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248 Sepsis y choque séptico asociados a infecciones del aparato genital femenino REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA RESUMEN La presencia de sepsis o choque séptico en una mujer en edad fértil es una de las mayores preocu- paciones de la medicina moderna, no solo por el impacto que suscita en una persona en etapa productiva sino que las infecciones que complican a estas pacientes en la mayoría de casos deviene de una aplicación inadecuada de las medidas de bioseguridad y de prevención de infecciones en un sistema de salud. En la siguiente revisión, se presenta las condiciones que se asocian a una mayor prevalencia de infecciones en la mujer en edad fértil, las causas de choque séptico, tipos de enfermedad pélvica inflamatoria aguda, los agentes causales de las infecciones del tracto genital superior, la patogenia de la sepsis, el cuadro clínico, el diagnóstico etiológico, la resucitación inicial y antibioticoterapia y los criterios de hospitalización. Deseamos que esta presentación sea una contribución sobre el manejo de la sepsis y choque séptico en una unidad de cuidados intensivos. PALABRAS CLAVE: Sepsis, shock séptico, enfermedad pélvica inflamatoria aguda, fisiopatología, terapéutica, cuidados intensivos. ABSTRACT The presence of sepsis or septic shock in a woman in fertile age results one of the great- est worries of modern medicine, not only by the impact in a person in productive age but because infections that complicate these pa- tients usually result from an inadequate ap- plication of biosecurity measures and infec- tion prevention in the health system. In this review we present conditions associated to a higher prevalence of infections in the woman in fertile age, septic shock causes, types of acute pelvic inflammatory disease, causative agents of higher genital tract infections, sep- sis pathogenesis, clinical presentation, etio- logical diagnosis, initial resuscitation and antibiotic therapy and criteria of hospitaliza- tion. We wish this presentation be a contribu- tion on sepsis and shock management in an intensive care unit. KEY WORDS: Sepsis, septic shock, acute pelvic inflammatory disease, pathophysiology, thera- peutics, intensive care. SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO ASOCIADOS A INFECCIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Jorge Cerna-Barco INTRODUCCIÓN La presencia de sepsis o shock séptico en una mujer en edad fér- til resulta una de las mayores pre- ocupaciones de la medicina mo- derna, no solo por el impacto que suscita en una persona en etapa productiva sino que las infeccio- nes que complican a estas pacien- tes en la mayoría de casos deviene de una aplicación inadecuada de las medidas de bioseguridad y de prevención de infecciones en un sistema de salud como el nuestro, que todavía es la tercera causa de muerte en la gestante. Tabla 1. Existen cuatro condiciones que se asocian a una mayor prevalencia de infecciones en la mujer en edad fér- til: 1 .Infecciones en la gestante 2. Infección postaborto o manio- bras postaborto. 3. Infecciones en las postoperada de patología ginecológica. 4. Infecciones asociadas a enfer- medad pélvica inflamatoria. Medicina Interna, Medicina Intensiva, Red Asistencial Rebagliati, EsSsalud Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Universidad Ricardo Palma. FCCS. Miembro de la Sociedad Americana de Terapia Intensiva. jacernab@telefonica.net.pe sopemi02@yahoo.es Tabla 1. Causas de mortalidad materna • Hemorragia 47% • Otras 19% • Infección 15% • Hipertensión inducida por el embarazo 12% • Aborto 5% • Tuberculosis 1% • Parto obstruido 1% Cifras: Ministerio de Salud 2001. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:248-257 SIMPOSIO Sepsis and septic shock associated to female genital tract infection 249 Jorge Cerna-Barco VOL 53 NO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 Entre las infecciones en la gestan- te tenemos: • Intraparto: síndrome de infección intraamniótica 10% de gestan- tes, que involucra generalmente a los anaerobios, micoplasmas genitales, estreptococos grupo B y Escherichia coli. • Posparto: endometritis puerpe- ral, endomiometritis o endopa- rametritis, dependiendo de la severidad, la asociación de ce- sárea y rotura prematura de membranas, parto prolongado. La frecuencia de la infección poscesárea oscila entre 10 y 50%, en institutos privados y centros hospitalarios universita- rios; el parto vaginal se asocia a endometritis en 0,9% a 3,9%. • Infecciones de episiotomías. • Infección de partes blandas (de celulitis hasta fasceítis necrotizante). Con relación a la patogénesis y des- de el punto de vista conceptual, en las infecciones en la postoperada de patología ginecológica, se con- sidera la siguiente fórmula: Riesgo de infección = DCB x virulencia resistencia del huésped DCB: dosis de contaminación bacteriana La Tabla 2 muestra la clasificación de la enfermedad pélvica aguda y la Tabla 3, los agentes causales más frecuentes de las infecciones del tracto genital superior. En la Figura 1 se muestra la pato- genia de la sepsis asociada a in- fección del tracto genital superior. Nuestro sistema inmune tiene dos componentes: la respuesta inmu- ne innata y la respuesta inmune adquirida. La respuesta inmune innata consiste en la respuesta del sistema inmune más antiguo y que, filogenéticamente, no ha habido exposición previa a agentes extra- ños; se activa por reconocimiento en la estructura de los agentes bacterianos de patrones molecu- lares de reconocimiento, generan- do una respuesta inicial que será proporcional a la capacidad de con- trolar el agente bacteriano por me- dio de receptores de la membrana celular conocidos como receptores Tabla 2. Infecciones del tracto genital superior: clasificación de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda (EPIA) • EPIA no complicada – Estadio I Salpingitis aguda sin peritonitis (EPIA mínima); dolor abdominal o pelviano, dolor a la movilización cervical o anexial sin reacción peritoneal, ausencia de dispositivo intrauterino flujo, fiebre, laboratorio (+). – Estadio II Salpingitis aguda con pelviperitonitis. Cuadro similar al estadio I, con síntomas de irritación peritoneal y/o presencia de DIU. Objetivo terapéutico: preservar la estructura y la función reproductiva. • EPIA complicada – Estadio III Tumor inflamatorio anexial, con o sin pelviperitonitis, con o sin absceso tuboovárico. Cuadro clínico del estadio I o II. Objetivo terapéutico: preservar la función ovárica. – Estadio IV Peritonitis difusa o rotura de absceso tuboovárico. Cuadro clínico del estadio II o III, con signos de peritonitis difusa y grave deterioro del estado general; o persistencia del cuadro clínico luego de 72 horas de tratamiento con antibioticoterapia adecuada. Objetivo terapéutico: salvar la vida (Modificado de Monif GRG y col. Amer J Obstet Gynecol. 1982;143:484; y de Hager WD y col. Obstet Gynecol. 1983;61:113). Tabla 3. Infecciones del tracto genital superior. Agente causal • Neisseria gonorrhoeae • Chlamidia trachomatis • Micoplasma hominis (Ureaplasma?) • Flora endógena del tracto gastrointestinal • Bacterias anaeróbicas – Peptococos, – Peptoestreptococos – Bacteroides – Gardenerellas. • Bacterias facultativas (aeróbicas) – Escherichia coli – Estreptococos del grupo B – Estafilococos – Eubacilos Figura 1. Patogenia de la sepsis asociada a infección del tracto genital superior. Arriba: los macrófagos causan el pandemonio metabóli- co. Abajo: a) leucocitos polimorfonucleares; b) diplocococos gramnegativos extracelulares; c) diplocococos gramnegativos intracelulares. parecidos a barreras - TLR (toll like receptors). Figura 2. Estos receptores TLR son miembros de una antigua superfamilia de pro- 250 Sepsis y choque séptico asociados a infecciones del aparato genital femenino REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA teínas, las que incluyen aquella que se encuentran en plantas e inverte- brados. La respuesta de defensa del sistema inmune innato activa los TLR, desencadenando la respuesta inflamatoria inicial y que es funda- mental para la activación posteriordel sistema inmune adaptador. Los TLR funcionan como centine- las del sistema inmune de los seres vivos, reconociendo los patrones moleculares asociados a patógenos; desencadenan una serie de reaccio- nes bioquímicas cerca de la mem- brana celular, donde participan y generan el factor nuclear kappa B, que es un factor transcripcional cla- ve en esta respuesta. Estos receptores están presentes en las células endoteliales, neutrófilos y macrófagos. Su estructura mole- cular se une a ciertas moléculas presentes en algunos agentes infec- ciosos, enumerados en la Tabla 4. El factor nuclear kappa beta (Fi- gura 3) es fundamental para el de- sarrollo de la respuesta inflamato- ria a nivel celular, pues este factor transcripcional activa los genes de las moléculas proinflamatorias TNF, IL-2, IL-6, IL-12, IL-18, in- terferón gama. Dicha activación puede explicar muchos de los sig- nos y síntomas de la sepsis. Tabla 4. Receptores parecidos a barreras y sus ligandos. Receptor Ligando Origen del ligando • TLR1 Lipopéptidos triacílicos Bacterias y micobacterias Factores solubles Neisseria meningitidis • TLR2 Lipoproteínas/lipopéptidos Varios patógenos Peptidoglicanos Bacterias Gram positivas Ácido lipoteicoico Bacterias Gram positivas Lipoarabinomanan Micobacterias Modulina soluble en fenol Staphylococcus epidermidis Fosfolípidos glicoinositol Trypanosama cruzi Glicolípidos Treponema maltophilum Porinas Neisseria Lipopolisacáridos atípicos Leptospira interrogans Lipopolisacáridos atípicos Porphyromonas gingivalis Zymosán Hongos Proteína 70* choque de calor Huésped • TLR3 ARN de doble hélice Virus • TLR4 Lipopolisacárido Bacterias Gram negativas Taxol Plantas Proteína de fusión Virus sincitial respiratorio Proteína de envoltura Virus tumor mama de ratón Proteína 60* choque de calor Chlamydia pneumoniae Proteína 70* choque de calor Huésped Dominio A extra repetido tipo III de fibronectina Huésped Oligosacáridos de ácido hialurónico Huésped Fragmentos polisacáridos de heparán sulfato Huésped Fibrinógeno* Huésped • TLR5 Flagelina Bacterias • TLR6 Diacil lipopéptidos Mycoplasma Ácido lipoteicoico Bacterias Gram positivas Zymosán Hongos • TLR7 Imidazoquinolina Compuestos sintéticos Loxorribina Compuestos sintéticos Bropirimina Compuestos sintéticos ARN de hélice simple Virus • TLR8 Imidazoquinolina Compuestos sintéticos ARN de hélice simple Virus • TLR9 ADN que contiene CpG Bacterias y virus • TLR10 N.D. N.D. • TLR11 N.D. Bacterias uropatógenas Figura 2. Activación de la respuesta inmune. Control del agente bacteriano por receptores parecidos a barreras (TLC). TLR6 TLR2 TLR1 TLR5TLR3 TLR9CD14 TLR4 MD-2 Peptidoglicano (G+) Lipoproteína Lipoarabinomanán (Micobacteria) LPS (Leptospira) LPS (Porfiromonas) GPI (Trypanosoma cruzi) Zymosan (levadura) LPS (G-) Ácido lipoteico (G+) RSV F protein ARNds Flagelina ADN CpG no metilado 251 Jorge Cerna-Barco VOL 53 NO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 Bacteria/componentes bacterianos Fiebre, Taquipnea, Taquicardia, Leucocitosis Fibrinólisis alterada Púrpura, Petequias Alteraciones neurológicas Activación de la coagulación Activación e infiltración de neutrófilos ROS, RNS, Liberación de enzimas proteolíticas Daño/activación endotelial Permeabilidad endotelial aumentada Daño tisular Hipoperfusión tisular e hipoxia Disfunción múltiple de órganos Muerte Activación de NF - κB Hipotensión Hiporreactividad cardiovascular TNF-α, IL-1, IL-6 IL-12, IL-18, IFN-γ ICAM-1 VCAM-1 E-selectina IL-8/CINC MIP-1/2 MCP-1/2 iNOS COX-2 5-LO FLAP TF, PA1-1, Factor VIII NO CID PGI2, PGE2, PGI2α, LTB4, LTD4, LTE4, TBXA4 Proceso de señalización Estos