Fluidoterapia endovenosa em pacientes pediátricos

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Paediatrica 2007;9(2)
Paediatrica
ISSN 1728-239X
1	 Médico	Residente	II	Pediatría.	Universidad	Nacional	
Mayor	de	San	Marcos	Lima-Perú.	Instituto	Nacional	
de	Salud	del	Niño.	Lima-Perú.
Fluidoterapia endovenosa de mantenimiento: 
¿es mejor el uso de soluciones isotónicas?
MAINTENANCE ENDOVENOUS FLUID THERAPY: 
ARE ISOTONIC SOLUTIONS THE BEST CHOICE?
FERNANDO	CONTRERAS	SUÁREZ1
Tópicos Valorados Críticamente
RESUMEN
Se	 revisan	 algunos	 aspectos	 sobre	 el	 uso	 de	
fluidoterapia	 de	 mantenimiento	 en	 pacientes	
pediátricos.
Palabras clave: fluidoterapia de mantenimiento, 
soluciones hipotónicas, soluciones isotónicas, 
hiponatremia, pediatría.
ABSTRACT
We review some aspects about fluid maintenance 
therapy	in	pediatric	patients.
Key words: maintenance fluid therapy, hypotonic 
solutions, isotonic solutions, hyponatremia, pediatrics.
CASO ESCENARIO
Usted	es	residente	de	segundo	año	de	pediatría	
y	 en	 su	 ronda	 vespertina	 en	 un	 servicio	 de	
hospitalización	está	evaluando	a	Víctor,	un	lactante	
de	7	meses	con	diagnóstico	de	bronquiolitis.	Se	
encuentra	en	su	segundo	día	de	hospitalización	y	
esta	siendo	manejado	con	oxígeno	suplementario	
por persistir con dificultad respiratoria moderada, 
acepta	 la	 leche	 materna	 en	 forma	 parcial	 y	
supervisada	a	goteo	e	intervalos	largos,	el	paciente	
se encuentra recibiendo fluidoterapia endovenosa 
con	una	 solución	 tercio	normal,	 luce	hidratado.	
Usted	solicita	electrolitos	de	control	y	encuentra	
el	sodio	sérico	en	128	mmol/L.	
PREGUNTA
¿En niños con necesidades de fluidoterapia 
de mantenimiento (población), la fluidoterapia 
con	 soluciones	 isotónicas	 (intervención)	 es	
más	 conveniente	 que	 el	 uso	 de	 soluciones	
hipotónicas	(control)	para	disminuir	la	posibilidad	
de	hiponatremia	(resultado)?
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
MESH	TERM:
•	 Maintenance	Fluid	Therapy
•	 Hypotonic	Solutions	AND	Children	
•	 Isotonic	OR	Hypotonic	solutions	AND	Children
•	 Hyponatremia	AND	Children	AND	Fluid	Therapy
BASES DE DATOS
•	 MEDLINE
•	 EMBASE
•	 Cochrane	Library
RESULTADOS
La	prescripción	de	soluciones	de	mantenimiento	
de	 dextrosa	 y	 electrolitos	 para	 pacientes	
hospitalizados	 fue	 descrita	 por	 primera	 vez	 por	
Holliday	 y	 Segar	 en	 1957.	 Ellos	 tomaron	 en	
cuenta	 los	 requerimientos	basales	y	necesidades	
para	 cubrir	 el	 gasto	 energético	 así	 como	 las	
demandas	 hidroelectrolíticas	 en	 pacientes	 sanos	
(1),	constituyéndose	en	la	formulación	con	mayor	
aceptación	hasta	la	actualidad	dada	su	simplicidad	
(2).	Sin	embargo,	no	es	adecuada	para	niños	con	
enfermedades	 agudas,	 donde	 los	 requerimientos	
hidroelectrolíticos	 son	 mayores	 haciendo	 difícil	
su	aplicación	en	este	grupo	etáreo	(3).
La	 hiponatremia	 es	 el	 desorden	 electrolítico	
más	 frecuente	 en	 pacientes	 hospitalizados	 (4).	
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Fluidoterapia endovenosa de mantenimiento
Paediatrica 2007;9(2)
Existe una serie de trabajos recientes que refieren 
la	incidencia	elevada	de	hiponatremia	en	pacientes	
provenientes	de	hospitales	donde	la	norma	general	
es	la	administración	de	soluciones	hipotónicas	de	
mantenimiento	(5-8).	
