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Atención Inicial al Paciente Quemado

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ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE QUEMADO 
 
 
Autores Dr. Rafael Rodríguez Garcell 
 Dra. Luz Marina Miquet Romero 
Servicio Cirugía Reconstructiva y Quemados 
 
INTRODUCCIÓN 
Las lesiones por quemaduras producen una respuesta proporcional del organismo. 
A tal efecto, a la lesión directa de los tejidos destruidos por la elevación de la 
temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios y de 
modificaciones de la permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido 
quemado o cercano a la quemadura, sino también producen una respuesta 
sistémica que afecta a todo el organismo. 
Podemos considerar como fase inicial de las quemaduras al período de las 
primeras 48 horas después de la misma. La hipovolemia por pérdida de líquidos 
en el espacio intravascular y la existencia de trastornos en la respuesta 
cardiovascular posterior a la quemadura, son los dos componentes que en mayor 
grado participan en el compromiso de la función cardiocirculatoria. 
Son múltiples los estudios que han investigado la respuesta cardiovascular a la 
quemadura, y no por ello existe un acuerdo en cuanto a la evaluación de la función 
ventricular en dicha situación. Aunque unos autores propugnan la resucitación 
vigorosa como elemento único para la reversión de los trastornos de la función 
ventricular, otros sugieren (basándose en experimentos de transferencia de la 
depresión de la función miocárdica tras la administración de suero proveniente de 
animales quemados) la existencia de factores séricos (como el factor de necrosis 
tumoral o productos derivados de los radicales libres de oxígeno) que participan, 
junto con la hipovolemia, en la génesis de las alteraciones de la función 
miocárdica. 
Contrastando con algunos de los resultados antes expuestos, estudios 
ecocardiográficos recientes realizados en pacientes con quemaduras extensas, 
indican que en la mayor parte de estos enfermos, la precarga del ventrículo 
izquierdo permanece en rangos de normalidad durante la fase inmediata después 
de la agresión, manteniéndose también la contractilidad miocárdica en rangos 
normales o incluso elevados en algunos pacientes. Con frecuencia se observa un 
empeoramiento transitorio inicial de la función diastólica de ventrículo izquierdo, 
aunque espontáneamente regresa a valores normales en los días siguientes a la 
quemadura. 
Independientemente de la disfunción miocárdica o de la respuesta vascular 
periférica inicial, la hipovolemia secundaria a la fuga de líquidos desde el espacio 
intravascular hacia el espacio intersticial, o por fuga a través de los tejidos 
quemados, produce un severo compromiso de la hemodinámica que, si no se 
controla precozmente, puede derivar en fallo de órganos acompañado de 
deshidratación intracelular; en ese caso la fluidoterapia de resucitación (en el gran 
quemado) tiene como objetivo la reposición del contenido hidroelectrolítico 
perdido. 
Son diversas las fórmulas que han sido propuestas para la reposición de fluidos en 
el paciente quemado. Como puede inferirse de la existencia de diversas fórmulas y 
métodos de reposición hidroelectrolíticos, no existe una fórmula universalmente 
aceptada. En el momento actual la hipovolemia, que ahora se corrige 
agresivamente, ha sido sustituida por un problema menos letal pero que causa 
morbilidad, el edema generalizado, debido a que disminuye la presión parcial de 
oxigeno y produce ataques isquémicos adicionales a las células ya lesionadas, 
