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Determinantes Sociais da Saúde

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47Rev AcAd PeRu SAlud 21(1), 2014
la salud es responsabilidad social y no solo individual
Dr. CHRISTIAN MIRANDA ORRILLO
Director General de la Academia Peruana de Salud
Presidente del Fondo Editorial del Colegio Médico del Perú
Doctorado en Salud Pública
Los determinantes sociales de la salud 
(DSS) son las circunstancias o condiciones en 
que las personas nacen, crecen, viven, trabajan, 
se reproducen, envejecen y mueren; es decir, 
son situaciones que impactan sobre su salud. 
Por ello, éstas establecen las características de 
una población, resultado de la distribución 
de la riqueza de un país, de sus recursos 
y oportunidades que se extienden a nivel 
mundial y que dependen fundamentalmente 
de las políticas gubernamentales.
En 1820, en Escocia, Alison describió la 
existencia de una estrecha asociación entre 
la pobreza y la enfermedad, y propuso ‘la 
necesidad urgente de atacar las causas de la 
miseria, si se quería prevenir la epidemia de 
entonces’. Basta con recordar la epidemia del 
cólera de 1991 en el Perú para reconocer lo 
lejos que estábamos y estamos en materia de 
prevención. Los brotes de peste en el norte 
del país, la actual situación del dengue y el 
paludismo y los numerosos casos nuevos de 
TBC multidrogo resistente y extremadamente 
resistente nos obligan a replantear el statu quo 
en salud en el Perú.
Wilkinson, en 1992, mostró la correlación 
entre esperanza de vida, pobreza, nivel 
educativo, ocupación, lugar de residencia, etc. 
La desigualdad de ingresos es una característica 
de la población que se asocia con una mayor 
mortalidad. Evans, Barre y Marmor, en 1996, 
estudiaron la salud basada en el concepto de 
grupos sociales y airmaron que la gente que 
ocupa posiciones más altas vive más tiempo 
y, además, goza de mejor salud. La población 
que vive en países de menores ingresos padece 
mayor incidencia de cáncer de cuello uterino. 
El Perú, país con ingresos medios, presenta 4 a 
5 veces más casos de enfermedad y mortalidad 
de cáncer de cuello uterino que en países 
desarrollados.
El concepto de determinantes sociales surge 
con más fuerza en los últimos veinte años ante 
el fracaso de las intervenciones dirigidas a 
los riesgos individuales de enfermar, que no 
tomaban en cuenta el rol de las condiciones 
sociales y el medio ambiente. Los determinantes 
sociales, objetos de políticas públicas, son 
aquellos susceptibles de modiicación mediante 
intervenciones efectivas. Por ejemplo, el acceso 
a los servicios de salud y agua potable, el 
acceso a la educación y el hacinamiento de la 
población son condicionantes modiicables por 
un gobierno inclusivo.
Los determinantes sociales se maniiestan 
en distintos rasgos de la sociedad, los que 
generalmente convergen, tales como la clase 
social, la educación, el género, el origen étnico, 
la discapacidad y la localización geográica, 
los cuales inluyen en la salud de la población.
La justicia social es una cuestión de vida o 
muerte. Afecta al modo en que vive la gente, la 
probabilidad de enfermar y el riesgo de morir 
de forma prematura. La esperanza de vida de 
una niña que nazca hoy puede ser de 80 años si 
nace en Japón o Suecia o casi la mitad, vale decir 
40 a 45 años, si nace en el África subsahariana. 
Las políticas sociales y económicas tienen 
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efectos determinantes en las posibilidades de 
que un niño crezca sano y desarrolle todo su 
potencial.
La relación entre el medio ambiente y 
la salud está completamente demostrada: la 
mayor parte de los riesgos ambientales afectan 
en mayor o menor medida a la salud. El 
crecimiento económico no puede ser sostenible 
a largo plazo si se consigue a expensas del 
medio ambiente, es decir el aire, la tierra y el 
agua, del que dependen vidas humanas. Desde 
el año 2001, en la Declaración Ministerial de 
Doha, se reairmó la adhesión al objetivo de 
desarrollo sostenible.6
A estas alturas del análisis podemos 
hacernos la siguiente pregunta: ¿Hasta qué 
punto la salud es una responsabilidad social 
y no solo una responsabilidad individual? 
Desde el momento que nuestras acciones 
tienen implicancias sociales, ya deja de ser 
solamente un problema individual. El circulo 
de la pobreza, del cual habla Jeffrey Sachs, nos 
enseña que es imposible salir del hoyo de la 
indigencia sin salud, y sin salud no podremos 
trabajar. Si no intentamos sanar a una población 
condenada a la desaparición por la falta de 
recursos y de hombres que trabajen el campo, 
como es el caso de Malawi (donde la epidemia 
del HIV-SIDA diezmó a su población), no 
mereceremos ser llamados seres humanos.
E n l a D e c l a r a c i ó n d e R í o s o b r e 
Determinantes Sociales en el 2011, los jefes de 
Estado y ministros asistentes, en su segundo 
considerando resaltaron que ‘entienden que 
la equidad sanitaria es una responsabilidad 
compartida que exige que todos los sectores 
gubernamentales, todos los segmentos de la 
sociedad y todos los miembros de la comunidad 
internacional se comprometan con un principio 
a escala mundial: todos por la equidad y salud 
para todos’.
