Monitoreo Anestésico - MEdher S

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MONITOREO ANESTÉSICO
El monitoreo es el control periódico de los signos vitales. Su objetivo es evaluar el estado del paciente, asegurando su bienestar.
Cada monitoreo se constituye de varios pasos:
1) Reconocer la presencia de un evento.
2) Interpretar los datos aportados por el sistema de medición de esa variable.
3) Decidir cuando esa variable se aleja de los límites aceptados como normales en esa situación y para esa especie.
4) Elegir un tratamiento apropiado.
5) Ejecutar el tratamiento.
6) Evaluar la eficacia de la acción emprendida, y la posibilidad de corregir el tratamiento.
El monitoreo perioperatorio incluye:
· Monitoreo preoperatorio: examen preanestésico, verificación de máquina anestésica, control de recursos.
· Monitoreo intraoperatorio: control de las variables fisiológicas y el plano anestésico. Se realiza el monitoreo de: profundidad anestésica, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, y temperatura.
· Monitoreo postoperatorio: en la etapa de recuperación.
Los pilares del monitoreo anestésico son: el plano anestésico, la oximetría de pulso, la electrocardiografía, el monitoreo de la presión arterial, la capnografia, y la temperatura.
MONITOREO DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
La anestesia general se divide en etapas, que permiten al anestesiólogo determinar si la depresión del SNC alcanzada es insuficiente (estado superficial), o si ha sido demasiado (estado profundo). No hay una división exacta entre las etapas. Es poco frecuente ver a un paciente pasar por todas estas etapas antes de la pérdida de la conciencia.
Etapa 1: etapa del movimiento voluntario = desde la administración del fármaco hasta la pérdida de la consciencia. Es la etapa más variable, ya que depende mucho del estado y temperamento del paciente. En pacientes excitados se produce una liberación de adrenalina, con el consecuente aumento de la frecuencia cardíaca, y la midriasis, pudiendo haber salivación, micción y defecación. Al acercarse a la etapa 2 el paciente se vuelve áxico (incoordinado), y pierde la habilidad para mantenerse.
Etapa 2: etapa de delirio o movimiento involuntario = desde la pérdida de la consciencia y movimientos coordinados hasta el comienzo de la respiración regular. Se observan movimientos involuntarios del paciente.
Etapa 3: etapa de anestesia quirúrgica = se caracteriza por la inconsciencia del paciente y la depresión progresiva de los reflejos. Se produce la relajación muscular, y la ventilación se hace lenta y regular. Se subdivide en 4 planos, o etapas leve, media y profunda.
Etapa 4: fase final = se caracteriza porque el SNC se encuentra extremadamente deprimido, y se produce apnea (depresión respiratoria marcada). La frecuencia cardíaca disminuye, pudiendo llevar al paciente hasta la asistolia (en función de la dosis del anestésico). La presión arterial baja demasiado, se asocia al shock, y las pupilas están midriáticas. Si no se toman decisiones para revertir el cuadro sobreviene la muerte del paciente.
Monitoreo del plano anestésico: se divide en =
· Clínico: evaluamos reflejos motores, posición del globo ocular, y relajación muscular. 
· Instrumental: evaluamos repercusión cardio-respiratoria.
.
	
	
	Anestesia Ligera
	Quirúrgica (etapa 3)
	Profunda
	C
L
Í
N
I
C
O
	Reflejos 
motores 
	Palpebral
	+
	-
	-
	
	
	Corneal
	+
	+
	-
	
	
	Patelar
	+
	+
	-
	
	Posición globo ocular
	Centralizado, pupila variable pero tiende a midriasis
	Ventromedial, difícil observar el tamaño de la pupila
	Centralizado, pupila midriática
	
	Relajación muscular
	Fuerte a moderado
(difícil abrir la mandíbula)
	Relajado
	Muy relajado
	INSTRUMENTAL
	Frecuencia cardíaca
	Generalmente aumentada
	Normal a baja
	Disminuida
	
	Frecuencia respiratoria
	Generalmente aumentada
	Normal a baja
	Disminuida
	
	Patrón respiratorio
	Costo-abdominal
	Predominantemente abdominal
	Solo abdominal
MANEJO DE LA FICHA ANESTÉSICA
La ficha anestésica es un documento donde queda registrada nuestra labor sobre el paciente, y el comportamiento del paciente durante la anestesia. Sirve para: 
· Ordenar la información que vamos anotando durante el monitoreo del paciente.
