Capítulo13

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Endodoncia en
diente
permanente joven
capítulo 13
icondents
Endodoncia en diente perma-
nente joven.
Recordar que la antomía 
dental puede ser muy variada y 
diferente, por lo cual requiere 
de un tratamiento diferente.
En un diente con desarrollo 
completo tendrá un cierre 
apical y unas paredes acorde al 
diámetro que deban tener, y 
por lo tanto un lumen del canal 
normal.
Un ápice abierto, un lumen 
muy amplio, paredes delgadas 
indican que aún no se ha cum-
plido el desarrollo de este.
Es importante también men-
cionar y tener en cuenta que 
cuando los dientes erupcionan 
y están en boca, deben pasar 3 
años para que se genere el 
cierre apical y se complete el 
crecimiento radicular (en algu-
nos casos pueden pasar más de 
3 años).
Cierre apical 3 años después 
de la erupción.
Estadios de Nolla.
Endodoncia en diente permanente joven
icondents
1: Presencia 
de cripta
0: Ausencia 
de cripta
3: 1/3
coronario
2: Calcifica-
ción inicial
5: Corona 
casi completa
4: 2/3 
coronarios
7: 1/3
radicular
6: Corona 
completa
9: Raíz casi
completa
8: 2/3
radiculares
10: Raíz completa 
y ápice cerrado
icondents
Los estadios de Nolla, detallan como se va formando la corona y la 
raíz; al hablar de un diente permanente joven corresponden a las 
etapas 8 y 9 de Nolla, ya que en el estadio 8 se observarán dos 
tercios radiculares formados, faltará longitud radicular por comple-
tarse; y en el 9 un ápice abierto a pesar de tener formada la longitud 
radicular.
Hay muchos sinónimos para referirse a dientes que no presentan 
la raíz completamente formada:
* Ápice inmaduro.
* Ápice incompleto.
* Ápice abierto.
* Foramen joven.
* Rizogénesis incompleta.
Características de un diente permanente joven.
Consideraciones anatómicas.
1. Abertura apical grande: en la imagen se ve un área apical, ni 
siquiera un esbozo de cierre o foramen.
2. Gran amplitud en el canal: lumen muy grande.
3. Paredes de dentina delgadas: consecuencia de un lumen muy 
grande.
En la imagen (a) podría corresponder a un estadio 8, en la imagen 
(b) y (c) comienzos del estadio 9 ya que la longitud de la raíz ha 
avanzado, pero falta el cierre por apical.
icondents
Principales lesiones que 
pueden afectar a un dPJ.
1. Caries: en dientes anteriores y 
primeros molares inferiores, 
primeros dientes en salir como 
dientes permanentes.
2. Traumatismos: en dientes 
anteriores, sobre todo cuando 
son más pequeños/as.
Cuando se presentan este tipo 
de lesiones en DPJ, hay que 
evaluar muy bien:
* Grado de desarrollo radicular: 
fundamental el estudio image-
neológico, ya que clínicamente 
no se observarán las raíces.
* Grado de compromiso 
pulpar.
Son factores decisivos para 
decidir el tipo de tratamiento.
Intervención.
La intervención a decidir se 
basará en el diagnóstico toman-
do en cuenta los signos, sínto-
mas y evaluación rx. Muchas 
veces los signos y síntomas en 
este tipo de dientes (diente 
permanente joven), no se obtie-
nen pruebas de sensibilidad 
100% certeras, por el hecho de 
las condiciones anatómicas.
Entonces después de realizar 
un correcto diagnóstico, existen 
3 grandes grupos de terapia:
1. Apexogénesis.
2. Apexificación.
3. Endodoncia reparativa.
La apexogénesis es un gran 
grupo de terapia, no es una 
terapia por si sola; se aplicará en 
diente permanente joven (DPJ) 
con pulpa vital, no en dientes 
necróticos, se quiere lograr un 
crecimiento radicular continuo 
y el cierre apical del diente, de 
forma fisiológica sin intervenir 
mayormente.
Por otro lado, el grupo de 
procedimientos llamado apexi-
ficación indicada en DPJ con 
pulpa no vital o necrótica, para 
poder realizar la formación de 
una barrera calcificada o la 
creación de una barrera artifi-
cial; cerrar y formar un tope en 
apical para poder realizar un tto 
de endodoncia.
