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1 ANESTESIA VETERINARIA Prof. Pablo Otero Área Anestesiología Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires, Argentina. INDICE 1. Introducción. 2. Premedicación. 3. Vías de administración de fármacos. Cateterismo venoso y arterial. Toma de ñmuestras. 4. Anticolinérgicos. Sulfato de atropina, glicopirrolato. 5. Tranquilizantes mayores. Fenotiazínicos y butirofenonas. 6. Tranquilizantes menores. Benzodiazepinas: diazepam, midazolam. 7. Agonistas alfa2 presinápticos. Xilacina, detomidina, medetomidina, dexmedetomidina. 8. Hipoanalgésicos. a) Agonistas puros: morfina, meperidina, oximorfona, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo. b) Agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas: buprenorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, naloxona, nalorfina. 9. Aniinflamatorios no esteroides. 10. Inducción. a) Barbitúricos. Tiopental sódico, metoxihetal, tiamilal. b) Propofol 2 c) Etomidato, medetomidato. d) Guafenesina (éter gliceril guayacolato). e) Anestésicos inhalatorios. f) Anestésicos disociativos. g) Relajantes neuromusculares. Succinilcolina, pancuronio, atracurio, vencuronio. 11. Intubación endotraqueal. a) Caninos. b) Felinos. c) Equinos. d) Cerdos. e) Rumiantes. 12. Mantenimiento. a) Circuitos anestésicos y flujo de gases frescos. b) Ventilación a presión positiva. c) Manejo de los gases durante la anestesia. d) Vaporizador dentro del circuito. 13. Recuperación y manejo del dolor postoperatorio. 14. Monitoreo del paciente. 15. Anestésicos locales. Bloqueos neuroaxiles y periféricos. 3 INTRODUCCION La práctica anestésica ha crecido notablemente en los últimos años en medicina veterinaria. La necesidad de garantizar el éxito por un lado y lo complejo de la técnica quirúrgica por el otro, han promovido y garantizado este proceso. Los objetivos de todo acto anestésico son, evitar el dolor producido por las diferentes maniobras quirúrgicas, relajar la musculatura para facilitarlas, desconectar al paciente mediante diferentes grados de depresión del sistema nervioso central (SNC) y por último estabilizar el sistema neurovegetativo. Son muchas y muy variadas las alternativas que poseemos para anestesiar a un individuo. Es importante que todo aquel que pretenda familiarizarse con la técnica anestésica, maneje cada posibilidad de manera tal de brindarle a su paciente la mejor opción. Los conceptos aquí vertidos pueden útiles también para aquellos que inician actividades de investigación en animales. El presente capítulo pretende explorar el abordaje anestésico en las diferentes especies animales, haciendo especial hincapié sobre aquellas que son habitualmente sometidas a los diversos procedimientos quirúrgicos o que sirven como modelo de experimentación en distintos ámbitos médicos. A la hora de desarrollar el estudio de las drogas nos abocaremos al lugar, que cada una posee, en el protocolo anestésico de cada especie animal. Remitimos al lector a capítulos precedentes para profundizar en la farmacología general de cada grupo de drogas. 4 PREMEDICACION La cuidadosa evaluación del paciente en la etapa preanestésica es de suma importancia para la elección de las drogas que formarán parte del protocolo anestésico. Es también en esta etapa en la que se determinan los requerimientos para el monitoreo del paciente así como toda maniobra de soporte previa al acto anestésico. La base mínima de datos que ayudará a determinar el perfil sanitario del paciente, deberá ser mayor cuanto mayor sea el compromiso clínico. Aunque un examen físico completo es siempre el primer paso de la exploración preanestésica, la incorporación de análisis complementarios, hemograma, bioquímica sanguínea, uroanálisis, electrocardiograma, radiografías, etc., deberá ponderarse. (Tablas I y II, remitirse al archivo “tablas”). El sistema de clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) se aplica también en medicina veterinaria. Este se basa en la presencia y gravedad de patologías preexistentes. Si en el examen físico, se detecta alguna anormalidad, se deberá llevar a cabo una investigación más detallada antes de anestesiar al animal. Además del riesgo inherente al estado del paciente, otros factores que deben considerarse vienen determinados por las condiciones del hospital o clínica veterinaria, la cantidad y calidad del equipo de monitorización, la técnica y experiencia de los integrantes del equipo médico como así también de la duración del procedimiento. 5 Todas estas observaciones se contemplan en conjunto para determinar el perfil sanitario del paciente. Deberá existir una estrecha relación entre los hallazgos, el riesgo anestésico y la estructura del protocolo. Por último se deberá precisar la limitación que cada patología preexistente imponga a cada una de las posibles alternativas. Es fundamental también en esta etapa asegurarse de tratar el dolor en el caso de que el proceso mórbido en curso así lo exigiera. El instaurar un tratamiento analgésico preventivo permitirá disminuir la dosis total de anestésicos generales, evitar que la manipulación quirúrgica precipite inestabilidad en el paciente durante el acto quirúrgico y finalmente promover un despertar confortable al hacer más efectivo el tratamiento del dolor en el postoperatorio1. La premedicación tiene como principal objetivo preparar al paciente para recibir las drogas anestésicas. Los diferentes grados de sedación y tranquilización que aportan los diversos fármacos utilizados en esta etapa, permiten manejar con mayor seguridad al paciente. En muchos casos éstos son agresivos o están mal predispuestos a las maniobras que se realizan durante esta etapa como por ejemplo la canalización venosa y la tricotomía del campo operatorio. Evitar lesiones en el paciente y en los operarios es primordial y la premedicación colabora con este objetivo. Debe destacarse que todas las maniobras previas a la inducción anestésica deben realizarse con la debida precaución, a fin de evitar que un estrés adicional complique el desarrollo del acto anestésico. Siempre que se programe la cirugía con anterioridad, se realizará un ayuno previo de 24 horas para sólidos y 6 horas para líquidos, en pequeños animales. En pacientes pediátricos, gerontes e insuficientes renales no se restringirá la ingesta de líquidos. En el 6 equino, el vaciado gástrico se realiza en 4 a 6 horas por lo que un ayuno breve suele ser suficiente. Se recomienda quitar las herraduras para evitar accidentes en esta especie. En pacientes poligástricos, el ayuno será de al menos 12 a 24 y de 8 a 12 horas para sólidos y líquidos respectivamente. Esto disminuye la fermentación y el consecuente timpanismo ruminal, aumentando la capacidad pulmonar y mejorando la ventilación. Se deberán elegir drogas de acción extemporánea y protocolos sencillos cuando las instalaciones o el personal afectado a los cuidados posteriores a la cirugía no cuenten con la infraestructura o capacidad para implementar procedimientos poco habituales. Las drogas empleadas durante este período son muy variadas y si bien existen diferencias con relación a su potencia en las diferentes especies, éstas son utilizadas indistintamente en la mayoría ellas. Es muy importante tener un acabado conocimiento de las propiedades farmacológicas e interacciones de cada una de las drogas utilizadas en el protocolo y fundamentalmente de las diferencias farmacocinéticas entre especies2. Vías de administración de fármacos. Cateterismo venoso y arterial. Toma de muestras. En todo paciente se deberá implementar una vía permeable a través de la cual se proporcionará la medicación. Lo más recomendable es colocar catéteres de teflón bien fijados como para que, de ser necesario, permanezcan durante el período de recuperación. A continuaciónse detallarán las técnicas y sitios de elección en cada especie. Vía intravenosa: luego de la tricotomía y antisepsia de la zona a través de la cual se accederá al vaso elegido, se introduce el catéter. El tamaño estará en relación a la vena a 7 utilizar y deberá ser el mayor que ésta última permita. En pequeños animales los más utilizados son los 18G, 20G y 22G, el 24G queda reservado para animales muy pequeños. Para grandes animales las medidas más utilizadas van de 10G a 14G. Se recomienda hacer una pequeña incisión en la piel para mejor el deslizamiento y evitar la ruptura del catéter. La fijación deberá garantizar la permanencia de la vía durante el tiempo que se considere necesario (figura 1). Existe el recurso de poner un collar isabelino y de esta manera evitar accidentes. En caninos y felinos las venas más accesibles son; la cefálica antebraqueal, la yugular, y la safena externa en caninos e interna en felinos. La vena sublingual es muy accesible en el canino y sirve para tomar muestras o infundir soluciones parenterales durante la anestesia (figura 2). En pacientes de miembros cortos y retorcidos la vena marginal de la oreja es una buena alternativa. En rumiantes y equinos la vena yugular es siempre de fácil acceso. En cerdos la vena marginal de la oreja (central o ventrolateral) y la vena cava craneal, son las más utilizadas. Cateterismo arterial: es sumamente útil tener canalizada una arteria durante la anestesia. A partir de ésta se pueden recolectar muestras seriadas para la determinación de gases y pH sanguíneo. Al conectar esta vía, mediante una tubuladura heparinizada, con un manómetro anaeroide se obtiene en forma confiable y económica el dato de presión arterial media. Es importante respetar las normas de antisepsia y no omitir incidir la piel antes de introducir el catéter, para mejorar la maniobra y evitar que éste se dañe. La arteria más utilizada en caninos es la metatarsiana dorsal. La arteria sublingual es de muy fácil acceso