Síndrome Peritoneal: Peritonitis em Cuba

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Síndrome peritoneal 
Peritonitis 
 
 
 
 
 
 
 
 Habana, Cuba 
 
 2012 
 
 
 
 
 
 
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Autores: 
 
Rómulo Soler Vaillant 
Doctor en Ciencias 
Profesor Titular 
 
Juan Carlos Pérez Cárdenas 
Master en Ciencias 
Profesor Auxiliar de Anatomía Patológica 
 
Giselle Albertini López 
Instructora de Cirugía General 
 
Saturnino Ramos Gonzáles 
Instructor de Cirugía General 
 
Félix Fernández Díaz 
Asistente de Cirugía General 
 
 
Abdomen Agudo 
 
El abdomen agudo es una de las entidades médicas más comunes dentro de las enfermedades 
quirúrgicas y numerosas son sus causas y órganos involucrados en estos procesos, lo que lo hace 
más complejo, sobre todo en su evolución clínica, diagnóstico y terapéutica. 
Abdomen agudo: Proceso de carácter grave y evolución rápida que se desarrolla en la cavidad 
peritoneal y que casi siempre exige intervención quirúrgica urgente. 
Puede producirse un cuadro de abdomen agudo por un proceso inflamatorio agudo que abarque uno 
o más órganos o por un trauma. Igualmente se ha tratado de clasificar el abdomen agudo de 
diferentes maneras, pero preferimos agruparlo en tres grupos: 
1. Inflamatorio o perforativo. 
2. De causa obstructiva. 
3. Proceso vascular o hemorrágico. 
 
 
Clasificación sindrómica 
- Peritonitis 
- Hemorrágico 
- Oclusivo 
- Mixto o indefinido 
De acuerdo a los síntomas el abdomen agudo puede adoptar otra clasificación: 
Con sintomatología 
 Definida Indefinida 
 Peritoneal de torsión 
 Hemorrágico perforativo 
 Obstructivo 
 
Grandes dramas abdominales 
Pancreatitis aguda 
Trombosis mesentérica 
Vólvulo total de intestino delgado 
 
Clasificación evolutiva 
Período inicial Período de estado Período final 
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 Anorexia. 
Constipación. 
Epigastralgia. 
Flatulencia. Náuseas. 
Vómitos. Febrícula. 
Síntomas y signos 
propios de los 
diversos síndromes 
del abdomen agudo. 
Deshidratación. 
Trastornos electrolíticos. 
Síndrome toxinfeccioso por la 
peritonitis generalizada. 
Muerte por disfunción múltiple 
de órganos (DMO). 
 
Enfermedades que simulan abdomen agudo 
• Adenitis mesentérica 
• Cólico biliar 
• Afecciones renouretales 
• Dolor úterovárico 
• Neumonía, pleuritis 
• Fiebre tifoidea 
• Acidosis diabética 
• Sicklemia 
• Crisis gástrica (tabes) 
• Enterocolitis 
• Meningitis 
• Porfiria aguda 
• Intoxicación plúmbica 
• Enfermedad de Kawasaki 
• Hepatitis aguda 
• Púrpura de Henoch-Schonlein 
• Constipación 
 
Síndrome peritoneal-peritonitis 
Peritonitis. Inflamación de una parte o de toda la cavidad abdominal por invasión bacteriana o 
irritación química. La peritonitis es un síndrome que agrupa a un conjunto de entidades nosológicas, 
diversas en su etiología y comportamiento, pero que tiene un gran denominador común: la 
inflamación de parte o de todo el peritoneo que cubre las vísceras abdominales y las paredes internas 
del abdomen. En la mayoría de los casos, no en todos, se traduce por dolor a la descompresión 
abdominal. 
 
La peritonitis o inflamación de la cavidad peritoneal, es considerada generalizada cuando el proceso 
inflamatorio, generalmente de causa séptica se ha diseminado difusamente por toda la cavidad 
abdominal, y localizada cuando se limita a una zona restringida. Pudiendo ser en cualquiera de estos 
dos tipos, aguda o crónica. 
 
Múltiples son los gérmenes causales de la peritonitis y su puerta de entrada es a menudo a través de 
una perforación, alteración de la viabilidad de algún segmento intraperitoneal del tubo digestivo, de 
las vías biliares, de órganos de la pelvis femenina, o como consecuencia de un fallo de sutura 
gastrointestinal. 
Cuando la puerta de entrada es oscura, se cree que la infección llega a la cavidad peritoneal a través 
de la corriente sanguínea o linfática, con un origen extraabdominal. Otras veces la peritonitis se debe 
a sustancias irritantes que irrumpen insidiosa o bruscamente en la cavidad peritoneal, tales como: 
contenido gastrointestinal, sangre, bilis, orina, secreciones pancreáticas y cuerpos extraños. 
Tipos 
 
 
Primaria 
La enfermedad peritoneal no es 
debida a focos sépticos dentro 
de la cavidad peritoneal. 
Secundaria 
Causas frecuentes: apendicitis, úlcera 
perforada, colecistitis aguda y otras. 
 
Terciaria 
Mecanismos de defensa inadecuados o infecciones 
Intercurrentes ante las cuales el organismo del paciente 
no logra detener la infección. 
 
 
Se define la Peritonitis Primaria (PP) como la infección difusa peritoneal que no tiene un aparente 
foco gastrointestinal, enfermedad rara y de difícil diagnóstico, que se presenta a cualquier edad, con 
mayor frecuencia en niños con alguna enfermedad de base como el síndrome nefrótico. 
Sin embargo en la edad adulta se presenta mayormente en pacientes aquejados de cirrosis hepática, 
infecciones respiratorias y genitourinarias, con una mortalidad de hasta el 15%. Incluye las 
situaciones en las que no se observa ningún foco intra abdominal o cuando no se evidencia la fuente 
de sepsis. La patogénesis es aún controversial pero la teoría más aceptada es que la principal vía de 
contagio es la hematógena, aunque también existen otras como la genitourinaria, transmural 
intestinal y linfática. 
La cirrosis y la ascitis predisponen a la infección por disminución de las proteínas totales y de los 
niveles del complemento con deterioro en la ozonización bacteriana y disminución de la quimiotaxis 
y fagocitosis de polimorfonucleares. 
El mecanismo de producción de la PP se puede resumir de las siguientes formas: 1) con origen en el 
aparato genital femenino, 2) por diseminación hematógena de los microorganismos, 3) por 
migración transmural de bacterias intestinales endógenas, 4) por diseminación de la infección por 
contigüidad a través de los linfáticos, desde el intestino, páncreas o aparato urinario. 
La hipótesis más aceptada sobre su fisiopatología es la siguiente: primero la traslocación de las 
bacterias desde la luz intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos, continuando la progresión de 
las bacterias a lo largo de los conductos linfáticos y conducto torácico y contaminación de la sangre, 
luego bacteriemia prolongada debido a una insuficiente capacidad fagocitaría del Sistema Reticular 
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Fagocítico, acumulación de líquido ascítico contaminado con bacterias, y por último, crecimiento 
incontrolado de bacterias en la ascitis. 
En el caso de pacientes cirróticos, predominan las infecciones por microorganismos intestinales 
sobre todo E.Coli, pero también puede ser causada por Mycobacterium tuberculosis en pacientes sin 
cirrosis hepática, aunque no es ésta una causa frecuente de ingreso. Los pacientes sometidos a 
diálisis peritoneal tienen riesgo también de padecer frecuentemente peritonitis primaria, aunque en 
la actualidad estos casos van disminuyendo. 
La poca frecuencia de presentación de la peritonitis primaria en todas las formas de ascitis, excepto 
en la secundaria a la hepatopatía enfatiza la importancia del cortocircuito intrahepático en la 
patogenia de la enfermedad. 
Peritonitis secundaria, constituye la causa principal de las peritonitis y se debe principalmente a la 
apendicitis aguda, colecistitis, úlcus gastroduodenal perforado, por un divertículo o perforación del 
colon, vólvulos, neoplasias abscedadas, estrangulación u obstrucción con compromiso vascular del 
intestino delgado y peritonitis postoperatoria, contaminación exógena de la cavidad abdominal o por 
dehiscencia de sutura o en ocasiones al olvido de una compresa posterior a una laparotomía. 
Los gérmenes causales son los microorganismos que habitualmente forman colonias en el tubo 
digestivo, variando según el sitio de la contaminación dado por la perforación, debido que la flora 
difiere de un nivela otro dentro del tractus digestivo. En estomago e intestino delgado proximal 
priman las endobacterias y los cocos Gran positivos, e infrecuentes los anaerobios. En ileon terminal 
y colon es común la presencia de bacteroides y clostridium asociados a las bacterias aerobias y 
anaerobias. Es de destacar que las bacterias en la peritonitis secundaria pueden pasar al peritoneo 
producto de heridas penetrantes en abdomen o tórax bajo, durante las laparotomías (contaminación), 
desde la esfera ginecológica o desde el tractus digestivo. 
La Peritonitis Terciaria suele ocurrir en pacientes que sufren el Síndrome de Respuesta 
Inflamatoria Sistémica, con fracaso multiórgano y estado crítico, con una larga estancia en Unidades 
de Cuidados Intensivos. 
Habitualmente son peritonitis difusas y persistentes, con poco exudado fibrinoso y ausencia de 
colección peritoneal, y se observa como una continuación en pacientes que han presentado una 
peritonitis secundaria, que no se resuelve y continúa de forma persistente. Habitualmente se aprecia 
en pacientes con intervenciones quirúrgicas múltiples o con depresión de su sistema inmune. 
 
Muchos autores sitúan la causa de este tipo de inflamación peritoneal en el aparato gastrointestinal, 
como el gran reservorio de gérmenes que en un momento determinado producen una reinfección 
grave en este paciente por demás en estado crítico. En las peritonitis terciarias los cultivos a menudo 
son negativos o se aíslan patógenos con poca capacidad invasiva u hongos. En esta situación los 
gérmenes que más se aíslan son oportunistas, poco virulentos pero resistentes con cierta frecuencia, 
como la Pseudomona, Serratia, Acinetobácter, Estafilococos coagulasa negativos, Enterococos y 
algunos Hongos, siendo la Candida la más frecuente en este último grupo. 
 