Las desigualdades están distribuidas al 
interior de una misma sociedad y entre ellas 
mismas, generando una injusta gradiente social 
a nivel mundial con características globales. 
No se trata únicamente de diferencias, sino 
de jerarquías y trato discriminatoriamente 
diferenciado, que relejan profundas desigual-
dades en la distribución de los recursos, la 
riqueza, el poder, el acceso a la salud entre los 
individuos y las comunidades.
El informe de la Comisión sobre Determi-
nantes Sociales de la Salud, de la OMS,5 
identiicó tres principios para la acción:
1) Mejorar las condiciones de vida y las 
circunstancias en que la población nace, crece, 
vive, trabaja y envejece; 
2) Luchar contra la distribución desigual 
del poder, el dinero y los recursos, esto es, los 
factores estructurales de los que dependen las 
condiciones de vida, a todo nivel; y 
3) Medir la magnitud del problema, 
evaluar las intervenciones, ampliar la base de 
conocimientos, dotarse de personal capacitado 
en materia de determinantes sociales de la 
salud y sensibilizar a la opinión pública a ese 
respecto. 
Asimismo, la experiencia del programa 
“Bolsa Familia”, de Brasil, es un ejemplo 
a emular ya que proporciona apoyo para 
promover y mejorar el acceso a redes de 
servicios públicos para la salud, el bienestar 
social, la educación y la asistencia social con 
el in de reducir la pobreza y la inequidad. 
Un factor clave del éxito de este programa 
fue el compromiso en las más altas esferas 
gubernamentales, así como la convergencia 
de diferentes sectores en torno a la meta 
común de abordar la exclusión social y las 
inequidades, que solo se puede vencer con un 
real compromiso de Estado.
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Han pasado tres años desde la declaración 
de Río, cinco desde la presentación del informe 
final de la Comisión sobre Determinantes 
Sociales de la Salud y 35 años desde Alma-Ata y 
la frustración sigue latente, con un inadecuado 
desarrollo de los sistemas nacionales de salud, 
insuficiente financiamiento y concertación 
internacional con modelo neoliberal de 
mercado, que hace poco probable lograr la meta 
de salud para todos.
Conocemos el problema y conocemos las 
soluciones; pero después de cuatro décadas 
no existe decisión política que nos lleve a ver 
la luz al inal del camino. Aún no vemos en el 
Perú acciones en el sector salud que lleven ese 
compromiso a la realidad. Se invertirá en el país 
2.400 millones en armamento para el 2014 y sin 
embargo no se puede aumentar inteligente y 
signiicativamente la inversión en educación 
y salud.
Si bien es cierto que han sido décadas de 
inacción, no podemos continuar siendo aquel 
padre de familia que tiene 80.000 dólares de 
reserva debajo del colchón y sus hijos están 
hacinados en un solo cuarto, no tienen acceso 
a educación de calidad y estando enfermos no 
acceden a saludde calidad.
La estrategia macroeconómica debería 
estar articulada con el desarrollo social y 
estructurada sobre la base del crecimiento 
económico, buscando mejorar drásticamente 
la situación de salud en el país. La captación 
de los trabajadores informales incorporándolos 
a la seguridad social lograría incrementar la 
cobertura de 30 a 50% y por qué no al 70%, 
como en Argentina o Costa Rica.
La generación de empleo digno y la 
utilización del bono demográico y de género 
no es otra cosa que la ventaja de contar hoy 
en día con más del 64% de la población 
económicamente activa en grupos etarios que 
por su juventud no requieren de pensiones ni 
atenciones médicas complicadas, hecho que solo 
nos ofrecerá ventajas hasta aproximadamente 
el año 2040, luego de lo cual aumentará 
progresivamente la carga de pensiones y 
las necesidades de atenciones médicas de 
enfermedades crónicas degenerativas propias 
de la edad.
Existe un fuerte movimiento para adoptar 
la cobertura universal de salud en países 
pobres, sin existir experiencia alguna en países 
desarrollados. Resulta necesario emplear todo 
el esfuerzo y recursos disponibles para alcanzar 
la equidad en el acceso a la salud lo más 
pronto posible, apuntando al aseguramiento 
social universal o seguridad social para todos, 
ahora que los indicadores económicos son 
favorables. Para ello debemos abordar los 
determinantes sociales mediante la acción 
conjunta y coordinada de los sectores en las 
áreas prioritarias descritas en la Declaración 
Política de Río. No debemos olvidar que ‘el 
desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre 
puede medirse por la calidad del estado de 
salud de su población’.
Los determinantes sociales de la salud 
explican la mayor parte de las inequidades 
sanitarias, pero no la justiican. Estas diferencias 
injustas y evitables observadas en los países y 
entre ellos se presentan, desafortunadamente, 
no solo en la situación sanitaria, por lo que una 
política de Estado en salud podría comprometer 
a los próximos gobiernos a dar la prioridad 
que merece la población, y que hoy por hoy se 
encuentra postergada.
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