La	 hiponatremia	 ocurre	 debido	 a	 un	 balance	
positivo	 de	 agua	 libre,	 combinado	 con	 una	
disminución	 en	 la	 capacidad	 de	 eliminación	 de	
la	 orina	 hipotónica	 secundaria	 a	 la	 secreción	
de	 hormona	 antidiurética.	 La	 correlación	 entre	
un	 incremento	del	agua	 libre	y	un	descenso	del	
sodio	plasmático	ha	sido	demostrada	por	Cowley	
y	colaboradores.	La	principal	 fuente	de	 ingreso	
al	organismo	de	agua	 libre	es	 la	administración	
exógena	 de	 soluciones	 de	 baja	 osmolaridad;	
considerando	que	en	los	pacientes	hospitalizados	
existen	 diversos	 estímulos	 para	 la	 secreción	 de	
hormona	antidiurética	no	mediada	por	disbalances	
osmóticos,	lo	que	previene	la	eliminación	de	orina	
hipotónica	 incluso	 ante	 niveles	 séricos	 de	 sodio	
menores	de	136	mmol/L	(9).	
Los fluidos endovenosos son usados en niños 
para	 expandir	 el	 espacio	 extracelular	 o	 como	
solución	 de	 mantenimiento	 para	 reemplazar	 la	
diuresis	y	 las	pérdidas	 insensibles,	 en	el	último	
caso,	 el	 uso	 de	 soluciones	 hipotónicas	 es	 la	
recomendación	estándar,	aunque	la	evidencia	para	
esta	práctica	es	limitada	(9).	
La	mayoría	de	guías	para	el	manejo	de	pacientes	
deshidratados	 recomienda	 el	 uso	 de	 soluciones	
orales	de	baja	osmolaridad	en	niños	con	diarrea	
aguda	 (10),	 (quienes	 habitualmente	 presentan	
intolerancia	oral	(11,12));	en	muchos	casos	puede	ser	
necesario	la	administración	de	terapia	endovenosa	
de	mantenimiento,	recurriendo	al	uso	de	soluciones	
hipotónicas	 de	 forma	 rutinaria,	 lo	 que	 podría	
condicionar	 hiponatremia.	 No	 existe	 consenso	
sobre	la	cantidad	de	sodio	recomendado	en	estos	
casos,	 sugiriéndose	 concentraciones	 entre	 0,45	
a	0,9%	(13,14),	aún	así	muy	por	encima	de	las	de	
uso	habitual	en	los	distintos	centros	hospitalarios	
e	 inclusive	 varios	 estudios	 no	 recomiendan	 la	
administración	 de	 soluciones	 hipotónicas	 de	
mantenimiento	en	pacientes	con	valores	séricos	de	
sodio	menores	o	iguales	a	138	mmol/L	(6).
Los	 grupos	 de	 mayor	 riesgo	 son	 aquellos	
con	 meningitis,	 encefalitis	 (14),	 traumatismo	
craneal,	bronquiolitis	y	gastroenteritis;	asimismo	
se	 ha	 reportado	 una	 elevada	 incidencia	 de	
hiponatremia	en	pacientes	luego	de	intervenciones	
quirúrgicas;	aunque	en	este	grupo,	los	resultados	
son	contradictorios	(7,15).
Un	 estudio	 prospectivo	 efectuado	 en	 102	
niños	 hospitalizados	 por	 gastroenteritis	 aguda,	
randomizados	 en	 dos	 grupos	 por	 selección	
secuencial	para	recibir	una	solución	isotónica	y	
el	otro	una	solución	medio	normal,	mostró	en	el	
primer	grupo	menor	incidencia	de	hiponatremia	
(5).	Los	eventos	adversos	reportados	en	pacientes	
que	 recibieron	 soluciones	 hipotónicas	 de	
mantenimiento	 y	 desarrollaron	 hiponatremia;	
fueron	 náuseas	 y	 vómitos,	 en	 menor	 medida	
convulsiones	 comparados	 con	 pacientes	 que	
recibieron	 soluciones	 isotónicas.	 No	 hubo	
diferencia significativa en el volumen infundido 
en	 ambos	 grupos,	 pero	 se	 determinó	 que	 los	
pacientes	que	recibieron	soluciones	hipotónicas	
evidenciaron	un	mayor	ingreso	de	agua	libre	(6).