Crecimiento 
radicular 
continuo
Apexogénesis
DPJ pulpa 
vital
Cierre
apical
Apexificación
Formación 
de barrera 
calcificada.
Creación de 
barrera 
artificial.
DPJ Pulpa NO vital
Si hay un DPJ con pulpa no 
vital se puede realizar un grupo 
de procedimientos pertene-
cientes a una endodoncia rege-
nerativa que tiene como fin 
reemplazar las estructuras 
comprometidas como dentina 
y tejidos duros de la raíz, así 
como las células de la pulpa.
En resumen, la endodoncia 
regenerativa quiere buscar un 
resultado similar a la apexogé-
nesis, pero en dientes no vitales.
APEXOGéNESIS.
Grupo que abarca varios 
procedimientos y el gran objeti-
vo es mantener la vitalidad de la 
pulpa radicular y la vaina radi-
cular epitelial de Hertwig, 
creando un medio conductivo a 
la formación radicular continua 
y cierre apical.
Pequeñas intervenciones para 
que fisiológicamente el diente 
continúe su formación radicular 
y cierre apical.
Indicaciones.
* Diente inmaduro con forma-
ción incompleta de la raíz y 
daño a la pulpa coronal, pero 
con una pulpa radicular sana.
* La corona debe estar casi 
intacta y con posibilidades de 
restauración (importante).
Contraindicaciones.
* Dientes avulsionados, reim-
plantados o muy luxados.
* Fractura corona – raíz grave 
que requiera retención intra 
radicular para la restauración.
* Diente con fractura radicular 
horizontal cerca del margen 
gingival.
* Diente con lesión de caries 
muy extensa que no se pueda 
restaurar.
La anamnesis, diagnóstico y 
selección de casos es vital.
icondents
Esquema que resume los 
procedimientos que se realizan 
en la apexogénesis, donde el 
objetivo es mantener la pulpa y 
permitir el cierre fisiológico 
radicular, donde existen tres 
grandes escenarios:
1. La probabilidad de exposi-
ción pulpar, donde se realizará 
un recubrimiento pulpar indi-
recto (RPI).
2. Si hay una pequeña exposi-
ción pulpar se realiza recubri-
miento pulpar directo (RPD).
3. Y si ya hay una franca exposi-
ción pulpar se realizará una 
pulpotomía parcial o total.
Los puntos anteriores quieren 
lograr la maduración apical; 
todos estos casos se pueden 
encontrar en lesiones cariosas o 
en traumatismos.
a. Recubrimiento pulpar indi-
recto (RPI).
Se realiza en caries profundas 
con probabilidades de exposi-
ción pulpar; son hallazgos clíni-
cos en dientes asintomáticos; 
las estructuras se encuentran 
en normalidad, no habrá 
ligamento ensanchado, sin 
lesión apical ya que los hallaz-
gos radiográficos se encuentran 
en normalidad.
Debe ser removida la dentina 
infectada, el recubrimiento 
permite la remineralización de 
dentina afectada y permitir la 
formación.
Técnica.
* Anestesia, aislamiento.
* Remoción de dentina infecta-
da.
icondents
Mantener la pulpa y permitir el cierre
fisiológico rdicular
Probabilidad de 
exposición pulpar.
Maduración apical
en caso de
Exposición pulpar 
amplia.
Pequeña exposición 
pulpar.
RPI RPD Pulpotomía
Parcial o total.
Apexogénesis
* Limpieza de tejidos con solu-
ción salina o CHX 0,12%.
* Hidróxido de Ca en pasta, 
vidrio ionómero.
* Selle coronal de composite.
Procedimiento rutinario en 
operatoria, y también es asocia-
do en procesos de apexogéne-
sis.
b. Recubrimiento pulpar direc-
to (RPD).
Aplicación de un medicamen-
to sobre la pulpa expuesta.
* Exposiciones pequeñas.
* Tiempo corto desde la lesión 
hasta el tratamiento.
* Exposición pulpar por 
trauma.