receptores se expresan en neutrófilos, macrófagos y células dendríticas, células endoteliales dérmicas y mucosas. TLR2 y TLR4 son los receptores más importan- tes para reconocer los lipopolisa- cáridos bacterianos de los bacilos Gram negativos. Participan elementos celulares, los polimorfonucleares y los macrófa- gos como pilares de este ejército, y citoquinas, proteínas complejas, moléculas de adhesión, receptores de membrana. Las citoquinas transmiten mensajes de célula a célula, como un sistema autocri- no y paracrino, y mensajes a dis- tancia, como un sistema endocri- no. Existen actualmente 28 inter- leuquinas diferentes, quimioq- uinas y una larga lista de molécu- las que participan, sea activando la respuesta inflamatoria o con efectos antiinflamatorios, creando un ambiente muy complejo de pro- teínas que interactúan en forma organizada y estrechamente regu- lada por los genes que se activan; es llamado el genoma proteómico. En los últimos años se ha podido definir la importancia de la res- puesta inmune innata como la pri- mera confrontación de esta lucha por la supervivencia. Se considera que uno de los me- canismos fisiopatológicos más importantes y que explican el shock vasodilatador generado en la sepsis es la producción de gran- des cantidades de óxido nítrico, que se asocia a hipotensión refrac- taria. Las investigaciones iniciales han detectado niveles elevados de nitritos y nitratos en sangre y ori- na de pacientes sépticos, lo que refleja una producción importan- te de óxido nítrico. Existe una relación de endotoxemia, óxido nítrico y disfunción hemodi- námica, pues la sintetasa de óxido nítrico inducible es estimulada en varios tejidos y principalmente en los macrófagos, lo que representa un mecanismo protector contra la in- fección, por sus efectos bactericidas y de radicales libres. La excesiva producción de óxido nítrico lleva a vasoplejía, hipoten- sión y disminución de la perfusión tisular. El peroxinitrato increm- Figura 3. El factor nuclear kappa beta (NF-κB) en la fisiopatología de la sepsis. 252 Sepsis y choque séptico asociados a infecciones del aparato genital femenino REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA entado también genera lesión ce- lular directa. De otro lado, el ex- ceso de óxido nítrico lleva a dis- minución del rendimiento cardia- co, por su efecto cardiodepresor y por lesión endotelial, así como trombosis de la microcirculación coronaria (meningococemia) Las disfunciones orgánicas se re- lacionan a las alteraciones que se generan a nivel mitocondrial, ori- ginando alteraciones renales, he- páticas, neurológicas y de la coa- gulación. A nivel pulmonar, el pro- ceso inflamatorio puede ser tan severo que lleva al síndrome de distrés respiratorio agudo y a falla respiratoria, que requiere soporte ventilatorio. DEFINICIONES Y CUADRO CLÍNICO Exponemos enseguida algunas definiciones y su correlación con cuadros clínicos. • SIRS: es una respuesta clínica condicionada por daños no es- pecíficos manifestados por dos o más de los siguientes: – Temperatura: 38°C o 36°C – FC: 90 latidos/min – Respiraciones: 20/min – Leucocitos: 12 000 a 4 000/L o > 10% abastonados • Sepsis: SIRS + foco de infección • Sepsis severa: sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoten- sión o hipoperfusión que res- ponde a fluidos Microorganismos Endotelio Leucocito Macrófago tisular Reconocimiento del patógeno Activación de la respuesta antiinflamatoria Activación del factor nuclear κB (NF-κB) y de otros factores de transcripción Activación de respuesta inflamatoria celular y humoral (citoquinas, mediadores, especies reactivas de oxígeno...) Vías neurales Disregulación inmune Alteración hormonal Cambios metabólicos Disfunción mitocondrial Disfunción microvascular Disfunción epitelial Activación de la coagulación Disfunción orgánica Figura 4. Vías sistémicas que contribuyen a disfunción orgánica, en la sepsis. NF-κB = factor