pero sólo útil durante la anestesia. En felinos se utiliza la arteria femoral. En 8 rumiantes hay varias alternativas, todas ellas bastante sencillas y libres de complicaciones. Las más empleadas son la arteria auricular caudal, safena y la digital común. En equinos la arteria mandibular es la más utilizada. Se recomienda comprimir durante al menos cinco minutos al retirar el catéter de la arteria, para garantizar una buena hemostasia. Vía intraperitoneal: ésta ha sido relegada al uso de animales de laboratorio exclusivamente (roedores). La maniobra se realiza con el animal en decúbito dorsal. Se utiliza el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Se recomienda un ayuno de 4 a 6 horas para reducir la posibilidad de lesionar una víscera (figura 3). Vía intramuscular: se utiliza generalmente las grandes masas musculares del miembro posterior, los músculos sublumbares y el cuello. En grandes animales se debe evitar las masas musculares de los cortes destinados al consumo. Vía subcutánea: el tejido celular subcutáneo que se ubica a la altura de la parrilla costal es lo suficientemente laxo como para albergar distintas preparaciones. Los compuestos irritantes pueden provocar severas reacciones inflamatorias. ANTICOLINERGICOS Sulfato de atropina, glicopirrolato. Las drogas anticolinérgicas poseen, al igual que en el ser humano, un rol preponderante en el protocolo anestésico. Es importante destacar que ningún fármaco se incorpora en 9 forma rutinaria al esquema terapéutico. Se deberá siempre ponderar la eventual utilidad del mismo y los parasimpaticolíticos no constituyen una excepción. La atropina evita la aparición de reflejos de origen vasovagal, reduce las secreciones en boca, faringe y tracto respiratorio, promueve bronco dilatación y evita algunas de las manifestaciones cardiovasculares de las otras drogas con las que comparte el protocolo anestésico. La atropina es efectiva tanto por vía intramuscular (IM) como endovenosa (EV). Administrada por esta última vía, suele promover tanto taquicardias como bradicardias de origen sinusal. Las primeras pueden disminuir el umbral para la aparición de arritmias ventriculares, sobre todo en pacientes hipoxémicos. Las bradicardias en cambio, producto de la estimulación bulbar de los núcleos vagales, pueden llegar al bloqueo AV de 1er y hasta 2do grado. En caso de ser necesaria la administración intravenosa, se recomienda hacerlo en forma lenta y diluida. La duración del efecto es de 60 a 90 minutos. Es importante considerar la reatropinización del paciente en caso de que el efecto del fármaco expire durante el procedimiento anestésico o mientras persista la actividad vagal de las otras drogas empleadas. La atropina es rápidamente metabolizada en el gato merced a la presencia de abundantes estearasas hepáticas. En caninos es depurada del plasma y eliminada principalmente por orina. En estas especies la dosis recomendada oscila entre 0.02 a 0.04 mg/kg. La utilidad de la atropina en equinos es dudosa y la presentación de cólicos promovidos por la disminución de la motilidad intestinal, suele ser la razón de su exclusión del protocolo. En los rumiantes los anticolinérgicos no reducen la copiosa producción de saliva sino que aumenta su viscosidad, dificultando la eliminación. La mejor opción para evitar la 10 acumulación de saliva en la faringe y una eventual aspiración, es posicionar a la cabeza para que por gravedad la secreción fluya al exterior. En los pequeños rumiantes (oveja y cabra) la atropina es poco potente y se utiliza a 0.7 mg/kg. En cerdos se administra a razón de 0.04 mg/kg. El glicopirrolato es un amonio cuaternario sintético con actividad anticolinérgica periférica, con una duración mayor a la atropina. No atraviesa la barrera hematoencefálica ni la placenta. Por esta razón carece de los efectos centrales de la atropina y no tiene efectos sobre los fetos. En el canino y felino en dosis de 0.005 a 0.01 mg/kg, inhibe los efectos vagales por 2 a 4 horas, mientras que el efecto antisialagogo persiste hasta 7 horas luego de su administración. En equinos y cerdos la dosis es 0.003 a 0.006 mg/kg. La atropina es uno de los fármacos utilizados en el tratamiento de las emergencias anestésicas. Deberá estar siempre en el maletín de urgencias, próximo al paciente, independientemente de la envergadura de las maniobras propuestas. TRANQUILIZANTES MAYORES Fenotiazínicos y butirofenonas. Los tranquilizantes mayores son componentes habituales de los protocolos anestésicos tanto en pequeños como en grandes animales. El potente efecto antiemético de estos antagonistas dopaminérgicos centrales, es el responsable de que el vómito sea una complicación poco habitual en el postoperatorio de pacientes que recibieron alguno de 11 estos fármacos en la premedicación. No obstante sus efectos hemodinámicos, la disminución del umbral convulsivo y la capacidad de promover efectos colaterales de diversa magnitud, exige ponderar minuciosamente su incorporación al “coctel” anestésico. Tanto los derivados fenotiazínicos como las butirofenonas tienen buena biodisponibilidad sistémica luego de su administración por diferentes vías. La administración oral sin embargo produce un efecto errático, de instauración lenta. El período de latencia para las vías parenterales, no EV, oscila alrededor de los 10 minutos. El metabolismo es similar en las diferentes especies, en todas ellas la droga es depurada por metabolismo hepático. El período de acción se extiende entre 4 y 8 horas. En pacientes gerontes o con hepatopatías severas (shunt portocava), el tiempo de residencia del principio activo en el organismo y por tanto sus efectos podrían extenderse hasta 24 horas. Los tranquilizantes mayores son hipotermizantes. Este efecto es promovido por la depresión del centro termorregulador hipotalámico, por la reducciónde la actividad muscular y por la vasodilatación periférica. Esta última es producto del bloqueo reversible de los receptores α1 adrenérgicos. La hipotensión resultante es el efecto colateral más habitual de estas drogas. En caso de presentarse, ésta deberá tratarse con premura a fin de evitar un déficit de bomba agudo. El tratamiento consiste en expandir el volumen plasmático a expensas de soluciones electrolíticas en grandes volúmenes (100 ml/kg). La incorporación de solución fisiológica hipertónica al 7% a razón de 3 a 5 ml/kg suele ser un paliativo de gran utilidad, aunque de corta duración. En caso de ser necesaria la incorporación de agonistas α1 adrenérgicos, la efedrina, fenilefrina o la noradrenalina están indicadas por generar un antagonismo farmacológico competitivo con el 12 tranquilizante mayor, a nivel periférico. La adrenalina está contraindicada por que puede agravar la hipotensión merced a la estimulación de los receptores β2. Dentro de los derivados fenotiazínicos se encuentran la promazina, clorpromacina, propionilpromacina, metotrimepracina, etc. El maleato de acepromacina es el más utilizado en medicina veterinaria (tabla III, remitirse al archivo “tablas”). A la dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg hasta un máximo de 3 mg totales IM o EV, en caninos y felinos, promueve una respuesta caracterizada por indiferencia al medio, tendencia al decúbito, protrución de la membrana nictitante del ojo, así como también la potenciación de las drogas inductoras y anestésicas, mejorando la entrada y la salida de la anestesia (figura 4). En combinación con otras drogas como por ejemplo los hipnoanalgésicos tanto agonistas puros como agonistas antagonistas (neuroleptoanalgesia), promueven una respuesta caracterizada por sedación, generalmente profunda y predecible. Si bien los tranquilizantes carecen de efectos analgésicos, potencian a los opiáceos en este aspecto. Estas combinaciones tienen una amplia gama de indicaciones, fundamentalmente en pacientes doloridos, excitables y agresivos. En equinos, los derivados fenotiazínicos se utilizan generalmente por vía EV a la dosis de 0.02 a 0.05 mg/kg. La inyección intracarotidea accidental se acompaña de severos síntomas de descompensación. Luego de un período de latencia de aproximadamente 10 minutos el animal adopta una postura característica. Aumenta la base de sustentación, rara vez se echa, protruye el tercer párpado, manifiesta ptosis labial y la exteriorización del pene. La acepromacina así como otros derivados fenotiazínicos promueven en los sementales el prolapso pasajero o permanente del pene (efecto potencialmente reversible 13 mediante la administración de benzotropina, 0.02 mg/kg EV). La hipotensión es menos frecuente en esta especie como efecto colateral y suele presentarse con mayor frecuencia en pacientes excitables. En rumiantes, los derivados fenotiazínicos, promueven tranquilización y potencian a las drogas anestésicas. Los terneros reciben dosis similares a los equinos mientras que los ovinos y caprinos necesitan dosis mayores, 0.05 a 0.1 mg/kg EV. La acepromacina reduce en el cerdo la severidad de la hipertermia maligna en pacientes expuestos al halotano3. La metotrimeprazina (levomepromacina), es un derivado fenotiazínico con algunas ventajas sobre la acepromacina. En primer lugar su efecto tiene una duración máxima de 2 horas. La actividad antiemética es aceptable, así como su acción antihistamínica. Además presenta una escasa actividad antiadrenérgica y posee un moderado efecto analgésico. El autor la ha utilizado con éxito en caninos a 2-2.5 mg/kg en combinación con hipnoanalgésicos en pacientes con riego elevado, fundamentalmente por sus escasos efectos simpaticolíticos periféricos. Es de destacar que los eventuales efectos adversos del fármaco se concentran, a diferencia de las de mayor duración, dentro del período anestésico, complicando poco la recuperación del paciente. Las butirofenonas, como el droperidol y la azaperona, a diferencia de los derivados fenotiazínicos, no disminuyen el umbral para las convulsiones. La azaperona es ampliamente utilizada en el ganado porcino (4 mg/kg IM). En éstos, además de promover tranquilización evitan el canibalismo. 