· Visualizar la tendencia= característica que van tomando los parámetros que estamos midiendo en función del tiempo. 
· Referencia para protocolos futuros.
· Juntar información y realizar estudios. 
En la ficha registramos lo inherente a cada etapa anestésica:
1) Examen preanestésico: los datos del paciente obtenidos en el examen preanestésico= reseña, anamnesis, examen físico, estudios realizados, clasificación según ASA y riesgo anestésico. 
2) Premedicación: las drogas utilizadas, su dosis, su vía y el horario. 
3) Inducción: las drogas administradas, su dosis, su vía, y su horario (previo a la oxigenación). 
4) Mantenimiento: la técnica utilizada (TiVA o inhalatoria), el circuito y el tubo endotraqueal utilizado; si usamos anestesia loco-regional anotamos cual fue el abordaje, las drogas, el volumen y concentración, el horario; si usamos anestesia inhalatoria anotamos que anestésico volátil utilizamos, y el porcentaje del anestésico a través del tiempo. 
Cada 5 minutos registramos lo monitoreado* (diferencia de 5 minutos entre casilleros): frecuencia cardíaca, respiratoria, si la ventilación es espontánea, asistida o controlada, flujo de gases frescos, la saturación de la hemoglobina por oxígeno, el end tidal de CO2, la presión arterial sistólica, diastólica y media, los fluidos.
5) Recuperación: el horario de extubación, y si usamos drogas agonistas o antagonistas las anotamos junto con su dosis y horario. 
Después anotamos un registro en el tiempo de un examen físico completo. 
Hay que realizar una escala de dolor, evidenciando si necesita un rescate analgésico, y en caso de necesitarlo anotamos las drogas utilizadas, la vía, y la dosis en el tiempo. 
6) Registramos si hubo alguna complicación anestésica, algún comentario anestésico que queramos agregar, y las indicaciones postanestésicas (por si alguien más del equipo quiere saber que le dimos).
7) Por último firmamos la ficha, aclaramos, y ponemos la fecha y la hora.
* Por más de que registramos lo que pasa cada 5 minutos hay que monitorear constantemente.
MONITOREO: ELECTROCARDIOGRAFÍA
La electrocardiografía es un método simple y no invasivo (desde la superficie corporal) para evaluar la actividad eléctrica del corazón, y el electrocardiograma es el registro de esta. En el monitoreo anestésico la electrocardiografía se usa principalmente para evaluar el ritmo, la frecuencia cardíaca, alteraciones en la conducción, y la presencia de arritmias. 
Triángulo de Einthoven: método propuesto para estandarizar los registros. Los dos vértices superiores se corresponden con los dos miembros anteriores, el vértice inferior corresponde al vértice inferior izquierdo, y en el centro se encuentra el corazón.
Cada lado del triángulo conforma una línea de derivación. Normalmente para anestesia de usan las derivaciones II y III.
Si queremos monitorizar la derivada II debemos colocar el electrodo positivo en el miembro posterior izquierdo, y el electrodo negativo en el miembro anterior derecho. 
Si queremos monitorizar la derivada III debemos colocar el electrodo positivo en el miembro posterior izquierdo, y el electrodo negativo en el miembro anterior izquierdo. 
Equipamiento
· Monitor: normalmente el monitor cardíaco es parte del monitor multiparamétrico, donde además de poder ver el registro electrocardiográfico del paciente podemos observar otras variables o parámetros que están siendo monitorizados a la vez.
