Estándares de Auditoría de Establecimientos de Salud

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CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL 
 
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE 
SALUD 
 
 
ESTÁNDARES DE PROCESOS Y RESULTADOS PARA 
LA AUDITORÍA DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN 
MÉDICA HOSPITALARIA 
 
FECHA:__________________________________________________________________ 
 
ESTABLECIMIENTO:_______________________________________________________ 
 
AUDITORES. __________________________________________________________ 
 __________________________________________________________ 
 __________________________________________________________ 
 2 
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL 
 
DR. JOSÉ ÁNGEL CÓRDOVA VILLALOBOS 
PRESIDENTE 
 
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD 
 
DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS 
SECRETARIO DEL CONSEJO Y PRESIDENTE DE LA COMISIÓN 
 
INSTITUCIONES PARTICIPANTES: 
Secretaría de Salud 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 
Sanidad de la Secretaría de la Defensa Nacional 
Sanidad Naval de la Secretaría de Marina 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Academia Nacional de Medicina 
Academia Mexicana de Cirugía 
Comisión Nacional de Arbitraje Médico 
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios 
Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina 
Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C. 
Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención de la Salud, A. C. 
Colegio Médico de México, A. C. 
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. C. 
Asociación Mexicana de Hospitales, A. C. 
Asociación Nacional de Hospitales Privados, A. C. 
 3 
Í N D I C E 
 
Pag. 
 
 INTRODUCCIÓN......................................................................................................................................4 
 
II. FUNCIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE 
II.1. Relación médico paciente........................................................................................................................7 
II.2. Evaluación de la atención al paciente...................................................................................................12 
II.3. Expediente clínico...................................................................................................................................23 
II.4. Urgencias.................................................................................................................................................33 
II.5. Hospitalización........................................................................................................................................35 
II.6. Cirugía y anestesia..................................................................................................................................41 
II.7. Terapia Intensiva.....................................................................................................................................45 
II.8. Cirugía......................................................................................................................................................49 
II.9. Tococirugía..............................................................................................................................................50 
 
III. FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCIÓN. 
III.1. Gerencia enfocada en calidad................................................................................................................54 
III.2. Personal Médico y paramédico..............................................................................................................57 
III.3. Residuos hospitalarios...........................................................................................................................58 
III.4. Seguridad hospitalaria............................................................................................................................59 
III.5. Lucha contra el tabaquismo...................................................................................................................62 
III.6. Programa de mejora continua de calidad............................................................................................. 62 
 
 PROCESO PARA LA MEDICIÓN Y OBTENCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS. 
 
IV. SISTEMA DE INFORMACIÓN. 
IV.1. Registros.................................................................................................................................................64 
IV.2. Estadísticas.............................................................................................................................................65 
IV.3. Uso de indicadores.................................................................................................................................65 
IV.4. Cumplimiento de indicadores................................................................................................................65 
 4 
INTRODUCCIÓN 
 
Ponderación de los Estándares. 
Todos los estándares se encuentran ponderados de conformidad con el riesgo/beneficio que se brinda al paciente con su 
cumplimiento, de acuerdo con la siguiente escala: 
1. Compromete la percepción del paciente hacia la calidad de los servicios. 
2. Compromete el prestigio de la institución frente a la sociedad civil. 
3. Compromete el control de los procesos. 
4. Compromete la efectividad del diagnóstico, tratamiento o rehabilitación del paciente. 
5. Compromete la vida del paciente. 
 
Calificación de los Estándares 
Todos los estándares del capítulo de procesos y resultados, se califican por el equipo auditor con un enfoque de 
procesos, por lo que no se busca que exista un manual para cada estándar auditado, sino que es posible que diversos 
estándares se encuentren documentados dentro de un proceso descrito en algún manual, ya sea de procedimientos de 
atención médica o de tipo administrativo, entre otros. Cada calificación representa el grado de cumplimiento del proceso a 
auditar. La descripción de los niveles es la siguiente: 
0. No existe documentado el proceso. 
1. El proceso existe documentado; sin embargo el personal no lo conoce, ni sabe donde se encuentra descrito y 
su ejecución no es sistemática. 
2. El proceso existe documentado, se conoce y su ejecución es sistemática, no se registra información sobre su 
ejecución ni de sus resultados. 
3. El proceso existe documentado, el personal lo conoce y ejecuta sistemáticamente. Se han definido indicadores 
para medir el desempeño del proceso y se muestran tablas y gráficos estadísticos. 
4. El proceso existe documentado, el personal lo conoce y aplica sistemáticamente. Se registra información de su 
ejecución y resultados y se han desarrollados proyectos de mejora continua de la calidad, la cual debe cumplir 
los siguientes cuatro requisitos: 
 La mejora de la calidad es intencionada, por ejemplo a través de la implementación de un Plan de Acción. 
 Tiene por lo menos un indicador que monitoriza su desempeño. 
 Muestra resultados sostenidos sin precedentes, por lo menos durante 6 meses. 
 Se encuentra documentado el proceso de mejora de la calidad. 
Ningún estándar podrá dejarse sin calificación. Cuando el hospital no otorgue un servicio, el estándar correspondiente 
deberá especificarse por el auditor como No Aplica. 
 5 
 
Conformación del Documento. 
Esta cédula contiene los estándares de procesos y resultados que utilizan y califican los auditores institucionales durante 
la visita a la unidad. Son en total 82 estándares distribuidos en tres grandes capítulos, plasmados en un formato de seis 
columnas, las cuales describen lo siguiente: 
 En la primera columna se sugiere el lugar a visitar por alguno de los miembros del equipo auditor, lo anterior debe 
entenderse como una orientación para la búsqueda de la evidencia objetiva, no es una restricción. 
 La segunda describe el estándar del proceso a auditar. 
 La tercera define el o los procedimientosa seguir por el auditor para obtener la evidencia objetiva. 
 La cuarta columna sugiere las fuentes que permiten al auditor obtener la evidencia objetiva, lo anterior debe 
entenderse como una orientación para la búsqueda de la evidencia objetiva, no es una restricción. 
 La quinta columna sugiere el personaje del equipo auditor que puede hacer la verificación del estándar, lo anterior 
debe entenderse como una propuesta que tienen como base el perfil profesional ad hoc, no es una restricción. 
 La sexta columna corresponde al espacio donde el equipo de auditoría, después de haber discutido la evidencia 
objetiva obtenida, asignará por consenso la calificación al proceso auditado. 
 Toda calificación de “0” (Cero) deberá ser contextualizada con una Observación de Auditoría. 
 
IMPORTANTE: La auditoría se deberá desarrollar conforme las Normas de Auditoría para la Certificación de 
Establecimientos de Atención Médica emitidas por el Consejo de Salubridad General. 
 
 
 
 
 
 
 6 
II. FUNCIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE. 
 
II. 1 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE. 
 
II.1.1 LOS MÉDICOS AL INGRESAR LOS PACIENTES, DAN INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU PADECIMIENTO Y DE TODO 
PROCEDIMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO. EN TODOS LOS CASOS SE SOLICITA EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE O DE SUS 
FAMILIARES PARA SU TRATAMIENTO. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias y 
Hospitalización. 
II.1.1.1 Los pacientes están 
enterados del motivo de su 
internamiento y plan a seguir. 
 Constatar que el médico tratante informa a 
satisfacción del paciente acerca de su 
padecimiento y los beneficios y/o riesgos que 
tiene al ser internado para su tratamiento, ya 
sea médico o quirúrgico. 
 Constatar que si la condición físicomental del 
paciente no les permite dar respuesta o 
conocer esta información, este conocimiento 
se le dio al familiar o tutor autorizado. 
Entrevista con 
paciente y/o 
familiares. 
Médico. 
Urgencias y 
Hospitalización. 
II.1.1.2 Existen formatos de 
“Consentimiento Informado”, 
validados para 
procedimientos médico 
quirúrgicos. 
 Revisar la existencia del documento de 
“Consentimiento informado” en todos los 
expedientes que se evalúen durante la visita y 
en la calificación de expediente clínico. 
 Verificar que el formato contenga: 
 Fecha. 
 Datos generales completos del paciente. 
 Procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y 
hospitalarios que se le realizarán. 
 Firma del paciente o responsable y al menos 
un testigo. 
 Constatar en el formato y con los 
pacientes/familiares el conocimiento de las 
posibles secuelas o complicaciones y 
pronóstico asentadas en el formato. 
 Preguntar a cinco pacientes hospitalizados y/o 
familiares cuándo y cómo se le solicitó la firma 
en el documento de consentimiento informado. 
Expediente 
clínico, 
entrevista a 
pacientes y/o 
familiares. 
Médico. 
 
 
 7 
II.1.2 OTORGAR UN TRATO DIGNO Y RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN 
EL HOSPITAL. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias, 
Hospitalización, 
Consulta y Áreas 
Públicas. 
II.1.2.1 Existe un código de 
ética, propuesto por el propio 
hospital, o retomado de 
alguna otra institución 
nacional o extranjera, que 
privilegie la atención al 
paciente como eje de la 
misión del hospital. 
 Verificar la existencia del documento. 
 Observar que se encuentre visible a los 
usuarios. 
 Preguntar al personal médico y de enfermería 
sobre su contenido; éstos deberán explicarlo y 
conocer donde se encuentra ubicado. 
 Preguntar a pacientes si lo conocen. 
Áreas 
públicas, 
consulta, 
urgencias y 
hospitalización 
Entrevista a 
trabajadores. 
Médico o 
enfermera. 
 