14 El droperidol se utiliza en pequeños animales en combinación con fentanilo (Innovan®), a razón de 0.25 mg/kg de peso por vía EV. La dosis recomendada para el droperidol en caninos es, 0.6 mg/kg EV y 1.5 mg/kg IM. Los tranquilizantes mayores están contraindicados en pacientes muy debilitados, con un severo compromiso del estado general, ASA IV-V. El haloperidol como representante de las butirofenonas es utilizado con éxito en caninos como antiemético a 0.1 mg/kg IM. Las principales ventajas de esta alternativa son la predecible eficacia terapéutica y la escasa sedación e hipotensión. Finalmente esta opción es también útil en aquellos pacientes en los que los antiemético proquinéticos, como la metoclopramida, estén contraindicados. TRANQUILIZANTES MENORES Benzodiazepinas: diazepam, midazolam. Los tranquilizantes menores tienen una función acotada en la premedicación anestésica de los animales domésticos. Son poco evidentes los cambios del sensorio, cuando se los compara con los tranquilizantes mayores. Sus principales efectos son la relajación muscular, producto de la reducción de la actividad polisináptica medular, y la acción anticonvulsivante. La sedación es más evidente en pacientes con compromiso del estado general, pediátricos y gerontes. 15 La principal indicación para las benzodiazepinas, es actuar como drogas coadyuvantes en el protocolo anestésico, potenciando a los fármacos en pacientes con riesgo elevado y reduciendo efectos adversos, como las alteraciones del músculo esquelético y el sensorio que acompaña a la administración de anestésicos disociativos, hipnoanalgésicos e inductores (barbitúricos, propofol, etomidato). El diazepam está indicado en la premedicación de pacientes epilépticos o en aquellos en los que se realizará un mielograma. Por vía EV, si se administra con rapidez, puede provocar una serie de trastornos hemodinámicos. Esto es responsabilidad del vehículo, generalmente propilenglicol, y es más frecuente en felinos y pacientes de escasa talla. Por su efecto relajante muscular central, está indicado para disminuir el hipertono muscular promovido por los anestésicos disociativos (ketamina, tiletamina). Su efecto potenciador sobre los depresores no selectivos del SNC, permite reducir sustancialmente la dosis total de éstos durante la inducción anestésica. En gatos las benzodiazepinas tienen una acción orexígena. El diazepam tiene una absorción errática luego de la administración IM. Por esta vía el efecto es poco predecible. La biodisponibilidad oral es paupérrima, en caninos apenas alcanza el 3%. La vía de elección es la EV. La dosis tanto en pequeños animales como en equinos es de 0.1 a 0.5 mg/kg, EV. En rumiantes y cerdos se utiliza de 0.5 a 1 mg/kg generalmente por vía IM. La vía intrarrectal es una excelente alternativa por su buena biodisponibilidad sistémica. El diazepam se elimina por orina y heces luego de metabolizarse en hígado. Su duración es de 1 a 4 horas. El midazolam es un compuesto hidrosoluble, poco irritante luego de la administración IM. Si bien se describen efectos hipnóticos en el ser humano, estos son poco evidentes en los 16 animales domésticos. Al igual que el diazepam, está indicado para potenciar a las drogas inductoras y para contrarrestar el hipertono muscular de la ketamina. Su rápida y predecible biodisponibilidad luego de la administración IM, lo hace óptimo para la inmovilización de pacientes indóciles o agresivos, en combinación con la ketamina. En gatos luego de una dosis de entre 2 a 5 mg/kg de ketamina más 0,2 mg/kg de midazolam IM, los efectos se hacen evidentes en 2 a 3 minutos. El midazolames rápidamente depurado del organismo por metabolismo hepático. Su duración promedio es de 2 horas. Tanto el midazolam como el diazepam pueden inducir cambios en la conducta (excitación paradójica) que generalmente se expresan con aullidos y ansiedad. En caninos es frecuente observar una exagerada respuesta de olfación continua (hiperosmia). AGONISTAS ALFA 2 PRESINAPTICOS Xilacina, detomidina, medetomidina, romefidina, dexmedetomidina. Los agonistas α2 presinápticos se caracterizan por sus efectos sedante, relajante muscular y analgésico. Son muy amplias las indicaciones de este grupo de drogas en la práctica veterinaria. La gran potencia de estos fármacos por un lado y lo predecible de su efecto sedante, los convierte en una opción para la inmovilización química en la mayoría de las especies. 17 Los efectos son similares para los diferentes compuestos. Xilacina, detomidina, medetomidina, dexmedetomidina y romefidina, poseen una selectividad diferencial sobre el receptor adrenérgico que se ve reflejada fundamentalmente en la potencia. La administración de estos compuestos se acompaña de una leve hipertensión inicial, producto de la estimulación pasajera de los receptores adrenérgicos periféricos α1 y α2, seguida por una moderada hipotensión. El volumen minuto cardíaco puede disminuir de un 30 a un 50%, como consecuencia de la marcada bradicardia y de la reducción de la actividad adrenérgica central que promueven estos fármacos. Los componentes de este grupo tienen la capacidad de inducir diferentes tipos de arritmias. La disminución de hasta un 50% de la frecuencia cardíaca y la presencia de bloqueos aurículo ventriculares de 1er y 2do grado son las más habituales. La atropina inhibe este efecto. Por esta razón se debe evaluar siempre la necesidad de incorporarla al protocolo cuando la disminución de la frecuencia cardíaca deba ser evitada. A pesar de la disminución de la frecuencia respiratoria que promueven estas drogas, la ventilación alveolar es mantenida merced a un aumento del volumen corriente. Esto permite a pacientes sanos mantener su equilibrio ácido-base, así como también las presiones de los gases sanguíneos dentro de parámetros normales. No obstante, la administración concomitante de otras drogas como tranquilizantes, opioides, anestésicos inyectables e inhalatorios, puede promover severas depresiones respiratorias. En estos casos se sugiere disminuir la dosis de los actores de la interacción sinérgica y suministrar oxígeno, a fin de atenuar los efectos de una eventual hipoxemia. 18 El efecto analgésico se expresa fundamentalmente a nivel visceral. Estas drogas si bien no aportan por sí solas la analgesia suficiente para encarar un abordaje quirúrgico celomático, se constituyen en excelentes coadyuvantes del protocolo analgésico. La corta duración del efecto analgésico, 15 a 30 y 30 a 40 minutos, para la xilacina y sus congéneres respectivamente, limita su uso en anestesias prolongadas. Los efectos sedantes4, relajantes musculares y depresores sobre el aparato cardiovascular en cambio perduran de 2 a 4 horas luego de la administración. No se recomienda repetir, para evitar la acumulación del fármaco. Otro efecto que acompaña a la administración de los agonistas α2 adrenérgicos, es un aumento de la glucemia, producto de la estimulación de los adrenoreceptores pancreáticos. La xilacina actúa como emético en caninos y felinos. En los últimos cuando la droga se administra por vía IM, en pacientes no ayunados, tiene una alta incidencia. Es frecuente la presencia de temblores musculares (mioclonos) bajo la acción de estos compuestos. Las dosis para las diferentes especies se muestran en la tabla IV, remitirse al archivo “tablas”. Destaca la potencia de estas drogas en rumiantes. Una dosis de tan solo una décima parte de la utilizada en otras especies, 0,05 mg/kg, promueve una sedación profunda (figura 5). En el otro extremo de la curva se encuentran los porcinos que se expresan como tolerantes con dosis promedios de hasta 4 mg/kg. 19 En poligástricos los agonistas α2 adrenérgicos disminuyen la motilidad de los preestómagos y estimulan la contracción uterina (efecto semejante a la oxitocina) pudiendo desencadenar un parto prematuro. El autor utiliza tanto en caninos como en felinos la xilacina en infusión continua como parte del protocolo anestésico, para prolongar el efecto analgésico, tanto en anestesias gaseosas como fijas. El esquema utilizado es el siguiente; se calcula la dosis a administrar (0.5 a 1 mg/kg), ésta se diluye en solución salina isotónica, aproximadamente 20 ml/kg. El 25% del contenido del envase se administra, en un período de 15 minutos, previa inducción anestésica. El 75% restante se prorratea en el tiempo que suponemos durará la intervención. De esta manera se puede prolongar el efecto analgésico, potenciar a los otros componentes del protocolo y disminuir el impacto de un ingreso masivo de la droga al organismo. La velocidad de infusión se titula en función de las necesidades del paciente. Esta es una buena alternativa cuando no se dispone de hipnoanalgésicos agonistas puros o como complemento analgésico del protocolo. Los agonistas α2 presinápticos deben ser utilizadas con suma precaución en pacientes debilitados por patologías subyacentes. Están contraindicados en individuos con trastornos de la contractilidad del músculo cardíaco, fundamentalmente en aquellos en los que el volumen minuto dependa de la frecuencia cardíaca, como por ejemplo pacientes con miocardiopatías y neonatos. La xilacina y sus congéneres pueden ser revertidos por antagonistas α2 presinápticos como la yohimbina y el atipamizol. Es prudente contar con el antídoto siempre que se utilice una droga que lo posea, como en este caso. Se debe tener en cuenta que todos los efectos son 20 antagonizados aún la analgesia. Los antagonistas α2 presinápticos se administran generalmente por vía EV. El