· Electrodos: van colocados mediante pinzas cocodrilo al paciente. El color varía dependiendo del origen de la empresa que los fabricó. Hay que identificar cuál es el positivo y cuál el negativo para colocarlos correctamente según la derivación que queramos evaluar. 
· Cable al paciente: lleva sus electrodos al paciente.
Frecuencia cardíaca: junto con el volumen sistólico es responsable del gasto cardíaco del paciente, por lo que las excesivas bradicardias o taquicardias pueden modificar elgasto cardíaco, disminuyéndolo, y esto puede alterar la oferta de oxígeno de los tejidos.
Si bien no existe un consenso acerca de cuándo deben tratarse la bradicardia y la taquicardia, con valores 20-30% por debajo del valor más bajo normal, y con valores 20% por encima del valor más alto normal podemos pensar en instaurar un tratamiento. Sin embargo, deben ser tratadas cuando estén asociadas con una evidente caída del gasto cardíaco, presión arterial, o perfusión tisular deficiente. 
	(latidos/minuto)
	VALORES NORMALES
	INSTAURAR TRATAMIENTO
	
	
	BRADICARDIA
	TAQUICARDIA
	EQUINO
	35-45 
	< 25 
	> 55
	PEQUEÑOS RUMIANTES
	70-90 
	< 55 
	> 110
	CANINOS GRANDES
	60-120 
	< 50
	> 150 
	CANINOS PEQUEÑOS
	80-160
	< 60
	> 190
	FELINOS
	120-220
	< 90 
	> 260
Bradicardia: 
· Causas comunes: drogas que generen bradicardia (remifentalino, fentalino, halotano, agonistas α2), estado de anestesia muy profundo, hipotermia severa, hiperkalemia.
· Siempre debemos buscar la causa que está desencadenando la bradicardia.
· Tratamiento: administración de un anticolinérgico (ej: atropina), o droga simpatico-mimética que estimule los receptores β1. 
Taquicardia:
· Puede ser por alteraciones como hipotensión (por excesiva profundidad anestésica, hipovolemia, drogas), drogas que generen taquicardia (ketamina, anticolinérgicos, tiopental), dolor/ anestesia superficial, anemia, hipoxemia/ hipercapnia, hipertermia, patologías preexistentes (cardiomiopatías, dilatación-torsión vólvulo gástrica, hemangiosarcoma, etc).
Como la electrocardiografía solo aporta información acerca de la actividad eléctrica debe complementarse con otras herramientas, como monitoreo de presión arterial, oximetría de pulso, capnografia, y monitoreo clínico, de pulso, de membranas mucosas, tiempo de llenado capilar, y plano anestésico.
El anestesiólogo debe reconocer las alteraciones electrocardiográficas y poder complementarlas con la información aportada por otras variables para poder tomar decisiones terapéuticas.
MONITOREO: OXIMETRÍA DE PULSO
La oximetría de pulso es un método no invasivo para monitorear el porcentaje de saturación de la hemoglobina por oxígeno en sangre arterial (SpO2%), el requerimiento de fluidos, y los cambios en el tono vasomotor.
· Es simple, rápido y de lectura continua.
· Muy utilizado durante la anestesia y la recuperación, en el transporte de animales sedados, y en el cuidado de animales en estado crítico.
Componentes
· De un lado del tejido donde se coloca el sensor presenta dos diodos emisores de luz (LEDs), que emiten ondas rojas (660 nm) e infrarrojas (940 nm).
· Del otro lado del tejido tiene un fotodetector, que percibe la luz emitida por los LEDs.
· Un microprocesador, que traduce la señal y muestra la oxigenación de la hemoglobina, la frecuencia de pulso, y la curva pletismográfica.
