Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Vista previa del material en texto
Patología I. Ayudante Hernán Bernardis Bibliografía: Robbins 8ª edición 1 ARTERIOESCLEROSIS Arterioesclerosis: término genérico que refleja el engrosamiento de la pared arterial y su pérdida de elasticidad. Existen 3 patrones generales con diversas consecuencias clínicas y anatomopatológicas. 1.- arterioloesclerosis: afecta a las arterias pequeñas y las arteriolas, y puede ocasionar una lesión isquémica distal. Variantes anatómicas: la hialina y la hiperplásica. 2.- esclerosis de la media de Mönckeberg: se caracteriza por unos depósitos cálcicos en las arterias musculares que suelen darse en personas > 50 años. Las lesiones no invaden la luz del vaso y en general carecen de trascendencia clínica. 3.- aterosclerosis: es la configuración más frecuente y se habla a continuación. ATEROESCLEROSIS (AT) Se caracteriza por unas lesiones de la íntima llamadas ateromas (o placas ateromatosas o ateroescleróticas) que sobresalen hacia la luz de los vasos. Cada placa ateromatosa corresponde a UNA LESIÓN ELEVADA CON UN NÚCLEO GRUMOSO, AMARILLO Y BLANDO, integrado por lípidos (colesterol y ésteres de colesterol) revestido por UNA CUBIERTA FIBROSA DE COLOR BLANCO. Además de la obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, las placas ateromatosas pueden romperse, lo que da lugar a una trombosis vascular; también pueden debilitar la media subyacente y de ese modo conducir a la formación de un aneurisma. ** Epidemiología La prevalencia y la gravedad de la AT y la cardiopatía isquémica (CI) entre las personas y los distintos grupos está vinculada con varios factores de riesgo, unos de tipo constitucional (y por lo tanto menos modificables) y otros adquiridos o relacionados por unos comportamientos sobre los que podría intervenirse en potencia: Ppales factores de riesgo (FdR) para la AT NO MODIFICABLES Aumento de la edad Antecedentes familiares Sexo Masculino Anomalías genéticas MODIFICABLES Hiperlipidemia Hipertensión (HTA) Consumo de cigarrillos Diabetes (DBT) Proteína C reactiva (PCR) Los FdR tienen un efecto multiplicativo; por ejemplo ante la presencia de 3 de ellos, el índice de infartos de miocardio se incrementa 7 veces. Patología I. Ayudante Hernán Bernardis Bibliografía: Robbins 8ª edición 2 FdR constitucionales en la CI son: 1. edad Aunque la evolución típica de la AT es progresiva no suele manifestarse en la clínica hasta la madurez o más tarde. Entre los 40 y 60 años la incidencia de IAM se quintuplica. 2. sexo A igualdad de condiciones, las mujeres premenopáusicas gozan de una protección relativa contra la AT y sus consecuencias en comparación con los hombres de la misma edad. Este hecho sería por la influencia favorable de los estrógenos en su efecto protector. En las mujeres postmenopáusicas aumenta la incidencia de enfermedad AT y en la ancianidad superan a los hombres. 3. genética Los antecedentes familiares constituyen el factor de riesgo independiente más importante para la AT. Se han caracterizado muchos trastornos mendelianos asociados a AT, como la hipercolesterolemia familiar. FdR modificables en la CI, son: 1. Hiperlipidemia Es un FdR fundamental para la AT. El ppal componente del colesterol sérico asociado a un mayor riesgo corresponde a la lipoproteínas de baja densidad (LDL, “colesterol malo”) este es el tipo distribuído hacia los tejidos periféricos. En cambio las lipoproteínas de alta densidad (HDL o “colesterol bueno”) lo movilizan desde los tejidos periféricos hacia el hígado para su excreción en la bilis por consiguiente las concentraciones altas de HDL guardan una correlación con el descenso del riesgo. El consumo elevado de COL y grasas saturadas con la comida (presentes en la yema del huevo, grasas animales, manteca) incrementan las concentraciones plasmáticas de COL. La realización de ejercicio y el consumo moderado de etanol elevan las concentraciones de HDL, mientras que la obesidad y el tabaco las disminuyen. 2. HTA Como FdR por sí sola, acentúa el riesgo de CI en un 60%. Esta es la causa más importante de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) [chicos la presión arterial normal se considera como una tensión arterial sistólica – TAS- <120 mmHg y una tensión arterial diastólica – TAD- <80 mmHg; hablamos de HTA cuando la TAS es >140 mmHg o la PAD es >90 mmHg esto a grandes rasgos se lo dejo de dato para entender de qué valores hablamos, fue sacado de “El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC VII)”] 3. consumo de cigarrillos El consumo mantenido durante años de un paquete diario como mínimo duplica la mortalidad por CI. Su abandono lo reduce. 