Urgencias, 
Hospitalización y 
consulta externa. 
II.1.2.2 El proceso de 
atención en consulta externa, 
hospitalización y/o urgencias, 
garantiza la privacidad, 
dignidad y seguridad del 
paciente, sea éste adulto o 
pediátrico conforme al 
método de exploración 
clínica. 
Revisar la existencia del documento. 
 Constatar que todo interrogatorio al paciente 
se realiza únicamente entre médico y paciente 
o familiar en caso necesario, salvo que el 
paciente autorice la presencia de personal de 
apoyo, enfermera o técnico. 
 Constatar que toda exploración al paciente se 
realiza con su autorización en presencia de 
personal de apoyo, enfermera o técnico de su 
propio sexo y bajo normas de respeto, 
explicación y aclaración de dudas y cuidando 
descubrir sólo la zona a explorar. 
 Constatar que la exploración del paciente 
femenino, se realiza con su autorización en 
presencia de personal de apoyo, enfermera o 
técnico, de su propio sexo. 
 Constatar que el personal aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos, antes y después de la exploración de 
pacientes. 
 Verificar que se dispone y hace buen uso de 
jabón, desinfectante (como alcohol en gel), 
guantes y mascarillas. 
 Constatar que el personal de salud, deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Entrevista al 
paciente, 
familiar. 
Manual de 
procedimien-
tos, entrevista 
al personal 
médico y de 
enfermería. 
Médico o 
enfermera. 
 
 8 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias, 
Hospitalización y 
Admisión. 
II.1.2.3 Existe un proceso 
para la admisión del paciente 
que garantice su 
identificación y preparación 
para su tratamiento médico o 
quirúrgico. 
 Revisar la existencia del documento. 
 Revisar la realización de la inducción del 
paciente y/o familiar a la reglamentación 
hospitalaria. 
 Revisar el cumplimiento de la entrega de 
formatos e indicaciones destinadas a 
garantizar una estancia confortable y segura 
del paciente. 
 Constatar que la actitud del personal de 
admisión sea cálida y comprensiva ante las 
necesidades de información del paciente y/o 
familiares. 
 Revisar el cumplimiento de la colocación del 
brazalete para la identificación del paciente. 
Entrevista al 
paciente o 
familiar y a 
personal de 
admisión, 
trabajo social y 
enfermería. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico o 
enfermera 
 
Urgencias, 
Hospitalización y 
Admisión. 
II.1.2.4 Existe un proceso que 
especifique cómo se llevará a 
cabo el resguardo de los 
objetos personales de los 
pacientes. 
 Constatar que está documentado. 
 Preguntar a los pacientes cómo se lleva a 
cabo el resguardo de sus objetos personales. 
Entrevista al 
personal de 
admisión, 
trabajo social y 
enfermería y al 
paciente o 
familiar. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico o 
enfermera. 
 
Urgencias, 
Hospitalización y 
Trabajo Social. 
II.1.2.5 Existe un 
procedimiento que define la 
forma en que se obtendrá la 
autorización de los familiares 
en los casos de pacientes 
psiquiátricos, pediátricos e 
inconscientes. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que todo el personal involucrado en la 
atención debe conocer y aplicar este 
procedimiento. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
al personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
Urgencias, 
Hospitalización y 
Trabajo Social. 
II.1.2.6 Existe un proceso que 
define las acciones a seguir 
al detectar que un paciente o 
familiar ha sido o está siendo 
sujeto a maltrato o agresión. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que el personal involucrado con la 
atención conoce y aplica este proceso. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
al personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 9 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias, 
Consulta externa, 
Hospitalización y 
Trabajo Social. 
II.1.2.7 Existe un proceso que 
establece cómo actuar en 
casos donde se atienden 
pacientes agresivos, 
violentos o con problemas 
psiquiátricos. 
 Constatar que está documentado. 
 Constatar que el personalinvolucrado con la 
atención conoce y aplica este proceso. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
al personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
Todo el 
establecimiento. 
II.1.2.8 El hospital cuenta con 
la Carta de los Derechos 
Generales de los Pacientes y 
está accesible al público 
usuario. 
 Verificar que se distribuyó de manera extensa 
por el área responsable de su aplicación. 
 Verificar que se encuentra a la vista del 
público en general, en las áreas hospitalarias, 
así como aquellas otras en que se presten 
servicios de atención a la salud. 
 Constatar que está adaptada para el uso 
expedito del usuario y se caracteriza por su 
claridad, facilidad de lectura y accesibilidad. 
Áreas de 
circulación de 
pacientes. 
Todos. 
Todo el 
establecimiento. 
II.1.2.9 El hospital se asegura 
que todos los trabajadores 
conocen y aplican, dentro de 
sus responsabilidades, la 
Carta de los Derechos 
Generales de los Pacientes. 
 Verificar en el programa de capacitación, la 
programación de una plática o curso al 
respecto, o en su defecto identificar la 
metodología aplicada. 
 Solicitar la lista de asistentes a las 
capacitaciones mencionadas, así como sus 
respectivas evaluaciones. 
 Verificar con la población trabajadora el 
conocimiento de la carta. 
Entrevista a 
prestadores de 
servicios. 
Médico y 
enfermera. 
 
Todo el 
establecimiento. 
II.1.2.10 El hospital difunde la 
Carta de los Derechos 
Generales de los Pacientes, 
entre la población usuaria, 
especialmente a los 
pacientes y sus familiares. 
 Verificar que en el programa de trabajo del 
área responsable, se encuentren descritas las 
actividades de difusión a los pacientes y 
familiares. 
 Investigar el conocimiento de la carta 
mencionada entre la población usuaria. 
Entrevista a 
pacientes y 
familiares. 
Médico. 
Subdirección 
Médica y 
Departamento de 
Calidad 
II.1.2.11 El hospital cuenta 
con la Carta de los Derechos 
Generales de los Médicos. 
 Constatar la existencia de la carta y su 
distribución entre el personal médico. 
Carta de los 
Derechos 
Generales del 
Médico. 
Todos. 
 
 10 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Subdirección 
Médica o 
Departamento de 
Calidad 
II.1.2.12 El hospital se 
asegura que todo el personal 
médico conoce y aplica, 
dentro de sus 
responsabilidades, la Carta 
de los Derechos Generales 
de los Médicos. 
 Preguntar al personal médico sobre el 
contenido de la Carta de los Derechos 
Generales de los Médicos. 
Entrevista a 
personal 
médico. 
Médico. 
 
II.1.3 LOS MÉDICOS BRINDAN AL PACIENTE, A SU EGRESO, INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU TRATAMIENTO Y CUIDADOS EN 
EL HOGAR, ASÍ COMO DE LAS CITAS POSTERIORES, SEGÚN EL CASO. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias y 
Hospitalización. 
II.1.3.1 Al egreso del 
paciente, el médico tratante o 
el personal de enfermería 
autorizado, dan la 
información necesaria, 
pertinente y suficiente por 
escrito para: 
 Los cuidados posteriores 
en el hogar. 
 La continuación del 
tratamiento 
farmacológico. 
 Las indicaciones 
higiénico - dietéticas. 
 Los exámenes o estudios 
de seguimiento. 
 Fecha de próxima cita. 
 Constatar en expedientes la existencia de 
copia del documento entregado al paciente o 
familiares con la información recibida. 
 Constatar que el médico o la enfermera 
autorizada proporcionan la información de 
egreso al paciente y familiares. 
 Preguntar al personal médico y de enfermería 
quién es el responsable de proporcionar la 
información de egreso al paciente y familiares. 
Entrevista a 
médico y 
enfermera, 
pacientes y 
familiares. 
Expediente 
clínico. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 11 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias y 
Hospitalización. 
II.1.3.2 En el caso de 
pacientes con requerimientos 
especiales o terminal, el 
médico tratante se asegura 
de la completa comprensión 
de los familiares acerca de la 
atención disponible. 
 Constatar que el médico tratante proporciona 
la información de egreso al paciente terminal o 
con requerimientos especiales. 
 Preguntar al personal médico y de enfermería 
cómo se da información en caso de pacientes 
con requerimientos especiales. 
 Constatar que la información se entrega por 
escrito y se incluye, en su caso, sugerencias 
para un servicio de atención domiciliaria. 
Entrevista a 
médico y 
enfermera 
pacientes y 
familiares. 
Expediente 
clínico. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
II.2 EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE. 
 