Se puede dar en lesiones de 
caries muy profundas y que rx 
se observa que está cerca de la 
pulpa, puede haber una exposi-
ción pulpar y es por eso que se 
deben tener los materiales a 
disposición, se logra controlar y 
se continúa con el procedimien-
to restaurador, no se cita a otra 
sesión para evaluación del RPD.
Contraindicaciones.
* Dolor espontáneo.
* Signos rx de patología pulpar 
o periapical.
* Hemorragia excesiva o 
exudado purulento.
Técnica.
* Se observa claramente expo-
sición pulpar.
1. Limpiar corona y superficie 
de dentina con suero fisiológico 
o CHX (0.12%).
2. Eliminación de caries, etc.
3. Sobre la exposición colocar 
material de recubrimiento 
pulpar directo, que puede 
hidróxido de Ca puro o MTA.
4. Una vez hecho esto, base de 
VI
y la restauración. Por lo tanto, 
en la misma sesión, el/la pacien-
te tuvo la resolución de este 
caso.
icondents
1. Con una fresa, de alta o baja 
velocidad, redonda de carbide, 
eliminar los 2 mm de profundi-
dad del tejido pulpar.
2. Todavia se podría observar 
tejido pulpar cameral, regulari-
zar paredes, eliminar caries (en 
caso que exista), limpiar, irrigar 
y colocar una motita de algo-
dón, esperar hasta que se com-
plete la hemostasis (que no 
sangre el diente).
3. Luego se está en condicio-
nes de poner el material de 
recubrimiento pulpar, en este 
caso fue MTA, también podría 
ser biodentín, se esperan 12 
minutos.
4. Para finalmente realizar la 
restauración respectiva.
PULPOTOMÍA PARCIAL.
Cuando ya hay una exposición 
franca, ya no es solo un puntito 
rojo, sino que es una zona roja. En 
este ejemplo fue expuesto por un 
trauma. Hacer una remoción 
parcial de la pulpa cameral.
icondents
En general remover 2 mm de pulpa debajo del sitio de exposición 
y luego utilizar un material de recubrimiento pulpar. Esto se realiza 
cuando hay exposiciones mayores de 1.5 mm de diámetro aprox.
El tiempo debe ser muy acotado, entre 24 - 48 horas desde que 
sucedió el trauma y el momento en el que pueda realizar el trata-
miento. El sangrado pulpar se debe detener con la irrigación.
El diente tiene que estar sin dolor espontáneo, tampoco deben 
existir signos, ni síntomas, de abscesos, lesiones apicales, etc. Si es 
que son traumas se debe observar bien los tejidos blandos adya-
centes al diente.
Pulpotomía total - técnica.
¿Qué pasa cuando la lesión ha avanzado más, no para de sangrar? 
En estos casos ya se debe realizar una pulpotomía total, aquí no solo 
se va a eliminar una parte de la pulpa cameral, si no que se debe 
realizar una pulpotomía total.
Es importante siempre irrigar y con una fresa de alta velocidad o 
baja, de carbide exponer el tejido pulpar cameral y retirar con una 
cuchareta afilada el contenido pulpar cameral, el contenido del 
canal queda intacto, luego poner una motita para hacer homeosta-
sia, se puede embeber en hidróxido de calcio para ayudar y esperar 
entre 5 a 10 minutos para que no siga sangrando y se detenga.
Luego de eso, se puede aplicar una pasta de hidróxido de calcio o 
MTA, biodentín u otro biocerámico que sirva de barrera entre el 
canal y el resto de la restauración.
Es importante que quede bien sellado, con un cemento de hidróxi-
do de calcio, pero también se puede hacer con un VI común y 
corriente y funcionaría bastante bien. Se aplica el biocerámico 
(vidrio ionómero o hidróxido de calcio) para proteger la intervención 
y para que después sobre esto, realizar la restauración del diente. Se 
podría realizar composite. De esta manera queda la pulpotomía 
total realizada.
 A continuación, se verá una evolución de tratamiento.
- Como llegó el/la paciente.
- En la segunda se observa un diente con radiografía inmediata, 
post tratamiento de una pulpotomía parcial.
- La tercera radiografía fue a los 6 meses del tratamiento.
- Y la cuarta radiografía fue a los 3 años, se ve una evolución favora-
ble, el lumen se achica bastante y logra su cierre apical.
icondents
obturación, y no necesaria-
mente la condensación lateral.