4. DBT Causa hipercolesterolemia. A igualdad de los demás factores, los diabéticos presentan una incidencia doble de IAM. Otros FdR: son importantes ya que hasta el 20% de los episodios cardiovasculares aparecen sin la presencia de HTA, hiperlipidemia, tabaquismo o DBT. Son: a- Inflamación su evaluación a nivel sistémico ha adquirido trascendencia en la estadificación general del riesgo. La proteína C reactiva (PCR) se ha convertido en un marcador circulante sencillo y sensible que guarda relación con el riesgo de sufrir CI. La PCR es un reactante de fase aguda sintetizado por el hígado. Surge en una etapa posterior a varios desencadenantes de la inflamación y participa en la respuesta inmune innata al opsonizar las bacterias y activar al complemento. Cuando se segrega en las céls de la íntima aterosclerótica, permite estimular a las céls endoteliales locales e inducir un estado pretrombótico, y también incrementa la adhesividad del endotelio hacia los leucocitos. Pero por encima de todo esto, predice de manera terminante e independiente el riesgo de IAM, ictus, arteriopatía periférica y muerte súbita de origen cardíaco en efecto, la concentración de PCR se ha incorporado hace poco tiempo a algoritmos para la estratificación del riesgo. b- Hiperhomocistinemia el aumento de las concentraciones de homocisteína circulante (por encima de 100 micromol/l) se asocia a vasculopatía. c- Síndrome metabólico se caracteriza por una serie de alteraciones asociadas a la resistencia a la insulina. A parte de la intolerancia a la glucosa, los pacientes presentan HTA y Patología I. Ayudante Hernán Bernardis Bibliografía: Robbins 8ª edición 3 obesidad central; se ha propuesto que la señalización anormal del tejido adiposo es lo que motiva el síndrome (esta dislipemia genera disfunción de las céls endoteliales secundaria a la agresión oxidativa y generaría un estado pro inflamatorio que favorecería más la predisposición a trombosis vascular) d- Lipoproteína a (Lpa) es una forma modificada de la LDL. Sus concentraciones elevadas se encuentran asociadas al riesgo de sufrir una enfermedad coronaria y cerebrovascular, con independencia de las concentraciones de COL o LDL. e- Otros: falta de ejercicio, estilos de vida competitivos y estresantes (personalidad tipo A), obesidad, etc. ** Patogenia de la AT El punto de vista actual sobre la aterogenia se basa en la “hipótesis de la respuesta a la lesión”, este modelo contempla la AT como una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesión del endotelio. La progresión de la alteración se debe a la interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de los monocitos y los linfocitos T con los constituyentes celulares normales de la pared arterial. Según estas ideas la AT se produce a partir de los sig fenómenos patogénicos: 1. la lesión endotelial: que causa un aumento de a permeabilidad vascular, la adhesión de leucocitos y trombosis. 2. acumulación de lipoproteínas (en especial LDL y sus formas oxidadas LDLox) en la pared del vaso. 3. adhesión de monocitos al endotelio seguida de su migración hacia la íntima y su transformación en macrófagos y céls espumosas.4. adhesión de plaquetas. 5. liberación de factores desde las plaquetas activadas, los macrófagos y las céls de la pared vascular, que provoca una captación de céls musculares lisas a partir de la media o de sus precursores circulantes 6. proliferación de las céls musculares lisas y producción de MEC 7. acumulación de lípidos a nivel extracelular y en el interior de las céls (macrófagos y céls musculares lisas) Patología I. Ayudante Hernán Bernardis Bibliografía: Robbins 8ª edición 4 Lesión endotelial La pérdida de endotelio debida a cualquier tipo de lesión da lugar a un engrosamiento de la íntima. Sin embargo las primeras lesiones en el hombre comienzan en puntos cuyo endotelio se encuentra íntegro desde el punto de vista estructural. Así pues bajo la AT humana lo que subyace es una DISFUNCIÓN ENDOTELIAL; en este contexto las céls endoteliales afectadas muestran una mayor permeabilidad, un fomento de la adhesividad leucocítica y una alteración de la expresión génica. ¿Cuáles