profundizando las lesiones dérmicas. La formación de edema en la pared torácica 
causa aumento del trabajo respiratorio e insuficiencia pulmonar por rigidez de la 
misma y pasada la etapa inicial puede llevar al paciente a un edema pulmonar. 
En nuestro Servicio se ha usado desde su fundación la fórmula Brooke II, y en los 
últimos años más que la fórmula el Algoritmo Brooke II, pues consideramos que 
éste permite analizar en cada momento lo que está ocurriendo en el paciente de 
acuerdo a lo que se conoce actualmente de la fisiopatología de la enfermedad por 
quemadura lográndose reanimar con el volumen de líquido mínimo. Es por ello que 
decidimos elaborar un protocolo de actuación en el que unido a la fluidoterapia se 
enfoquen otras medidas que son imprescindibles en esta etapa inicial en la que 
todos están de acuerdo que se define el futuro del paciente. 
OBJETIVOS 
• Lograr una reanimación adecuada con la menor formación de edema 
posible. 
• Obtener una estabilidad hemodinámica que permita realizar terapia 
quirúrgica activa entre el tercer y quinto día de producido el trauma. 
• Disminuir la estadía hospitalaria y los costos por paciente. 
• Aumentar el índice de supervivencia de nuestros pacientes. 
DESARROLLO 
Tratamiento en el área de urgencia 
• Evaluación inicial 
 Mantener la vía aérea permeable, asegurar la ventilación y decidir sobre 
la necesidad de entubación endotraqueal y respiración asistida. 
 Asegurar la perfusión sistémica. 
 Antecedentes 
 Antecedentes cardíacos, pulmonares y renales. 
 Historia de diabetes, HTA y problemas inmunológicos. 
 Drogas que consume regularmente. 
 Estado de vacunación contra el tétanos. 
 Examen físico general 
 Descartar lesiones asociadas que pongan en peligro inminente la 
vida del paciente, como son traumas cerrados de tórax o de 
abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral o 
de huesos largos. 
 Valorar estado de conciencia. 
Tratamiento general 
• Usar guantes estériles y tapabocas. 
• Retirar ropa quemada o vendajes si el paciente es remitido de otro centro. 
• Garantizar vía aérea. Si necesita oxígeno, administrarlo humidificado 40 % 
por máscara. Analizar la necesidad de entubación endotraqueal. 
• Catéter intravenoso profundo de buen calibre en piel sana, si es posible. 
• Solución de lactato de ringer. El ritmo del goteo se calcula con miras a 
obtener una diuresis horaria de 50 mL. 
• Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria. 
• Analgésicos EV: 
 Dipirona 900 mg 
 Tramadol 50 mg 
 Metoclopramida 10 mg 
• Administrar 
 Gammaglobulina antitetánica hiperinmune 500 UI, vía IM 
 Toxoide tetánico 0.5 mL vía IM si no está vacunado adecuadamente 
• En quemaduras químicas, irrigación profusa con solución salina normal, o 
con el agente neutralizante específico, si se posee. 
• En quemaduras eléctricas de alto voltaje se debe tomar un 
electrocardiograma para detectar arritmias. 
• Se toman radiografías para descartar fracturas por contracciones tetánicas o 
por caídas. 
• Pesar al paciente. 
• Colocar el paciente en paños de campo estériles y abrigarlo. 
• Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se 
deben monitorizar los pulsos periféricos y evaluarlo, pues existe la 
posibilidad de que sea necesaria la práctica de escarotomías, las cuales 
deben ser practicadas por el especialista de guardia. 
• En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el 
tórax, que impiden una adecuada ventilación y que también necesitan 
escarotomías. 
Examen de la quemadura 
• Confección de la gráfica inicial (anexo 1). 
• Determinar con la mayor aproximación posible la extensión y la profundidad 
de la quemadura (la valoración de la profundidad no es siempre posible 