II.2.1 LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y ESTOMATOLOGÍA TIENEN CAPACIDAD PARA PRESTAR SERVICIOS OPORTUNOS Y 
DE CALIDAD. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Consulta Externa. 
II.2.1.1 Existe un programa 
de trabajo anual de Consulta 
Externa y sus manuales de 
organización y de 
procedimientos de los 
principales procesos que se 
llevan a cabo en dicho 
servicio. 
 Constatar que están documentados. 
 Constatar que se conocen y aplican por el 
personal involucrado. 
 Verificar que se lleva registro de sus 
actividades. 
Programa 
anual de 
consulta 
externa, 
Manual de 
organización y 
procedimien-
tos. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Consulta Externa 
Estadística. 
II.2.1.2 Existe un 
procedimiento de planeación 
que garantice que el número 
de consultorios y sus horarios 
disponibles por especialidad, 
son suficientes para la 
atención de la demanda. 
 Constatar que está documentado. 
 Revisar las estadísticas del servicio; consultas 
por día por médico y por especialidad. 
Programa 
anual de 
consulta 
externa, 
Manual de 
procedimien-
tos y reportes 
estadísticos. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
 
 12 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Consulta Externa. 
II.2.1.3 El jefe de Consulta 
Externa cumple y hace 
cumplir los lineamientos 
establecidos por la 
organización para este 
servicio. 
 Revisar la existencia del documento de 
lineamientos. 
 Verificar que el personal conoce y aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos después de la revisión de pacientes. 
 Verificar que se dispone y se hace buen uso 
de jabón, desinfectantes (como alcohol en 
gel), guantes y mascarillas. 
 Verificar que el personal de salud, deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
con personal, 
observación 
directa. 
Médico, 
Enfermera o 
Administra-
dor. 
 
Consulta Externa. 
II.2.1.4 En los consultorios de 
ginecoobstetricia se cuenta 
con personal de enfermería 
exclusivo para la atención de 
las pacientes, en todos los 
turnos donde se programan 
actividades. 
 Constatar que está documentado el rol de 
guardias. 
 Verificar que se cumple la programación. 
 Verificar que el personal conoce y aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos después de la revisión de pacientes. 
 Verificar que se dispone y se hace buen uso 
de jabón, desinfectantes (como alcohol en 
gel), guantes y mascarillas. 
 Verificar que el personal de salud, deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
con personal, 
observación 
directa. 
Médico, 
Enfermera. 
 
Consulta Externa. 
II.2.1.5 Está documentada la 
programación de consulta 
externa por especialidad, 
especificando frecuencia, 
consultas diarias, horario y 
distribución de las consultas 
según el número de médicos 
de la misma especialidad. 
 Constatar que está documentada. 
 Verificar que el personal responsable de la 
función la aplica. 
Manual de 
organización y 
procedimien-
tos, 
observacióndirecta, 
recepcionista 
o asistente 
médico. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
 
 13 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Consulta Externa 
Administración 
Estadística. 
II.2.1.6 Existen registros de 
los diferentes tipos de 
estadísticas del servicio 
como; consultas de primera 
vez y subsecuentes, por mes 
y especialidad, morbilidad 
atendida, servicios prestados, 
insumos utilizados, recursos 
invertidos, entre otros. 
 Revisar los reportes estadísticos de los 
servicios prestados. 
 Revisar los reportes de morbilidad 
 Verificar los documentos que amparen el 
reporte de las enfermedades transmisibles de 
notificación obligatoria a las autoridades 
sanitarias correspondientes. 
 Revisar que se cumple en tiempo y forma con 
estas notificaciones. 
 Revisar los documentos probatorios de la 
existencia de sistemas de información. 
Reportes de 
sistemas de 
información. 
Médico, 
Enfermera o 
Administra-
dor. 
 
Consulta Externa. 
II.2.1.7 Constatar que está 
documentado el mecanismo 
de referencia y 
contrarreferencia llevado a 
cabo por el servicio y los 
registros son claros. 
 Constatar que el proceso se encuentra 
documentado. 
 Verificar que el personal involucrado conoce y 
aplica este proceso. 
 Constatar el registro de las actividades del 
proceso. 
Entrevista al 
personal 
involucrado. 
Manual de 
organización y 
procedimien-
tos. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Consulta Externa. 
II.2.1.8 Se especifica el 
mecanismo establecido entre 
el servicio de Consulta 
Externa y Admisión, para la 
hospitalización de pacientes. 
 El proceso se encuentra documentado. 
 El personal involucrado conoce y aplica este 
proceso. 
 Constatar el registro del procedimiento. 
Manual de 
organización y 
procedimien-
tos. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Consulta Externa, 
Estadística. 
II.2.1.9 Existe un proceso que 
garantice que el número de 
consultorios y sus horarios 
disponibles por especialidad 
odontológica, son suficientes 
para la atención de la 
demanda. 
 Constatar que está documentado. 
 Revisar las estadísticas del servicio; consultas 
por día por médico y por especialidad. 
Programa 
anual. 
Manuales de 
procedimien-
tos y 
organización. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Consulta Externa. 
II.2.1.10 Existe un programa 
anual de Consulta Externa 
odontológica, y sus manuales 
de organización y de 
procedimientos de los 
principales procesos que se 
llevan a cabo. 
 Constatar que están documentados. 
 Verificar que se conocen y aplican por el 
personal involucrado. 
 Verificar que se lleva registro de sus 
actividades. 
Programa 
anual. 
Manuales de 
procedimien-
tos y 
organización. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor 
 
 14 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Consulta Externa. 
II.2.1.11 El jefe de Consulta 
Externa odontológica cumple 
y hace cumplir los 
lineamientos establecidos por 
la organización para este 
servicio. 
 Revisar la existencia del documento de 
lineamientos. 
 Verificar que el personal conoce y aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos después de la revisión de pacientes. 
 Verificar que se dispone y se hace buen uso 
de jabón, desinfectantes (como alcohol en 
gel), guantes y mascarillas. 
 Verificar que el personal de salud, deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Entrevista con 
personal, 
Bitácora de 
servicio, 
Informe de 
supervisión y 
Reporte de 
incidencias, 
observación 
directa. 
Médico, 
Enfermera o 
Administra-
dor. 
 
Consulta Externa. 
II.2.1.12 Está documentada 
la programación de consulta 
externa por especialidad 
odontológica, especificando 
frecuencia, consultas diarias, 
horario y distribución de las 
consultas, según el número 
de médicos de la misma 
especialidad. 
 Constatar que está documentada. 
 Verificar que el personal responsable de la 
función aplica la programación. 
Manuales de 
organización y 
procedimien-
tos. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
 
II.2.2 GARANTIZAR EL SERVICIO DE LAS UNIDADES DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, PROPIOS O SUBROGADOS, 
DURANTE TODO EL PROCESO DE ATENCIÓN, LAS 24 HORAS DEL DÍA, TODOS LOS DÍAS DEL AÑO. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Hospitalización, 
Urgencias, 
Auxiliares de 
diagnóstico y 
tratamiento y 
Recursos 
Humanos. 
II.2.2.1. Existe un rol de 
guardias normales y 
especiales del personal 
profesional y técnico de cada 
uno de estos servicios. 
 Solicitar el rol de guardias. 
 Constatar la asistencia de al menos el último 
mes del personal programado. 
Roles de 
guardias en 
jefaturas de 
servicio. 
Plantillas de 
personal. 
Reporte de 
asistencias. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
 
 15 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Hospitalización, 
Urgencias, 
Auxiliares de 
diagnóstico, 
Consulta externa. 
II.2.2.2 Existen 
procedimientos para la 
solicitud de estudios y 
recepción de resultados por 
el hospital, propios o 
subrogados. 
 Constatar que están documentados 
 Solicitar al personal responsable la descripción 
verbal del procedimiento para la solicitud de 
estudios y recepción de resultados de 
servicios propios o subrogados. 
Manual de 
procedimien-
tos Expediente 
clínico. 
Entrevista al 
personal. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Imagenología y 
Administración. 
II.2.2.3 Existe un 
procedimiento para resolver 
los casos en que no se 
pueda realizar algún tipo de 
estudio dentro del servicio de 
imagenología. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que existe el responsable designado 
por turno para la realización del enlace 
requerido. 
 Verificar que existe un listado de los servicios 
externos que cuentan con el tipo de estudios 
de los que carece el hospital e incluya: 
 Nombre del servicio, domicilio y teléfono. 
 Responsable del servicio, horario de 
disponibilidad. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Registro de 
prestadores de 
servicios. 
Convenios y 
listados. 
Médico. 
Enfermera o 
administra-
dor. 
 
Laboratorio y 
Administración. 
II.2.2.4 Existe un 
procedimiento para resolver 
los casos en que no se 
pueda realizar algún tipo de 
estudio dentro del servicio de 
laboratorio clínico. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que existe el responsable designado 
por turno para la realización del enlace 
requerido. 
 Verificar que existe un listado de los servicios 
externos que cuentan con el tipo de estudios 
de los que carece el hospital e incluya: 
 Nombre del servicio, domicilio y teléfono. 
 Responsable del servicio, horario de 
disponibilidad. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Registro de 
prestadores de 
servicios. 
Convenios y 
listados. 
Médico. 
Enfermera o 
administra-
dor. 
 
 
 16 
II.2.3 CONTAR CON CONTROLES INTERNOS Y EXTERNOS DE CALIDAD EN LAS ÁREAS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Todas las áreas 
de apoyo 
diagnóstico y 
tratamiento. 
II.2.3.1 Existe un proceso 
para verificar el cumplimiento 
de las Normas Oficiales 
Mexicanas en las actividades 
realizadas por cada servicio. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que existe un responsable de hacer 
cumplir lo establecido en las Normas Oficiales 
Mexicanas, correspondientes a cada servicio. 
 Solicitar la bitácora de cumplimiento de las 
verificaciones oficiales. 
Expedientes 
de los 
servicios o de 
las empresas 
contratadas. 
Entrevista al 
personal. 
Médico o 
administra-
dor. 
 