son los factores que intervienen en la disfc endotelial? No se conocen por completo, pero entre las causas responsables figuran la HTA, la hiperlipidemia, las toxinas contenidas en el humo de los cigarrillos, la homocisteína y los agentes infecciosos sin embargo las dos causas más importantes de disfc endotelial son: 1. trastornos hemodinámicos La importancia de la turbulencia hemodinámica queda ejemplificada en la observación de que las placas tienden a situarse en los orificios de salida de los vasos, los puntos de ramificación y a lo largo de la pared posterior de la Aorta abdominal donde existen patrones de circulación alterados. Estudios in Vitro pusieron de manifiesto que el flujo laminar en el sistema vascular normal lleva a la inducción de genes endoteliales cuyos productos protegen contra la AT. 2. hipercolesterolemia Los datos que implican a la hipercolesterolemia en la aterogenia incluyen las sig observaciones: los lípidos predominantes en las placas ateromatosas son el COL y los ésteres de COL. Los defectos genéticos de la captación y el metabolismo de las lipoproteínas que originan una hiperlipoproteinemia están asociados a una AT acelerada. Otros trastornos genéticos o adquiridos (DBT, hipotiroidismo) que generan una hipercolesterolemia conducen a una AT prematura. El descenso del COL sérico mediante la alimentación o los fármacos frena la velocidad de progresión de la AT, determina el retroceso de algunas placas y reduce el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular. La hiperlipidemia contribuye a la aterogenia a través de los sig mecanismos: a- la hiperlipidemia crónica, en especial la hipercolesterolemia puede perturbar directamente el funcionamiento de las céls endoteliales al aumentar la producción local de radicales libres del oxígeno; éstos son capaces de dañar a los tejidos y acelerar la degradación del óxido nítrico lo que atenúa su actividad vasodilatadora. b- Con la hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulan en la íntima. Estos lípidos resultan oxidados por la acción de los radicales libres del oxígeno. Los macrófagos ingieren las LDL oxidadas por medio de un receptor barredor, diferente del receptor de LDL, y así quedan acumuladas en los fagocitos (a partir de ese momento se llaman “céls espumosas”). Además las LDLox estimulan la liberación de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas por parte de las céls endoteliales y los macrófagos lo que potencia la recolección de monocitos hacia las lesiones. Inflamación: los vasos normales NO se unen a las céls inflamatorias, pero en la aterogenia las céls endoteliales alteradas de las arterias expresan moléculas de adhesión que fomentan la adhesión de los leucocitos; en particular la molécula de adhesión de las céls vasculares 1 (VCAM-1) se pega a los monocitos y linfocitos T. Una vez que estas céls han quedado ligadas al endotelio, emigran hacia la íntima bajo la influencia de las quimiocinas locales. Los monocitos se transforman en macrófagos y rodean con gran avidez a las lipoproteínas, entre ellas las LDLox. Estas LDLox amplian la activación de los macrófagos y la producción de citocinas (ej TNF). Esto dispara más la adhesión de leucocitos y la fabricación de quimiocinas (ej. la proteína quimiotáctica de los monocitos 1) creando un estímulo para la captación de nuevas céls inflamatorias mononucleares. Los macrófagos activados tb generan especies reactivas de Patología I. Ayudante Hernán Bernardis Bibliografía: Robbins 8ª edición 5 oxígeno que ACRECIENTAN la oxidación de las LDL y elaboran factores de crecimiento que avivan la proliferación de CELS MUSCULARES LISAS. Los linfocitos T (LT) atraídos hacia la íntima interaccionan con los macrófagos y pueden dar lugar a un ESTADO DE INFLAMACIÓN CRÓNICA. Los LT activados en las lesiones de la íntima en fase de crecimiento elaboran citocinas inflamatorias capaces de estimular a los macrófagos (interferón gamma), así como a las céls endoteliales y a las céls musculares lisas. A raíz de estado inflamatorio crónico, los leucocitos activados y las céls de la pared vascular liberan factores de crecimiento que fomentan la proliferación de las céls musculares lisas y la síntesis de la MEC. Infección: existen datos indicativos de que las infecciones pueden activar el proceso inflamatorio local subyacente a la AT, pero es una hipótesis aún a confirmar. Dentro de los