· Sonda del pulsioxímetro: tipo pinza o rectal → se coloca sobre mucosas o piel no pigmentada desprovista de pelos (en animales anestesiados generalmente se coloca en la lengua).
Utiliza dos tecnologías:
a) Espectroscopía infrarroja: sirve para determinar la SpO2%.
b) Pletismografía de pulso: permite observar la curva pletismográfica/ de pulso.
a) Espectroscopía infrarroja
· La saturación de oxígeno se estima midiendo la transmisión de luz infrarroja a través del tejido pulsátil, basado en la Ley de Lambert-Beer.
· Se coloca el sensor sobre un tejido, el cual está formado por varios componentes: 
· Componente no pulsatil: hueso, tejido blando, piel, sangre venosa.
· Componente pulsatil: sangre arterial.
· Cuando el tejido se interponga entre el fotoemisor y el fotodetector va a absorber luz. 
· La luz absorbida por el tejido no pulsátil va a ser constante, mientras que la luz absorbida por el tejido pulsátil va a ser no constante.
· El fotodetector va a generar un voltaje proporcional a la luz transmitida.
· El microprocesador va a analizar ambos componentes, a ambas longitudes de onda, y va a calcular el índice de absorción (rojo/infrarrojo). Como resultado da el porcentaje de saturación de la hemoglobina.
· Los oxímetros de pulso más utilizados solo emiten dos longitudes de onda, por lo que solo permiten diferenciar la hemoglobina saturada por oxígeno, de la no saturada.
· Cooxímetros= oxímetros de pulso más avanzados que emiten más de 7 longitudes de onda, que sirven para diferenciar la oxihemoglobina de otros tipos de hemoglobina, como la carboxihemoglobina y la metahemoglobina.
Interpretación clínica de SpO2%
	SpO2%
	PaO2 (mmHg)
	Condición
	100
	100
	Normal
	< 95
	80
	Hipoxemia leve
	< 90
	60
	Hipoxemia moderada
	< 75
	40
	Hipoxemia severa
La oximetría de pulso da información de la perfusión y oxigenación tisular del animal.
La cianosis clínicamente detectable requiere 5g de hemoglobina desaturada, lo que corresponde a SpO2 80%. Por lo tanto es importante utilizar el oxímetro de pulso para detectar más temprano la hipoxemia, y poder hacer un tratamiento más precoz.
b) Pletismografía de pulso: 
· Refleja rápidamente cambios en el flujo sanguíneo tisular.
· La forma de la curva se ve alterada por cambios en la elasticidad de la pared aórtica y el tono vascular.
· Permite monitorear la respuesta hemodinámica a la ventilación a presión positiva durante la anestesia.
· Permite determinar el requerimiento de fluidos (para optimizar la volemia evitando la sobrecarga de fluidos).
· Permite monitorear el estado del tono vasomotor. 
Interpretación clínica de la curva 
· Amplitud vs tiempo
· Azul: flujo sistólico
· Rojo: flujo diastólico
· AC: componente pulsátil
· DC: componente no pulsátil (no se grafica)
· Δ T: rigidez del árbol arterial (entre los picos de las fases sistólica y diastólica)
· Incisura dicrótica: cierre de la válvula aórtica
La curva normal tiene la incisura dicrótica (entre los flujos sistólico y diastólico) a media altura de la rama descendente de la curva pletismográfica.
Cuando hay vasoconstricción la incisura está más elevada y la amplitud de la curva es menor (imagen a la izquierda).
Cuando hay vasodilatación la incisura está más hacia la base y la amplitud de la curva es mayor, es decir que hay mayor descarga sistólica (imagen a la derecha).
Limitaciones
· Solo es preciso en un rango de saturación entre un 70 y 100%.
· Causas de lectura errónea:
· Hipoperfusión y vasoconstricción: porque disminuyen el tejido pulsátil.
· Luz ambiental fosforescente y excesiva. 
· Movimiento excesivo del sensor o tejido. 