Apexificación.
¿Cuáles son los problemas que 
se encuentran en dientes con 
pulpa necrótica?
Se debe hacer una interven-
ción endodóntica, habrá proble-
mas para desinfección, habrá 
un diámetro apical extenso, no 
va a estar formado entonces 
podrían pasar irrigantes fácil-
mente y dañar tejidos periapi-
cales. Al tener un lumen amplio, 
va a dificultar la instrumenta-
ción, esto influirá en la obtura-
ción, ya que muchas veces en 
este tipo de dientes se tiene que 
recurrir a otras técnicas de
Seguimiento.
Es importante, realizar un seguimiento exhaustivo de estos/as 
pacientes.
Seguimiento a las 6 semanas, 8 semanas, al año y a los 3 años.
Este tipo de tratamiento necesita una adhesión fuerte de parte del 
paciente, y sobre todo de los papás, madres (en pacientes pediátri-
cos).
¿Qué se busca en estos controles?
* Un/a paciente asintomático/a.
* Obtención de respuesta más certera a los test de sensibilidad. 
(respuesta positiva a pruebas sensibilidad).
* Que no haya cambios periapicales.
* Que en el diente con ápices inmaduros haya una formación de la 
barrera de tejidos calcificados y una continuación del desarrollo 
radicular (esto se irá chequeando mediante la toma de radiogra-
fías).
Importante que en cada control se realice el examen clínico y 
radiográfico.
Todos los procedimientos que se han visto hasta acá, son para 
pulpa vital, en diente permanente joven, ahora se hablará de diente 
permanente joven con pulpa necrótica.
icondents
Por lo tanto, el objetivo prima-
rio de la apexificación es formar 
una barrera artificial a través del 
ápice abierto, poner un tapón 
para poder realizar la exodoncia.
Indicaciones.
* Diente permanente joven con 
necrosis pulpar.
* Dientes con posibilidades de 
restauraciones.
Contraindicaciones.
* Fracturas radiculares vertica-
les y horizontales.
* Reabsorción por reemplazo.
* Raíces muy cortas.
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS.
Existen dos procedimientos 
clínicos:
1. Medicación intraconducto: 
se realiza una inducción para la 
formación de tejido duro apical 
con hidróxido de calcio. Se van 
realizando varios cambios de 
medicación, esperando en un 
largo tiempo que ayude a 
formar y que se cierre en apical 
(es un tratamiento que está en 
retirada).
2. Apexificación en una cita: 
se realiza un tapón artificial con 
un biocerámico.
Apexificación en una cita.
Se realiza condensación no 
quirúrgica de un material 
biocompatible en la termina-
ción apical del conducto radicu-
lar.
Objetivo.
* Establecer un tope artificial 
que permita la obturación del 
canal.
* El MTA u otro biocerámico, 
provee un andamiaje para la 
formación de tejido duro 
formando un mejor selle bioló-
gico.
Ventajas.
* Promueve la adhesión, creci-
miento y proliferación celular en 
su superficie. Esto se va a poder 
evidenciar en los controles 
radiográficos, se podrán ver 
puentes dentinarios que se van 
produciendo alrededor de estos 
biomateriales.
* Reducción en tiempos de 
tratamiento. Esto es versus el 
uso de hidróxido de calcio que 
pueden pasar hasta meses para 
obtener un resultado.
* Posibilidad de restaurar el 
diente con mínimo retraso, 
previniendo complicaciones.
* Evitar cambios en las propie-
dades mecánicas de la dentina 
por el uso prolongado de CaOH.
icondents
Análisis de radiografías.
Se instrumenta, irrigación y 
secado para condensar el MTA 
(Biodentín, Totalfilm o cualquier 
otro biocerámico). Debe quedar 
a 5 mm, para llegar hasta el 
ápice, existen unos porta MTA 
(son como jeringas) donde se 
puede inyectar el material hasta 
el fondo y luego con compacta-
dores especiales se realiza la 
ultima compactación.
Se toma una radiografía, y 
como es poco el material que se 
aplicó, se repite el procedimien-
to hasta que se observe que si 
se tiene 5 mm o incluso un poco 
más de MTA.