hacerla exactamente en el examen inicial, pero se puede conseguir una 
estimación aproximada por la semiología de las lesiones). 
Clasificación de la quemadura 
Una vez que se han llevado a cabo los procedimientos iniciales de estabilización en 
la sala de urgencias y valorado las lesiones, es necesario clasificarlas de acuerdo al 
índice pronóstico según la clasificación cubana de pronóstico (ver anexo 1) y 
proceder a la primera cura. 
Cura local (de urgencia o primera cura) 
• Esta primera cura consiste en el lavado de arrastre con agua tibia (en 
quemaduras superficiales de extensión inferior a 10 % SCQ puede utilizarse 
fría), lavando posteriormente las superficies afectadascon un antiséptico 
jabonoso suave, clorexidina o cetavlón. 
• Realizar cambios de guantes y posteriormente se aclaran las superficies con 
suero fisiológico o agua estéril 
• Se desbridan las flictenas y restos epiteliales. 
• Se toman muestras (hisopado) para cultivo de la lesión y peri lesional 
• Se completa la cura, que podrá ser oclusiva o expuesta dependiendo del 
tipo de lesión y de su localización. 
• El antimicrobiano tópico de elección es la sulfadiacina de plata 1 %. 
Al terminar la cura local se traslada al paciente a la sección de Cuidados 
Intensivos para continuar con el tratamiento. 
Reanimación 
El desarrollo de fórmulas efectivas para resucitar pacientes quemados ha sido uno 
de los triunfos del tratamiento en los últimos años. Hay muchas revisiones que nos 
permiten entender la evolución de este manejo: Hauben (1981), Baxter (1968, 
1974), Pruitt (1979, 1981,1983), Rubin (1986). 
En nuestro país está muy extendido el uso de la fórmula del profesor Borges Muñio 
de manera que hoy en día la muerte por el shock producido por la quemadura 
prácticamente no se ve, excepto en pacientes con quemaduras muy extensas. 
Básicamente existen dos maneras aceptadas de iniciar el reemplazo de líquidos. La 
más aceptada universalmente se basa en el uso de soluciones salinas isotónicas de 
lactato de ringer (cristaloide), utilizada en los esquemas de manejo y guías clínicas 
de la mayoría de los centros de quemaduras del mundo. De ellas las más utilizadas 
son la fórmula de Parkland y la de Brooke modificada. En nuestro Servicio desde 
su fundación se ha utilizado con éxito esta última y más que la fórmula su 
algoritmo (ver anexo2). 
Fórmula de Brooke modificada 
• Primeras 24 horas en adultos 
Lactato de ringer: 2 mL/kg/% de quemaduras 
 Pasar la mitad de los requerimientos en las primeras 8 horas contadas a 
partir del momento de la quemadura y el resto en las siguientes 16 
horas. 
 Se considera 50 % de quemaduras el mayor valor; por encima de éste 
no se tiene en cuenta. No se administran coloides. 
 Se debe mantener la diuresis de 1 mL/kg/hora. 
• Segundas 24 horas en adultos 
 Mitad de los requerimientos que hubo para el primer día 
 Se pueden pasar coloides: 0.3-0.5 mL/kg/% quemaduras 
 Los coloides no son útiles durante los estados iniciales de resucitación 
 No son más eficaces que el cristaloide para restaurar la volemia 
 Son más caros 
 Como está aumentada la permeabilidad capilar, se extravasa al espacio 
intersticial que obliga a la movilización de agua y además dificulta la 
reabsorción del edema. 
 En general, el uso de coloides después de las primeras 24 horas reduce 
el total de líquidos requeridos y el edema. 
 Como la solución de lactato de ringer es ligeramente hipotónica, no se 
necesita agua libre en las primeras 24 horas. 
 Las ventajas de la resucitación con lactato de ringer son: respuesta 
satisfactoria en la mayoría de los pacientes, simplicidad, bajo costo y 
seguridad. 
 