· Mala colocación del sensor.
· Intoxicación con monóxido de carbono y metahemoglobinemia: porque el oxímetro más utilizado no es capaz de diferenciar otro tipo de hemoglobina.
· Pigmentos, ictericia, pelos, e inyección intravenosa de colorantes (ej: azul de metileno).
· La lectura del sensor es un promedio de 10-20 segundos, por lo que tiene un tiempo de respuesta relativamente lento, y este varía según la ubicación del sensor: entre más periférico esté el sensor más lento va a ser el tiempo de respuesta (ej: en el dedo es más lento que en la oreja).
MONITOREO: PRESIÓN ARTERIAL
La importancia del mantenimiento de la presión arterial dentro de parámetros normales radica en que esta garantiza una adecuada perfusión de órganos y tejidos.
La presión arterial es la resultante del gasto cardíaco, de la resistencia vascular sistémica, y del volumen circulante.
No necesariamente una presión arterial normal garantiza una adecuada perfusión, ya que puede ser la resultante de una vasoconstricción generalizada, combinada con un gasto cardíaco bajo, en donde la entrega de oxígeno a los tejidos se verá comprometida.
Siempre la hipotensión será una situación anormal que va a requerir de un correcto diagnóstico, y de una correcta terapéutica. Se debe a distintas causas como: hipocontractibilidad miocárdica (por fármacos), hipovolemia (por deshidratación), vasodilatación periférica (por fármacos, o una condición preexistente), arritmias.
Valores normales:
	PAS
	Presión arterial sistólica
	90-120 mmHg
	Es la presión máxima obtenida con cada eyección cardíaca
	PAM
	Presión arterial media
	60-100 mmHgEs la principal determinante de presión de perfusión (es la PAD + 1/3 de la diferencia entre PAS y PAD)
	PAD
	Presión arterial diastólica
	55-90 mmHg
	Es la presión mínima antes del próximo ciclo de eyección
El flujo sanguíneo a órganos vitales, como cerebro, riñones y corazón, es autorregulado dentro de un rango de valores de presión entre 60 y 150 mmHg. Si la presión cae por debajo de estos valores la perfusión de estos órganos va a ser inadecuada, comprometiéndolos.
Medición
Métodos no invasivos: 
· Son fáciles de utilizar, pero no son tan confiables. 
· No brindan lecturas continuas, y puede fallar su lectura en animales de bajo peso, cuadros de hipotensión, o de vasoconstricción periférica marcada. 
· Utilizan manguitos oclusivos alrededor de un miembro o cola, en relación a la arteria principal de la zona (tiene que ser suficientemente grande y superficial). Tienen una marca que nos indica donde debe ser colocada la marca en relación a la arteria principal.
· Es importante la elección del tamaño del manguito, ya que el ancho del mismo debe ser del 40% (30% en felinos) de la circunferencia del miembro.
· La colocación es importante, no deben ser colocados ni muy flojos ni muy ajustados:
· Muy ajustado: subestima, porque el manguito ya ocluirá parcialmente la arteria, y se necesitará muy poca presión adicional para ocluirla totalmente.
· Muy flojo: sobreestima, porque necesitará presión adicional para ocluir la arteria.
· Debe estar a la altura del atrio derecho. 
· El inflado del manguito aplica presión sobre el tejido subyacente, y ocluirá totalmente el flujo sanguíneo cuando la presión exceda la PAS.
· Se basan en la detección del flujo sanguíneo en una arteria distal por:
· Ultrasonido → Doppler
· Consta de un transductor pinzoeléctrico que emite ultrasonido, que se coloca en la región metatarsiana, metacarpiana, o en relación a la arteria coccígea (previo se debe realizar tricotomía de la zona, y colocar gel de ultrasonido), y debe ser fijado.
· El transductor se conecta a un monitor sonoro, que hace audible al ambiente el sonido del flujo sanguíneo.