El espectro antimicrobiano debe ajustarse a los gérmenes que se aíslen, pero habitualmente que 
cubran a los antes mencionados. 
 
Afecciones que provocan peritonitis secundaria 
- Apendicitis aguda, epiploitis 
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- Colecistitis, pancreatitis aguda 
- Perforación gastroduodenal: 
• úlcera 
• tumor 
• trauma 
- Hernia estrangulada 
- Vólvulo, invaginación intestinal 
- Vólvulo gástrico 
- Procesos ginecológicos: 
• salpingitis 
• piosalpinx roto 
• torsión de un tumor o quiste de ovario 
- Infarto mesentérico 
- Perforación diverticular o tífica 
- Meckelitis 
- Rotura de absceso intraabdominal 
 
Apendicitis aguda 
- Causa frecuente de abdomen agudo. 
- Se observa a cualquier edad. Mayor incidencia entre los 15 y 40 años. 
- Infrecuente en el primer año de la vida. 
- Afecta a ambos sexos por igual, aunque durante la pubertad y adolescencia se presenta con 
mayor frecuencia en varones. 
- Con característica clínica y diagnóstica diferentes en el anciano y en el embarazo. 
 
La apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen agudo, constituyendo el 40 % de las 
causas de urgencias no traumáticas en nuestros hospitales. La misma comienza como un proceso 
inflamatorio agudo del apéndice cecal. En su etiología interviene como mecanismo inicial, la 
obstrucción con aumento de la presión intraluminal del apéndice cecal, disminución del drenaje 
venoso, trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice, seguida de perforación. 
Otros mecanismos se han señalado como elementos causales de la apendicitis aguda, por ejemplo: 
obstrucción por parásitos, cuerpos extraños (semillas) en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, 
mecanismos vasculares y torsión del apéndice, siendo su causa principal las adherencias. 
 
Una tercera parte de los apéndices con signos de inflamación contienen cálculos o fecalitos 
(obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiológicamente o por ultrasonido. La 
frecuencia de gangrena y perforación es más alta en estos apéndices. La etiología de la apendicitis 
aguda es la obstrucción de la luz apendicular. Se considera la más probable la teoría mecánica por 
obstrucción de cuerpos extraños, fecalitos, e incluso hiperplasia linfoide. Este obstáculo produce un 
aumento de la presión intraluminal, con erosión de la mucosa, compromiso de la irrigación venosa - 
arterial y crecimiento e infección subsiguientes a partir de la flora que normalmente habita en el 
apéndice. La evolución natural es el infarto y necrosis de las paredes apendiculares, seguido de 
ruptura y perforación apendicular, lo cual requiere un promedio aproximadamente de 48 horas, 
aunque en muchos pacientes pueden tener un curso más breve. 
La apendicitis aguda es una afección inflamatoria que macroscopicamente puede presentarse en tres 
formas morfológicas distintas: inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que 
significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral. Al avanzar el proceso con una 
inflamación aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrófilos lo que produce 
una cubierta de fibrina. A los cortes la pared se observa tumefacta y marcadamente congestiva 
pudiéndose acompañar de ulceración y necrosis focal de la mucosa. Este aspecto corresponde al 
estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda. Si el proceso continúa avanzando la necrosis y 
ulceración de la mucosa se acentúa con una coloración verde negruzca, que involucra toda la pared 
y es la consecuencia de la trombosis venosa del mesoapéndice con el consiguiente trastorno 
circulatorio que evoluciona rápidamente a la formación de un absceso, rotura y perforación de la 
pared determinando una peritonitis supurada. 
 
 
Obstrucción 
 
 
Factores etiológicos 
 
 
Infección 
 
La alta incidencia de apendicitis aguda durante epidemias virales, brotes de amebiasis, 
gastroenteritis bacteriana, y en niños con títulos altos de adenovirus, invocan la posible relación 
existente entre infección e hipertrofia del tejido linfoide apendicular. 
 
Es de destacar que la lactancia materna prolongada parece disminuir significativamente el riesgo de 
desarrollar la apendicitis, postulándose que la leche materna induce una variabilidad inmunológica 
que provoca que los tejidos linfoides de la base del apéndice sean menos reactivos. 
 
El trauma sobre la región apendicular ha sido invocado como posible agente etiológico. Pero lo más 
probable es que el traumatismo evidencie o agrave un proceso ya establecido Para aceptar esta 
causa, será necesario que exista pérdida de la integridad de la mucosa apendicular y daño vascular y 
que el cuadro peritoneal de la apendicitis aguda se produzca poco después de la contusión. 
 
La apendicitis aguda tiene una elevada incidencia, siendo la principal causa en la patología 
abdominal aguda en cirugía (aproximadamente dos tercios de las laparotomías practicadas). En 
algún momento de la vida, la población va a padecer apendicitis (7 – 12%), con una mayor 
incidencia entre los diez y los cuarenta años. Es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente, 
generalmente se presenta en pacientes jóvenes y puede tener una representación clínica variada, lo 
que muchas veces puede confundir al médico actuante llevándolo a tomar una conducta inadecuada. 
De ahí que con cierta frecuencia estos pacientes son sometidos a apendicectomías con resultados 
negativos de proceso apendicular agudo, o bien ser operados tardíamente ya con un apéndice 
perforada. 
 
Debido al uso de antibióticos de amplio espectro y cuidados pre postoperatorio adecuados, la 
mortalidad ha disminuido a un rango por debajo del 1%, pero la morbilidad es aún importante y la 
incidencia de complicaciones es mayor de la esperada en algunas ocasiones. Menos frecuente en 
preescolares y algo excepcional por debajo de los 2 años de edad. 
 
Aunque la apendicitis aguda puede ser un proceso importante en cualquier edad, los niños en edad 
preescolar reúnen una serie de características que tienden a dificultar el diagnóstico precoz y que 
asociadas a la evolución rápida de la enfermedad a esta edad, ocasionan una mayor incidencia de 
perforaciones, peritonitisy de otras complicaciones. 
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Según estudios realizados por otros autores se plantea que menos del 2% del total de niños con 
apendicitis aguda son menores de 2 años, y solo el 0.4% de los niños son menores de 1 año. La 
posible causa de esta baja incidencia en los lactantes se debe a la base ancha y a la forma cónica del 
apéndice, a la dieta predominantemente blanda y líquida ingerida en estas edades de la vida y a la 
ausencia de periodos prolongados en posición erecta. 
 
Es importante un alto índice de sospecha en los casos de diagnóstico incierto, especialmente si se 
trata de niños pequeños. En los casos dudosos debe efectuarse ingreso hospitalario para vigilar la 
evolución clínica, así como examen físico frecuente, con la finalidad de evitar que una apendicitis 
evolucione hacia una forma complicada con el riesgo comprobado de una mayor incidencia de 
complicaciones. 
 
En los jóvenes, habitualmente el diagnóstico de un proceso abdominal agudo (apendicitis), por lo 
general no presenta dificultades, mientras que en los niños y en los ancianos el diagnóstico suele ser 
tardío debido principalmente a la presentación insidiosa de los síntomas. 
 
Los niños no cooperan adecuadamente con el examen físico y la atipicidad de los signos es causa 
frecuente de que se plantee otra enfermedad inicial, fundamentalmente no quirúrgica, lo que 
conlleva a la demora diagnóstica y al aumento de la morbimortalidad. 
 
Durante el embarazo muchos de los signos abdominales son poco claros, en cuyo caso por el 
crecimiento uterino, el ciego y el apéndice son desplazados y el dolor se ubica más bien en el flanco 
o hipocondrio derecho. En las mujeres en el período puerperal estas presentan un abdomen más bien 
flácido lo que hace que los signos abdominales dolorosos sean menos relevantes, esto también se 
observa con cierta frecuencia en los diabéticos y en pacientes inmunodeprimidos. 
En el anciano el diagnóstico es a menudo realizado en fase tardía con una incidencia de perforación 
entre el 40% y 80%. Las razones para la hospitalización tardía incluyen el curso atípico, reducción 
en la sensibilidad al dolor y dificultades en ocasiones para la comunicación. Por lo que es muy 
importante establecer un diagnóstico oportuno para reducir la morbimortalidad en este grupo de 
pacientes. 
 
La proporción de pacientes ancianos con apendicitis aguda ha aumentado en las últimas décadas. 
Rimsky Álvarez y colaborares señalan que cada vez son más frecuentes los casos de apendicitis 
aguda y éstos, por sus especiales características, llegan al momento de la cirugía frecuentemente en 
fase avanzada de la enfermedad. Como es lógico, es importante establecer un diagnóstico oportuno, 
lo que es de especial relevancia para disminuir la morbimortalidad en estos pacientes. 
 
En los obesos en ocasiones existe dificultad para el examen de la pared abdominal, dado por el 
engrosamiento y las características de su panículo adiposo. En algunos pacientes la posición del 
apéndice ya sea de ubicación alta, ileal, retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos 
abdominales no sean muy característicos y muchas veces la irradiación del dolor no adopta la 
posición clásica en fosa iliaca derecha, constatándose este a nivel de la región hipocondrio derecho, 
periumbilical, bajo vientre o su irradiación hacia la fosa lumbar, de allí que el juicio clínico y 
experiencia del cirujano sean muy importantes. En el apéndice de localización pelviana, la 
sensibilidad dolorosa debe buscarse por el tacto rectal o vaginal. Cuando el apéndice ocupa posición 
retrocecal la sintomatología, generalmente, no es detectable en pared abdominal anterior, sino 
haciendo que el enfermo se acueste sobre el lado izquierdo y así deslizar los dedos de la mano 
exploradora sobre la zona baja de la fosa ilíaca derecha, este mismo proceder lo podemos realizar 
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combinado con el tacto rectal o vaginal. 
 