período de latencia es de 2 a 4 minutos. (Dosis en tabla IV, remitirse al archivo “tablas”). HIPNOANALGESICOS Los componentes de este grupo de drogas tienen un lugar más que destacado en la práctica anestésica. Es difícil planear un protocolo y excluirlos con una buena razón. La universalidad de la respuesta analgésica en las diferentes especies, la sustancial potenciación sobre los depresores no selectivos del SNC y las contadas situaciones en las que se encuentran contraindicados son algunas de las justificaciones para esta aseveración. Como se ha explicado en capítulos anteriores estos compuestos se diferencian según la afinidad y actividad intrínseca que posean sobre los distintos receptores opiáceos. La potencia y eficacia es, en la mayoría de las especies, similar a las descriptas para los seres humanos. A continuación se exponen los usos más frecuentes en la práctica anestésica de las diferentes especies. Agonistas puros: morfina, meperidina, oximorfona, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo. 21 Son numerosas las evidencias que sostienen la eficacia clínica de los opiáceos en las diferentes especies animales. La morfina es ampliamente utilizada para tratar el dolor perioperatorio. En los animales al igual que en los humanos, la vía EV puede acompañarse de reacciones adversas debidas a la liberación de histamina. Por esta razón las vías más indicadas son la IM y SC, aunque por vía EV, en forma lenta y diluida es también utilizada. El período de latencia es para las distintas especies prolongado, hasta 30 minutos, debido su escasa liposolubilidad. Si bien a las dosis terapéuticas (tabla V, remitirse al archivo “tablas”), no suele causar efectos adversos, la morfina al igual que sus congéneres, en altas dosis es potencialmente tóxica. Los principales sistemas afectados son el cardiovascular y respiratorio. La administración concomitante de atropina,disminuye el impacto de la droga sobre la frecuencia cardíaca. La rigidez de los músculos esqueléticos también puede observarse, pero solo a dosis muy altas. El vómito es un efecto adverso de relativa ocurrencia en caninos. La falta de ayuno favorece su presentación. En general estos animales suelen defecar como consecuencia de la acción de la droga sobre el tubo gastrointestinal. Si bien en felinos el vómito es factible, la tolerancia del centro nervioso bulbar a la droga, lo hace muy infrecuente. Las otras especies, rumiantes, equinos y porcinos, son refractarios a la acción emética de los hipnoanalgésicos. La morfina promueve miosis en caninos, cerdos, monos y seres humanos. En felinos y equinos sin embargo produce, en altas dosis, midriasis y excitación. Estas manifestaciones se relacionan con un aumento de la actividad catecolaminérgica central y es reducida cuando se combina con antagonistas dopaminérgicos (acepromacina), y agonistas α2 22 presinápticos (xilacina, demetomidina). Esta última opción se demuestra efectiva sobre todo para tratar el dolor visceral en el equino, ya que los agonistas puros solos tienen poca eficacia analgésica en esta especie. La sudoración se observa con frecuencia en equinos luego de la administración de morfina. En gatos la morfina a 0.1 mg/kg SC, no produce excitación, y la analgesia dura al menos 4 horas. Debido a su escasa liposolubilidad, la morfina atraviesa la barrera hematoencefálica con lentitud. Por esta razón se hace más difícil titularla como complemento analgésico en anestesias balanceadas. La morfina aumenta la liberación de hormona antidiurética, esto puede restringir severamente la producción de orina. Por esta razón esta contraindicada en pacientes urémicos. La meperidina5 y la oximorfona son análogos de la morfina con menores efectos depresores sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. La meperidina es una buena alternativa en el gato, ya que aporta un alto grado de analgesia. En esta especie aunque no produce un manifiesto efecto sedante, mejora sustancialmente el manejo del paciente, al tornarlo más dócil. Posee a dosis terapéuticas, una duración aproximada de 2 horas. La oximorfona es muy utilizada en los EEUU en la premedicación anestésica de perros y gatos. La combinación con tranquilizantes mayores una vez más, mejora la calidad de la sedación así como analgesia. El fentanilo es principalmente utilizado por vía EV. El rápido equilibrio, que merced a su alta liposolubilidad, se establece entre las concentraciones plasmáticas y cerebrales permite la utilización de estos compuestos, durante el mantenimiento de la anestesia 23 balanceada. Su potente acción analgésica, permite reducir drásticamente la incorporación de depresores no selectivos del SNC, eliminando la principal fuente de accidentes anestésicos intraoperatorios. La combinación con tranquilizantes mayores y menores, así como con agonistas α2 adrenérgicos (neuroleptoanalgesia), favorece la acción sedante y potencia la analgesia. A dosis analgésicas (ver tabla V, remitirse al archivo “tablas”), estos compuestos carecen de efectos adversos severos. Sin embargo, en altas dosis o sinergizados con otros fármacos, se convierten en potentes depresores. La estabilidad hemodinámica es una constante en las anestesias que utilizan fentanilo6, sufentanilo, alfentanilo o remifentanilo. Aunque la frecuencia cardíaca disminuye, con el agregado de estos compuestos, la poca afectación sobre la contractilidad miocárdica y la resistencia periférica, permiten mantener un adecuado volumen minuto. La presión arterial se mantiene elevada (su administración no se acompaña de liberación de histamina), garantizando una óptima perfusión tisular7. Como la duración de sus efectos es relativamente corta, entre 10 y 30 minutos, la infusión continua se presenta como una excelente alternativa. Lo más recomendable es realizar una dosis de carga, seguida por una infusión titulada para mantener concentraciones analgésicas estables durante el procedimiento. En caninos una dosis inicial de fentanilo de 2 a 5 µg/kg, seguida de una infusión de 5 a 10 µg/kg/hr, reduce la concentración alveolar deseada (CAD) de los anestésicos inhalatorios en un 20 a 30%. Tanto solo como combinado con neurolépticos el fentanilo produce jadeo en la mayoría de los caninos. El autor utiliza el sufentanilo a razón de 0,5 a 1 µg/kg/hr. La infusión se comienza 15 minutos antes de la inducción e intubación endotraqueal. Así los requerimientos anestésicos disminuyen de 3.5 % a 2 ± 0.2 % para el 24 sevoflurano y de 1.7 vol% a 1.1 ± 0.2 % para el isoflurano (datos aún no publicados). Es de destacar la necesidad de incorporar relajantes musculares cuando se utilizan concentraciones bajas de gases anestésicos, para mejorar el acceso al campo operatorio. El alfentanilo, por sus características químicas (pK 6.8), se encuentra poco ionizado en plasma. Esto lo hace ideal para la infusión continua ya que su latencia es sumamente breve, alrededor de 1 minuto. Se administra de 1.5 a 3 µg/kg/min, según las necesidades del caso. En procedimientos prolongados los requerimientos de estas drogas van disminuyendo conforme el tiempo quirúrgico aumenta, debido a la acumulación del compuesto utilizado. La duración promedio de una cirugía de rutina en nuestro medio se encuentra entre 40 y 90 minutos. En estos lapsos no suele observarse acumulación. Se destaca la necesidad de monitorear estrechamente a todo paciente en el postoperatorio inmediato. Se recuerda que existen antagonistas como naloxona, nalbufina, etc., que pueden acortar una eventual y prolongada recuperación postanestésica mediada por hipnoanalgésicos8. El remifentanilo es la excepción a esta regla ya que su tiempo de residencia en plasma es producto de la hidrólisis enzimática y no de la redistribución a compartimentos periféricos. Al igual que la morfina y por el mismo mecanismo, el fentanilo puede provocar excitación en felinos y equinos. En gatos 5 µg/kg EV, aportan analgesia en protocolos tanto con anestésicos inyectables como inhalatorios. En equinos el fentanilo es poco efectivo como analgésico para tratar el dolor visceral. Sin embargo en combinación con detomidina o xilacina se expresa una sinergia altamente eficaz, para el tratamiento de este tipo de dolor. 25 La atropina o el glicopirrolato evitan la intensa bradicardia que acompaña a la administración de estos fármacos. Los agonistas puros se eliminan, en las diferentes especies, por metabolismo hepático, mediante reacciones de primera y segunda fase. La tasa de eliminación es similar a la del ser humano, al igual que la duración de los efectos. El remifentanilo, como se mencionó antes, sufre además de metabolismo hepático, hidrólisis por estearasas plasmáticas. La administración epidural de estos fármacos se discutirá más adelante. Agonistas parciales, agonistas-antagonistas y antagonistas: Buprenorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, naloxona y nalorfina. La eficacia en el tratamiento del dolor de origen visceral, los escasos efectos colaterales y la accesibilidad que la legislación dispone para este grupo de drogas en la mayoría de los países, ha contribuido a incorporarlas con relativa frecuencia en protocolos anestésicos tanto en grandes como en pequeños animales (tabla V, remitirse al archivo “tablas”). El efecto analgésico está limitado por la actividad intrínseca de cada compuesto sobre el receptor µ (efecto cielo). Para los agonistas parciales como la buprenorfina y el butorfanol, la analgesia es significativamente mayor que para los antagonistas del mencionado receptor como la nalbufina y la pentazocina. La capacidad de inducir respuesta analgésica a través de los receptores k, sin embargo, afianza la eficacia de todos estos fármacos. El rol más apropiado para este grupo de drogas es, seguramente,el tratamiento del dolor en el postoperatorio. Estos