 
21/06/05
Algoritmo Brooke Il (anexo 2)
Pesar al Paciente
Calcular %SCQ
Canalizar Vena Profunda
Calcular las necesidade de
Líquidos a 2ml/k g /%scq.
Medir diuresis 
horaria
Mayor de 30ml
Disminuir goteo y 
Evaluar en 1 h
Menor 
de
30ml
Aumentar el goteo
Y esperar 1h
la diuresis
Permanece baja
Administrar coloides
Y esperar 1hora
Si la diuresis permanece baja
O para mantenerla se necesita
Una velocidad de infusion de
Mas de 6ml-kg’h
Colocar cateter de
Swan Ganz
Presion en cuña
elevada
Evidencia de 
Insuficiencia 
del 
miocardio
si
Dopamina o
Dobutamina
NO
RVP
elevada
si
Hidralacina
Nitroprusiato
no
Manitol
o 
Furosemida
si
no
Primeras 24 horas
 
21/06/05
Segundas 24 horas (Anexo 2)
Estimar deficit de volumen plasmático
30-50 % SCQ----------0,3ml/kg/%SCQ
50-70 % SCQ----------0,4ml/kg/%SCQ
> 70 % SCQ----------0,5ml/kg/%SCQ
Administrar Plasma o Albúmina humana
Dextrosa 5% para mantener
diuresis entre 30-50ml/h
Medir diuresis horaria
Adecuada
Reducir goteo en un 25-50%
D iuresis adecuada por 3 horas Reducir goteo otro 25-50%
Diuresis inadecuada Retornar a ritmo anterior
Inadecuada Aumentar administración 
de líquidos
 