Dirección, 
Administración o 
Departamento de 
Calidad, 
Auxiliares de 
diagnóstico y 
tratamiento. 
II.2.3.2 Existe un proceso 
parala evaluación periódica 
de la calidad de los servicios 
diagnósticos, propios o 
subrogados. 
 Solicitar el documento para la monitoría de 
calidad de los servicios subrogados. 
 Cuando el hospital pertenezca a una 
asociación o institución, debe estar en 
condiciones de demostrar el proceso definido 
para la generación de convenios de 
subrogación. 
 Verificar que la monitoría se realiza al menos 
cada 6 meses e incluye: 
 Monitoría interna a equipo y resultados. 
 Monitoría externa a equipo y resultados. 
Manual de 
procedimien-
tos. Bitácora 
de 
mantenimiento 
preventivo. 
Procedimien-
tos específicos 
de evaluación 
de calidad. 
Administra-
dor, 
ingeniero o 
médico. 
 
Dirección, 
Administración o 
Departamento de 
Calidad. 
II.2.3.3 Existe un proceso 
definido para la evaluación 
periódica de la calidad de los 
servicios diagnósticos de 
laboratorio, anatomía 
patológica e imagenología, 
propios o subrogados. 
 Solicitar el documento para la monitoría de 
calidad de los servicios subrogados. 
 Cuando el hospital pertenezca a una 
asociación o institución, debe estar en 
condiciones de demostrar el proceso definido 
para la generación de convenios de 
subrogación. 
 Verificar que la monitoría se realiza al menos 
cada 6 meses e incluye: 
 Monitoría interna a equipo y resultados. 
 Monitoría externa a equipo y resultados. 
Expedientes 
de los 
servicios o de 
las empresas 
contratadas. 
Bitácoras. 
Administra-
dor, 
ingeniero o 
médico. 
 
 
 17 
II.2.4 EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN PROPIO, ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL 
HOSPITAL 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Imagenología 
Dirección. 
II.2.4.1 Existen 
procedimientos para 
garantizar la seguridad 
radiológica en el 
departamento de Radiología 
e Imagen. 
 Revisar la existencia de los documentos. 
 Constatar que el personal los conoce y aplica. 
Manual de 
procedimien-
tos, 
expedientes 
de servicio y 
Entrevista al 
personal. 
Médico o 
administra-
dor. 
 
Todas las áreas 
de auxiliares de 
diagnóstico o 
tratamiento. 
II.2.4.2 Existe un proceso 
para la vigilancia permanente 
del estado del paciente 
dentro de las salas de estudio 
y áreas de reposo o de 
espera. 
 Revisar la existencia del documento. 
 Constatar la existencia de algún mecanismo 
(expediente, resumen clínico o documento) 
que permita la identificación del paciente, 
cuando se encuentra en el área de reposo o 
de espera. 
 Revisar si es posible verificar lo anterior a 
simple vista. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Expedientes 
de servicio. 
Observación. 
Médico o 
administra-
dor. 
 
Archivo Clínico, 
Hospitalización, 
Urgencias y 
Auxiliares de 
diagnóstico o 
tratamiento. 
II.2.4.3 Existe un 
procedimiento para asegurar 
que todo paciente a quien se 
le realice un método de 
diagnóstico invasivo ha sido 
informado del mismo, de sus 
riesgos y ha autorizado a 
través de un formato de 
consentimiento informado 
específico. 
 Revisar la existencia del documento. 
 Constatar la identificación del paciente al que 
se le va a practicar un estudio. 
 Constatar en el expediente, la indicación 
médica del estudio. 
 Verificar que dicho formato se encuentra en 
los expedientes clínicos. 
 Verificar que sea conocido por el personal que 
indica el estudio y el que lo realiza. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Expediente 
clínico. 
Entrevista al 
personal. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Imagenología. 
II.2.4.4 Existe un 
procedimiento por escrito que 
establezca las acciones a 
seguir en caso de presentar 
algún paciente, reacción al 
medio de contraste. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que sea conocido por el personal que 
está en contacto estrecho con el paciente. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
al personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 18 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Imagenología y 
Archivo Clínico. 
II.2.4.5 Existe un 
procedimiento para 
garantizar que los reportes 
de las interpretaciones 
contengan: datos de 
identificación del paciente, 
nombre y firma del médico 
radiólogo, cédula profesional 
y fecha de elaboración. 
 Constatar que está documentado. 
 Constatar el cumplimiento en por lo menos 
tres reportes de tres diferentes días. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Expediente 
clínico. 
Médico o 
enfermera. 
 
Dirección, 
Departamento de 
Calidad o 
Administración. 
II.2.4.6 Existe un 
procedimiento para que los 
directivos den seguimiento al 
sistema de evaluación de la 
satisfacción y a las quejas y 
sugerencias en el servicio de 
radiología e imagen. 
 Se muestran documentos probatorios de la 
existencia del sistema. 
 Verificar su cumplimiento. 
Expediente 
de servicio. 
Bitácoras y/o 
Registros. 
Médico o 
enfermera. 
 
Dirección, 
Departamento. de 
Calidad, 
Administración o 
Imagenología. 
II.2.4.7 Se cuenta con un 
proceso confiable y 
estadístico que permita 
analizar y verificar que el 
90% de los pacientes 
esperan menos de 15 
minutos en el servicio de 
radiología e imagenología. 
 Se muestran documentos probatorios de la 
existencia del sistema y su cumplimiento. 
Entrevista a 
paciente y 
familiares. 
Expediente 
del servicio. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 19 
II.2.5 EL LABORATORIO CLÍNICO PROPIO O SUBROGADO ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL 
HOSPITAL. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Laboratorio. 
II.2.5.1 Existen 
procedimientos o protocolos 
actualizados, específicos 
para el servicio de 
laboratorio clínico. 
 Revisar la existencia de los documentos. 
 Verificar que el personal los conoce y aplica. 
 Verificar que el personal conoce y aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos. 
 Constatar que se dispone y se hace buen uso 
de jabón, desinfectantes (como alcohol en 
gel), guantes y mascarillas. 
 Constatar que el personal deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
a personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
Laboratorio, 
Urgencias y 
Hospitalización. 
II.2.5.2 Existe la definición 
de un proceso de respuesta 
oportuna para las solicitudes 
de estudios clínicos en los 
pacientes hospitalizados y 
de urgencias. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que se cumple. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
a personal. 
Expediente 
Clínico. 
Médico o 
enfermera. 
 
Laboratorio. 
II.2.5.3 En caso de pacientes 
pediátricos existen 
procedimientos o protocolos 
actualizados, específicos 
para el servicio de 
laboratorio clínico. 
 Revisar la existencia de los documentos. 
 Verificar que el personal los conoce y aplica. 
 Constatar que la institución otorga los insumos 
necesarios para realizar tomas pediátricas 
 Verificar que el personal conoce y aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos. 
 Constatar que se dispone y se hace buen uso 
de jabón, (como alcohol en gel), guantes y 
mascarillas. 
 Verificar que el personal deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
a personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 20 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Laboratorio, 
Urgencias y 
Hospitalización. 
II.2.5.4 Existe un 
procedimiento para 
garantizar que las muestras 
de laboratorio corresponden 
al paciente indicado. 
 Revisar la existencia del documento y su 
cumplimiento. 
Manual de 
procedimien-
tos. Entrevista 
a personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
Laboratorio y 
Archivo Clínico. 
II.2.5.5 Existe un 
procedimiento para 
garantizar que los reportes 
de los estudios contengan: 
datos de identificación del 
paciente, nombre y firmadel 
responsable, cédula 
profesional y fecha de 
elaboración. 
 Constatar que está documentado. 
 Revisión de cumplimiento en por lo menos tres 
reportes de tres diferentes días. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Expedientes 
Clínicos. 
Médico o 
enfermera. 
 
Dirección, 
Administración o 
Departamento de 
Calidad, 
Laboratorio. 
II.2.5.6 Existe un 
procedimiento para que los 
directivos den seguimiento 
al sistema de evaluación de 
la satisfacción y a las quejas 
y sugerencias en el servicio 
de laboratorio clínico. 
 Constatar que está documentado y su 
cumplimiento. 
Expedientes 
del servicio. 
Bitácoras y/o 
Reportes. 
Comité de 
Calidad. 
Médico y 
enfermera. 
 