Síntomas y signos de la apendicitis aguda 
 
Dolor vago o difuso. Es el síntoma de inicio y más frecuente, series revisadas destacan que está 
presente en el 73% en los pequeños y en el 96% en las personas mayores. El primer síntoma suele 
ser el dolor abdominal, el cual se inicia en epigastrio o región periumbilical, para posteriormente 
hacerse fijo en fosa iliaca derecha. 
• epigastrio 
• periumbilical 
• fijo en fosa ilíaca derecha 
- Náuseas y vómitos, se asocia generalmente al dolor abdominal. 
- Constipación (60 %) o diarreas 
- Aumento del pulso acorde a la evolución y el estadio clínico 
- Blumberg, Rousing, Cope, Chapman 
- Diferencia de la temperatura axilorectal mayor de un grado 
- Tacto rectal – vaginal (doloroso, caliente, abombado). Doloroso en los fondos de sacos, los 
cuales pueden estar abombados (colección purulenta). 
La vagina o el recto podrán estar caliente marcando un proceso séptico intraabdominal. El 
tacto rectal o vaginal, al igual que la toma periódica del pulso radial en estos enfermos 
sospechosos de apendicitis será fundamental. 
- Leucocitosis 
 
El dolor tiende a ser poco intenso (tolerable) y puede seguirle las náuseas y los vómitos (no 
copiosos, escasos y no alimentarios). Posteriormente el dolor se desplaza o fija a fosa ilíaca derecha 
(FID), apareciendo fiebre o febrícula, que irá desde 37, 5 ºC, 38 ºC a 38, 6 ºC de temperatura axilar o 
rectal, con característica de disociación axilorectal mayor de un grado centígrado (signo de 
Lennander). Esta cronología de la apendicitis aguda, tan solo se observa en el 50 % de los pacientes; 
en otros casos el dolor puede ser difuso o localizarse en hemiabdomen inferior. 
 
El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos; es el 
dolor el principal elemento clínico de esta entidad aguda. El dolor se ubica de preferencia en el 
cuadrante inferior derecho del abdomen y junto a éste hay elementos que hacen de este dolor, un 
síntoma a favor de este diagnóstico. 
 
Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carácter sordo y que luego se 
localiza en la fosa ilíaca derecha después de algunas horas nos orienta al diagnóstico de apendicitis 
aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilíaca derecha y más sobre todo es de inicio 
brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda. 
La sensibilidad dolorosa del abdomen: signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del 
abdomen es casi inequívoco de una apendicitis aguda simple o perforada. Dolor y defensa 
muscular: signos presentes prácticamente en todos los pacientes con apendicitis aguda. El hecho 
que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de rebote) provoque dolor, significa que 
estamos frente a una irritación peritoneal. Observar durante este procedimiento la expresión facial 
del paciente el cual va a acusar de dolor. 
Dolor focal: es en la fosa ilíaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes añosos el 
dolor puede ser más vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo cólico, pero se hace 
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constante en la mayoría de los casos. Algunos autores enfatizan en la presencia de anorexia. La 
fiebre, el dolor a la palpación en fosa iliaca derecha y la contractura abdominal son signos 
frecuentes hallados al examen físico. La distensión abdominal generalmente constituye un signo 
tardío y nos plantea ruptura del apéndice o peritonitis. 
Diagnóstico diferencial 
- Adenitis mesentérica 
- Procesos ginecológicos 
• salpingitis 
• metroanexitis 
• cólicos uterinos 
• aborto en curso 
- Inflamación de un divertículo de Meckel 
- Perforación de una úlcera gastroduodenal 
- Crisis ulcerosa, pancreatitis 
- Colecistitis aguda, cólico biliar 
- Enteritis regional (Crohn) 
- Tuberculosis intestinal 
- Litiasis renoureteral derecha 
- Pielonefritis, crisis de Dieltz 
- Perforación tífica 
- Epiploitis aguda 
- Vólvulo gástrico 
- Procesos ginecológicos 
• salpingitis 
• piosalpinx roto 
• torsión de un tumor o quiste de ovario 
- Infarto mesentérico 
-Perforación diverticular o tífica 
- Meckelitis 
- Rotura de absceso intraabdominal 
 
El diagnóstico diferencial de una afección urgente de fosa ilíaca derecha es de suma importancia y 
está dado en primer lugar por la apendicitis en el 56 %. Por lo tanto, en esta zona se reflejará dolor 
referido o irritativo del peritoneo parietal, de íleon, colon ascendente, útero, ovarios, trompas y 
uréter derecho y entre los procesos extraabdominales, el herpes zoster, la mononucleosis infecciosa, 
sarampión, insuficiencia suprarrenal aguda, fiebre reumática, intoxicación por plomo, leucosis 
aguda, migraña abdominal, neumonía lobar y otras. 
 
La adenitis mesentérica en niños y adolescentes es el proceso más indistinguible con la apendicitis 
aguda, casi siempre el diagnóstico se realiza durante la laparotomía. Como elemento diferencial se 
señala el antecedente de infección de las vías aéreas superiores, fiebre alta, presencia de ganglios en 
región cervical y dolor abdominal. Generalmente los síntomas referidos de la adenitis mesentérica 
son olvidados por el médico examinador, dándole sólo importancia, a la anorexia, malestar general, 
náuseas y dolor con reacción peritoneal que tiende a limitarse a fosa ilíaca derecha. 
 
La salpingitis aguda es otro de los procesos abdominales que se confunden con la apendicitis aguda 
la cual se observa en mujeres jóvenes con vida sexual activa. El diagnóstico positivo se hará por los 
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antecedentes de episodios anteriores, flujo, disuria y al tacto vaginal encontraremos que la vagina 
tiende a estar más caliente que lo habitual (aumento de la temperatura vaginal), secreción cremosa 
por el dedo del guante y dolor a la movilización del cuello uterino y de los fondos de sacos. 
 
La perforación de una úlcera gastroduodenal en cavidad libre abdominal, es el proceso que con 
mayor frecuencia tiende a confundirse con una apendicitis aguda. En el úlcus perforado, el dolor es 
más intenso en epigastrio, para posteriormente por mecanismo declive del contenido gástrico se fije 
en FID., el abdomen estará contracturado pudiendo llegar al "vientre en tabla". 
 
A la percusión del hemiabdomen superior derecho (región hepática), encontraremos pérdida de la 
matidez hepática (signo de Jaubert). En los rayos X de tórax o de abdomen simple en posición de 
pie, se observará una silueta aérea que ocupa la parte alta del hemiabdomen derecho entre el 
diafragma y el hígado (signo de Popen). Otro elemento que muchas veces no recoge el médico 
examinador y que nos confirmará el diagnóstico de úlcus perforado o de crisis ulcerosa, será el 
antecedente de acidez, de dolores previos en epigastrio y la toma de medicamentos antiulcerosos. 
 
Las infecciones urinarias también simulan en ocasiones una apendicitis aguda. La litiasis 
renoureteral derecha en muchas ocasiones es tomada como una apendicitis aguda, pero el dolor es de 
localización más profunda y se acompaña de disuria o hematuria. 
 
La crisis de Dieltz, observada en pacientes delgados, generalmente mujeres y con marcada ptosis 
renal, es otro de los diagnósticos diferenciales que habrá que realizar.En la apendicitis aguda el 
dolor siempre está presente y no mejora con la posición de decúbito supino, no así en la crisis de 
Dieltz que es intenso y desesperante cuando el paciente mantiene la posición de pie (por acodadura 
del uréter), desapareciendo cuando adopta la posición de decúbito supino. 
 
La colecistitis aguda puede confundirse con el cuadro abdominal de una apendicitis aguda, ahora 
bien, los trastornos digestivos primarán, el dolor tiende a ser alto (subhepático) y con irradiación 
hacia la espalda, al examen físico se constatará que la maniobra de Murphy es positiva, al igual que 
podemos palpar el fondo vesicular (30 % de los casos). 
 
La neumonía del lóbulo inferior derecho se presenta con dolor a la presión del cuadrante derecho del 
abdomen, la distensión abdominal es más acentuada. La fiebre podrá alcanzar cifras de 38,6 a 39ºC. 
Los síntomas respiratorios podrán detectarse y a la auscultación del tórax (base pulmonar) 
encontraremos estertores húmedos. Aunque algunos señalan una alta frecuencia de infecciones 
respiratorias altas como diagnóstico de presentación en niños con apendicitis. No olvidar que un 
niño con una infección respiratoria alta, que ocasiona hipertrofia del tejido linfoide apendicular, 
puede desarrollar una apendicitis y coexistir ambas situaciones clínicas. 
 
En el caso de apendicitis retroileales que suele acompañarse de diarreas, suele ser difícil el 
diagnóstico diferencial con la gastroenteritis aguda, aunque en estas situaciones suele haber 
antecedentes de intoxicación alimentaría. Aunque se ha señalado un grupo numeroso de entidades 
intra o extraabdominales, en la practica médica y fundamentalmente los médicos pediatras, es la 
enfermedad diarreica aguda una entidad que ocasiona mayor error diagnóstico. Mason plantea que la 
diarrea puede estar presente en niños pequeños con apendicitis, pero su volumen es mucho menor 
que en la gastroenteritis, pues consiste en deposiciones escasas, acuosas, resultado de irritación 
rectal por el proceso inflamatorio y comienza muchas horas después del inicio del dolor abdominal. 
Estudios realizados ante la historia de diarrea, presente en muchos de los infantes, se ha llegado 
también a la conclusión de que existe una relación entre el incremento de la incidencia de este 
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síntoma y la apendicitis perforada. D'Agostino reporta diarreas en el 46% de los pacientes con 
apendicitis menores de 2 años. 
 
La inflamación o perforación del divertículo de Meckel, no se puede diferenciar en la mayor parte de 
las veces de la apendicitis aguda, excepto que en el dolor es más central (periumbilical) y por la 
presencia de deposiciones con sangre. 
 