suelen ser lo suficientemente eficaces para garantizar una 26 recuperación confortable, sin dolor y con una marcada tendencia al sueño. En la premedicación los agonistas parciales, buprenorfina y butorfanol, aportan una profunda sedación, que se incrementa en combinación con drogas tranquilizantes. El aporte analgésico sólo permite una moderada disminución de la concentración alveolar de los gases anestésicos necesaria para evitar las respuestas autonómicas a los estímulos quirúrgicos9. Su incorporación en el período transoperatorio limita el uso concomitante de agonistas puros, por sus efectos antagónicos. La buprenorfina es la más potente del grupo. En combinación con los gases inhalatorios, genera un plano anestésico adecuado para el abordaje quirúrgico de tejidos blandos. El período de latencia es prolongado, hasta 40 minutos, y su acción perdura por 8 a 12 horas. Su administración suele acompañarse de bradicardia. Si bien la depresión respiratoria es sumamente infrecuente a las dosis recomendadas, en dosis altas puede ocurrir. La gran afinidad por el receptor µ complica la reversión por medio de antagonistas farmacológicos. Por esta razón se recomienda el uso de analépticos, en este caso el doxapram a razón de 0.5 mg/kg EV. El butorfanol aporta una excelente analgesia. Se caracteriza además por su efecto sedante y antitusivo. En la premedicación, cuando se lo combina con acepromacina, promueve en la mayoría de los caninos una sedación de moderada a profunda (tabla VI, remitirse al archivo “tablas”). Es una buena opción cuando se utilizan gases anestésicos. En felinos al igual que en caninos aporta un excelente grado de analgesia visceral. En gatos su utilización concomitante con anestésicos disociativos y tranquilizantes menores permite el abordaje quirúrgico del abdomen. En equinos con dolor abdominal es utilizado como 27 analgésico. Sus efectos se extienden por 2 a 4 horas. Puede promover una marcada tendencia al sueño durante el período de recuperación anestésica. Si bien no promueve el vómito, los pacientes pueden defecarce luego de la administración. El tránsito intestinal, sin embargo, tarda en regularizarse como consecuencia de su acción constipante. La nalbufina aporta un efecto analgésico limitado a la interacción con los receptores k. Su acción sedante aún en combinación con drogas tranquilizantes es de leve a moderada. La inyección IM es irritante. En pacientes con dolor la vía EV suele restringirse para evitar que una brusca biodisponibilidad central, compita con los agonistas endógenos de los receptores µ. En éstos casos la vía sugerida es la subcutánea. La pentazocina ha demostrado ser un buen analgésico en la mayoría de las especies animales. Sus efectos sobre el aparato cardiovascular son ínfimos y la depresión respiratoria es infrecuente. En caninos y felinos, cuando se la utiliza en el tratamiento de dolor por vía IM es bien tolerada. La sedación es moderada y puede haber signos de incoordinación. En equinos una dosis IV remite el dolor por cólicos por 15 a 30 minutos. Tanto los agonistas parciales (buprenorfina, butorfanol) como los agonistas-antagonistas (nalbufina, pentazocina) pueden utilizarse para revertir los efectos µ de los agonistas puros como la morfina, el fentanilo y otros. La principal ventaja, es que se puede mantener un cierto grado de analgesia, mediada por los receptores k. La prolongada duración de estos compuestos otorga una ventaja adicional sobre los antagonistas puros como la naloxona, ya que se hace más improbable la renarcotización. La duración de la naloxona varía entre 15 y 45 minutos y es posible repetir en caso de ser necesario. La nalorfina en cambio tiene un período de duración de 1,5 a 3 horas, pero no aporta analgesia en la recuperación. 28 El tramadol es un compuesto con propiedades analgésicas. Su uso en medicina veterinaria es limitado. En caninos y felinos se utiliza para el tratamiento del dolor postoperatorio con éxito. La presentación oral en gotas, facilita la posología en animales de escasa talla. El tratamiento puede complicarse con vómitos y otros trastornos gastrointestinales luego de las primeras 24 a 48 horas. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) han sido tradicionalmente utilizados para el tratamiento de dolor postoperatorio. Su capacidad para reducir la concentración tisular de autacóides contribuye a evitar tanto la sensibilización de los receptores periféricos como la sensibilización central al dolor, al disminuir la activación antidrómica de las fibras nerviosas y la consecuente liberación de sustancias algésicas en el asta dorsal de la médula espinal. La principal desventaja de sumar estos compuestos al protocolo anestésico durante la premedicación es exponer al riñón a un potencial daño, si ocurriera una hipotensión intraoperatoria. La mayoría de trabajos sugieren, al discutir sobre este punto, que los efectos secundarios están más asociados al desarrollo del evento quirúrgico que al uso de los AINEs, sobretodo por que el resto de las drogas utilizadas pueden también traer aparejados, como efecto colateral a la hipotensión, trastornos renales de igual magnitud. 29 Es sabido que los AINEs disminuyen la síntesis de prostaglandinas y que éstas juegan un rol preponderante en la autorregulación del flujo renal. Ante la disminución de estos prostanoides la capacidad del riñón para evitar la hipoperfusión y consecuente hipoxia es menor10. Se debe tener en cuenta que los desequilibrios hemodinámicos pueden ser evitados conservando un correcto balance hídrico en el paciente. Los AINEs también disminuyen la agregación plaquetaria y pueden aumentar el sangrado perioperatorio. Por esta razón no se deben utilizar en pacientes con trastornos de la coagulación. Los trastornos gastrointestinales (gastritis, úlceras y sangrado) son poco frecuentes en tratamientos de corta duración. Los AINEs más utilizados en el tratamiento del dolor perioperatorio son; megluminato de flunixín, ketoprofeno, meloxicam y carprofeno (tabla VII, remitirse al archivo “tablas”). Además de los efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos el flunixin tiene probados efectos antitóxicos. A sólo un ¼ de la dosis terapéutica se ha demostrado efectivo para contrarrestar el efecto de endotoxinas bacterianas en caninos, equinos y terneros. Por la alta incidencia de efectos colaterales su uso está contraindicado en felinos y se restringe al tratamiento del dolor agudo por un corto tiempo en las demás especies. El ketoprofeno es un potente inhibidor no selectivo de las isoenzimas COX1 y COX2 con un excelente efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Numerosos reportes implican al ketoprofeno en un mecanismo analgésico a nivel del sistema nervioso central, el cual potenciaría su eficacia en el tratamiento del dolor11. Este compuesto presenta la característica estructural de poseer un carbono asimétrico, lo cual le permite existir bajo la forma de dos enantiómeros R y S. Dichos isómeros presentan una característica metabólica 30 interesante, conocida como mecanismo de inversión quiral. Este proceso permite la transformación selectiva y unidireccional del enantiómero R (inactivo) a S (activo), siendo el canino una de las especies que mejor realiza este proceso. Es también utilizado en equinos, terneros y gatos. El carprofeno es un potente analgésico y antiinflamatorio con escasa actividad sobre las isoenzimas COX. Esto se refleja en una menor toxicidad asociada a la anestesia general. Recientes reportes sostienen que su uso en el período preoperatorio, tiene una mayor efectividad que en el postoperatorio. Se emplea en la mayoría de las especies animales. El meloxicam es un inhibidor selectivo de la COX2. Esto se ve reflejado en una menorpresentación de efectos adversos en tratamientos prolongados. Estudios recientes lo sindican como efectivo cuando es utilizado en la premedicación12. INDUCCION La inducción anestésica consiste en la incorporación en forma más o menos brusca de depresores del SNC. Esto supone una rápida biodisponibilidad central del fármaco. Debido al elevado coeficiente de partición que estas drogas tienen con el tejido cerebral, el período de latencia es muy breve. Los fármacos pueden ingresar al sistema por vía parenteral o inhalatoria. En el primer caso la maniobra se completa en escasos segundos mientras que con los líquidos volátiles, el tiempo de inducción dependerá de la droga utilizada, su solubilidad en sangre y fundamentalmente del sistema de vaporización que se 31 elija. Siempre que sea posible se recomienda utilizar para esta etapa la vía EV. La velocidad de administración es un factor que influye significativamente en la biodisponibilidad central del fármaco. En grandes animales, se precisan inyecciones en “bolo” para tener un buen efecto inductor y poder realizar la intubación endotraqueal. En pacientes debilitados o de escasa talla, en cambio, la administración se realiza lentamente a efecto. La depresión que se instala luego de administrada la droga depende de la dosis. A diferencia de los compuestos hasta ahora mencionados, los inductores carecen de “efecto cielo”. La inducción consiste en una dosis de “carga” de anestésico razón por la cual, este evento es considerado de alto riesgo. La sensibilidad del SNC puede verse notablemente modificada por diversas razones. Así pues la centralización del volumen minuto cardíaco, producto de un estado de shock hemodinámico, aumentaría peligrosamente la biodisponibilidad de las drogas. Las modificaciones sobre el equilibrio ácido-base y/o electrolítico así como también el nivel de proteínas séricas, podrán influir también sobre la biodisponibilidad de los inductores, modificando su respuesta. Las drogas que pertenecen a este grupo son principalmente depresores no selectivos del SNC o sea que sus efectos son dosis dependiente. Estos son utilizados también como anestésicos inyectables, en “anestesias fijas”. La ketamina y análogos también se emplean en la inducción anestésica. En los animales, a diferencia del ser humano, los derivados del opio no logran deprimir al SNC lo suficiente como para inducir la anestesia, aunque si la potencian como vimos anteriormente, mejorando la acción de cada una de las drogas que mencionaremos a continuación. 