Laboratorio y 
Administración. 
II.2.5.7 El hospital se 
asegura que los laboratorios 
de referencia cumplan los 
requerimientos de calidad 
en la realización de las 
pruebas solicitadas. 
 Solicitar los convenios con laboratorios. 
 Constatar que cuentan con una cláusula que 
establece las condiciones de calidad mínimas 
para la realización de los estudios. 
 Verificar que se incluya la monitoría externa a 
los laboratorios contratados. 
 Constatar el mecanismo por el que se verifica 
que su proveedor, selecciona y garantiza la 
calidad del laboratorio de referencia. 
Expediente del 
servicio. 
Bitácoras y/o 
Reportes. 
Convenios. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Laboratorio y 
Administración. 
II.2.5.8 El hospital tiene 
convenios con laboratorios 
de referencia para realizar 
los exámenes 
especializados que exceden 
su capacidad resolutiva. 
 Solicitar el listado de laboratorios que cuentan 
con convenios. 
 Verificar que los envíos a dichos laboratorios 
sean los de las pruebas requeridas que la 
unidad no puede realizar. 
Bitácoras y/o 
Reportes de 
estudios 
realizados. 
Convenios y 
listados. 
Médico y 
enfermera o 
administra 
dor. 
 
 
 21 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Laboratorio. 
II.2.5.9 Se cuenta con un 
documento que permita 
informar a los pacientes 
ambulatorios a los que se 
les ha tomado una muestra 
sanguínea, que desechen la 
torunda de algodón el los 
depósitos de basura 
indicados. 
 Revisar la existencia del documento y revisar 
su cumplimiento. 
Entrevista al 
personal de 
laboratorio. 
Entrevista a 
los pacientes 
Médico y 
enfermera. 
 
Banco de Sangre. 
II.2.5.10 Existen 
procedimientos o protocolos 
actualizados, específicos 
para el Banco de Sangre. 
 Revisar la existencia de los documentos. 
 El personal conoce y aplica los procedimientos 
y protocolos correspondientes. 
 Verificar que el personal deposita 
correctamente los residuos peligrosos 
biológico infecciosos, generados en su área. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Servicio de 
Transfusión. 
II.2.5.11 Existen 
procedimientos o protocolos 
actualizados, específicos 
para el servicio de 
transfusión. 
 Constatar que están documentados 
 Constatar que se cumplen. 
 Verificar que el personal deposita 
correctamente los residuos peligrosos 
biológico infecciosos, generados en su área. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Dirección, 
Departamento. de 
Calidad, 
Administración o 
Imagenología. 
II.2.5.12 Se cuenta con un 
proceso confiable y 
estadístico que permita 
analizar y verificar que el 
90% de los pacientes 
esperan menos de 15 
minutos en el servicio de 
laboratorio para su atención. 
 Se muestran documentos probatorios de la 
existencia del sistema y su cumplimiento. 
Entrevista a 
paciente y 
familiares. 
Expediente 
del servicio. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 22 
II.2.6. EL HOSPITAL ES CAPAZ DE IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE URGENCIA CON SU PROPIO PERSONAL DE 
GUARDIA, O POR LO MENOS, DETERMINAR EL ALCANCE DE SUS EVALUACIONES. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias. 
II.2.6.1 Las necesidades 
médicas y de enfermería 
para el paciente se identifican 
desde su evaluación inicial. 
 Es posible constatar que la evaluación médica 
inicial se efectuó y documentó dentro de las 
primeros 15 a 30 minutos posteriores a su 
ingreso. 
Expediente 
clínico. 
Notas de 
urgencias. 
Médico o 
enfermera. 
 
Urgencias. 
II.2.6.2 La evaluación médica 
inicial es registrada 
inmediatamente después de 
la estabilización del paciente. 
 Se debe observar la existencia de una nota, 
historia clínica o documento que especifique 
como mínimo: 
 El tipo de paciente. 
 La sintomatología que presenta. 
 Los datos arrojados tras la exploración física 
dirigida al padecimiento. 
 El análisis y conclusiones de los hallazgos 
encontrados en la exploración 
correlacionado con la sintomatología 
referida. 
 El plan inmediato a seguir. 
 El plan posterior, sea o no resolutivo del 
padecimiento. 
Expedientes 
clínicos. 
Médico o 
enfermera. 
 
Urgencias. 
II.2.6.3 El hospital cuenta con 
un documento que 
especifique los alcances 
diagnósticos y resolutivos 
posibles en el servicio de 
urgencias de la unidad 
hospitalaria. 
 El documento debe especificar como mínimo, 
el o los diagnósticos que no pueden 
efectuarse con los elementos disponibles en 
esa unidad médica. 
 Los procedimientos curativos o paliativos que 
no pueden ejecutarse, por carencia de 
recursos físicos o humanos calificados. 
Documento. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 23 
II.3 EXPEDIENTE CLÍNICO. 
 
II.3.1 EXISTE UN EXPEDIENTE CLÍNICO POR TODOS Y CADA UNO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS, CONFORME A LA 
NORMATIVIDAD APLICABLE (NOM-168-SSA1-1998). ÉSTE ES LEGIBLE, ORDENADO Y COMPLETO. 
(Estos estándares se califican posterior a la revisión de los expedientes) 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Hospitalización. 
II.3.1.1 La historia clínica 
reúne los requisitos 
señalados en la NOM 
correspondiente en los 
expedientes, por área, por 
piso o especialidad. 
 La historia clínica reúne los requisitos 
señalados en la NOM. 
 Tiene nombre y firma del médico tratante y/o 
responsable del área o especialidad. 
 Se emplea lenguaje técnico médico sin 
abreviaturas y letra legible. 
Expediente 
clínico. 
Médico. 
Hospitalización. 
II.3.1.2 Se consigna en el 
expediente un diagnóstico de 
ingreso y un plan de estudio 
y tratamiento. 
 Verificar la descripción del diagnóstico 
presuncional o definitivo y su pronóstico. 
 Constatar el plan de estudio y tratamiento. 
Expediente 
clínico. 
Médico. 
Hospitalización. 
II.3.1.3. Existen notas de 
evolución legibles y sin 
abreviaturas, tanto del 
médico tratante como de los 
residentes o médicos de 
guardia y de enfermería. 
 Verificar que todas las notas médicas estén 
firmadas por el médico tratante o el adscrito. 
 Verificar que las notas de enfermería estén 
firmadas por la responsable. 
 Verificar que en el expediente quirúrgico se 
incluya nota firmada del cirujano responsable 
donde se señala: Tipo de intervención, Tiempo 
de la intervención, Incidentes y 
complicaciones, si hubiera, Personal 
profesional médico y de enfermería que 
apoyaron durante la cirugía, Nota de manejo 
de anestésico y egreso de sala de 
recuperación y resultado de la intervención 
quirúrgica. 
 Verificar el envío a anatomía patológica de las 
piezas quirúrgicas. 
Expediente 
clínico. 
Médico o 
enfermera. 
 
Hospitalización. 
II.3.1.4 Existe documentada 
por el médico tratante la 
congruencia diagnóstico 
terapéutica en todas las 
intervenciones realizadas. 
 Revisar la existencia de nota realizada por el 
médico adscrito o tratante en cuando menos 5 
expedientes de pacientes hospitalizados. 
Expediente 
clínico. 
Médico. 
 
 24 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Hospitalización, 
Archivo Clínico. 
II.3.1.5 Existen antecedentes 
documentados en caso de 
reinternamiento. Revisar los antecedentes en cuando menos 5 
expedientes clínicos obtenidos del archivo. 
Expediente 
clínico. 
Registros 
estadísticos. 
Médico. 
Hospitalización. 
II.3.1.6 Se encuentran 
anexos todos los resultados 
de los estudios de 
laboratorio, banco de sangre 
ó servicio de transfusión, 
imagenología, gabinete y 
anatomía patológica 
practicados, según el caso. 
 Verificar la existencia de los resultados de 
exámenes solicitados. 
Expediente 
clínico. 
Médico. 
Hospitalización. 
II.3.1.7 Existe documentada 
por el médico tratante la 
congruencia entre los 
resultados de los estudios 
realizados y el manejo 
señalado en las notas de 
evolución en cada 
expediente. 
 Revisar existencia de la nota realizada por el 
médico tratante o por el adscrito. 
Expediente 
clínico. 
Médico. 
Archivo Clínico. 
II.3.1.8 Existe diagnóstico de 
egreso por escrito en todos 
los expedientes de pacientes 
dados de alta. 
 La nota de egreso debe existir y estar firmada 
por el médico tratante o por el adscrito. 
Expediente 
clínico. 
Médico. 
 
 25 
EVALUACIÓN DE CUANDO MENOS 10 EXPEDIENTES, 5 DE HOSPITALIZADOS Y 5 DE ARCHIVO CLINICO 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 
 Datos Generales. C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
1 
Tipo, nombre y domicilio 
del establecimiento y en 
su caso nombre de la 
institución a la que 
pertenece. 
 
2 
Nombre, sexo, edad y 
domicilio del usuario. 
 
 Nota de Ingreso. 
1 Signos vitales. 
2 
Resumen del 
interrogatorio, 
exploración física y 
estado mental. 
 
3 
Resultado de estudios 
en los servicios 
auxiliares de diagnóstico 
y tratamiento. 
 
4 Tratamiento. 
5 Pronóstico. 
 Historia Clínica. 
1 
Interrogatorio. Deberá 
contener como mínimo: 
Ficha de identificación, 
antecedentes 
heredofamiliares, 
personales patológicos, 
(incluido exfumador, 
exalcóholico, exadicto) y 
no patológicos, 
padecimiento actual 
(incluido tabaquismo, 
alcoholismo y otras 
adicciones), e 
interrogatorio por 
aparatos y sistemas. 
 