Quien asiste a un enfermo con dolencia en región de fosa iliaca derecha, nausea y febrícula, 
debemos por la anamnesis, el examen físico y los complementarios hacernos un juicio diagnostico, 
ahora bien en la mujer, independiente nos haga pensar en un proceso apendicular, siempre debemos 
insistir en el interrogatorio y tener presente que afecciones como el embarazo extrauterino no roto, 
el piosálpinx – hidrosálpinx, el absceso tubo ovárico son entidades que pueden estar presentes y nos 
confunda con cuadro apendicular agudo. 
 
Como cirujano hemos tenido esta discrepancia y la más de las veces hemos optado por realizarle al 
paciente la laparoscopia diagnóstica o la laparotomía. En verdad hemos soslayado el ultrasonido 
abdominal, ahora bien si tenemos la posibilidad de que se le realice un ultrasonido transvaginal o 
transrectal el acierto diagnóstico es aún mayor. 
 
Existen otros síntomas como la anorexia, nauseas o vómitos que acompañan el cuadro de apendicitis 
aguda en más de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos síntomas 
también se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, cólico biliar.). El vómito cuando 
está presente es posterior al dolor. Cuando el vómito precede al dolor abdominal se debe dudar del 
diagnóstico de apendicitis aguda. 
En el examen físico se da gran importancia al pulso y temperatura como elementos diagnósticos y 
evolutivos en un cuadro abdominal agudo y fundamentalmente cuando estamos evaluando 
clínicamente a un paciente sospechoso de presentar una apendicitis aguda, sin embargo cualquier 
cuadro de irritación peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la 
temperatura axilar y rectal. 
En un porcentaje no despreciable estos signos señalados son poco definidos, por ello que frente a la 
duda del diagnóstico de apendicitis aguda siempre es preferible hospitalizar el paciente para su 
observación clínica y evolución. Siendo aconsejable no utilizar analgésicos a fin de no enmascarar el 
cuadro clínico. Por otra parte esta observación y reevaluación siempre es preferible que sea realizada 
por el mismo equipo médico que recibió al paciente. 
El tacto rectal puede demostrardolor localizado en el fondo lateral derecho del recto, pero además 
nos podrá dar otro elemento, como sensación de abombamiento dado por posible colección 
purulenta, otro dato, aumento de la temperatura rectal durante el examen. 
En los casos en que el diagnóstico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos 
exámenes de laboratorio o por imágenes que pudieran ayudar al diagnóstico. Los más utilizados 
son: 
Recuento de leucocitos, cifras superiores a un recuento superior a 10. 000 --15.000 por campo, 
mantiene una gran probabilidad de una apendicitis aguda (70-80%), sin embargo no necesariamente 
significa que el paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el 
diagnóstico. 
14 
 
Estudios plantean que el conteo de leucocitos está elevado en el 80% de los casos de apendicitis 
aguda y en un 95% de los pacientes presentan neutrofilia. Debemos señalar que el leucograma se 
eleva también en un 70% de los pacientes con otras causas de dolor en el cuadrante inferior derecho 
por lo debe ser valoración entre los datos del interrogatorio, el cuadro clínico, el examen físico y el 
leucograma. 
La realización de la radiografía simple de abdomen como medio diagnóstico en la apendicitis aguda 
es recomendada por muchos y negada por otros. La alta incidencia de signos de obstrucción es 
coincidente con otros estudios. La radiografía de abdomen en pacientes mayores puede ser 
controversial como medio diagnóstico para la enfermedad. Los signos de obstrucción intestinal en 
niños menores de dos años son de valor para dirigir atención del investigador a la posibilidad de una 
invaginación intestinal o apendicitis perforada. 
La ecografía o ultrasonido abdominal, ayuda a descartar procesos de la esfera ginecológica. En 
manos de ecografistas expertos, se logra visualizar el apéndice, grosor de su pared, existencia o no 
de fecalitos y colecciones o líquido periapendicular. A la ecografía se le ha atribuido una alta 
sensibilidad y especificidad, pero al revisar diferentes series la gran mayoría de los pacientes tenían 
apendicitis perforada y flegmonosa. En la actualidad con el desarrollo de la ecografía abdominal y la 
TAC los estudios imagenológicos han ido adquiriendo un lugar destacado en el diagnostico. Se debe 
recurrir a este examen en los casos de duda diagnóstica es una ayuda más que el cirujano puede 
tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es fundamentalmente clínica. 
Consideramos y así lo damos a conocer, que el diagnóstico de estar en presencia de un paciente 
portador de un abdomen agudo quirúrgico, se basa fundamentalmente en la anamnesis y un examen 
físico evolutivo y que nos apoyamos para su posible confirmación por exámenes clásicos del 
hemograma con diferencial. No obstante la laparoscopia diagnóstica debe ser realizada en grupos de 
pacientes seleccionados, en los cuales persiste la duda después de haber efectuado una completa 
evaluación clínica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomías en blanco. 
 
Tratamiento de la apendicitis aguda 
 
La apendicitis aguda es de tratamiento quirúrgico y el momento de efectuarla depende de la mayor 
o menor certeza diagnóstica clínica. La mortalidad de la apendicectomía es baja, pero esta cifra se 
eleva cuando el apéndice está perforado, porque surgen las complicaciones sépticas. 
Cuando se sospecha por la clínica y el examen físico estar en presencia de una apendicitis aguda, 
cualquiera que sea la condición del paciente, su única forma de tratamiento es el quirúrgico, con la 
realización de la apendicectomía, la cual es curativa, y en caso de apendicitis no complicada, el post 
operatorio es de corta duración con una mortalidad quirúrgica que no excede del 0,1 %. Sólo puede 
observarse cifras de mayor de mortalidad (1 o 2 %) cuando el diagnóstico es tardío y ante una 
apendicitis perforada, de aquí que el mejor y único tratamiento del apéndice inflamado es su 
extirpación (apendicectomía) antes de su perforación, o sea tan pronto se establezca el diagnóstico. 
 
Con esta medida se puede correr el riesgo de realizar apendicectomías normales, pero es justificable 
y así o avala la experiencia, pues este riesgo es mucho menor para el paciente, que dejar evolucionar 
un apéndice inflamado y que progrese hacia la perforación dando un cuadro peritoneal grave. 
 
En cirujanos con experiencia y cuando el diagnóstico de apendicitis aguda es más probable que 
cualquier otro proceso inflamatorio de fosa ilíaca derecha, el abordaje preferido de la cavidad 
abdominal será por medio de una incisión de Mc Burney. La incisión de Mc Burney, tiene el 
15 
 
inconveniente de que si el diagnóstico es erróneo hay que hacer otra incisión quirúrgica. Si 
técnicamente no es posible por esta incisión, podrá prolongarse por procederes conocidos, como 
prolongación de Deaver o a lo Weiss. 
 
En situaciones complejas como: apendicitis perforada, con posición pelviana, retrocecal, 
subhepática o en pacientes obesos o de abdomen de difícil manejo, la mejor vía para abordar el 
abdomen y realizar una correcta exploración y la apendicectomía, será una media o paramedia 
derecha, la cual puede estar por debajo del ombligo o a dos o tres traveses de dedos por encima, es la 
técnica quirúrgica más empleada es la cirugía abierta. Se recomienda que si el cirujano no encuentra 
lesiones de apendicitis aguda, debe explorar bien el abdomen, para encontrar la causa de los 
síntomas que aquejaban al paciente 
 
En la actualidad existe experiencia y realización comprobada para la apendicectomía por 
videolaparoscopía, lo que permite al paciente tener una estadía corta y menor riesgo 
posoperatorio. Existen centros donde se emplea la cirugía laparoscópica. Su uso debe ser selectivo y 
realizada por cirujanos entrenados en esta técnica. Si se decide a practicar la apendicetomía por vía 
laparoscópica esto puede hacerse teniendo la precaución de aspirar bien los líquidos abdominales 
encontrados y extraer el apéndice del abdomen sin contaminar la pared abdominal. Cualquiera que 
sea el método que se use: el abierto o el laparoscopio, es necesario que el cirujano asegure bien la 
hemostasia, ligando con cuidado la arteria apendicular y la base del apéndice, para evitar 
complicaciones posoperatorias. 
 
Frente a una apendicitis aguda con apéndice perforad o absceso apendicular la cirugía debe ser 
siempre abierta. La mortalidad actual en la apendicitis no perforada como se ha señalado está en 
cifras inferiores al 1%, pero puede llegar a ser del 5% en lactantes y en ancianos. 
 
Tratamiento postoperatorio, si la intervención se hizo sin accidentes y no había peritonitis 
generalizada se puede empezar la alimentación oral a partir de las 12 h a 16 h y la rápida 
movilización del enfermo, en el caso de la cirugía laparoscópica el alta será más rápida que en la 
cirugía abierta. Es necesario administrar analgésicos parenterales en las primeras 24 h a 48 h. La 
recuperación del paciente en la inmensa mayoría de los casos es completa, a los pocos días; y puede 
reincorporarse a sus obligaciones habituales entre los 15 y 30 días. En los operados por vía 
laparoscópica es corriente que lo hagan a los 7 días. 
 
La complicación más frecuente de la apendicectomía es la infección de la herida operatoria, de allí 
que para disminuir la incidencia de ésta, se debe realizar una técnica quirúrgica muy rigurosa y 
ayuda a esta menor complicación el uso de profilaxis antibiótica. 
 
En relación con los hallazgos del informe quirúrgico, el franco predominio de apendicitis 
complicada con peritonitis generalizada se explica por la rápida evolución que puede tener la entidad 
en el niño. La pared delgada del apéndice predispone a la perforación, el ciego no es distensible para 
descomprimir el apéndice en su base, el epiplón es raramente de tamaño suficiente para aislar la 
perforación, por tanto la infección es rápida y fácilmente diseminada; además de la deficiencia 
generalizada de las reservasfisiológica e inmunológica en este periodo de la vida. El diagnostico 
tardío o el error diagnóstico ocurre con frecuencia en estos diferentes grupos de edades, trayendo 
como resultado la perforación en aproximadamente un 90% de los casos según reportes, aunque en 
nuestro estudio las cifras de apendicitis perforada es menor. 
 