nuclear κB Figura 5. A. SIRS. B. Sepsis y sepsis severa. Adaptado de: Bone RC, et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM, et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. A. B. SIRS Infección Sepsis SIRSSepsis severa Otros Pancreatitis Traumatismo Quemaduras 253 Jorge Cerna-Barco VOL 53 NO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 • Choque séptico: sepsis con hi- potensión e hipoperfusión que no responde a fluidos y requie- re terapia con vasopresores La lesiónendotelial generalizada activa los mecanismos de coagula- ción, como el factor tisular, y los me- canismos anticoagulación, fibrinó- lisis y antifibrinólisis; lo que lleva a plaquetopenia, prolongación del tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina y aumento de fibrinógeno –que puede llegar a niveles séricos bajos y cuadro de fi- brinólisis severo. Figura 6. La Tabla 5 muestra los posibles sig- nos de sepsis a tener en cuenta. En los siguientes párrafos, se va a mostrar los grados de recomenda- ción y los niveles de evidencia, de acuerdo a la Tabla 6. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Obtener cultivos antes de iniciar antibioticoterapia, mínimo 2 hemocultivos, Gram y cultivo de las secreciones (grado 1C). Determinar tempranamente la fuente de infección (drenaje de un absceso, debridación de tejido necrótico, cirugía de urgencia, ej. isquemia intestinal) (grado 2B). Tabla 5. Posibles signos de sepsis Parámetros Signos • General Fiebre, escalofríos • Inflamatorio Leucocitos alterados, proteína CR elevada, procalcitonina • Coagulopatía Dímero D elevado, proteína C elevada, tiempo parcial de tromboplastina disminuido • Hemodinámica Taquicárdico. Gasto cardiaco elevado, resistencia vascular elevada y extracción de oxígeno baja • Metabólico Perfusión tisular elevada, disminución del volumen urinario • Perfusión tisular Incremento de los requerimientos de insulina • Disfunción de órganos Incremento de urea y creatinina, hiperbilirrubinemia, alteración de la coagulación y plaquetopenia. Tabla 6. Grados de recomendación y niveles de evidencia del manejo de la sepsis en gineco- obstetricia. • Grados de recomendación 1. Recomendado 2. Sugerido • Niveles de evidencia A. Estudios aleatorios, controlados B. Estudios aleatorios pequeños C. Estudios observacionales adecuados D. Comunicación de casos u opinión de expertos Fibrinógeno Plasminógeno Protrombina Plasmina FDP Fibrina T α2-aPIt-PA u-PA PS TM Endotelio GAG AT Proteína C Proteína C activada Vía extrínseca TFPI (TF) Plaquetas TrombinaTrombina TAFI T FibrinólisisFibrinólisis Antifibrinólisis Anticoagulación PAI-1 CoagulaciónCoagulación EPCR Fibrina Figura 6. Mecanismos hemostáticos normales 254 Sepsis y choque séptico asociados a infecciones del aparato genital femenino REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Resucitación inicial Debería ser empezada tan pronto la sepsis severa o el choque sépti- co es reconocido. No esperar el in- greso del paciente a la unidad de cuidados intensivos –UCI– (grado 1B). Terapia de fluidos • La resucitación de fluidos pue- de ser con coloide o cristaloide. No hay evidencia de beneficio de un tipo de fluido sobre otro. (grado 1B) • La fluidoterapia puede ser dada a una dosis de 500 a 1 000 mL de cristaloide o 300 a 500 mL de coloide, en 30 minutos, y repetir basado en la respuesta y tolerancia. Reto de fluidos (grado 1D) • Es objetivo durante las prime- ras 6 horas, lo siguiente: – Presión venosa central de 8 a 12 mmHg (grado 1C) – Presión arterial media mayor de 65 mmHg (grado 1C) – Gasto urinario mayor de 0,5 mL/kg/hora – Saturación de sangre venosa central (SvO) mayor de 70% (grado 1C) • Si a pesar de una fluidoterapia agresiva no mejora la satura- ción de SvcO2 a más de 70%, transfundir paquete globular hasta obtener un hematocrito > 30 • Si aun así no se consigue la meta deseada, iniciar la admi- nistración de dobutamina, has- ta un máximo de 