 
 26 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 
 
Historia Clínica 
(Cont). 
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
2 
Exploración física. 
Deberá tener como 
mínimo: Hábitus exterior, 
signos vitales, (pulso, 
temperatura, tensión 
arterial, frecuencia 
cardiaca y respiratoria), 
así como datos de 
cabeza, cuello, tórax, 
abdomen, miembros y 
genitales. 
 
3 
Resultados previos y 
actuales de estudios de 
laboratorio, gabinete y 
otros. 
 
4 
Diagnósticos y 
problemas clínicos. 
 
 Notas de evolución. 
1 
Evolución y actualización 
del cuadro clínico, 
(incluido tabaquismo, 
alcoholismo y otras 
adicciones). 
 
2 Signos vitales. 
3 
Resultados de estudios 
de servicios auxiliares de 
diagnóstico y 
tratamiento. 
 
4 Diagnósticos. 
5 
Tratamiento e 
indicaciones médicas, en 
el caso de 
medicamentos, 
señalando como mínimo 
dosis, vía y periodicidad. 
 
 
 27 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 
 
Nota de 
interconsulta. 
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
1 Criterios diagnósticos. 
2 Plan de estudios. 
3 
Sugerencias 
diagnósticas y 
tratamiento. 
 
4 
Fecha y hora en que se 
otorga el servicio. 
 
5 Signos vitales. 
6 Motivo de la consulta. 
7 
Resumen del 
interrogatorio, 
exploración física y 
estado mental. 
 
8 
Diagnósticos y 
problemas clínicos. 
 
9 
Resultado de estudios 
en los servicios 
auxiliares de diagnóstico 
y tratamiento. 
 
10 Tratamiento. 
11 Pronóstico. 
 
Nota de 
referencia/traslado. 
 
1 
Establecimiento que 
envía. 
 
2 
Establecimiento 
receptor. 
 
3 
Resumen clínico que 
incluye como mínimo: 
Motivo de envío, 
Impresión diagnóstica 
(incluido tabaquismo, 
alcoholismo y otras 
adicciones), Terapéutica 
empleada, si la hubo. 
 
 
 28 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 
 
Nota médica en 
urgencias. 
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
1 
Fecha y hora en que se 
otorga el servicio. 
 
2 Signos vitales. 
3 Motivo de la consulta. 
4 
Resumen del 
interrogatorio, 
exploración física y 
estado mental. 
 
5 
Diagnósticos o 
problemas clínicos. 
 
6 
Resultado de estudios 
en los servicios 
auxiliares de diagnóstico 
y tratamiento. 
 
7 Tratamiento. 
8 Pronóstico. 
 Nota preoperatoria. 
1 Fecha de la cirugía. 
2 Diagnóstico. 
3 Plan quirúrgico. 
4 
Tipo de intervención 
quirúrgica. 
 
5 
Riesgo quirúrgico 
(incluido tabaquismo, 
alcoholismo y otras 
adicciones). 
 
6 
Cuidados y plan 
terapéutico 
preoperatorio. 
 
7 Pronóstico. 
 
 29 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 
 
Nota preanestésica, 
vigilancia y registro 
anestésico. 
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
1 
Evaluación clínica del 
paciente, señalando los 
datos fundamentales en 
relación con la 
anestesia. 
 
2 
Tipo de anestesia que se 
aplicará de acuerdo a las 
condiciones del paciente 
y a la intervención 
quirúrgica. 
 
3 Riesgo anestésico. 
4 
Medicación 
preanestésica. 
 
 Nota postoperatoria. 
1 
Diagnóstico 
preoperatorio. 
 
2 Operación planeada. 
3 Operación realizada. 
4 
Diagnóstico 
postoperatorio. 
 
5 
Descripción de la técnica 
quirúrgica. 
 
6 
Hallazgos 
transoperatorios. 
 
7 
Reporte de gasas y 
compresas. 
 
8 Incidentes y accidentes. 
9 
Cuantificación de 
sangrado, si lo hubo. 
 
10 
Estudios de servicios 
auxiliares de diagnóstico 
y tratamiento 
transoperatorios. 
 
 
 30 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10Nota postoperatoria 
(Cont). 
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
11 
Ayudantes, 
instrumentistas, 
anestesiólogo y 
circulante. 
 
12 
Estado postquirúrgico 
inmediato. 
 
13 
Plan de manejo y 
tratamiento 
postoperatorio 
inmediato. 
 
14 Pronóstico. 
15 
Envío de piezas o 
biopsias quirúrgicas para 
examen macroscópico e 
histopatológico. 
 
16 
Otros hallazgos de 
importancia para el 
paciente relacionados 
con el quehacer médico. 
 
17 
Nombre completo y firma 
del responsable de 
cirugía. 
 
 Nota de egreso. 
1 
Fecha de 
ingreso/egreso. 
 
2 Motivo del egreso. 
3 Diagnósticos finales. 
4 
Resumen de la evolución 
y el estado actuales. 
 
5 
Manejo durante la 
estancia hospitalaria. 
 
6 
Problemas clínicos 
pendientes. 
 
7 
Plan de manejo y 
tratamiento. 
 
8 
Recomendaciones para 
vigilancia ambulatoria. 
 
 31 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 
 
Nota de egreso 
(Cont). 
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
9 
Atención de factores de 
riesgo (incluido 
tabaquismo, alcoholismo 
y otras adicciones). 
 
10 Pronóstico. 
11 
En caso de defunción, 
las causas de la muerte 
acorde al certificado de 
defunción y si se solicitó 
y obtuvo estudio de 
necropsia hospitalaria. 
 
 Hoja de enfermería. 
1 Hábitus exterior. 
2 Gráfica de signos vitales. 
3 
Ministración de 
medicamentos, fecha, 
hora, cantidad y vía. 
 
4 
Procedimientos 
realizados. 
 
5 Observaciones. 
 
Cartas de 
consentimiento bajo 
información. 
 
1 
Nombre de la institución 
a la que pertenece el 
establecimiento. 
 
2 
Nombre o razón social a 
la que pertenece el 
establecimiento. 
 
3 Título del documento. 
4 
Lugar y fecha en que se 
emite. 
 
5 Acto autorizado. 
 
 32 
 
No. 
CONCEPTOS DE LA 
NOM-168-SSA1-1998 
Exp. 1 Exp. 2 Exp. 3 Exp. 4 Exp. 5 Exp. 6 Exp. 7 Exp. 8 Exp. 9 Exp. 10 
 
Cartas de 
consentimiento bajo 
información. (Cont). 
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA 
6 
Señalamiento de los 
riesgos y beneficios 
esperados del acto 
médico autorizado. 
 
7 
Autorización al personal 
de salud para la atención 
de contingencias y 
urgencias derivadas del 
acto autorizado, 
atendiendo al principio 
de libertad prescriptiva. 
 
8 
Nombre completo y firma 
de los testigos. 
 
 
II.4 URGENCIAS. 
 
II.4.1 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE URGENCIAS, CON OPORTUNIDAD Y CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA 
EL PACIENTE, EN LOS QUE SE CONSIDERE LA REFERENCIA EXPEDITA Y SEGURA DEL PACIENTE A OTRA INSTITUCIÓN, SI EL CASO 
EXCEDE A LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL HOSPITAL. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias. 
II.4.1.1 Existe un 
procedimiento mediante el 
cual se realiza la referencia de 
un paciente a otro servicio de 
urgencias, cuando el estado 
del paciente rebasa la 
capacidad de respuesta del 
hospital. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar la existencia y vigencia del listado de 
opciones para referir a los pacientes que no 
puedan ser atendidos en ese servicio y que 
contenga nombres, direcciones y teléfonos de 
otros hospitales cercanos. 
Manual de 
procedimien-
tos. y 
listados. 
Médico. 
 