16 
 
Plastrón, absceso apendicular 
 
La apendicitis aguda puede evolucionar torpidamente y plantear un cuadro de peritonitis 
generalizada, perforativo, de gangrena apendicular, de plastrón o de absceso apendicular. En esto 
interviene, las defensas del organismo portador de esta entidad quirúrgica, la virulencia de los 
gérmenes infectantes y de la acción de estructuras y vísceras de la cavidad abdominal y vecinas a 
este proceso agudo apendicular. 
 
Explicamos mejor estos fenómenos, el proceso séptico apendicular puede quedar limitado al 
peritoneo circundante, planteando dos formas clínicas: el plastrón apendicular y el absceso. En el 
primero predomina los fenómenos plásticos peritoneales sobre los supurativos, con escasa cantidad 
de pus y si numerosas adherencias que engloban a los órganos vecinos y a la pared abdominal, aquí 
intervienen en esta acción de limitar el proceso inflamatorio y séptico, el epiplón mayor y las asas de 
intestino delgado (ileon terminal), llegando a crear una zona de tumefacción o tumor palpable 
(mecanismo de defensa favorable para el enfermo). 
 
En el plastrón apendicular como secuencia se trata de un paciente que se aquejaba de dolor en fosa 
iliaca derecha o dolor abdominal en bajo vientre, el cual databa de días de evolución y que en 
ocasiones había sido estudiado e impuesto tratamiento médico con antibióticos, cediendo el cuadro 
doloroso abdominal para posteriormente ser consultado días después por dolor y molestias en 
abdomen. En muchas ocasiones es un paciente con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas 
poco relevantes y no consultado o bien lo hace tardíamente. 
 
Al examen físico el médico comprueba sensibilidad y la presencia de una masa palpable en 
hemiabdomen inferior o la fosa iliaca derecha (FID). Detectándose una zona de tumefacción o 
tumoral dolorosa y en muchas ocasiones con signos peritoneales localizados al área tumoral, con 
buen estado general del enfermo, pulso radial dentro de límites normal. A la palpación nos puede 
llamar la atención que esta masa tumoral o tumefacción es irregular, firme, poco movible y no solo 
puede estar localizada FID, sino que podemos localizarla en región subhepática, mesoceliaca, 
pelviana o lateralizada hacia la izquierda. 
 
En un plastrón apendicular no complicado o con poco grado de activación, en ocasiones la 
tumefacción por la reducción de su tamaño y situación dentro de la cavidad abdominal puede ser 
solo palpable por el tacto rectal o vaginal con un abdomen prácticamente de apariencia normal. 
Situación que nos puede hacer pensar en tumor de colon derecho (ciego). 
 
Ante el diagnóstico clínico de una apendicitis aguda constituida en plastrón, la conducta será médica 
no quirúrgica y se basará: ingreso hospitalario, restricción de la dieta o nada por la boca, hidratación 
parenteral y antibioticoterapia, además, se registrará evolutivamente las características del abdomen 
(FID) por palpación o por ecografía, el pulso y la temperatura, con control periódico del leucograma 
y de la eritrosedimentación. 
 
Si durante el curso de una laparotomía por apendicitis aguda, se confirma el diagnóstico, pero la 
misma está en fase de plastrón no abscedado, la conducta será cierre del abdomen, dejando o no 
drenajes y seguimiento clínico del plastrón apendicular. La evolución del plastrón apendicular debe 
ir hacia su resolución en más del 80 % de los casos, practicar la apendicectomía a estos pacientes a 
los 3-6 meses de su alta clínica. No obstante en ocasiones el plastrón apendicular tratado 
conservadoramente puede evolucionar hacia la complicación, con elevación súbita de la temperatura 
axilar o rectal, pulso taquicardico, dolor o aumento del dolor en FID, signos de obstrucción 
17 
 
intestinal, toxemia y aumento de los leucocitos. Bajo estas condiciones y la evolutividad ecográfica, 
debemos estar ante la presencia de un plastrón apendicular abscedado cuyo tratamiento será 
quirúrgico. 
 
Al realizar este hallazgo se plantea el diagnóstico de un plastrón apendicular, sin embargo no es 
posible muchas veces definir si estamos frente a un plastrón apendicular o bien se trate de un 
absceso apendicular. La presencia de fiebre, la ecografía y la respuesta al tratamiento médico 
(reposo digestivo y antibiótico), nos van a orientar ya sea a un diagnóstico u otro. Si en la anamnesis 
detallamos elementos de que estamos en presencia de una apendicitis aguda o una de sus 
complicaciones, el diagnóstico presuntivo de plastrón apendicular será real. 
 
En algunos casos, por un retraso en el diagnostico o formas de presentación diferentes se diagnóstica 
plastrón apendicular, que es un proceso apendicular evolucionado. Si estos pacientes presentan un 
estado general aceptable y no tienen un cuadro de oclusión intestinal se puede seguir un tratamiento 
con antibiótico inicialmente. Si éste es eficaz y resuelve el proceso agudo se pospone la 
apendicectomía para un segundo tiempo. 
 
Si en la evolución de un plastrón apendicular se observa que el enfermo no sigue mejorando y 
comienza a presentar fiebre, taquicardia y la zona se hace dolorosa y da la sensación de fluctuación, 
se procederá a intervenir al paciente, drenando el absceso y, si es posible, extirpar los restos del 
apéndice. Se debe evitar romper las adherencias creadas por el organismo, para que no se disemine 
la infección por toda la cavidad peritoneal. 
 
Para muchos surge la duda, si en los abscesos o plastrones apendiculares, la apendicetomía diferida 
es o no necesaria. Y si esta debe realizarse y en qué periodo de tiempo después de finalizado el 
cuadro agudo. Nos encontramos en el grupo de cirujanos que frente a un plastrón apendicular la 
conducta debe ser de tratamiento médico inicialmente y cuando ya el periodo de actividad del 
mismo haya cedido, valorar la operación programada electiva. 
 
Nuestra conducta frente al plastrón apendicular es tratarlo con reposo físico, digestivo y antibióticos; 
si existe buena respuesta como en la mayoría de los casos preferimos realizar una apendicectomía 
electiva dentro de 2-3 meses y en ocasiones en el periodo de los 6 meses posterior al episodio 
agudo. Al realizar la cirugía en el plastrón apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya 
que técnicamente es más difícil realizar la apendicectomía. 
 
Absceso apendicular, se denomina así a colección purulenta formada en la cavidad peritoneal y 
limitada mediante adherencias de causa inflamatoria entre asas intestinales, mesenterio, epiplón y 
otras vísceras abdominales. 
Como causas se citan: 
- Localización contigua al lugar del proceso séptico del apéndice o de su perforación. 
- En un área localizada de resolución de una peritonitis focal o difusa donde aún se mantiene 
la infección. 
De acuerdo a su patogenia, al desarrollo y formación del absceso apendicular precisa de una serie de 
condiciones. Los gérmenes responsables de este proceso séptico actúan no sólo proliferando e 
invadiendo el espacio circunscrito, sino a través de diversos mecanismos que contribuyen a crear 
condiciones necesarias para esta proliferación. Ante estos mecanismos el organismo opone diversos 
sistemas defensivos, destruyendo el inóculo bacteriano o bien localizándolo para evitar su 
diseminación. 
 
18 
 
La clínica del abscesos apendicular es variada y generalmente muchas veces poco evidente. Su 
manifestación clínica consiste en un cuadro séptico, con fiebre, taquicardia, sudoración, pérdida de 
peso, anorexia, leucocitosis y anemia. Puede existir dolor, el cual puede ser espontáneo o a la 
palpación. El dolor en ocasiones puede ser localizado, otras veces vago, profundo o difuso yreferido 
al abdomen, al reborde costal o fosas lumbares. Pueden hallarse signos y síntomas de carácter 
digestivo, como cuadro suboclusivo, tenesmo rectal, diarreas o sintomatología urinaria baja cuando 
la colección purulenta es de localización pélvica. 
 
Dada las escasas manifestaciones clínicas, sobre todo en fase precoz, es precisa la utilización de 
técnicas de diagnóstico para la detección de la colección del absceso. Los rayos X con proyección 
lateral y posteroanterior, a nivel abdominal y centrado sobre el diafragma, puede aportarnos signos 
indirectos: elevación del hemidiafragma y efecto de masa abdominal. 
 
En el absceso apendicular el proceso está constituido fundamentalmente por pus con muy escasa 
reacción plástica que lo limite, este puede ser causa directamente a punto de partida del apéndice o 
propia a la evolución de un plastrón ya constituido. Se hace patente por la agravación del estado 
general del paciente con oscilaciones de la temperatura, escalofríos, taquicardia. Localmente se 
aprecia que el tumor en FID se hace muy doloroso a la palpación y sus diámetros se hayan 
aumentados de tamaño, con zonas de fluctuación. En sus complementarios encontramos con una 
leucocitosis mantenida y alta. 
 
El ultrasonido (US) ha marcado avance en la localización. El aspecto que ofrece el US es de una 
colección redondeada u ovalada de carácter expansivo, irregular y confuso por la difusión de los 
ecos debido a la ecogenicidad del contenido. Respecto a la ultrasonografía quirúrgica ésta evita 
algunos inconvenientes de la realizada por vía cutánea, algunos como la interposición del gas 
intestinal y del tejido graso y tiene gran utilidad en la ayuda a los cirujanos en la localización de los 
abscesos antes del inicio de la disección tisular y búsqueda. 
 
La TAC, en ocasiones, es el método por excelencia para el diagnóstico y sus características las 
podemos centrar, en que es precisa, rápida y efectiva, ya que nos muestra una imagen anatómica útil, 
eliminando los inconvenientes del US. Un signo útil es el engrosamiento del plano aponeurótico en 
contacto con el absceso. 
 