En este caso como se realizó 
con MTA, hay que recordar que 
su tiempo de fraguado es 
bastante extenso, por lo que se 
deja una motita de algodón 
húmeda y luego se cita al 
paciente, ya sea en la tarde o al 
otro día, se retira la motita de 
algodón y ya está en condicio-
nes de obturar.
En este caso se obturó con 
termoplástica para que una 
mejor distribución de la guta-
percha, porque sino con com-
pactación lateral es muy difícil 
generar un cono tan grande. 
Por lo general antiguamente lo 
que se hacía es que se fusiona-
ban varios conos y se hacía 
manualmente un cono gigante, 
pero la termoplástica permite 
saltarse todos esos pasos y 
obturar directamente.
Control 6 meses, por 2 años, 
anual - lesión apical - cierre 
apical.
icondents
Radiografía del control de los 6 
meses y es importante hacer un 
seguimiento por 2 años y luego 
anualmente, para siempre estar 
monitoreando la lesión apical y 
que efectivamente el cierre 
apical este correcto y
se vaya 
manteniendo.
ENDODONCIA REGENERATIVA
Se realiza en dientes necróti-
cos y busca lograr objetivos o 
resultados similares a la apexo-
génesis.
Recordar que cuando mueren 
los odontoblastos se detiene la 
secreción de dentina primaria, y 
esta es la encargada del engro-
samiento y alargamiento de la 
raíz y posterior cierre en apical. 
Entonces, si esta cadena se 
rompe se tienen dientes muy 
frágiles propensos a la fractura, 
tendrán un rendimiento biome-
cánico débil ante fuerzas tales 
como las de masticación, movi-
mientos ortodónticos y/o trau-
matismos dentoalveolares, lo 
que finalmente comprometerá 
su pronóstico.
BASES BIOLÓGICAS DE LA ENDO-
DONCIA REGENERATIVA
¿Qué se necesita para poder 
realizar la endodoncia regene-
rativa? el procedimiento clínico 
no es tan complejo, pero es 
importante tener estas bases 
científicas a nivel molecular 
para entender cómo funciona.
Se necesitan 3 elementos, sin 
estos no se tiene endodoncia 
regenerativa.
* Células madre: células madre 
de la papila apical, células 
madre del ligamento periodon-
tal y células madre de la médula 
ósea. 
Estas células ingresan al canal, 
cuando se induce al sangrado, 
el cual es un paso clínico, se 
logra que, entre sangre dentro 
del canal, se estarán llevando 
células madre a su interior.
* Factores de crecimiento: son 
moléculas que van de alguna 
manera guiar, indicando a las 
células madre lo que tienen que 
hacer. Van a modular la migra-
ción, proliferación y diferencia-
ción de las células madre.
Estos factores provienen desde 
la dentina, incrustados en ella y 
están a lo largo de toda la vida 
de los/as pacientes y se exponen 
a actuar cuando la dentina 
sufre desmineralización ya sea 
por factores patológicos o 
aplicación de EDTA, por conse-
cuente se induce la diferencia-
ción de las células madres, le 
dicen a las células madres que 
hacer, en qué convertirse, se 
icondents
convierten en células similares 
a los odontoblastos, lo más 
parecido posible, para que en el 
fondo estos odontoblastos 
sigan estimulando el desarrollo 
radicular y todos los componen-
tes de los tejidos.
* Matriz o andamiaje: genera 
un ambiente 3D para el creci-
miento de tejido nuevo, es 
como una malla, una red que se 
necesita para que las células 
madre y factores de crecimien-
to se anclen a las estructuras.
Esta matriz se obtiene desde la 
fibrina del coágulo de sangre 
dentro del canal. Ahora tam-
bién se podría de forma externa 
inyectar fibrina rica en plaque-
tas o algún otro material artifi-
cial que genere la matriz. La 
fibrina del coágulo funciona 
bastante bien como matriz.
PASOS CLÍNICOS
Recordar siempre una imagen 
radiográfica.
Sesión 1.
1. Diagnóstico del diente, selec-
cionar el caso, ver que cumpla 
con los requisitos de indicación 
y que también descartar las 
contraindicaciones anterior-
mente vistas.
Si se cumple todo correcta-
mente, se empezará el procedi-
miento.