· Se coloca un manguito oclusivo en proximal del transductor, conectado a un esfingomanómetro.
· La insuflación del manguito se realiza en forma manual hasta superar la PAS, dejando de escuchar el sonido del pulso (porque se comprime la arteria). Luego se reduce gradualmente la presión del manguito, el sensor detecta el retorno del flujo arterial, y el punto en que se retornan nuevamente los sonidos es la PAS.
· Brinda solo el valor de la PAS. En el felino la subestima, estando más cerca de la PAM.
· No se usa mucho, pero es útil para animales de talla pequeña, ya que permite escuchar el flujo sanguíneo entre mediciones en forma permanente, y permite detectar algún cambio en la hemodinamia o en el ritmo.
· Medición de oscilaciones → Método oscilométrico
· Presente en los monitores multiparamétricos.
· Proporciona valores de PAS, PAM y PAD, y algunos también frecuencia de pulso.
· El manguito es insuflado en forma automática por el aparato hasta valores superiores a la PAS. Luego lo desinsufla gradualmente detectando las oscilaciones a través de un procesador, y demuestra los valores en una pantalla.
· No se deben hacer mediciones más frecuentes de 3 minutos, para no impedir la irrigación del miembro en el que está colocado el manguito.
Métodos invasivos
· Requieren de la cateterización arterial (desafío en animales de baja talla).
· Son mucho más confiables que los métodos no invasivos.
· Brindan información continua de valores de presión, y en el monitor de presión invasiva también la curva de presión arterial.
· Las arterias que se utilizan generalmente son: metatarsiana dorsal, coccígea (felino), auricular (cerdo, bovino, conejo, caninos de orejas péndulas), facial (equino) [la femoral no se utiliza habitualmente por ser una arteria central].
· Métodos:
· Manómetro aneroide: muy simple
· Brinda solamente el valor de la PAM.
· Se canaliza una arteria, se conecta a una llave de tres vías, esta se conecta a una tubuladura, y la tubuladura al manómetro. 
· La tubuladura debe ser llenada con solución de heparina, evitando que la solución ingrese al manómetro, que permite visualizar el movimiento de la columna portada por el pulso. 
· La interfase entre el líquido y el aire debe situarse al nivel del atrio derecho, para que el valor sea confiable.
· Monitor de presión invasiva
· Se necesita la cateterización arterial. 
· La arteria del paciente se conecta a un transductor, y este a su vez es conectado por un lado a una solución heparinizada en una bolsa presurizadora de fluidos, y por otro al monitor.
· El monitor brinda de manera continua los valores de PAS, PAM, y PAD, y la curva de presión arterial en forma continua (permite obtener más información).
MONITOREO: CAPNOGRAFÍA
· Capnómetro: proporciona un valor numérico que representa la concentración de CO2 máxima al final de la espiración.
· Capnógrafo: muestra un trazado que representa los valores de CO2 a lo largo de todo el ciclo respiratorio.
Es una herramienta no invasiva, continua. Utilidades:
· Medición del CO2 al final de la espiración: este valor se relaciona con la presión parcial de CO2 a nivel arterial (da una estimación)*.
· Medición de la concentración de CO2 que tiene el animal antes de iniciar la inhalación, al inicio de la ventilación. Es importante que este valor sea cercano a cero.
· Información sobre la frecuencia respiratoria.
· Capnograma: curva de la cual obtenemos más información (ej: hipoventilación, hiperventilación, apnea, intubación exitosa).
· Conocimiento indirecto del estatus cardiovascular: ya que para que ocurra un intercambio gaseoso de forma normal el sistema cardiovascular tiene que ser eficaz, y el aporte de sangre a los pulmones no tiene que estar comprometido.
Toda célula a través de su metabolismo genera como subproducto el CO2, que es conducido hacia los pulmones por la sangre venosa, y en estos se elimina mediante la ventilación alveolar. 