Indicaciones de la reanimación 
Se intentará reanimación por vía oral siempre que sea posible. Se requiere 
reanimación con líquidos intravenosos en las siguientes circunstancias: 
• Adultos con más de 20 % de superficie corporal quemada o clasificados 
como muy grave, crítico y crítico extremo de la clasificación cubana de 
pronóstico de vida. 
• Quemaduras eléctricas, de vías aéreas, edades extremas, pacientes con 
patologías previas pulmonares, cardíacas o renales. 
• La reanimación debe ser abordada individualmente para cada paciente. El 
tipo de líquidos y la velocidad de administración son variables y dependen 
de la respuesta individual de cada paciente quemado y de las circunstancias 
clínicas de cada uno de ellos. 
Condiciones especiales 
• La mayoría de los casos de pacientes quemados que llegan a los hospitales, 
generalmente sin otra patología, pueden ser manejados con mínimos 
cambios con la fórmula de resucitación recomendada. Sin embargo, en 
quemaduras muy grandes o en pacientes con enfermedades médicas o 
quirúrgicas preexistentes, se deben considerar otras alternativas de manejo: 
• Pacientes con quemaduras de más de 80 % requieren volúmenes mayores 
de los calculados. Se debe tener en cuenta la mioglobinuria, por la gran 
destrucción de tejidos profundos, los altos niveles de potasio y la posibilidad 
de coagulación intravascular diseminada. 
• Pacientes con quemaduras eléctricas y con traumas por aplastamiento 
asociados sufren míonecrosis y mioglobinuria que llevan a falla renal aguda. 
Estos casos deben ser tratados agresivamente y necesitan volúmenes 
mayores a los calculados. Se les debe mantener la diuresis entre 75-100 
mL/hora utilizando, en caso de necesidad, diuréticos osmóticos (manitol 
12,5-25 g). 
• Los pacientes politraumatizados también requieren mayor cantidad de 
líquidos que los calculados y en ocasiones se necesita incluir glóbulos desde 
el inicio del tratamiento. 
• Los pacientes con lesiones por inhalación también requieren mayores 
cantidades de líquidos. 
• Los pacientes con lesiones cardíacas o pulmonares preexistentes requieren 
una atención muy especial para evitar la sobrecarga de líquidos que puedan 
sobrepasar sus limitadas reservas para manejarlos. Si están siendo 
manejados con diuréticos que promuevan las pérdidas de potasio, o están 
recibiendo glucósidos cardíacos, pueden tener niveles críticamente bajos y 
necesitan suplementos de potasio. 
• A los pacientes a quienes se les ha iniciado muy tarde la resucitación y 
llegan en hipoperfusión y acidosis, se les deben administrar muchos más 
líquidos que los calculados. 
• Los pacientes diabéticos merecen especial consideración y su manejo 
depende de cómo se ha estado controlando. La hiperglicemia y la 
intolerancia a la glucosa, propias de la quemadura, se ven agravadas por la 
hiperglicemia de la diabetes y su manejo necesita insulina. Si se está 
aplicando insulina es muy probable que necesite dextrosa desde el inicio de 
su tratamiento. Las soluciones hipertónicas son muy peligrosas por el 
peligro de coma hiperosmolar. Se deben tener en cuenta los niveles de 
potasio cuando se administra glucosa e insulina. 
• En los pacientes con falla renal el manejo de líquidos no puede regirse por 
la diuresis. 
Monitorización de la reanimación 
Monitorizar no es sólo observar, registrar o detectar con instrumentos, sino es 
observar críticamente, supervisar y ver clínicamente al paciente. La eficacia de la 
administración inicial de líquidos se debe valorar meticulosamente y hay ciertos 
parámetros que nos ayudan: 
• Volumen de orina: se debe medir la diuresis horaria. La oliguria menor de 
30 mL/hora en los adultos nos indica que debemos aumentar el suministro 
de líquidos. Observación del color y la presencia de hemocromógenos 
(mioglobina y hemoglobina). 
• Signos vitales: presiónarterial, pulso y temperatura. 
• La evaluación del sensorio: es muy útil en el seguimiento. Al principio está 
claro, luego un poco confuso y después se aclara progresivamente. 
• Estado pulmonar: chequear vibrisas quemadas, esputo carbonáceo, 
respiración ruda o presencia de estridores. Realizar Rx de tórax para 
establecer un punto de partida. 
• Perfusión periférica, para descartar síndromes compartiméntales. 
• Estado gastrointestinal: presencia o ausencia de ruidos intestinales. 
• Monitorización cardiaca para quemaduras eléctricas y quemados de más de 
50 % síndrome coronario o antecedentes cardiopulmonares. 
• La monitorización invasiva con presión venosa central y catéter de Swan-
Ganz sólo se reserva para grandes quemaduras refractarias al tratamiento 
inicial y para pacientes con problemas para manejar volúmenes, por 
patología previa de pulmón, corazón o riñón. 
• Llevar hoja de balance hídrico. 
• Hematocrito: inicialmente el paciente está hemoconcentrado y la 
reanimación correcta ocasiona descenso gradual de éste parámetro hasta 
niveles normales o inferiores a lo normal. Si hay hematocritos bajos iniciales 
nos indican hemorragia interna o anemia preexistente. 
• Electrolitos séricos: se deben determinar Na, K, Cl. 
• Gasometría: pH bajo al comienzo por acidosis metabólica. Su cambio 
gradual hacia una alcalosis respiratoria leve es otro indicador de la mejoría 
de la perfusión. 
• Creatinina, glucosa y osmolaridad: la osmolaridad elevada al principio se va 
normalizando a medida que avanza la hidratación. 
• Sodio en orina: bajo al comienzo. Al restituir la volemia aumenta a más de 
20 mMol/L. 
• 0tros datos de laboratorio: se indicarán diariamente cuadro hemático, pro-
teínas, tiempo de protrombina, TPT, osmolaridad del plasma y de la orina. 
Otras medidas 
• Analgésicos: cada individuo responde a la sensación de dolor con un 
grado singular de intensidad. Como es una respuesta subjetiva, se dificulta 
la valoración del analgésico para el dolor agudo. Para el tratamiento inicial 
se necesita administrar analgésicos: dipirona 600-1200 mg + tramadol 1 
amp 50 mg + metoclopramida 1 amp 10 mg, vía EV, cada 6-8 horas. 
Si es necesario utilizar narcóticos se utiliza: 
 Meperidina: 1-2 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, vía EV, debido a que 
tiene menos efectos secundarios. 
• Antagonistas H2: 
 Cimetidina: 10-15 mg/kg/día, vía EV, para prevenir úlceras pépticas 
Estudios randomizados han demostrado que la infusión continua de 
cimetidina es altamente efectiva para controlar el pH intragástrico y 
prevenir la hemorragia gastrointestinal alta relacionada con situaciones 
de estrés en pacientes críticamente enfermos, sin incrementar el riesgo 
de desarrollar neumonía nosocomial. 
Resumen del manejo inicial en las primeras 48 horas 
 