2. Aislamiento absoluto y anes-
tesia al ser la primera sesión 
puede ser anestesia con o sin 
vasoconstrictor.
3. Retiro del tejido pulpar 
necrótico con el uso de limas, no 
abusar de la instrumentación, 
ya que no se quieren debilitar 
las paredes (conversador).
4. Irrigar 20 ml de hipoclorito 
de sodio al 1.5% durante 5 minu-
tos, en los dientes que ya tienen 
su formación completa, el hipo-
clorito se usará al 2.5%. Es el 
resultado de varios estudios que 
indican que son los mejores 
números para lograr un equili-
brio entre la desinfección y no 
hacer daño a los tejidos apica-
les.
5. La aguja debe situarse a 2 
mm por encima del tejido vital.
6. Irrigar con 5 ml de suero 
fisiológico, para lavar y que no 
queden restos de hipoclorito.
7. Secar con puntas de papel.
8. Irrigar con 20 ml de EDTA al 
17%.
9. Luego secar el diente, colo-
car hidróxido de calcio como 
medicación.
icondents
En esta imagen se observa la 
formación de un pequeño 
puente dentinario luego de la 
terapia.
SEGUIMIENTO.
Los seguimientos son impor-
tantes porque deben ser cada 6, 
12, 18 y 24 meses y posterior-
mente una vez al año durante 5 
años.
Generalmente a los 6 meses se 
puede ver algún signo de si va 
en un buen curso, como por 
ejemplo un puente de dentina 
u otro.
RESULTADOS CLÍNICOS.
* Resolución de la sintomatolo-
gía clínica del diente.
* Curación total o parcial de las 
lesiones periapicales.
* Respuesta positiva a test de 
vitalidad pulpar, que un diente 
necrótico evolucione de tal 
forma que cuando se aplique 
test de sensibilidad dental, el 
diente debe responder.
10. Sellar el acceso coronal.
11. Citar al paciente en 2 a 4 
semanas.
Sesión 2.
Se repite exactamente lo de la 
primera sesión, se abre el diente 
y se instrumenta cuidadosa-
mente, irrigaciones, etc.
Se deja el diente en condicio-
nes y en vez de dejar la medica-
ción con hidróxido de calcio, se 
hace un procedimiento para la 
estimulación al sangrado, esto 
se hace con una lima de bajo 
calibre (20) y traspaso como una 
sobreinstrumentación para 
estimular el sangrado, se quiere 
que el canal se llene de sangre, 
dejando obviamente un 
margen de 2 mm bajo el nivel 
de la cresta gingival.
Con el sangrado se provoca el 
ingreso de las células madre y 
andamiaje y mezclando facto-
res de crecimiento que se expu-
sieron y se potenciaron con el 
lavado de EDTA. Luego se deja 
una motita, secar bien, control 
del sangrado y colocar MTA o 
biodentin, el biodentin es mejor 
porque en 12 minutos fragua y 
se puede continuar con la 
restauración. Si es MTA se deja 
la mota de algodón húmedo y 
se debe citar al paciente en la 
tarde o al otro día, para que el 
MTA esté bien fraguado.
Se quiere lograr que crezca la 
raíz en longitud y en las paredes 
en diámetro y pueda tener un 
lumen lo más normal posible.
icondents
* Desarrollo radicular, en forma de ganancia de grosor largo y/o 
cierre apical. En la imagen de abajo se puede ver a la izquierda la 
radiografía inicial y a la derecha una gran porción de longitud forma-
da y también el largo y cierre apical. Esto es lo que se busca como 
gran éxito clínico en el desarrollo de regeneración endodóntica.
Por otro lado, posibles efectos adversos se pueden producir como la 
decoloración de la corona por el uso de MTA, tornándose gris o 
debido a la contaminación de sangre a nivel coronal. 
Es por esto por lo que el sangrado se debe dejar 2 mm por debajo 
para evitar decoloración del diente. MTA gris se puede reemplazar 
por MTA blanco que tiñe un poco o por el biodentin que no tiñe, esta 
tinción por el biocerámico se puede rápidamente solucionar. Por la 
contaminación de sangre teniendo la precaución de dejar el sangra-
do a 2 mm y controlar.
icondents