Las moléculas de CO2 absorben la energía lumínica en longitudes de onda específicas. Los monitores deben contar con un dispositivo que analice la absorción infrarroja del CO2.
*Existe una relación entre lo que medimos al final de la espiración (end tidal) y la concentración de CO2 a nivel arterial, que no debe ser superior a los 3 a 5 mmHg. → La PaCO2 es 3-5 mmHg inferior a la fracción espiratoria final.
Tipos de sensores 
1) Mainstream o flujo central:
· El sensor es colocado entre el paciente y el circuito respiratorio. 
· Lectura rápida, porque es analizada directamente en la salida del tubo endotraqueal. Notamos rápidamente pequeños cambios.
· No necesita de dispositivos como trampas de agua o tubuladuras.
2) Sidestream o flujo lateral:
· Respuesta lenta, porque las mediciones se realizan en el interior del dispositivo. → Debe tomar una muestra de gas, y conducirla a través de unas pequeñas tubuladuras hasta el dispositivo del módulo de gases donde se analiza.
· Las mediciones se hacen gracias a la aspiración de un flujo constante, de 50-250 ml/min, dado por una bomba.
· Necesita trampas de agua, porque al absorber flujo de gases frescos absorbe vapor de agua, y este puede tapar las tubuladuras.
Análisis del capnograma
Gráfico de la concentración de CO2 en función del tiempo.
· Altura: concentración de CO2
· Amplitud: depende de la frecuencia respiratoria. A mayor frecuencia, menos amplitud.
· Forma: hay que conocer la forma normal, cualquier alteración en ella debe ser investigada.
· Línea basal: siempre debe arrancar de 0, lo que indica que no hay reinhalación.
Se divide en 4 fases: la fase 0 es la inspiración, y las fases I, II y III la espiración.
· Fase 0: es la inspiración. La concentración de CO2 cae rápidamente, y cuando la inspiración es máxima se llega a la línea de base (antes de comenzar la espiración).
· Fase I: espiración del volumen de aire contenido en el espacio muerto, que en general no presenta CO2.
· Fase II: espiración del aire de la última porción del espacio muertomezclado con aire alveolar. Gradualmente comienza a ocurrir un incremento (rama ascendente de la curva), porque lentamente comienzan a vaciarse los alvéolos aportando el CO2.
· Fase III: el aire espirado es completamente alveolar, con abundante carga de CO2. Casi todos los alvéolos vaciaron su contenido (curva en situación constante). En el punto D se alcanza el end tidal, que es la máxima concentración de CO2 al final de la espiración (en algunas situaciones se relaciona con la concentración de CO2 a nivel arterial).
Hay cambios en la curva que hay que tener muy presentes:
· Ángulo α: los cambios en el ángulo están directamente relacionados con la severidad del broncoespasmo y heterogeneidad pulmonar (normalmente es homogéneo). 
· Ángulo β: indica el grado de reinhalación de CO2. Normalmente no debemos tener CO2 antes del inicio de la inspiración.
· Pendiente de la fase III: cuánto más paralela es a la línea de base en el tiempo más homogéneo es el pulmón, y más próximo es a la normalidad es el cociente V/Q (relación entre la perfusión y ventilación a nivel alveolar).
Alteraciones del capnograma
· La línea punteada indica la concentración normal de CO2 = 35-45 mmHg. 
· Es importante que en todos los capnogramas se llegue a la línea de base (al 0).
· Debemos analizar el capnograma en un contexto de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación. Un único parámetro no alcanza.
1) Hipoventilación
· Paulatinamente comienza a haber un incremento en el CO2. 
· Puede suceder por: 
· Hipoventilación.
· Aumento del gasto cardíaco.
· Suministro exógeno de CO2 (terapia con bicarbonato).
2) Disminución de la ETCO2
· Paulatinamente comienza a haber una disminución en el CO2. 
· Puede suceder por:
· Hiperventilación.