20 µg/kg/min (grado 1C) En la Figura 7 se muestra el ma- nejo de resucitación inicial en el choque séptico. OBJETIVOS CLÍNICOS • Presión arterial media de 65 a 70 mmHg • Frecuencia cardiaca menor de 120 • Diuresis mayor de 0,5 mL/kg/h • Frecuencia respiratoria adecuada • Buen llenado capilar • Conciencia • Presión venosa central entre 8 y 12 mmHg VASOPRESORES Están indicados cuando: • El reto de fluidos es ineficaz. • Transitoriamente, durante el reto de fluidos. (grado 1C) • Norepinefrina o dopamina, de elec- ción para corregir la hipotensión en el choque séptico. (grado 1C) Los pacientes con vasopresores de- ben tener, si hay recursos disponi- bles, un catéter arterial. (grado 1D) Figura 7. Manejo de resucitación inicial en el choque séptico. Suplemento de oxígeno + entubación endotraqueal y ventilación mecánica Cateterización venosa central y arterial PVC PAM Cristaloide Coloide Transfusión de hematíes hasta un hematocrito > 30% Metas conseguidas Admisión hospitalaria < 8 mm Hg 8-12 mm Hg < 65 mm Hg > 90 mm Hg > 65 y < 90 mm Hg > 70% > 70% < 70% < 70% Sí No Agentes vasoactivos Agentes inotrópicos SvcO2 Sedación, parálisis (si está entubado) o ambos 255 Jorge Cerna-Barco VOL 53 NO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 Dopamina Es una droga con efectos inotrópicos a dosis moderadas y de vasocons- tricción a dosis altas. Si la presión no mejora luego de la administración enérgica de fluidos y se llega a una PVC de 12, se puede iniciar una in- fusión de dopamina, para obtener una presión arterial media de 65 a 70 mmHg. La dosis es de 3 a 20 µg/kg/min, en bomba de infusión, de preferencia en el área de cuidados intensivos. Son efectos colaterales la taquicardia, arritmias, insuficien- cia renal; necrosis de tejidos -si se la administra a través de vasos pe- queños- o de la piel. Debe ser admi- nistrada por una vena periférica gruesa o una vía central. Norepinefrina Es una catecolamina sintética con efectos alfa (vasoconstricción). Es considerada la droga de elección en el choque séptico. La dosis es 0,01 µg/kg/min hasta 3,3 µg/kg/ min, hasta obtener un presión ar- terial media de 65 a 70 mmHg. No genera taquicardia, pero, produce insuficiencia renal, si no se aporta adecuada cantidad de líquidos. Adrenalina Se emplea cuando no hay respues- ta a dopamina o norepinefrina, pero no se la recomienda, por sus efectos sobre el flujo sanguíneo esplácnico; provoca hiperlacta- cidemia. Ha sido usada a dosis de 1 hasta 20 microgramos/min. Son efectos colaterales la taquicardia, arritmias, vasoconstricción y ciano- sis, lactato alto, oliguria (grado 2B). Vasopresina Se ha demostrado que en la sepsis existe una deficiencia de vasopresi- na y se está evaluando su uso en esta condición. Todavía no hay consen- so, pero existe mucha evidencia de que podría ser útil. En los siguien- tes años, se establecerá con más claridad su lugar. Existe en la litera- tura el uso asociado a otros vaso- presores, con buenos resultados. La dosis es 0,4 U/min (grado 2C). CONTROL DE LA FUENTE DE INFECCIÓN El manejo efectivo está relaciona- do con la erradicación de la fuen- te de infección y la investigación de dicha fuente será tan pronto se haya estabilizado la función car- diovascular y respiratoria. La limpieza quirúrgica deberá ser planteada cuando existe evidencia de un foco infeccioso que requiere ser drenado. No es infrecuente que se plantee la extirpación parcial o total de los anexos, así como del útero, cuando existen datos clínicos de una sepsis severa o shock sépti- co; los datos ecográficos o tomográ- ficos permitirán establecer la loca- lización y el volumen de la colección. Antibioticoterapia Iniciarla una vez diagnosticada la sepsis, dentro de la primera hora (grado 1D) o el choque séptico (gra- do 1B). La utilización apropiada de antibióticos disminuye la morbilidad y mortalidad entre las varios tipos de sepsis. La monoterapia o la combi- nación de antibióticos efectivos con- tra los organismos desencadenantes es el objetivo más importante. La antibioticoterapia empírica es la conducta terapéutica más frecuen- te en el manejo de los pacientes críticos. Tomada la muestra para frotis Gram y los cultivos de todos los focos infecciosos probables, se inicia una cobertura antibiótica amplia que cubra el espectro de los agentes infecciosos. Cuando los da- tos microbiológicos estén disponi- bles, se escogerá el o los agentes in- fecciosos menos tóxicos, menos cos- tosos y de espectro más apropiado. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 1. Dos hemocultivos tomados de dos venipunturas diferentes, 10 a 20mL de sangre; no necesi- tan ser tomados durante el epi- sodio febril. 2. Urocultivo. 3. Cultivos de herida o del absce- so drenado. 4. Si existen signos de compromi- so neurológico, una punción lumbar y toma de cultivos. 5. Retiro de catéteres periféricos o centrales, con sospecha de foco infeccioso, tomando culti- vos semicuantitativos o cuanti- tativos (técnica de Maki). En la Tabla 7 se puede observar los regímenes de tratamiento antibió- tico parenteral para la infección pélvica inflamatoria Tabla 7. Regímenes de tratamiento parenteral para la infección pélvica inflamatoria * • Régimen parenteral A – Cefotetán, 2 g, IV, cada 12 h, o – Cefoxitina, 2 g, IV, cada 6 h, más – Doxiciclina, 100 mg, PO o IV, cada 12 h • Régimen parenteral B – Clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 h más – Gentamicina, 2 mg/kg, IV o IM, al inicio, luego 1,5 mg/kg, cada 8 h, para mantenimiento. • Regímenes parenterales alternativos – Moxifloxacina, 400 mg, IV, cada 24 h, o – Gatifloxacina, 400 mg, IV, cada 24 h, o – Levofloxacina, 500 mg, IV, una vez al día, con o sin – Metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 h, o – Ampicilina/sulbactam, 3 g, IV, cada 6 h más – Doxiciclina, 100 mg, PO o IV, cada 12 h 256 Sepsis y choque séptico asociados a infecciones del aparato genital femenino REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CORTICOIDES Emplearlos ante la persistencia del choque, con respuesta inadecuada a la fluidoterapia y con requerimien- tos de vasopresores a dosis mode- radas o altas. Se puede administrar hidrocortisona, no más de 300 mg por día (100 mg cada 8 horas). Tam- bién, cuando la paciente tiene his- toria de insuficiencia suprarrenal o ha recibido corticoides previos, por alguna enfermedad de fondo. PROTEÍNA C ACTIVADA RECOMBINANTE HUMANA En pacientes con shock grave, Apache 25, se recomienda admi- nistrar dotrecogin alfa, siempre y cuando no exista contraindicación (plaquetopenia severa). OTROS TRATAMIENTOS DE SOPORTE EN SEPSIS SEVERA Productos sanguíneos • Infundir paquete globular cuan- do la hemoglobina sea menor de 7 g/dL, para mantener un nivel entre 7 y 9 g/dL. Solo llevar a 10 g/dL, si la paciente tiene sangra- do activo, isquemia miocárdica, hipoxemia severa, cardiopatía cianótica, acidosis láctica. • No administrar plasma fresco congelado para corregir las al- teraciones de la coagulación; solo se le indica si la paciente va a ser tributaria de procedi- miento invasivo (cirugía, cate- terismo venoso) o presenta evi- dencia de sangrado activo. • No administrar plaquetas, salvo evidencia de sangrado. Si las plaquetas son menos de 5 000, hay que corregirlo, independien- temente del sangrado. Corregir las plaquetas entre 5 000 y 30 000 solo si existe inminencia de sangrado o sangrado activo. Es necesario tener las plaquetas en niveles mayores de 50 000, para caso de procedimientos invasivos. Ventilación mecánica Uso con volúmenes entre 6 y 8 mL/kg, en adultos. Sedación y analgesia Para disminuir el dolor y la ansie- dad; restringir el uso de bloquea- dores neuromusculares. Control de la glicemia Mantenerla en menos de 150 mg/ dL (8,3 mmol), con infusión de in- sulina y controles de glicemia cada hora, y cada 4 horas cuando los valores estén estables, siem- pre con una fuente