32 Barbitúricos. Tiopental sódico, metoxihetal y tiamilal Los barbitúricos son excelentes inductores y se emplean en la mayoría de las especies animales. Como la respuesta al fármaco depende de la dosis, la maniobra se realiza administrando la droga a efecto (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). Actualmente estas drogas se emplean en la inducción anestésica de pacientes que recibirán anestesia por inhalación. El corto período de acción, entre 15 y 30 minutos, permite también realizar algunas maniobras rápidas. Es importante destacar que el poder analgésico de estos compuestos a dosis hipnóticas es muy pobre por lo que se impone el uso concomitante de analgésicos potentes para realizar maniobras cruentas. Si bien en altas dosis pueden promover un estado de anestesia general, la magnitud de la depresión cardiovascular y respiratoria contraindican este uso. En pequeños animales puede producirse laringo espasmo, más frecuente en gatos, si se trata de intubar con una relajación insuficiente. En pacientes predispuestos se pueden observar arritmias cardíacas durante la inducción con tiopental sódico u otros barbitúricos de acción ultracorta. La administración de lidocaína al 2% (4 mg/kg, IV), reduce significativamente la incidencia de estos trastornos. En pacientes añosos o muy debilitados, los barbitúricos pueden ver reducido su índice terapéutico. En éstos se recomienda diluir la concentración a utilizar del barbitúrico hasta en un 50% e intercalar una dosis de diazepam o midazolam para potenciarlo durante la inducción. Esto permite reducir la dosis total del barbitúrico y por lo tanto sus potenciales efectos adversos. La concentración habitual para el tiopental sódico en pequeños animales 33 es 2.5%. En grandes animales se los utiliza más concentrados (al 5%) para disminuir tanto el período de administración como el volumen a inyectar. El corto período de acción de estos compuestos radica fundamentalmente en la redistribución que sufren hacia el tejido graso. La acumulación del fármaco, cuando se administra en forma reiterada o por infusión, es consecuencia de la saturación del tejido aceptor. La dosis se calcula siempre sobre la base del peso magro del animal, ya que la droga activa es la que se distribuye por el compartimento central. En pacientes emaciados o con escaso tejido adiposo, el período de recuperación puede extenderse significativamente. En estos la droga debe ser reemplazada por otras que dependan del metabolismo para finalizar su efecto como por ejemplo el propofol. Si bien la premedicación con drogas sedantes o tranquilizantes reduce la dosis y mejora la acción de los barbitúricos, el período de recuperación se caracteriza por temblores y diferentes grados de excitación. Estos son potencialmente peligrosos en grandes animales ya que podrían provocarse daños de variada magnitud a sí mismos. Por esta razón se los reserva para la inducción y posterior seguimiento con anestésicos por inhalación en estas especies. Propofol El propofol ha sido incorporado en medicina veterinaria hace algunos años, en las diversas especies, con una probada eficacia clínica. La principal ventaja que presenta este compuesto, es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados de depresión del SNC por períodos prolongados sin que se produzca la acumulación del fármaco y sin 34 alterar significativamente el tiempo de recuperación. El propofol promueve una inducción rápida y suave tanto en pequeños como en grandes animales (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). El rápido equilibrio que se produce entre la concentración plasmática y cerebral y su eficaz depuración, convierten al propofol en un compuesto de elección para el mantenimiento de la anestesia mediante infusión continua. El metabolismo es principalmente hepático, aunque la falta de concordancia entre la depuración de la droga y el flujo plasmático de este órgano sugieren, al igual que en el ser humano, un sistema de eliminación adicional para la mayoría de las especies, probablemente el pulmón. El propofol es generalmente utilizado en caninos y felinos en dosis única para inducir la anestesia13. La inyección rápida puede acompañarse de apnea e hipotensión de variada magnitud. A diferencia de los barbitúricos, el propofol puede administrarse lentamente hasta inhibir el reflejo laríngeo sin que el paciente experimente excitación. Esto es sin duda una ventaja en la inducción de pacientes comprometidos por patologías subyacentes, en lo que se desea una depresión paulatina con escaso impacto sobre la economía corporal. El propofol actúa principalmente como hipnótico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, ésta permite realizar maniobras de escasa magnitud. La infusión continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido utilizada como una alternativa a los anestésicos inhalatorios, tanto en medicina humana como veterinaria. El costo de la droga sin embargo limita aún su utilización en grandes animales. Por esta razón se indica principalmente en perros pequeños y gatos. Es de utilidad en pacientes sedados, caninos y felinos, que van a recibir un anestésico local, para garantizar la 35 inmovilidad del animal durante la ejecución del bloqueo. También esta indicado en pacientes caquécticos o magros por naturaleza. A dosis hipnóticas(1 a 2 mg/kg) el propofol esta indicada para inmovilizar a las hembras durante una operación cesárea. La capacidad del neonato de llevar a cabo reacciones metabólicas de conjugación, permite utilizar este compuesto, en combinación con anestésicos locales, sin alterar la viabilidad de la camada. Sin embargo y apelando a la mayor capacidad metabólica de la madre, el autor recomienda desprender la placenta, recién cuando se hayan recuperado los signos de vitalidad fetal, previos a la inyección del propofol. De esta manera se asegura una lechigada con mínimas complicaciones. Por el contrario el “arrastrar” droga con el cachorro, en particular si éste tiene signos previos de sufrimiento, podría aumentar el riesgo de muerte en las primeras horas postparto. Luego de una dosis de carga de entre 3 y 8 mg/kg según haya recibido o no fármacos coadyuvantes, se inicia una infusión continua por venoclisis. La dosis promedio de infusión en pequeños animales oscila alrededor de los 0.5 mg/kg/min. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe ser monitoreado para titular la tasa de administración en función del plano anestésico requerido para cada caso. La inyección seriada en bolos a demanda es también una alternativa. Sin embargo las oscilaciones entre el pico y el valle de la curva de disposición plasmática, se acompañan de iguales fluctuaciones en el plano anestésico del paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresión. Por esta razón se recomienda la técnica de infusión que mantiene la concentración del fármaco en sangre más estable. 36 Etomidato, metomidato El etomidato es un inductor no barbitúrico con propiedades hipnóticas. Su principal indicación en el protocolo es la inducción de pacientes con alto riesgo anestésico. En caninos luego de una dosis de 1,5 y 3 mg/kg las variables hemodinámicas se mantienen estables. La frecuencia cardíaca, la presión aórtica, la presión ventricular al final de la sístole y el consumo de oxígeno miocárdico no experimentan cambios. La depresión respiratoria es como para todos los depresores no selectivos dosis dependiente. Se utiliza principalmente en caninos y felinos (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). Una sola dosis de etomidato deprime la función de la médula adrenal por al menos 3 horas14. En infusiones continuas prolongadas, si bien no se produce acumulación, la depresión adrenal sostenida podría desencadenar una crisis Addisoniana. El metomidato es un análogo de este grupo de derivados imidazólicos, aprobado para ser utilizado tanto en grandes como en pequeños animales. Se emplea en la inducción y mantenimiento de la anestesia. La combinación entre éste y la azaperona produce en cerdos un grado de anestesia por un período de dos horas, que permite realizar intervenciones quirúrgicas. Ni el etomidato ni el metomidato poseen efecto analgésico. Pueden compartir el protocolo con drogas coadyuvantes. El paciente puede experimentar mioclonos, excitación y vómitos. El costo de estos medicamentos es aún un impedimento para la incorporación rutinaria en los protocolos anestésicos de los animales domésticos. Guaifenesina (éter gliceril guayacolato) 37 La guaifenesina es un polvo blanco, finamente granulado y soluble en agua. Se clasifica como relajante muscular central. Ejerce su mecanismo a través de la inhibición de las neuronas intercalares de la médula espinal, interfiriendo en la comunicación entre ésta y el tronco encefálico. Aunque afecta principalmente al músculo estriado, el diafragma mantiene su función y con ella una adecuada ventilación. Su escasa potencia y la necesidad de administrar soluciones poco concentradas, limitan su uso en pequeñas especies. Se utiliza en soluciones al 5, 10 y 15%. Por encima de 6% y de 15% puede producir hemólisis intravascular en rumiantes y equinos respectivamente. La principal indicación para este compuesto es como coadyuvante en la inducción de grandes animales, principalmente en equino (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). En esta especie una solución al 5% en dextrosa al 5%, y a razón de 0,5 ml/kg, produce una suave inducción, sin excitación que finaliza en un tranquilo decúbito en aproximadamente 10 minutos. La guaifenesina carece de efectos analgésicos y se la combina con xilacina y ketamina como una variante de anestesia total intravenosa (TIVA), para realizar intervenciones de poca envergadura. Anestésicos inhalatorios Para realizar la inducción con anestésicos por vía inhalatoria hay que contemplar algunos aspectos prácticos. La maniobra se realiza con máscaras faciales adaptadas a cada especie. Para animales pequeños y mal predispuestos al manoseo, existe la posibilidad de recurrir a una cámara de inducción. Es importante que el hocico del paciente esté lo más próximo al extremo de la máscara, para evitar que un aumento del espacio muerto, se 38 refleje en una menor fracción de anestésico en el aire alveolar (FA). El correcto acoplamiento de la máscara al paciente por detrás de las comisuras labiales evitará que el gas inspirado se diluya con el aire ambiental (figura 6). Esta técnica es recomendable en animales debilitados o con serio compromiso del estado general. Aunque las técnicas para la inducción en aves están sólo limitadas por la imaginación del anestesiólogo, la inducción con máscara es la más utilizada en la mayoría de ellas. La lenta depresión del SNC que se instala con cada respiración permite detener el procedimiento cuando al cabo de unos minutos el paciente está en condiciones de tolerar la intubación de la traquea. La potencia de la droga utilizada, su coeficiente de solubilidad y fundamentalmente el sistema anestésico utilizado, determinará la rapidez del procedimiento. En general para que éste se complete en un tiempo razonable, la fracción inspirada de anestésico (Fi) deberá ser alta. Cuando se trabaja con un vaporizador ubicado fuera del circuito anestésico la fracción vaporizada (Fv) está limitada por el máximo de vaporización del equipo empleado. Si la máscara se conecta a un circuito de no reinhalación, como por ejemplo un Bain, la máxima Fi será la que el vaporizador marque. Si en cambio trabajamos con un circuito circular, la Fi dependerá de la magnitud de la reinhalación. Esta última depende del flujo de gas fresco (FGF). Finalmente existe la posibilidad de utilizar un circuito circular con vaporizador dentro del sistema (VIC). Con estos últimos, la Fi puede llegar a valores muy altos reduciendo el tiempo de inducción sustancialmente. Se debe considerar que la falta de cooperación del paciente muchas veces se ve reflejada en una disminución del volumen minuto respiratorio (VMR). Esto promueve una menor captación del anestésico, prolongando así, el período de inducción. 39 Anestésicos disociativos: ketamina, tiletamina Las drogas de este grupo están representadas principalmente por la ketamina y la tiletamina. Estos compuestos son muy utilizados en medicina veterinaria tanto para la sujeción química como para producir anestesia general en la totalidad de las especies animales (tabla VIII, remitirse al archivo “tablas”). La anestesia que producen estos fármacos se caracteriza, al igual que en el ser humano, por una profunda amnesia, analgesia y catalepsia. La mayoría de los reflejos protectores permanecen presentes y se produce un marcado aumento de las secreciones. Un acentuado tono muscular se instala rápidamente y en animales predispuestos pueden presentarse convulsiones (figura 7). El aparato cardiovascular es fuertemente afectado por estas drogas. La frecuencia cardíaca aumenta al igual que la presión arterial. En animales con cardiopatías previas, pueden llegar a precipitar un edema agudo de pulmón. El patrón respiratorio se torna apnéusico, la frecuencia respiratoria puede aumentar y el volumen corriente disminuye.Esto trae aparejado un descenso de la PaO2 y aumento de la PaCO2. La inyección intravenosa rápida se acompaña de apnea. Si bien la analgesia no es homogénea entre las diversas especies, se manifiesta principalmente a nivel somático en todas ellas. La misma esta gobernada, entre otros mecanismos, por la interacción con los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), a los cuales inhibe. La incapacidad de las drogas de este grupo para controlar en forma eficaz y predecible el dolor profundo y de origen visceral, las inhibe de participar como único aporte analgésico tanto en intervenciones celomáticas como en cirugías traumatológicas. La combinación con agonistas α2 presinápticos e hipnoanalgésicos 40 colabora en paliar esta situación en intervenciones de corta duración. La ketamina sufre un extenso metabolismo hepático en caninos, equinos y humanos. En el gato sin embargo es eliminada mayormente inalterada por filtración renal. En animales con trastornos urinarios y hepáticos deberán ser utilizadas con suma precaución. La tiletamina se comercializa combinada en una proporción 1:1 con zolazepam, una benzodiacepina que mitiga el hipertono muscular del agente disociativo. Existen pocas diferencias farmacodinámicas entre la tiletamina y la ketamina, siendo las más importantes una mayor potencia y un período de acción más prolongado para la primera. Esto convierte a este específico (Zelazol®), en una alternativa para inmovilizar animales agresivos o salvajes. Otra ventaja del preparado es la presencia de manitol en la formulación. Esto redunda en un período de latencia para la vía IM de aproximadamente 5 minutos. La ketamina en combinación con relajantes musculares centrales, permite realizar la intubación endotraqueal en la mayoría de los animales. Una relajación insuficiente, empero, podría desencadenar un espasmo laríngeo. En felinos los anestésicos disociativos tienen un efecto analgésico más evidente que en las demás especies animales. La combinación con xilacina o medetomidina resulta en una mezcla anestésica que, por un período de 30 minutos, permite la realización de algunas cirugías mayores. En caninos las mismas combinaciones tienen un efecto anestésico errático y la analgesia suele ser insuficiente en al menos un 40% de los individuos. En equinos la ketamina no debe ser utilizada sola. Luego de la premedicación con xilacina (1.1 mg/kg, EV), la administración de ketamina (2-3 mg/kg, EV) 10 minutos después, induce un corto pero efectivo período 41 de anestesia en caballos de todas las razas. En rumiantes la administración EV en bolo, seguida por una infusión continua produce un plano anestésico que permite realizar cirugías de variada magnitud. La incorporación de agonistas α2 presinápticos mejora la analgesia y promueve relajación muscular. La abundante secreción de saliva, que promueven estos compuestos, puede interferir con la ventilación en pacientes no intubados. La atropina y el glicopirrolato moderan este efecto. El período de recuperación suele caracterizarse por diversas manifestaciones de excitación. Contracción de la musculatura, aullidos, gritos y movimientos incoordinados son los más frecuentes. Relajantes neuromusculares. Succinilcolina, pancuronio, atracurio, vecuronio . Los relajantes neuromusculares son poco utilizados en medicina veterinaria. La necesidad de controlar la ventilación durante el período de acción del fármaco, la pérdida de reflejos para monitorear la profundidad del paciente, el riesgo de trabajar en un plano anestésico insuficiente y la falta de equipamiento, parecen ser la causa de esta situación. Sin embargo la facilidad de acceso a la laringe y al campo quirúrgico, la reducción de la CAM para los anestésicos volátiles, la factibilidad de mantener al paciente normocápnico y finalmente la posibilidad de titular la dosis de los anestésicos inhalatorios, exige reveer esta costumbre. La succinilcolina como representante de los leptocurares y el pancuronio, atracurio y vecuronio del grupo de los paquicurares, son los más utilizados en los animales 42 domésticos. Una numerosa lista de nuevos compuestos se suma a diario a la práctica experimental para delinear su utilidad en las distintas especies15. La escasa masa muscular en perros pequeños y felinos domésticos representa poco impedimento para acceder al campo operatorio. Esta es quizás otra razón para que el uso de estas drogas sea tan limitado en estos animales. No obstante deberán ser sumados al protocolo cuando estén indicados. Caninos con grandes masas musculares y sobre todo obesos, que anestesiados, reducen la ventilación alveolar promoviendo hipercapnia, hipoxia y complicaciones anestésicas, mejoran su manejo cuando están relajados. Además es mandatorio en pacientes que tienen que ser ventilados con presión positiva para un abordaje toráxico o la reparación de una ruptura de diafragma. La reducción de una luxación o el manejo de una vía aérea espasmódica, exige también drogas eficaces y personal entrenado. “Nunca relajes a un paciente al que no sabes como vas a intubar” “Nunca duermas a un paciente al que no sabes como ventilar”, rezan dos de los axiomas de la anestesiología que invitan a la prudencia del equipo médico. El abordaje del abdomen o la reparación de una fractura se facilita considerablemente con el agregado de estos compuestos al protocolo anestésico. Esto último es especialmente cierto en equinos, cerdos y rumiantes. La elección del compuesto a elegir recae principalmente sobre sus propiedades farmacológicas (similares a las descritas para los seres humanos en cuanto a metabolismo, eliminación y duración). Desde luego la especie animal, el procedimiento a emprender y su duración, como así también los disturbios ocasionados por las diversas patologías, deben tenerse en cuenta. 