· Reducción del gasto cardíaco (disminuye el transporte de CO2 hacia los pulmones).
· Durante el paro cardíaco el valor de ETCO2 tiende a 0.
3) Reinhalación de CO2
· Paulatinamente hay un incremento en la línea de base, y por lo tanto en el ángulo β, lo que indica que existe reinhalación.
· Puede suceder por: 
· Uso de cal sodada que está agotada (ya no tiene capacidad de absorber el CO2).
· Cierre incorrecto de la válvula espiratoria del circuito
· Volumen minuto insuficiente.
· Adición de un excesivo espacio muerto al tubo endotraqueal.
4) Pérdida brusca de la ventilación
· Hay un trazado y de repente no hay más medición del CO2. 
· Puede suceder por:
· Apnea.
· Desconexión del capnógrafo del circuito respiratorio.
· Extubación.
· Colapso u oclusión del tubo endotraqueal.
5) Interrupción del plateau del capnograma
· Se observan pequeñas indentaciones en la parte superior del capnograma.
· Debido a pequeños esfuerzos respiratorios del paciente, por:
· Finalización del efecto de drogas como bloqueantes neuromusculares: el diafragma comienza a tener actividad, y el animal comienza a ventilar de forma espontánea.
· Ventilación mecánica en pacientes en un plano ligero de anestesia.
6) Oscilaciones cardiogénicas del capnograma
· Pequeñas indentaciones en relación a la frecuencia cardíaca.
· Se debe a que las contracciones cardíacas producen compresiones de pequeñas áreas pulmonares, determinando una pequeña movilización del aire de la vía aérea (porque el corazón golpea contra los pulmones).
7) Desconexión
· Un capnograma normal, y el subsiguiente más bajo y con pequeña muesca en la zona final de la fase 3.
· Generalmente se debe a desconexión.
8) Capnograma con aumento del ángulo
· Hay un cambio en el ángulo α.
· Sucede en:
· Pacientes con alteración en la relación V/Q
· Pacientes inhomogéneos con pulmones no sanos. 
· Obstrucción de la vía aérea como en laringo-espasmo, o asma.
· Problema en el circuito respiratorio.
MONITOREO: TEMPERATURA
Causas de hipotermia
· Disminución del metabolismo.
· Disminución de la actividad muscular.
· Depresión mecanismo regulador de la temperatura.
· Aplicación de soluciones antisépticas.
· Contacto con superficies frías.
· Exposición de cavidades corporales.
· Vasodilatación periférica.
· Rasurado quirúrgico.
· Uso de aire acondicionado en el quirófano.
Efectos de la hipotermia
· Alteración del metabolismo y excreción de drogas.
· Retarda la recuperación.
· Temperatura < 35ºC:
· Inestabilidad cardíaca.
· Alteración de tiempos de coagulación.
· Vasoconstricción periférica → disminución de la perfusión tisular → acidosis metabólica.
· Cesa la ventilación espontánea.
· Shock.
Medidas preventivas
· Usar soluciones antisépticas y soluciones parenterales tibias.
· Aislar al animal de la camilla.
· Envolver los miembros con bolsas plásticas.
· Uso moderado aire acondicionado (no dirigido al paciente).
· Disminución del tiempo quirúrgico.
· Irrigar cavidades con solución salina tibia (< 42ºC).
· Abrigar al paciente.
· Extremar medidas en gerontes, pediátricos y felinos.
Monitoreo de la temperatura
· Termómetro clínico: difícil acceso, y lecturas falsas.
· Sonda esofágica (con termistor): medida exacta y continua temperatura central.
· Sondas rectal y cutánea.
· Termómetros indoor-outdoor: dispositivo en el esófago. Son simples y baratos.
· Palpación de extremidades: diferencia no mayor de 3ºC entre la temperatura central y la periférica.
· La diferencia entre la temperatura superficial y la esofágica proporciona un gradiente que puede ser útil en pacientes en shock.