• Asegúrese de una ventilación y perfusión adecuada. 
• Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa 
• Evaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico/manejo ulterior 
• Realizar escarotomías o fasciotomías, si están indicadas 
• Curación de la herida (curación agresiva no prioritaria) 
• Control del dolor con analgésicos vía EV 
• Profilaxis antitetánica 
• No administrar antibióticos sistémicos profilácticos 
• Monitorizar parámetros clínicos y de laboratorio; corregir anomalías de inmediato 
• Tratar oportunamente cualquier trauma asociado o patología pre existente toda 
 
 
 
 
 
EVALUACIÓN Y CONTROL 
Indicadores de Estructura Plan % Bueno Regular Malo 
Recursos 
humanos 
% composición y calificación 
del personal según PA incluido 
el personal auxiliar entrenado 
95 95 -- < 80 
Aseguramiento instrumental y 
equipos médicos según PA 95 95 -- < 80 
Disponer de los medicamentos 
expuestos en el PA 95 95 -- < 80 
Disponer del material gastable 
incluido el Banco de Tejidos 95 95 -- < 80 
Recursos 
materiales 
Disponer de los recursos para la 
aplicación de investigaciones 95 95 -- < 80 
Disponibilidad diseño orga-
nizativo para aplicar el PA 95 95 -- < 80 
Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100 
Organiza-
tivos 
Base de datos electrónica 100 100 - <100 
Indicadores de Procesos Plan % Bueno Regular Malo 
 % de pacientes con identificación inicial 
 de su estado de nutrición 
95 % 95 % 94-90% < 90 %
% pacientes con clasificación adecuada 
 según criterio de PA 95 % 95 % 94-90% < 90 %
% cumplimiento del momento quirur- 
 gico optimo planificado en ___dias 
95 % 95 % 94-75% < 75 %
% pacientes identificados portadores 
 de criterios de mal pronostico 
95 % 95 % 94-90% < 90 %
% pacientes con gráficos de las lesio- 
 nes al inicio del Tto y evolutivas 
95 % 95 % 94-90% < 90 %
Indicadores de Resultados Plan % Bueno Regular Malo 
% pacientes con cumplimiento de la conducta 
 quirúrgica establecida (escaratomia) 95 % 95 % 94-90% < 90 %
% cumplimiento de resultados planifi- 
 cados entre predicción y resultados 95 % 95 % 94-90% < 90 %
% de pacientes fallecidos en el periodo 
 de reanimación/pacientes atendidos 0 % 0 % 1-3 > 5 % 
% pacientes que presentaron complica 
 ciones por sepsis 95 % 95 % 94-90% < 90 %
% pacientes que consideran su atención 
 psicológica satisfactoria 
95 % 95 % 94-90% < 90 %
 
Información a pacientes y familiares 
Se Informará a la familia sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su 
enfermedad al ingreso y luego dos veces al día (2 PM y 8 PM) mientras dure la 
hospitalización. En la información a los familiares a las 2 PM participan el médico y 
el psicólogo y se les explicará los procedimientos a los que será sometido el 
paciente en las próximas 24 horas. Consentimiento informado (por escrito sólo 
cuando se trate de un procedimiento riesgoso) e informe médico al alta con los 
siguientes acápites: confirmación del diagnóstico, tratamiento a seguir, pronóstico, 
mecanismo para el seguimiento 
Bibliografia 
 
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