agentes, los más frecuentementes dectectados han sido virus Herpes, CMV, y Chlamydia pneumoniae que no existen en las arterias normales. Proliferación del músculo liso La proliferación de las céls musculares lisas (CML) de la íntima y el depósito de MEC convierten una estría adiposa, la lesión más incipiente en un ateroma maduro y cooperan en el crecimiento progresivo de las lesiones ateroescleróticas. Las CML de la íntima pueden reclutarse a partir de sus precursores circulantes y poseen un fenotipo proliferante y sintético distinto a los de la media subyacente. Estas CML recopiladas sintetizan MEC (en particular colágeno) que estabiliza las placas. La placa de la íntima puede ocupar progresivamente la luz del vaso, o comprimir y ocasionar una degeneración de la media subyacente; la disgregación del casquete fibroso corre el riesgo de dar lugar a una trombosis y una oclusión vascular repentina. Morfología Estrías Grasas: son las lesiones más iniciales de la AT. Están compuestas por macrógafos espumosos llenos de lípidos. En sus comienzos son múltiples puntos planos diminutos de color amarillo, que con el tiempo confluyen en unas bandas alargadas. Estas lesiones no alcanzan una elevación apreciable, ni generan ningún trastorno del flujo. No todas van a evolucionar a placa AT. Las estrías grasas coronarias comienzan formarse en la adolescencia. Placas ateroscleróticas: los procesos clave e la AT son el engrosamiento de la íntima y la acumulación de lípidos. Las placas ateroscleróticas invaden la luz de la arteria y su aspecto macroscópico es blanco u amarillo; los trombos superpuestos a las placas ulceradas son de color rojo. Pueden fusionarse para formar placas más grandes. Las lesiones ateroscleróticas siguen una distribución irregular, que en general no afecta más que una porción de alguna pared arterial determinada y rara vez adoptan una disposición circunferencial; por eso en los cortes transversales muestran una figura “excéntrica” En el ser humano, la aorta abdominal se afecta de forma específica en mucha mayor medida que la torácica. En orden decreciente los vasos afectados son: a- Parte distal de la Aorta Abdominal b- Arterias coronarias c- Arterias poplíteas d- Arterias carótidas internas e- Vasos del polígono de Willis (en SNC) Las placas ateroscleróticas tienen 3 componentes fundamentales Células: CML, macrógafos y LT MEC, especialmente colágeno Lípidos (intracelulares y extracelulares) Es típico encontrar una cubierta fibrosa superficialintegrada por céls musculares lisas y colágeno relativamente denso. Por debajo y hacia sus lados (en el “hombro”) hay una zona más celular que contiene macrófagos, LT y CML. En una capa profunda al casquete fibroso hay un núcleo necrótico, constituido por Patología I. Ayudante Hernán Bernardis Bibliografía: Robbins 8ª edición 6 lípidos (sobretodo COL y ésteres de COL), residuos de céls muertas, céls espumosas (macrófagos y CML cargadas de lípidos), fibrina, trombos con un grado de organización variable y proteínas plasmáticas. La periferia de las lesiones manifiesta una neovascularización (pequeños vasos sanguíneos en proliferación). Por regla general las placas siguen en permanente modificación y crecen de manera progresiva debido a la muerte celular y a la degeneración, síntesis y degradación (remodelación) de la MEC, y a la organización del trombo. Por añadidura, con frecuencia los ateromas sufren calcificación. Consecuencias de la placa: I. Rotura, erosión o ulceración de la superficie de la íntima en las placas ateroscleróticas que deja al descubierto frente a la sangre a una serie de sustancias con propiedades muy trombogénicas e induce la trombosis. Su aparición puede obstruir parcial o totalmente la luz y dar lugar a una isquemia distal. II. Hemorragia sobre placa: la rotura del casquete fibroso que cubre la placa o de los vasos de pared delgada en las zonas de neovascularización, se asocia al riesgo de hemorragia en su interior; un hematoma contenido puede expandir la placa o desencadenar su rotura. III. Ateroembolia: la rotura de la placa puede verter residuos ateroescleróticos hacia el torrente circulatorio, lo que genera microémbolos. IV. Formación de un aneurisma: la presión o la atrofia isquémica de la media subyacente suscitada por la AT, con desaparición del tejido elástico, provoca una debilidad que desemboca en una dilatación aneurismática y posible rotura.
Compartir