El tratamiento quirúrgico a cielo abierto no se considera como un recurso inicial, sino que lo 
llevaremos a cabo siempre y cuando fracasemos por medio del empleo selectivo de la 
antibioticoterapia. Para el tratamiento del absceso y plastrón apendicular en quienes cumplan las 
condiciones requeridas, sugerimos el manejo inicial no quirúrgico y como complemento del 
tratamiento recomendamos una apendicectomía electiva diferida 
 
En situaciones que se pueda delimitar y controlar, la abertura del absceso y el drenaje del mismo por 
laparotomía será la conducta quirúrgica. La apendiceptomía solo se realizará si su acceso es de fácil 
realización y siempre que no vallamos a crear más problemas de los ya existentes. Nunca tratar de 
romper las barreras por adherencias propias de un plastrón apendicular abscedado. 
 
Como conclusiones destacar, que en los pacientes con plastrón o absceso apendicular si no hay una 
oclusión intestinal o activación del proceso apendicular de origen. Debe iniciarse el tratamiento 
médico con antibióticos y posteriormente realizar la apendiceptomía. En ambos casos la cirugía por 
laparotomía exploradora será la conducta, no sin antes señalar que la apendicectomía de inicio en el 
plastrón o diferida por vía videoasistida tiene adeptos en su realización con buenos resultados. 
 
Nos parece prudente y didáctico citar otras complicaciones o evoluciones tórpidas planteables en el 
curso de la apendicitis aguda y entre ellas citamos: 
1. La pileflebitis. 
2. Embolismo pulmonar. 
3. Embolismo pulmonar 
4. Absceso del hígado. 
5. Absceso subfrénico. 
6. Sepsis generalizada. 
 
Perforación de víscera hueca intra abdominal 
 
Síntomas que expresan reacción del peritoneo cuando una víscera hueca, un quiste o un proceso 
séptico vierten su contenido en la cavidad abdominal. Los síntomas y signos con mayor frecuencia 
guardan relación con las úlceras gástricas o del duodeno, aunque suele observarse en la apendicitis 
aguda, la colecistitis. También pueden determinar este cuadro perforativo, la diverticulitis, 
principalmente del sigmoides y en el divertículo de Meckel. El aire libre bajo el diafragma signo de 
perforación de una víscera intraabdominal es debido, con mayor frecuencia, a una úlcera péptica 
perforada, también puede originarse por carcinoma perforado, diverticulitis del sigmoide perforado 
y traumatismo con lesión del colon. Siempre en estos casos está indicada la laparotomía 
exploradora. 
 
 
Neumoperitoneo por úlcera duodenal perforada. 
Tratamiento: 
Por un divertículo de Meckel: resección. 
Diverticulitis dando un cuadro de sepsis o perforativo (colon izquierdo): drenaje y colostomía. 
Úlcus gastroduodenal perforado: Duodeno: sutura y epiploplastia – vagotomía y piloroplastia. Si es 
una perforación gástrica, resección de los bordes de la úlcera e igual proceder. 
Vesícula: colecistectomía. 
19 
 
20 
 
El divertículo de Meckel, ocurre en íleon terminal, a una distancia entre 45 y 90 cm de la válvula 
ileocecal y en el borde antimesentérico del íleon. Aproximadamente el 50 % de los pacientes con 
divertículo de Meckel tienen tejido heterotópico que suele ser de mucosa gástrica o pancreática. 
El mecanismo por el cual el divertículo de Meckel tiende a inflamarse, obedece a posibles causas de 
infección bacteriana, otros consideran que es producto de la digestión enzimática con erosión de la 
mucosa. La patogenia por obstrucción de estos divertículos, tiende a ser igual que en la apendicitis 
aguda, pero la obstrucción es más difícil de observar debido a que su base es más ancha. 
 
La complicación más común es la inflamación (diverticulitis) y ocurre en el 20 % de los pacientes 
aproximadamente. El cuadro clínico sin llegar a la perforación es similar al de la apendicitis aguda; 
diferenciándose por el dolor y por el grado de irritación peritoneal o contractura de la pared 
abdominal. El dolor generalmente no se instala en fosa ilíaca derecha, sino es más central, muchas 
veces periumbilical; a la exploración del abdomen, habrá irritación peritoneal, pero ésta al igual que 
el dolor tiende a dejar libre la fosa iliaca derecha. El cuadro clínico de la perforación del divertículo 
de Meckel, generalmente, es indistinguible de la apendicitis aguda, por lo que el dolor, las náuseas, 
los vómitos y signos peritoneales estarán presentes. El pulso (más de 100 por minuto) y una 
leucocitosis de más de 10 000 por campo con marcada desviación hacia la izquierda, estarán 
siempre presentes. 
 
La clínica de la inflamación del divertículo de Meckel, a menudo se manifiesta como un cuadro 
apendicular. La incapacidad para establecer el diagnóstico inmediato puede dar lugar a perforación 
del divertículo y peritonitis generalizada. Cuando estemos frente a un paciente donde clínica y 
humoralmente nos señale una apendicitis aguda y cuando es laparotomizado y encontremos que el 
apéndice es normal, es imperativo que se explore todo el íleon terminal en busca de un divertículo 
de Meckel. 
 
El tratamiento de las complicaciones del divertículo de Meckel y en lo particular ante un cuadro 
inflamatorio agudo peritoneal o perforativo, es la intervención quirúrgica. La resección o exéresis 
del divertículo o en algunos casos del segmento de íleon donde asienta, es lo indicado. Cuando el 
pedículo que une el divertículo al íleon es delgado (semejante al meso apendicular), puede realizarse 
la diverticulectomía, con igual proceder que para la apendicectomía. Si la base del divertículo es 
ancha, se extirpará seccionando su base cerca del íleon y en sentido diagonal para realizar el cierre a 
uno o dos planos, pero en sentido transversal a la luz del íleon. Si la base de inserción del divertículo 
está tomada por el proceso inflamatorio, se realizará resección segmentaria de íleon que comprenda 
al divertículo y anastomosis terminoterminal. 
 
La diverticulosis del colon es asintomáticay sólo nos ocuparemos de aquellas que han desarrollado 
abscesos o perforación, las cuales llevan a un cuadro peritoneal agudo. De las mismas el 4 %, por lo 
general, son de indicación quirúrgica inmediata. 
 
Su mayor frecuencia es en colon sigmoides y su clínica se describe como propia de una apendicitis 
del lado izquierdo. En colon izquierdo la inflamación diverticular puede progresar a la formación de 
abscesos, a la perforación en la cavidad abdominal, o al desarrollo de fístulas con los órganos 
vecinos, en especial la vejiga. La inflamación de los divertículos solitarios del ciego puede causar 
síntomas y signos que presten a confusión con la apendicitis aguda, absceso apendicular o a un 
carcinoma. 
 
La aparición de divertículos, principalmente de colon izquierdo es un fenómeno casi normal del 
envejecimiento. Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis por su orden de frecuencia son: 
21 
 
dolor abdominal, fiebre, estreñimiento o diarrea, distensión abdominal, disuria, polaquiuria, tumor 
abdominal palpable ocasionalmente, náuseas, vómitos, sangrado digestivo bajo, hematuria y cierto 
grado de irritación peritoneal. 
 
El dolor es constante, aunque a menudo se acompaña de exacerbaciones cólicas. Generalmente, hay 
dolor a la palpación, puede haber espasmo o no y rigidez, lo cual se localiza en la región dolorosa. 
La fiebre suele presentarse en la mayor parte de los casos, cuando es alta sugiere un absceso o 
perforación y en las más de las veces se acompaña de escalofrío, síntoma que nos hace pensar que 
ha ocurrido una perforación libre en cavidad abdominal. 
 
Se debe tener presente, que cuando existe inflamación en los divertículos sus principales efectos se 
ejercen sobre los tejidos pericolónicos, lo cual es resultado de macro o micro perforaciones y no de 
la inflamación de la pared diverticular. Esta peridiverticulitis se manifiesta en forma de peritonitis 
local o de formación de absceso. 
 
Cuando los divertículos son del colon y más frecuentes del sigmoides manifestándose una 
diverticulitis abscedada o perforación, el síndrome peritoneal es la regla. En casos de perforación, el 
contenido intestinal vertido en la cavidad abdominal es muy séptico llevando rápidamente a una 
peritonitis grave por la alta concentración de microorganismos del tractus gastrointestinal que se 
localiza en el colon, identificándose hasta 1011 anaerobios por gramo de heces fecales o mililitro del 
producto de la aspiración. También hay bacterias coliformes en concentración de 108 por gramo y 
otros microorganismos. 
 
La infección que se observa después de una perforación libre, generalmente es grave debido a la 
liberación masiva de microorganismos patógenos en la cavidad abdominal, con una alta 
morbimortalidad (40 %) siendo clásico encontrar en estos enfermos peritonitis, shock séptico, 
colección purulenta localizada en cualquier espacio de la cavidad peritoneal, al igual que sepsis 
severa, de la herida quirúrgica postoperatoria y alrededor del sitio de la colostomía debido al alto 
grado de posibilidad de contaminación. 
 
La intervención quirúrgica inmediata está planteada ante la existencia clínica de un abdomen agudo 
y en este caso por una diverticulitis aguda abscedada o perforación con peritonitis localizada o 
generalizada, y la operación consistirá en drenaje de la región con colostomía derivativa. Otros 
prefieren extirpar el foco primario durante el proceder de urgencia, realizando resección primaria 
del segmento de colon sigmoideo afectado con anastomosis terminoterminal y colostomía 
descompresiva o resección del segmento afecto, colostomía proximal y cierre del cabo distal del 
colon según proceder de Hartman, para después de tres a seis meses restablecer la continuidad del 
tránsito intestinal colónico. 
 
Uno de los diagnósticos más difíciles de establecer es la diferenciación entre un absceso, con 
perforación o sin ella en cavidad abdominal y un tumor inflamatorio por diverticulitis o del causado 
por un carcinoma perforado. A menudo no puede realizarse preoperatoriamente y ni siquiera en la 
operación. 
 