 33 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Urgencias. 
II.4.1.2 Existe un 
procedimiento que señale las 
actividades a realizar al recibir 
a pacientes con lesiones que 
rebasen la capacidad técnica 
del hospital. 
 Revisar la existencia del documento. 
 Verificar que contenga al menos: valoración 
inicial, identificación y estabilización del 
paciente, preparación para el traslado, 
contacto con ambulancia, enlace con el 
hospital de referencia, verificación de traslado 
y recepción en el hospital de referencia. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico. 
Urgencias. 
II.4.1.3 Existe un 
procedimiento para asegurar 
que el hospital de referencia 
tiene la capacidad resolutiva y 
aceptará a los pacientes 
trasladados. 
 Revisar el convenio y constatar su vigencia 
 Constatar que se cuente con convenio, al 
menos con dos hospitales con capacidad de 
respuesta probada superior al hospital 
evaluado. 
Manual de 
procedimien-
tos, 
Convenios o 
documentos 
instituciona-
les. 
Médico. 
Dirección y 
Urgencias. 
II.4.1.4 Existe un sistema de 
recolección de quejas y 
sugerencias del servicio de 
urgencias. 
 Verificar los elementos probatorios de la 
existencia de tal sistema. 
Bitácora de 
quejas o 
registros. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Dirección, 
Administración y 
Urgencias. 
II.4.1.5 Hay un procedimiento 
que aporte la evidencia de que 
los directivos dan seguimiento 
al sistema de evaluación de la 
satisfacción y a las quejas y 
sugerencias. 
 Revisar los documentos que avalan el 
conocimiento que de los directivos tienen de 
dichas quejas y sugerencias. 
Expediente 
del servicio 
en cualquiera 
de las áreas 
descritas. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Estadística, 
Administración, 
Departamento de 
Calidad y 
Urgencias. 
II.4.1.6. Se cuenta con 
indicadores de desempeño 
para cada proceso del servicio 
de atención al paciente en 
urgencias. 
 Verificar la existencia de por lo menos un 
indicador por proceso elaborados por 
estadística. 
Estadísticas 
hospitalarias. 
Expediente 
del servicio. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Dirección, 
Administración, 
Departamento de 
Calidad y 
Urgencias. 
II.4.1.7. Se cuenta con un 
procedimiento confiable y 
estadísticas que permitan 
analizar y verificar que el 90% 
de los pacientes que llegan a 
urgencias por su propio pie, 
esperan menos de 15 minutos 
para ser atendidos. 
 Revisar la existencia de documento y 
estadísticas de seguimiento. 
Estadísticas 
hospitalarias. 
Expediente 
del servicio. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
 
 34 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Dirección, 
Administración, 
Departamento de 
Calidad y 
Urgencias. 
II.4.1.8. Se cuenta con un 
procedimiento confiable y 
estadísticas que permitan 
analizar y verificar que el 90% 
de los pacientes que llegan a 
urgencias con lesiones o 
traumatismos que ponen en 
peligro la vida del paciente, 
sean atendidos en forma 
inmediata. 
 Revisar la existencia de documento. 
 Verificar el cumplimiento del proceso por el 
personal involucrado. 
 Revisar las estadísticas de seguimiento. 
 Constatar preguntando al personal 
involucrado. 
Estadísticas 
hospitalarias. 
Expediente 
del servicio. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
 
II.5 HOSPITALIZACIÓN. 
 
II.5.1 EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN SE REALIZA A TRAVÉS DE LA ESTRECHA COLABORACIÓN Y 
EFICIENTE COORDINACIÓN DE LOS DIFERENTES PROFESIONALES DE LA SALUDREQUERIDOS PARA CADA CASO. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Todas las áreas 
del hospital. 
II.5.1.1 Existen procesos de 
interconsulta mediante los 
cuales se asegura la 
respuesta oportuna de cada 
servicio requerido para 
ejecutar un tratamiento o 
coadyuvar en el tratamiento 
de un paciente hospitalizado. 
 Constatar que están documentados. 
 Constatar a través de formatos de 
comunicación, registros de solicitudes, notas 
médicas, etc., la oportunidad de la respuesta y 
la colaboración del equipo multidisciplinario. 
 Entrevistar al personal médico, de enfermería 
y técnico de los servicios de apoyo, 
tratamiento y administrativos. 
Manuales de 
procedimien-
tos 
diagramas de 
flujo, rutas 
críticas, 
catálogo de 
funciones, 
Expediente 
clínico. 
Todo el 
equipo. 
 
Hospitalización y 
Urgencias. 
II.5.1.2 Existe un proceso 
confiable para responder 
oportunamente a la solicitud 
de atención de un paciente 
y/o familiar. 
 Revisar la existencia del documento. 
 Constatar la existencia de un sistema de 
comunicación, foco, timbre, interfón, entre 
otros, a través del cual el paciente notifique 
inmediatamente su necesidad de atención. 
 Verificar que sea congruente con la edad y 
condición de salud del paciente 
Manual de 
procedimien-
tos. Visita y 
Observación. 
Médico o 
enfermera 
 
 
 35 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Dietología y 
Enfermería. 
II.5.1.3 Existe un 
procedimiento confiable y 
válido para identificar errores 
en la indicación y/o dotación 
de dietas especiales. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar la participación del personal de 
nutrición o dietética, de enfermería y los 
responsables de su distribución. 
Manual de 
procedimien-
tos. Bitácora 
o reporte de 
incidencias. 
Entrevista. 
Médico o 
enfermera. 
 
Hospitalización y 
Urgencias. 
II.5.1.4 Existe un mecanismo 
para garantizar que el 
reglamento para visitas, es 
conocido por el personal, y 
los visitantes. 
 Constatar la existencia de un reglamento para 
visitas. 
 Verificar que el reglamento esté a la vista del 
personal. 
 Verificar que el reglamento se entregue por 
escrito a los familiares. 
 Constatar si dicho reglamento se cumple. 
Entrevista a 
usuarios. 
Visita y 
observación. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
II.5.2 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN, CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE, 
CONGRUENTE CON LOS REQUERIMIENTOS LEGALES, LOS ESTÁNDARES DE PRÁCTICA MÉDICA Y EL CÓDIGO DE ÉTICA 
PROFESIONAL. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Hospitalización y 
Urgencias. 
II.5.2.1 Existe un 
procedimiento enfocado a la 
vigilancia de la administración 
de los medicamentos 
controlados acorde a las 
indicaciones señaladas por el 
médico tratante. 
 Constatar si existe el documento. 
 Verificar en hospitalización, a través de 
entrevistas al personal de enfermería, cual es 
el mecanismo para ministrar medicamentos 
controlados: 
 El procedimiento incluye la indicación del 
médico en el expediente clínico. 
 El aseguramiento del nombre del medicamento 
y cantidad señalados. 
 La administración por parte del personal de 
enfermería calificado no auxiliar, y 
 La ingesta por parte del paciente. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Expediente 
clínico. 
Visita y 
Observación. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 36 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Hospitalización y 
Urgencias 
II.5.2.2 Existen procesos para 
vigilar que los cuidados y 
tratamientos instalados en un 
paciente son consistentes con 
los protocolos clínicos, 
indicaciones de la medicina 
basada en evidencia o guías 
clínicas desarrolladas, 
adaptadas o adoptadas por el 
hospital. 
 Revisar la existencia de los documentos. 
 Constatar que la aplicación de soluciones 
parenterales, sangre o componentes, se 
efectúa con sistemas cerrados y en su caso 
sistemas con filtros. 
 Verificar que la nutrición parenteral se prepara 
con técnica de asepsia. 
 Constatar que los medicamentos citotóxicos 
se preparan con técnica de asepsia y con 
equipo de protección para el personal de 
salud. 
Manual de 
procedimien-
tos. Visita y 
observación. 
Entrevista al 
personal. 
Médico o 
enfermera 
 
Unidad de 
hemodiálisis, 
Unidad de 
Cuidados 
Intensivos, 
Hospitalización y 
Urgencias 
II.5.2.3 En caso de contar con 
Unidad para Hemodiálisis, 
existen procesos para la 
indicación y vigilancia de los 
cuidados y tratamientos 
instalados en un paciente. 
 Verificar que se cuente con un médico 
nefrólogo responsable de la Unidad. 
 Constatar que cuentan con área de 
aislamiento para pacientes infectocontagiosos. 
 Constatar que los consumibles (filtros), se 
desechen después de su uso en cada 
paciente o se resguarde para ser usado por el 
mismo paciente. 
 Revisar las bitácoras de resultados que avalan 
la calidad fisicoquímica y microbiológica del 
agua. 
 Solicitar y verificar la bitácora para el 
mantenimiento de las máquinas de la unidad. 
 Constatar que el personal conoce y aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos. 
 Verificar que se dispone y se hace buen uso 
de guantes, mascarillas, jabón y 
desinfectantes (como alcohol en gel). 
 Verificar que el personal deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Expediente 
del servicio. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Programa de 
trabajo. 
Entrevista, 
observación 
directa. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor 
 
 
 37 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Hospitalización y 
Urgencias. 
II.5.2.4 Existe un proceso 
enfocado al cumplimiento de 
las indicaciones del plan de 
tratamiento farmacológico, por 
el personal de enfermería. 
 Revisar la existencia del documento. 
 Verificar que el proceso es sistemático, 
confiable y genera registros cotidianos con los 
que se identifican necesidades del paciente. 
 Corroborar en la prescripción el nombre del 
medicamento y cantidad señalados. 
 Verificar que se identifique al paciente antes 
de administrar el medicamento. 
 Verificar que exista el procedimiento para la 
vigilancia y notificación de los efectos 
adversos de medicamentos. 
 Verificar que se informan en tiempo y forma, 
los errores en la medicación. 
 Verificar que los medicamentos se almacenen, 
preparen y suministren en un entorno seguro y 
limpio. 
Manual de 
procedimien-
tos o de 
enfermería. 
Expediente 
clínico. 
Entrevista a 
enfermería. 
Médico o 
enfermera 
 
Dirección. 
II.5.2.5 Existen procedimientos 
de auditoría médica 
implantados para la revisión 
periódica y sistemática de los 
expedientes clínicos y de los 
resultados de la atención 
proporcionada por el hospital. 
 Constatar que está documentado. 
 Solicitar los reportes estadísticos que 
demuestren al menos los resultados 
mensuales de la auditoría. 
 Verificar que el personal involucrado en la 
auditoría conoce el proceso. 
 Retroinformar al personal responsable, los 
resultados de la auditoria. 
Reportes del 
Comité de 
Auditoría 
Médica. 
Expediente 
clínico. 
Entrevista al 
personal. 
Médico o 
enfermera. 
 