43 La succinilcolina tiene una latencia de menos de un minuto y un período de acción que rara vez supera los 15 minutos. Sin embargo la duración puede ser aumentada por el uso concomitante de antiparasitarios anticolinesterásicos como por ejemplo los órgano- fosforados y carbamatos. En equinos está contraindicada por las frecuentes manifestaciones adversas que presenta. Se recomienda suma precaución en cardiópatas, ya que puede promover arritmias cardíacas. El atracurio puede ser utilizado aún en pacientes con serios trastornos en los emuntorios. Éste rara vez propicia arritmias cardíacas, ya que sólo promueve una ligera liberación de histamina. El pancuronio tiene una latencia prolongada y la recuperación puede retardarse en pacientes debilitados o que vean reducido el flujo plasmático hepático. El vecuronio es el menos asociado a efectos colaterales. Su duración, 15 a 20 minutos, lo hace ideal para maniobras breves aunque se puede repetir sin alterar significativamente el tiempo de recuperación. Se elimina principalmente por bilis y puede ser utilizado en nefrópatas. La debilidad muscular residual que acompaña a la recuperación, luego de utilizar un paquicurare de acción prolongada o cuando uno de corta acción se ha acumulado luego de varias dosis, es responsable de potenciales depresiones respiratorias en este período. Estos pacientes deben ser celosamente monitoreados, garantizando un adecuado volumen corriente y una correcta oxigenación. La oximetría de pulso es de gran ayuda en estos casos. Como norma el autor sugiere mantener al paciente en cuidados intensivos hasta haber recuperado los reflejos motores en la cara, principalmente el reflejo corneal. La estimulación instrumental de los nervios periféricos permite determinar, con un alto grado de seguridad, la finalización del bloqueo muscular. 44 Los paquicurares son susceptibles a la reversión farmacológica. Los anticolinesterásicos como la neostigmina (0.04 mg/kg, IV) y el edrofonio (0.5 mg/kg, IV) son los más utilizados. Se recomienda acompañaresta acción con atropina (0.02 mg/kg, IV), para contrarrestar el aumento del tono vagal. Estas drogas carecen de efectos analgésicos y cualquier maniobra en la que estén implicados deberá acompañarse de un adecuado manejo del dolor e hipnosis. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Una anestesia segura implica una vía aérea permeable, un paciente bien ventilado y correctamente oxigenado. El anestesiólogo deberá familiarizarse con las peculiaridades de cada especie. En los pequeños animales en general la maniobra es muy sencilla debido a la fácil visualización de la laringe. En equinos la intubación se realiza a ciegas, en vacas por palpación y en pequeños rumiantes y cerdo se impone la necesidad un laringoscopio. A continuación reseñaremos los lineamientos básicos a seguir en cada caso. Caninos: la mayoría de los perros se intuban sin dificultad. Puede hacerse en decúbito esternal o dorsal. Se abre la boca, con una gasa se desliza la lengua entre los incisivos inferiores desplazando la mandíbula hacia abajo o hacia arriba según el decubito del paciente. El cuello bien extendido mejora significativamente la maniobra. Una buena iluminación alcanza para visualizar la laringe e introducir el tubo elegido (figura 8). Un laringoscopio con una rama plana es de gran ayuda en animales con lesiones en la cavidad 45 oral o la laringe y en las razas braquicefálicas. En la maniobra instrumental, la rama del laringoscopio desplaza el paladar blando y desciende o eleva la epiglotis, según el paciente se encuentre en decubito esternal o dorsal, permitiendo identificar las estructuras laríngeas. Luego se introduce el tubo con gentileza para evitar estimular o lesionar los cartílagos aritenoides. El instilar lidocaína sobre la laringe antes de intubar, reduce la aparición de espasmos en animales susceptibles. Se recomienda lubricar el extremo del tubo a la altura del balón con lidocaína en gel, para disminuir la irritación y mejorar el contacto entre éste y la mucosa traqueal. La boquilla del tubo debe quedar a la altura de los incisivos y el extremo distal deberá ubicarse a la entrada del tórax (vértebra T1 o T2), por encima de la carina. En muchos pacientes los tubos largos deben ser cortados para evitar que aumente el espacio muerto o la entrada al bronquio derecho. Los traqueotubos más utilizados son los tipo Murphi. Estos se fijan luego de colocados, con una cinta de algodón, para evitar su desplazamiento. El balón se infla con la precaución de evitar que una excesiva presión comprometa la irrigación de la mucosa traqueal. Es recomendable chequear la impermeabilidad de la conexión durante la cirugía para identificar fugas en el circuito anestésico. Las medidas utilizadas son tan variables como los tamaños y morfología de las diversa razas. Las cánulas traqueales varían en diámetro interno (d.i.) de 1.5 mm a 15 mm. Felinos: la maniobra se realiza igual que en caninos. La topicación de la laringe con lidocaína se impone ya que esta especie es muy susceptible al espasmo. La maniobra instrumental es generalmente más satisfactoria (figura 9). Un tutor o mandril que aumente la rigidez del tubo es recomendable. El tubo se introduce hasta la entrada del tórax con 46 cuidado de no realizar una intubación bronquial. Las medidas utilizadas van de 1.5 a 5 mm de d.i. aunque la mayoría de los gatos adultos se manejan con tubos de 4 a 4.5 mm de d.i. En pacientes muy pequeños se pueden utilizar los tubos tipo Cole. Equinos: en estos, la intubación se realiza a ciegas. Se coloca un tubo de PVC a la altura de los incisivos de manera de mantener la boca abierta. El traqueotubo elegido ingresa por el interior del tubo, se desplaza sobre la base de la lengua y se lo va rotando a medida que va entrando a la traquea. En caballos y potros la intubación nasal es también una maniobra sencilla. Las medidas utilizadas van de 7 mm d.i. para potros pequeños hasta 30 mm d.i. en animales adultos. Los tubos utilizados en la técnica nasal deberán tener 4 mm de d.i. menos que los empleados para la intubación oral. Cerdos: la intubación en esta especie es complicada. La distancia entre la boca y el aparato gutural es amplia. La abertura bucal es estrecha, la laringe es bastante móvil y el ángulo de entrada incómodo. Finalmente el espasmo laríngeo es frecuente si el plano anestésico al momento de la intubación es insuficiente. Un laringoscopio con una rama plana lo suficientemente larga es generalmente imprescindible. Se recomienda lubricar bien el tubo con gel anestésico y rotar el bisel del tubo al aproximarse a la glotis. Rumiantes: la intubación en estas especies se realiza inmediatamente después de la inducción para evitar que la regurgitación produzca una falsa vía. En vacas adultas se introduce la mano, luego de colocar un abrebocas, hasta llegar a la epiglotis. Esta se desciende con los dedos y los mismos sirven de guía para el tubo endotraqueal. Es recomendable proteger la cara de la mano que se contacta con los molares ya que las puntas de los mismos podrían lacerar al operario. En pequeños rumiantes la abertura bucal 47 es sumamente estrecha. Para facilitar la maniobra se recomienda pasar un estilete romo con el cuello bien extendido hasta la traquea y luego deslizar sobre él, la cánula hasta concretar la intubación (figura 10). El desplazamiento de aire a través del tubo durante la espiración es indicativo de una maniobra exitosa. Aves y reptiles: la intubación endotraqueal es relativamente sencilla en estas especies, sobretodo si se trabaja con animales de más de 100 gramos. La fácil visualización de la laringe, permite introducir el traqueotubo sin dificultad. Es importante monitorear contantemente el patrón respiratorio del paciente ya que es frecuente que los tubos, al ser tan pequeños, se ocluyan con secreciones. En caso de usar tubos con balón, éste no deberá ser inflado. No se recomienda lubricar el tubo, pues aumenta la probabilidad de obstrucción. La traqueostomía y la faringotomía externa son alternativas para la intubación de pacientes con complicaciones adicionales. El uso de máscaras laríngeas ha sido también reportado como exitoso para el manejo de la vía aérea de pequeños animales tanto felinos como caninos16. MANTENIMIENTO Una vez intubado el paciente es llevado al plano anestésico en el que se realizará la intervención programada. Como vimos esto se logra satisfactoriamente mediante la infusión endovenosa de drogas que son rápida y eficazmente removidas de la circulación 48 mediante diferentes mecanismos depuratorios. Los anestésicos inhalatorios, halotano, isoflurano, enflurano, sevoflurano y desflurano son actualmente muy utilizados en el mantenimiento de la anestesia en las diferentes especies animales. Es sumamente importante familiarizarse tanto con las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los diversos líquidos volátiles así como también con el equipo utilizado para administrar estos compuestos. Las características físico-químicas de los anestésicos inhalatorios han sido reseñadas en el capítulo anestésicos inhalatorios. La relación entre la concentración alveolar y los efectos sobre los distintos órganos y sistemas de la economía corporal es, como para todos los depresores no selectivos del SNC, dosis dependiente. Las manifestaciones clínicas son similares en las diferentes especies animales y sólo se registran sutiles diferencias con el ser humano por lo que recomendamos al lector profundizar en los capítulos correspondientes de esta misma obra. La CAM para los distintos agentes se muestra en la tabla X, remitirse al archivo “tablas”. Se destaca como principal diferencia con los seres humanos, la baja potencia del óxido nitroso en los animales domésticos. Es importante retener estas constantes a la hora de diseñar el protocolo anestésico para lograr un plano eficaz y seguro. Podríamos
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