Otras causas, de perforaciones intestinales es por la ingestión de cuerpos extraños, pudiendo originar 
problemas intestinales, concretamente oclusión de intestino delgado o intestino grueso, perforación 
de víscera hueca y peritonitis. La demora en su diagnóstico ocasiona una cirugía tardía, con un 
aumento de la morbimortalidad, por lo que consideramos que conocimiento de esta situación es 
importante, aunque su frecuencia es inferior al 1% del total de las perforaciones del tracto digestivo. 
22 
 
La ingestión de cuerpos extraños, ya sea de manera voluntaria o accidental, ocasiona perforaciones 
intestinales en menos del 10% de los casos, ya que la mayoría de las veces completan el trayecto 
intestinal sin incidencias. Las zonas anatómicas de impactación de los objetos extraños de estrechez, 
angulación o los fondos de saco, pero también pueden localizarse en zonas de bridas o en las bocas 
anastomóticas quirúrgicas. Las zonas anatómicas de impactación de los objetos extraños son: 
esfínteres esofágicos superior e inferior, píloro, duodeno, válvula ileocecal, ciego, apéndice y ano. 
 
En el caso de perforación intestinal, ésta ocurre en un 75% de los casos en el área ileocecal. El 
hallazgo de cuerpos extraños en el tracto intestinal es un problema relativamente frecuente, siendo la 
ingestión oral la causa más habitual, seguida de la introducción por vía rectal y mucho menos 
frecuente por emigración desde órganos vecinos. 
 
La ingestión de estos objetos puede realizarse de forma consciente, con otros fines (reclusos) o de 
manera inconsciente en niños y adolescentes, ancianos, alcohólicos, drogadictos, enfermos mentales, 
en sujetos con problemas bucodentales o en portadores de dentadura postiza, en deficientes visuales 
y acompañando a la ingestión de bebidas frías o de alimentos de forma rápida. En otros la ingestión 
del objeto extraño puede ser involuntaria. 
 
Los cuerpos extraños reseñados en la bibliografía son muy diversos y variados, tanto en su 
naturaleza como en su forma y tamaño. Muchos casos son ocasionados por: sustancias vegetales, 
fragmentos óseos, como un hueso de pollo, y un alambre ingerido de manera accidental. El 45% de 
las perforaciones son debidas a objetos metálicos, el 40% a pequeños huesos y el 5% por palillos o 
mondadientes. 
 
Cuando se aprecian signos clínicos, dependen del tipo de objeto, ya que los objetos puntiagudos 
ocasionan perforaciones de la pared gastrointestinal y los objetos redondeados ocasionan 
obstrucciones intestinales. La sintomatología clínica es variada: molestias abdominales vagas, dolor 
abdominal cólico, dolor abdominal y síndrome febril, náuseas y vómitos, diarreas de larga 
evolución, pérdida de peso, peritonitis local o difusa, masas inflamatorias, oclusión intestinal, 
hemorragia digestiva, absceso intraabdominal. Generalmente los pacientes consultan por dolor más 
o menos intenso abdominal acompañado de fiebre y vómitos. Las complicaciones son consecuencia 
del retardo diagnóstico y terapéutico, pudiendo ser entre otras la perforación aguda y la peritonitis, 
 
El diagnóstico preoperatorio suele ser: apendicitis aguda, perforación de víscera hueca, oclusión 
intestinal o masa abdominal. El diagnóstico diferencial se puede realizar con la: apendicitis aguda, 
linfadenitis mesentérica, ileítis, enfermedad de Crohn, diverticulitis de Meckel. 
 
Son de ayuda diagnóstica las pruebas analíticas, aunque no siempre están alteradas, las radiológicas 
(radiografía simple de abdomen, ecografía, TAC o estudio baritado en un tránsito intestinal), así 
como la laparoscopia; en ocasiones es necesario la laparotomía exploradora. La efectividad de la 
radiografía abdominal en la detección de cuerpos extraños ingeridos depende del tamaño y de la 
densidad del objeto; los objetos metálicos, óseos o de madera son detectados por la TAC, así como 
la existencia de gas extra luminal; también la TAC esidónea para localizar el lugar de la 
perforación. En ocasiones, la endoscopia digestiva, la gastroscopía y la colonoscopía ayudan en el 
diagnóstico y tratamiento. 
 
El tratamiento es quirúrgico, generalmente por laparotomía exploradora, comprobando la viabilidad 
intestinal, con resección del intestino isquémico si fuera necesario y reanastomosis del mismo. Si la 
perforación es en el intestino delgado se puede realizar extracción del cuerpo extraño y sutura simple 
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tras avivar los bordes, resección segmentaria con anastomosis terminoterminal. Si afecta al intestino 
grueso se pueden realizar, las siguientes técnicas: sutura primaria de la lesión, resección con 
anastomosis terminoterminal y exteriorización del segmento afecto. 
 
Úlcera gástrica o duodenal perforada 
 
En ocasiones se observa como la tercera complicación más frecuente de peritonitis, ocupando como 
1ra y 2da causa la apendicitis aguda y la obstrucción intestinal. También es la segunda causa de 
peritonitis, luego de las de origen apendicular. Las úlceras, al igual que sus complicaciones, son más 
frecuentes en hombres que en mujeres. 
 
La perforación de una úlcera gastroduodenal puede verse a cualquier edad. Diferentes referencias la 
agrupan en la tercera, cuarta y quinta décadas de la vida. Cuando la úlcera se presenta en niños, su 
debut está dado por la perforación (37,8 %). Después de los 50-60 años, las cifras de complicaciones 
disminuyen, señalándose como excepción en los extremos de la vida. 
 
La perforación aguda a través de todos los planos de la pared del estómago o el duodeno de una 
úlcera gastroduodenal está dada por la ruptura a nivel de la base de la úlcera, dando lugar al escape 
libre del contenido gastrointestinal hacia la cavidad abdominal, lo cual produce un síndrome 
peritoneal. La perforación puede sobrevenir en un indeterminado grupo de pacientes ulcerosos, 
algunas series reportan entre un 10 y un 20 % (más frecuente en la úlcera duodenal). Esta proporción 
ocurre al seguir incidiendo los mecanismos que la producen e ir aumentando la profundidad de la 
erosión hasta que es atravesada totalmente la pared del estómago o duodeno. 
 
La mayoría de las perforaciones, ya sean duodenales o gástricas, están situadas en pared anterior 
cerca de la curvatura menor, localización que no tiene formaciones contiguas para adherirse y cubrir 
la perforación. Las úlceras de localización posterior generalmente penetran en el páncreas o el 
hígado y cubiertas por estos órganos contiguos, pueden en ocasiones llegar a la perforación libre en 
la transcavidad de los epiplones. 
 
Se señala que “ la úlcera que se perfora no sangra y la que sangra no se perfora". En el adulto la 
clínica de la perforación aguda de una úlcera gastroduodenal, es por lo general inconfundible. El 75 
% o más de los pacientes refieren que han sido tratados por una úlcera péptica, refiriendo dolor en 
epigastrio, sensación de acidez o de quemazón retroesternal, náuseas, vómitos y pérdida de peso. En 
el 10 % de estos enfermos el cuadro clínico está dado por la perforación. 
 
¿Con respecto a las ulceras pépticas perforadas cual es el criterio? 
Las úlceras pépticas, las anteriores se perforan, las posteriores penetran. Las úlceras que se perforan 
sobre todo en cara anterior sangran poco o no son sangrantes a contraposición de las de cara 
posterior, las cuales tienden a ser penetrantes erosionando la arteria gastroduodenal sangrando 
profusamente. Otras veces son penetrantes en páncreas. 
 
¿El shock que se presenta 24 – 36 horas después de la perforación es debido a hipovolemia o 
septicemia? 
 
La hipovolemia no es de causa hemorrágica, se debe a pérdida de líquidos y entre ellos la bilis, jugo 
gástrico o pancreático. Aquellos con úlcera perforada generalmente manifiestan shock y acidosis 
metabólica. Aparece hipovolemia dada por peritonitis química y por el secuestro de líquidos en los 
intestinos, vómitos reflejos, con grave deshidratación e hipovolemia e íleo paralítico. Instalado el 
cuadro peritoneal, primará la sepsis con traducción peritoneal e íleo. Los pacientes no tratados 
quirúrgicamente posteriores a la perforación mueren antes que aparezca la septicemia. 
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Los cultivos de líquido abdominal en las 24 horas de la perforación generalmente no muestran 
crecimiento bacteriano ¿por qué? Los cultivos tomados de la cavidad peritoneal en las primeras 24 
horas a la perforación por lo general no muestran ningún crecimiento. Los sujetos con úlceras 
perforadas tienen altos niveles de ácido gástrico y este contenido que cae a la cavidad abdominal es 
estéril. 
 
Podemos describir la clínica de la perforación de una úlcera gastroduodenal por la presencia de 
dolor en epigastrio, el cual es repentino y de carácter agudo. La intensidad y duración del dolor 
guardará relación con la cantidad de líquido gastroduodenal que llega bruscamente a la cavidad 
abdominal. La salida de líquido y de aire produce irritación diafragmática con posibilidad de que el 
dolor se irradie a los hombros. Con la movilización hacia abajo de este contenido gastroduodenal, el 
dolor se hace más severo, localizándose en fosa ilíaca derecha, simulando una apendicitis aguda. Las 
náuseas y los vómitos estarán acompañando al dolor, ahora bien los vómitos son infrecuentes y 
pueden faltar. 
 
El hallazgo físico más característico en estos pacientes, es la rigidez de la pared abdominal (vientre 
en tabla). En este período de dolor y presencia del vientre en tabla, se observará que el enfermo 
tiende a permanecer tranquilo en el lecho, casi rígido, con temor a moverse por el dolor y con las 
piernas flexionadas. Los síntomas de shock podrán estar presentes, tales como palidez cutánea-
mucosa, sudoración, pulso rápido, hipotensión arterial y temperatura corporal normal o subnormal. 
 