Dirección, Archivo 
Clínico y Trabajo 
Social. 
II.5.2.6 El hospital garantiza 
que el médico, hospital u 
organización que refirió al 
paciente reciba el reporte de 
egreso, resumen o 
información requerida donde 
se describa de manera 
sintética el diagnóstico, 
tratamiento y procedimientos 
realizados durante el episodio 
hospitalario y el plan 
diagnóstico y terapéutico a 
seguir,. 
 Constatar que está documentado. 
 Revisar que existan pruebas documentales de 
dichos documentos y comprobación de su 
recepción. 
Manual del 
sistema de 
referencia y 
contrarrefe-
rencia.Expediente 
clínico. 
Médico o 
enfermera. 
 
 38 
II.5.3 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN. 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Dirección, 
Administración y 
Departamento de 
Calidad, 
Hospitalización. 
II.5.3.1 Existen procesos 
enfocados a dar seguimiento a 
las reuniones, acuerdos y 
acciones de cada comité 
constituido, así como a 
difundir sus avances. 
 Constatar que está documentado. 
 Verificar que existe un responsable de actas que de 
seguimiento a los acuerdos y recomendaciones. 
 Verificar que sea posible demostrar el cumplimiento 
de acciones planeadas y sus resultados. 
 Constatar que los acuerdos se difunden a todo el 
hospital. 
 Verificar que se fomenta la participación de todos 
en el logro de las acciones sugeridas. 
Expedientes 
de los 
Comités. 
Entrevista a 
trabajadores 
y 
responsables
. 
Médico, 
enfermera o 
administra-
dor. 
 
Dirección. 
II.5.3.2. Se garantiza que en el 
Comité de Infecciones 
nosocomiales y en la Unidad 
de Vigilancia Epidemiológica 
Hospitalaria (UVEH), 
participan entre otros, 
personal médico, de 
enfermería, técnicos de 
laboratorio y demás personal 
corresponsable de la 
seguridad del paciente en 
hospitalización. 
 Verificar que en el acta constitutiva del Comité 
de Infecciones nosocomiales y de la Unidad 
de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria se 
incluye el siguiente personal epidemiólogo, 
infectólogo, enfermera en salud pública, jefe 
de enfermería del hospital o jefes de área o 
piso y personal de laboratorio y cuando es 
necesario, participa otro personal paramédico. 
 Constatar que se han establecido guías para 
la detección clasificación, manejo y vigilancia 
de los casos de infección intrahospitalaria. 
 Constatar que se han establecido las normas 
para el manejo de pacientes con patologías 
infecto contagiosas, así como para la limpieza 
de los cuartos para pacientes que requieren 
aislamiento. 
 Verificar que se garantiza el acceso, la 
disponibilidad y la conservación de las fuentes 
de información necesarias para el estudio y 
seguimiento de las infecciones nosocomiales. 
 Verificar que el Comité para la Detección y 
Control de las Infecciones Nosocomiales, 
evalúa mensual y semestralmente, las 
actividades de la Unidad de Vigilancia 
Epidemiológica y se toman las medidas de 
ajuste y control con base a los reportes 
emitidos. 
Expediente 
del Comité. 
Bitácora y 
reportes. 
Médico o 
enfermera 
 
 39 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Comité de 
Infecciones 
intrahospitalarias 
Unidad de 
vigilancia 
epidemiológica 
hospitalaria 
II.5.3.3. Se realiza vigilancia 
activa de las infecciones 
nosocomiales. 
 Verificar que existe un reporte de visita diaria 
de la UVEH para revisión de nuevos ingresos 
e identificación de riesgo de infecciones 
nosocomiales 
 Verificar que existe un reporte diario de 
revisión de resultados de laboratorio de los 
pacientes hospitalizados, sospechosos de 
infección nosocomial. 
Expediente 
del Comité. 
Bitácora y 
reportes de la 
UVEH 
Médico o 
enfermera. 
 
Comité de 
Infecciones 
intrahospitalarias 
 
Unidad de 
vigilancia 
epidemiológica 
hospitalaria 
II.5.3.4 Se garantiza la 
vigilancia epidemiológica y el 
diagnóstico de las infecciones 
nosocomiales. 
 Constatar que el personal de la UVEH conoce 
y aplica los criterios para el diagnóstico de 
infecciones nosocomiales. 
 Constatar que se ha realizado capacitación al 
personal del hospital sobre los criterios para el 
diagnóstico de infecciones nosocomiales. 
Manual de 
procedimien-
tos 
Entrevista al 
personal 
Registros de 
enseñanza y 
capacitación 
Médico o 
enfermera. 
 
Dirección 
Departamento de 
Calidad. 
II.5.3.5 Existen procesos a 
través de los cuales se 
identifican las necesidades de 
un método formal de 
evaluación de las acciones de 
mejora que identifican 
prioridades para intervenir en 
la atención hospitalaria. 
 Constatar que están documentados. 
 Constatar que se asignan prioridades y éstas 
tienen como base, criterios de: alto riesgo y 
alto costo. 
Expediente 
del área de 
calidad. 
Médico o 
enfermera. 
 
Dirección 
Departamento de 
Calidad. 
II.5.3.6 Existe un método 
formal de difusión de los 
resultados de la evaluación de 
los procesos de mejora 
continua. Dicha información 
llega a los trabajadores del 
hospital y los pacientes. 
 Constatar que está documentado. 
 Constatar que el método es formal y 
sistemático. 
 Entrevistar a personal de todos los turnos y a 
pacientes. 
Expediente 
del área de 
calidad. 
Entrevista. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico o 
enfermera. 
 
 
 40 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Dirección 
Departamento de 
Calidad. 
II.5.3.7 Existe un sistema de 
recolección de quejas y 
sugerencias y evaluación de la 
satisfacción de los usuarios, 
en los servicios de 
hospitalización. 
 Constatar que está documentado. 
 Revisar los elementos probatorios de la 
existencia de tal sistema. 
Expediente 
del área de 
calidad. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Entrevista. 
 
Médico o 
enfermera. 
 
Administración 
Epidemiología 
Estadística. 
II.5.3.8 Existen registros del 
sistema de información 
epidemiológica de las 
infecciones nosocomiales. 
 Solicitar los reportes de notificación inmediata 
y los reportes de notificación mensual de 
infecciones nosocomiales. 
 Verificar los documentos de la existencia de 
sistemas de información y notificación. 
Reporte de 
sistemas de 
información. 
Médico, 
Enfermera o 
Administrad
or. 
 
Dirección 
Departamento de 
Calidad. 
II.5.3.9 Existe un 
procedimiento que aporte la 
evidencia de que los jefes de 
área o especialidad dan 
seguimiento al sistema de 
evaluación de la satisfacción 
de los usuarios y a las quejas 
y sugerencias. 
 Revisar los documentos que avalan el 
conocimiento que de los directivos tienen de 
dichas quejas y sugerencias. 
Bitácora o 
reporte de 
incidencias. 
Expediente 
del área. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Médico o 
enfermera. 
 
Hospitalización, 
Estadística o 
Administración. 
II.5.3.10 Se cuenta con 
indicadores de desempeño 
para cada área o especialidad. 
 Verificar que exista por lo menos un indicador 
en cada área. 
Expediente 
de cada área. 
Médico, 
enfermera. 
 
 
II.6 CIRUGÍA Y ANESTESIA. 
 
II.6.1 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIA, CON LA MAYOR SEGURIDAD Y OPORTUNIDAD PARA EL 
PACIENTE. 
 
 
 41 
 
LUGAR A 
VISITAR 
ESTÁNDAR PROCEDIMIENTO FUENTE 
RESPONSA-
BLE DE 
EQUIPO 
CALIFICA-
CIÓN 
Cirugía y 
Quirófano. 
II.6.1.1 Existen procesos 
diseñados para asegurar que 
las actividades y 
procedimientos en la sala de 
cirugía se realizan conforme a 
técnicas actuales y garantizan 
seguridad para el paciente. 
 Constatar que estén vigentes e incluyan: 
 El consentimiento informado. 
 Manejo y control de incidentes y accidentes 
quirúrgicos. 
 Asepsia y la limpieza de rutina y terminal del 
quirófano. 
 Control de infecciones durante la cirugía. 
 Manejo y desecho de objetos cortantes. 
 Manejo y desecho de tejido potencialmente 
contaminante. 
 Constatar la existencia de acceso controlado 
de pacientes. 
 Verificar que el personal conoce y aplica el 
procedimiento de desinfección y lavado de 
manos. 
 Verificar que el personal deposita 
correctamente los Residuos Peligrosos 
Biológico Infecciosos, generados en su área. 
Manual de 
procedimien-
tos. 
Entrevista al 
personal. 
Médico o 
enfermera 
 
Cirugía y 
Quirófano. 
II.6.1.2 Existen procesos 
diseñados para asegurar que 
las actividades y 
procedimientos relacionados 
con la sala de cirugía se 
realizan conforme a técnicas 
vigentes y garantizan 
seguridad para el paciente. 
 Constatar la existencia de acceso controlado 
del personal