de glucosa en- dovenosa. Técnicas de reemplazo renal Uso intermitente o continuo, en pacientes con falla renal aguda y niveles nitrogenados altos. Profilaxis antitrombótica Con heparina fraccionada o de peso molecular bajo, cuando no exista contraindicación, con el objeto de disminuir la posibilidad de trombosis venosa profunda; o emplear sistemas de compresión intermitente. Bicarbonato Solo si el pH es menor a 7,10 y existe acidosis láctica. Profilaxis de la úlcera de estrés Con bloqueadores H2 o inhibidores de bomba de protones, valorando los riesgos versus beneficios de neumonía nosocomial. Considerar la limitación del esfuer- zo terapéutico y dialogar con la familia, generando expectativas realistas. INFECCIONES ESPECÍFICAS CHOQUE SÉPTICO EN EL EMBARAZO Síndrome de infección intraamniótica Luego del tratamiento quirúrgico temprano y una cobertura antibió- tica apropiada para Gram negati- vos y anaerobios, es una buena asociación. Pielonefritis Cobertura para Gram negativos y ecografía renal, para evaluar la posibilidad de obstrucción de vías urinarias o absceso perinéfrico. Endometritis posparto Infección por Gram negativos y ana- erobios; la histerectomía es parte del tratamiento, en especial, cuan- do existe evidencia de abscesos y o compromiso de todo el útero. Tromboflebitis puerperal de vena ovárica Fiebre persistente que no responde; la anticoagulación es un tratamien- to adicional, que debe ser evaluada. Infección de heridas quirúrgicas y fasceítis necrotizante Las limpiezas quirúrgicas, trata- miento antibiótico adecuado, posi- bilidad de cámara hiperbárica son los que dan mejores resultados. Aborto séptico Alta mortalidad, en especial, porque las pacientes se presentan tardía- mente y con disfunciones de órga- nos; muchas veces niegan procedi- mientos y eso retarda aún más el diagnóstico. CHOQUE SÉPTICO EN LA PACIENTE GINECOLÓGICA Infección postoperatoria Los gérmenes más frecuentes son los estafilococos coagulasa posi- tivo, por infección de la piel. 257 Jorge Cerna-Barco VOL 53 NO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2007 Síndrome de choque tóxico Aquellas pacientes que no tienen anticuerpos contra la toxina SS-1 pueden desarrollar un cuadro agre- sivo de choque y falla orgánica en pocas horas, asociado a rash, dia- rrea, ictericia, insuficiencia renal; por lo que, una alta sospecha clíni- ca debe obligarnos a instaurar no solo tratamiento antibiótico tempra- no para cubrir el Staphylococcus au- reus, sino que es necesario una lim- pieza quirúrgica de la herida opera- toria, aún cuando no existan signos de infección, pues la fisiopatología es desencadenada por la toxina pre- sente en la herida colonizada. Enfermedad pélvica inflamatoria Consiste en infecciones mixtas, por lo que una cobertura a Gram nega- tivos y anaerobios siempre es im- portante. Debemos tener en cuen- ta que las infecciones ginecológi- cas son infecciones mixtas de gér- menes aerobios Gram positivos y/o Gram negativos y anaerobios. ¿EN QUÉ CASOS HOSPITALIZAR? • Diagnóstico dudoso • Diagnóstico diferencial • Falta de respuesta al tratamien- to ambulatorio. • Enfermedad clínica grave (emer- gencia quirúrgica o mal estado general) • Pelviperitonitis, peritonitis ge- neralizada o complejo inflama- torio anexial • Presunción de infección por anaerobios • Absceso tuboovárico o pélvico, intacto o roto; usuarias de DIU • Cumplimiento dudoso del trata- miento ambulatorio • Adolescentes • Intolerancia digestiva al trata- miento oral REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Surviving Sepsis Campaign: International guide- lines for management of severe sepsis and sep- tic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1). 2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, et al. Epidemiol- ogy of severe sepsis in the United States: Analy- sis of incidence outcome, and associated costs of care. 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