El cuadro clínico de la úlcera perforada variará a medida que progresa la peritonitis y cambia de 
peritonitis química a bacteriana, la cual tiende a establecerse después de las 12 a 24 horas. Por lo 
que el cuadro clínico será de una peritonitis generalizada; el dolor será menos intenso, con 
regurgitaciones frecuentes, el pulso se hará más taquicárdico y débil. El enfermo estará sediento 
(por pérdida de líquido), facies hipocrática: ojos hundidos, cara pálida con cejas y sienes cubiertas 
de sudor, labios, dedos y uñas cianóticas por el aumento del relleno capilar; índice de insuficiencia 
circulatoria y del retorno del llenado periférico. 
 
Cuando los antecedentes de úlcus péptico están presentes con exacerbación de los síntomas 
semanas o días antes de la perforación, con contractura y rigidez de la pared abdominal, 
borramiento de la matidez hepática a la percusión; el diagnóstico en más del 90 % de los casos será 
fácil. 
 
El tratamiento del úlcus duodenal perforado será la operación inmediata, el cual consiste en la 
sutura de la perforación por medio de 2 ó 3 puntos de seda 0 ó 00, abarcando todo el espesor de la 
pared duodenal y que vayan de borde a borde de la perforación. El cierre simple de la perforación, 
debe realizarse utilizando un parche de epiplón (sutura y epiploplastia), la cual puede ser con 
epiplón libre o pediculado. 
 
¿El tratamiento basado en la sutura y epiploplastia, es el único tratamiento quirúrgico ante esta 
eventualidad o existen otros? 
La sutura y epipoplastía es un procedimiento que podemos señalarlo de rápido y sencillo y se 
preconiza dado por la irregularidad del estado del paciente (inestable hemodinamicamente) o con 
patología de base que hace riesgosa la operación. 
 
Otro métodos de tratamiento quirúrgico pueden consistir en resección del proceso ulceroso 
perforativo durante la realización de una pilorotomía y realizar posteriormente piloroplastia y 
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vaguectomía y otros ante esta eventualidad tienden en casos seleccionados realizan antrectomía con 
vaguectomía. 
 
Estos últimos procederes son considerados como cirugía definitiva precoz y la tendencia a utilizarlas 
como técnicas de tratamiento definitivoen contraposición a la sutura y epiploplastia se basa: en 
brindar una solución integral del problema ulceroso en esta primera instancia operatoria, obligada 
por la perforación y realizarlas por cirujanos bien entrenados. 
 
Cuando hay sección de los vagos asociada a la piloroplastia habrá aumento del vaciamiento gástrico. 
Esta operación tiene baja morbilidad y mortalidad, sin embargo existen referencias de una alta 
incidencia de recurrencia, fundamentalmente por vagotomía incompleta. Se señala que con este 
procedimiento la diarrea postvaguectomía y el síndrome de vaciamiento rápido se presentan en más 
del 3 -7 % del total de los operados. 
 
Recomendando realizar sutura y epiploplastia en caso de gravedad del paciente, con más de 12-24 
horas de perforado, gran contaminación de la cavidad abdominal y lo más importante, con 
inestabilidad hemodinámica que expresa la gran sepsis intraabdominal y la absorción de toxinas que 
sufre el paciente. Mención merece la úlcera péptica gástrica perforada, a la cual siempre habrá de 
resecársele los bordes para biopsia y esperar; pues siendo agresivos podemos condenar al paciente, 
en el peor de los casos a sufrir anemia crónica. 
 
Citaremos sólo como información el tratamiento médico no quirúrgico de la úlcera péptica 
perforada, no como valoración terapéutica ya que es más dañino que beneficioso (controversial); 
creyéndonos que estamos en presencia de un úlcus perforado, siendo la situación otra: trombosis 
mesentérica, perforación de un divertículo, cáncer de colon o neoplasia gástrica perforada. 
 
En estos casos, quienes abogan por el tratamiento no operatorio lo hacen partiendo de la base de que 
la perforación ulcerosa es pequeña y el flujo a través de ella suele ser escaso, disminuyendo por 
aspiración gástrica. La tendencia es que se realice el cierre o bloqueo por las vísceras vecinas; 
señalando, además, que en las primeras horas el derrame es aséptico. Todo esto le permite un control 
estricto clínico y humoral del paciente y dispuestos siempre a recurrir a la cirugía. 
 
Entre las medidas de tratamiento médico no operatorio estarán: 
- Calmar el dolor. 
- Alimentación sólo parenteral. 
- Inhibir el estímulo vagal de la secreción mediante el uso de atropina y descompresión nasogástrica 
por aspiración. 
- Hidratación con control (balance) estricto electrolítico. 
- Antibioticoterapia de amplio espectro. 
- Transfusión sanguínea, si hay anemia por hemorragia asociada. 
- Atención de los factores coexistentes, particularmente cardiorrespiratorio. 
 
Torsión de víscera intraabdominal 
 
La torsión de un órgano o víscera intraabdominal puede llegar a producir peritonitis y es el resultado 
del movimiento giratorio que experimenta un órgano sólido, tumor o quiste sobre su propio meso o 
pedículo; con estrangulación de los vasos contenidos en los respectivos mesos o pedículos. 
Excluimos de este concepto de torsión de víscera intraabdominal a los vólvulos del sigmoides o del 
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ciego (parcial) los cuales se traducen por un síndrome oclusivo y si esta torsión de intestino es total 
correspondería al vólvulo total de intestino delgado y ciego. 
 
Torsión ginecológica 
Dolor brusco, intermitente con exacerbaciones, localizado en abdomen inferior. Puede ir 
acompañado de un cuadro de shock peritoneal (palidez, sudores fríos, taquicardia), distensión 
abdominal. Complicación común del quiste del ovario. Favorecerá la torsión la longitud del pedículo 
y su relajamiento, la extensión y estrechez de los mesos. Puede instalarse un íleo intestinal 
(distensión abdominal).Facilita el diagnóstico: el antecedente del quiste. 
Torsión del epiplón. 
 
Accidente poco frecuente. Su sintomatología corresponde a un cuadro abdominal agudo. Se inicia 
con dolor brusco e intenso en el abdomen, a tipo cólico; vómitos, sin fiebre o escasa. Distensión 
abdominal. Al explorar el abdomen, éste se haya ligeramente distendido y se palpa una masa de 
consistencia pastosa que simula un plastrón. La clínica de la torsión del epiplón produciendo una 
epiploitis aguda es variable y los síntomas suelen ser dolor constante o tipo cólico y su localización 
tiende a estar ubicado en fosa ilíaca derecha. Esta localización del dolor puede ser debida al hecho 
de que la mitad derecha del epiplón es habitualmente más larga que la izquierda y por ello, 
susceptible a torsión, infarto o a inflamación. Término que generalmente es indistinguible en su 
cuadro clínico y por ende en el diagnóstico, es el infarto del epiplón mayor y puede depender de 
torsión del epiplón, poliarteritis nudosa, embolia, traumatismo o tener etiología desconocida. Su 
causa es oscura, valorándose que guarda relación con ingurgitación venosa, traumatismo ligero o 
aumento de la presión intraabdominal, causando trombosis. Generalmente está infartado el borde 
inferior y derecho del epiplón libre.La torsión del delantal epiploico, es un evento clínico poco 
frecuente sobre todo entre los infantes. 
Por lo general en ningún caso se estable el diagnóstico preoperatorio, indicándose el procedimiento 
quirúrgico por la sospecha de apendicitis aguda. En la laparotomía es frecuente encontrar el 
apéndice cecal sano, lo que no nos explica el diagnóstico de apendicitis aguda y al seguir explorando 
la cavidad abdominal, puede palparse internamente en abdomen alto y derecho una zona de plastrón 
hemorrágico de un segmento del epiplón mayor. La resección es curativa en todos los casos. 
El dolor de la torsión del epiplón aunque su localización tiende a ser en FID, también puede 
señalarse en el centro del abdomen (periumbilical) o en el lado izquierdo. La forma del comienzo del 
dolor puede ser ligera a manera de una pena abdominal o establecerse bruscamente. En la anamnesis 
en la mayor parte de los casos, este dolor pudo estar presente 24 o 48 horas antes de su aparición 
brusca. Acompañando al dolor pueden estar presentes anorexia y náuseas, aunque los vómitos son 
escasos o infrecuentes. Dato de interés, es que el estado general de estos enfermos es bueno e 
infrecuentemente parecen tan graves como los efectos de otras enfermedades que llevan al abdomen 
agudo.Al examen del abdomen en estos pacientes, puede hallarse dolor a la palpación superficial y 
profunda en fosa ilíaca derecha, lo que traduce irritación peritoneal, pero la misma tiende a ser 
circunscrita a dicha región, fiebre escasa y leucocitosis, lo que nos hace plantear que estamos ante 
una apendicitis aguda. 
En el infarto del epiplón (epiploitis), el diagnóstico podemos intentar hacerlo más que por la clínica, 
a través de la ecografía (ultrasonido), tomografía axial y podrá confirmarse por la laparoscopia 
convencional o videolaparoscopía. Otras veces durante la palpación podemos definir una masa 
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tumoral dolorosa en fosa ilíaca derecha o izquierda, lo que nos permite considerar como 
diagnósticos: plastrón apendicular, tumor de colon derecho, hernia abdominal con compromiso 
vascular o un absceso tumoral producto de una diverticulitis. Si este tumor es de abdomen superior 
derecho el diagnóstico se hará con una colecistitis aguda. En la mujer, si el dolor es en bajo vientre y 
se palpa una masa o tumor doloroso; nos sugerirá torsión del pedículo de un quiste de ovario. El 
80 % de las torsiones del epiplón son diagnosticadas como apendicitis aguda. 
El tratamiento de la torsión del epiplón dando un cuadro abdominal agudo, es la intervención 
quirúrgica (por videolaparoscopía o laparotomía), donde como hallazgos encontraremos: un 
segmento terminal de epiplón doblado sobre su eje, infartado y edematoso, además suele encontrarse 
líquido peritoneal de color hemático oscuro.. 
Vesícula biliar. Colecistitis 
Referencias anatómicas. 
La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y 
cuadrado, por lo general es extrahepática pero se presentan algunos casos de vesículas empotradas y 
menos frecuentemente vesículas intraparenquimales. Mide de 7 a 10 cm de largo por