Un	reciente	trabajo	efectuado	en	145	pacientes	
reportó	 una	 mayor	 incidencia	 de	 hiponatremia	
moderada	 (10,3%	 vs	 3,4%)	 y	 severa	 (2,6%	
vs	 0%)	 con	 la	 administración	 de	 soluciones	
hipotónicas	en	relación	a	aquellos	que	recibieron	
soluciones	isotónicas,	aunque	no	hubo	diferencias	
estadísticamente significativas (p=0,258	y	p=0,881	
respectivamente)	(8).	Otro	estudio	efectuado	en	un	
periodo	de	10	años	evidenció	el	rápido	descenso	
del	sodio	plasmático	en	23	pacientes	en	relación	a	
la administración de grandes cantidades de fluidos 
hipotónicos	(16).
Un	 estudio	 de	 40	 casos	 que	 desarrollaron	
hiponatremia	posterior	a	la	admisión	hospitalaria	
con	sus	respectivos	controles,	mostró	en	el	primer	
grupo	una	mayor	administración	de	agua	libre	de	
electrolitos	y	un	mayor	balance	hídrico	positivo,	
de	los	cuales	dos	presentaron	secuelas	neurológicas	
y	uno	murió	(6).
A	 inicios	 de	 los	 noventa	 se	 efectuó	 una	
investigación	 que	 mostró	 una	 más	 rápida	
recuperación	 a	 niveles	 adecuados	 de	 hormona	
antidiurética	administrando	soluciones	isotónicas	
en	 pacientes	 con	 meningitis	 respecto	 a	 los	
respectivos	 controles	 en	 quienes	 se	 administró	
soluciones	hipotónicas	(15).	
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Fernando Contreras Suárez
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Un	punto	de	discusión	importante	es	el	referente	
a	 la	 presentación	 de	 hipernatremia	 en	 pacientes	
en	 los	 que	 se	 utilizan	 soluciones	 isotónicas	 de	
mantenimiento,	 lo	 cual	 no	 ha	 sido	 demostrado	
en	niños,	ni	 tampoco	 se	ha	encontrado	estudios	
adecuados	ni	amplios	en	adultos	en	los	que	el	uso	de	
este	tipo	de	soluciones	es	más	difundido,	llegando	
inclusive	 a	 reportarse	 casos	 de	 hiponatremia	 a	
pesar	del	uso	de	soluciones	isotónicas,	sobre	todo	
en	pacientes	quirúrgicos	o	afectadosde	patología	
neurológica	(17).
La	 evidencia	 actual	 sugiere	 que	 el	 uso	 de	
las	 soluciones	 hipotónicas	 de	mantenimiento	 no	
constituye una medida beneficiosa para el paciente, 
pudiendo	resultar	potencialmente	peligrosa	(17,2	
veces	 más	 riesgo	 de	 desarrollar	 hiponatremia)	
(9),	 con	 la	 posibilidad	 latente	 de	 desarrollar	
edema	cerebral	debido	a	una	caída	brusca	de	 la	
osmolaridad	sérica.
CONCLUSIONES
La	indicación	de	la	administración	de	soluciones	
hipotónicas	 de	 mantenimiento	 es	 un	 tema	 aún	
controversial;	existe	evidencia	 sugerente	de	que	
las	formulaciones	endovenosas	de	mantenimiento	
usadas	 ampliamente	 en	 los	 distintos	 centros	
hospitalarios,	 no	 proveen	 un	 aporte	 adecuado	
de	sodio	en	los	pacientes	hospitalizados,	con	un	
riesgo	incrementado	de	desarrollar	hiponatremia	
intrahospitalaria	 en	 un	 grupo	 importante	 de	
pacientes	pediátricos;	sin	embargo,	es	necesario	
la	realización	de	estudios	con	mayor	número	de	
pacientes	para	determinar	el	real	alcance	de	estas	
medidas.	
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Correspondencia:
Dr. Fernando Contreras Suárez
E-mail: contrerassuarez@hotmail.com