: 3.67; 95%CI: 1.65-8.15) y la ventilación mecánica (OR: 2.82; 95%CI: 1.06-7.44)(41). Algunos de
estos datos concuerdan con los resultados obtenidos en nuestro estudio, ya que el tiempo
transcurrido desde que desarrollaron LRA hasta la consulta con el nefrólogo fue estadísticamente
menor en el grupo temprano (2.21 vs 5.22 días respectivamente; P=0.009). De igual manera
algunos de los factores que ellos encontraron como predisponentes a retrasar la consulta de
nefrología también se encontraron en nuestra población tardía, tales como mejores diuresis en las
24 hrs previas al inicio de TRR (633.65 ml en el grupo temprano vs 816.88 ml en el grupo tardío;
P=0.35)) y un mayor número de pacientes recibiendo ventilación mecánica en el grupo tardío
(69.56% vs 85.18% respectivamente; P=0.18), aunque estas diferencias no encontraron
significancia estadística.
Nuestro estudio cuenta con algunas limitaciones que le restan poder estadístico. Se trata de un
estudio realizado en un solo centro, observacional y retrospectivo, lo que impide recolectar datos
que podrían influir sobre los resultados, como el contenido de proteínas de la dieta. Si bien
nuestro estudio sugiere beneficio al iniciar la TRR temprana en cuanto a mortalidad y recuperación
de la función renal, se requieren más estudios de carácter prospectivo con criterios y definiciones
más homogénas para evaluar el subgrupo e pacientes que más se beneficia del inicio temprano de
la TRR. Consideramos que los resultados de este estudio son reflejo de lo que sucede en un único
centro de tercer nivel y no reflejan a la población general. Sin embargo, aporta las bases para
conocer la prevalencia y lo que está ocurriendo en el ámbito donde practicamos la medicina, para
así poder planear un estudio prospectivo con mayor poder estadístico.
Otro aspecto a destacar, es que en nuestro trabajo todos los pacientes recibieron TRR, a diferencia
de los estudios ELAIN y AKIKI, en donde una gran proporción de pacientes del grupo tardío no
recibió TRR (9.2% en ELAINy 49% en AKIKI).
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mortalidad, estancia intrahospitalaria y recuperación de la función renal en pacientes críticamente
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