Comparação de Exames para Trombose Venosa

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Pacientes con Alto Riesgo de Trombosis Venosa Profunda: 
Comparación de los Resultados del Examen Clínico Dimero D y 
Flebografia. Rivera Ruíz, Segundo Toribio 
 
Derechos reservados conforme a Ley 
 
 
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM 
 
 CAPITULO V 
 
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS 
 
 Los factores de riesgo de trombosis venosa profunda pueden clasificarse 
por su naturaleza en congénitos y adquiridos, y por su fisiopatología en 
predisponentes y desencadenantes. Estos vienen a ser circunstancias 
patológicas y fisiológicas asociadas también a una mayor incidencia de 
Tromboembolia Pulmonar. Algunos investigadores les asignaron un puntaje 
con la finalidad de establecer un score o tabla de valoración y determinar la 
categoría de riesgo de enfermedad. Estos índices aunque son de utilidad 
práctica no son concluyentes. (13,17,26,27,29,30). 
 
La incidencia de tromboembolismo venoso aumenta marcadamente con 
el incremento de la edad para ambos sexos, pero los efectos en la raza y sexo 
son pequeños (1,2,3,22), sin embargo, durante un período de 25 años (1966 a 
1990) (1) , la incidencia de TVP permaneció constante para los varones a 
través de todos los estratos de edad, disminuyendo para las mujeres menores 
de 55 años, e incrementándose para mujeres mayores de 60 años. 
 
Nuestro trabajo evaluó a 50 pacientes con alto riesgo para TVP, los 
cuales fueron predominantemente de sexo femenino y ubicados en la sétima 
década de la vida. Sólo en el 20% de los casos se planteó en un diagnóstico 
alternativo de TVP. 
 
 Se agrupó a los pacientes según antecedentes de importancia, los 
cuales constituían factores de riesgo, encontrándose que 34% tuvieron historia 
de desorden cerebro vascular, 28% trastornos del tracto venoso periférico y 
26% cáncer activo, coincidiendo el porcentaje de este último con otros trabajos 
reportados (1,8,18). 
 
 
Pacientes con Alto Riesgo de Trombosis Venosa Profunda: 
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Flebografia. Rivera Ruíz, Segundo Toribio 
 
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 El cuadro clínico de la TVP incluye a los síntomas clínicos de 
obstrucción venosa (dolor, edema, circulación venosa colateral), de 
componente inflamatorio local (dolor, edema, hipertermia cutánea, coloración 
cianótica), de componente sistémico (fiebre, taquicardia, que usualmente 
aparecen al 6to día de postoperatorio o inmovilización y pasan desapercibidas) 
y del componente arterial espasmódico secundario (30). 
 
El dolor y el edema que son las molestias dominantes, no siempre están 
presentes ni tampoco son específicas, añadiéndose a ello la interferencia de 
molestias por traumatismos, cirugías, síndromes edematosos locales y 
sistémicos que hacen que el diagnóstico sea difícil y dudoso. (20,24,30) 
 
El examen clínico incluye signos generales (fiebre leve-moderada, 
taquicardia) y signos locales (asimetría de miembros inferiores, edema duro 
resistente, blanco, que puede cambiar a cianótico, que se incrementa con el 
ortostatismo y disminuye con el decúbito, piel tensa y brillante, signo de 
Homans positivo (dolor a la dorsiflexión plantar), maniobra de Louvel (dolor a la 
presión de pantorrillas), dolor a la presión de la zona inguinal, hipertermia 
localizada (en casos de trombosis superficial), circulación colateral (12). 
 
En nuestro grupo de pacientes evaluados se encontró que el 2% de 
pacientes tuvo un signo de Homans positivo, el 16% una positividad a la 
maniobra de Louvel, el 2% positividad a la maniobra de Lewenberg y el 24% de 
la serie estudiada tuvo edema. Sin embargo, estos porcentajes mínimos nos 
impiden considerar el diagnóstico de TVP de manera concluyente. Por ello el 
examinador debe estar bien entrenado en el manejo de estas maniobras, lo 
cual podría estar condicionando la presencia de porcentajes menores. 
 
Los exámenes complementarios, dada la inespecificidad del cuadro 
clínico, son de gran utilidad, (9-13,19,20) como la flebografía ascendente 
 
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contrastada, la cual es la prueba de referencia y consiste en la inyección de 
contraste yodado para dibujar el trayecto venoso ubicando las obstrucciones, 
siendo su sensibilidad y especificidad mayor del 98%, pero pudiendo generar 
una hipersensibilidad a las sustancias yodadas, nefrotoxicidad por contraste, 
dolor local y riesgo de flebitis (25). Por otro lado las pruebas de imágenes no 
invasivas son métodos de diagnóstico indirecto, requieren de experiencia del 
operador, tienen la ventaja de no causar molestias ni riesgos al paciente pero 
su sensibilidad y especificidad no son comparables con la flebografía 
convencional, dentro de las cuales se las cuales se incluyen el doppler, el 
duplex, la pletismografía, la fleboresonancia y la tomografía computarizada. 
(21,25) 
 
Dentro de las pruebas de laboratorio se incluye al dímero D el cual es un 
producto de degradación de la fibrina estable, y su presencia revela la 
formación del coágulo reciente. Existen varios métodos disponibles para las 
pruebas de niveles de dímero D. La mayoría de métodos sensibles están 
basados en una prueba de unión enzimática inmunoabsorbente ELISA), pero 
consume mucho tiempo y no es apropiado cuando un tiempo corto es 
requerido. Métodos basados en la visible aglutinación de partículas de látex 
(Nycocard) o de células sanguíneas (simpliRED) son rápidos y simples de 
realizar, pero su interpretación es subjetiva, estos son menos sensibles y tienen 
una baja especificidad (27). 
 
La prueba del SimpliRED es probablemente no es muy sensible para ser 
usada sólo en la exclusión de TVP, pero puede ser usada en conjunción con un 
score clínico diseñado para identificar pacientes en quienes existe un bajo 
riesgo de TVP(27,31). La prueba ha sido reportado de tener una sensibilidad de 
94% y una especificidad de 71% en los diagnósticos de baja sospecha de TVP 
(27). 
 
 
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Nuestro estudio encontró que 60% (30) de pacientes con alto riesgo para 
TVP tenían dímero D positivo. La evaluación comparativa no mostró diferencias 
entre sexos, aunque sí en cuanto a la edad promedio 66.9 (DS15.30). Aunque 
las pruebas de dímero D pueden ser positivas en ausencia de TVP en muchas 
situaciones, tales como embarazos, postoperados y ancianos.(22,27) 
 
La exactitud de una prueba es valorada por dos indicadores básicos: la 
sensibilidad y la especificidad. El solo conocimiento de estos valores, sin 
embargo, es de uso limitado en la práctica clínica. Los médicos deben decidir 
que resultado positivo o negativo de una prueba diagnóstica, realmente 
indique: esto es, cuál es la probabilidad de que un resultado positivo indique 
que el paciente tenga la enfermedad o que un resultado negativo signifique que 
el paciente no tiene la enfermedad? Estas preguntas son mejor respondidas 
por el valor predictivo positivo y negativo de la prueba, respectivamente, los 
cuales dependen no solo de su sensibilidad y especificidad sino también de la 
prevalencia de la enfermedad en la población de interés.(33) Nuestro estudio 
compara losiguiente: primero; la prueba del dímero D por el método del 
SimpliRED en pacientes con alto riesgo de TVP y segundo; la suma del score 
clínico y los resultados de la prueba del dímero D por el método del SimpliRED 
en pacientes con alto riesgo de TVP, sobre la exactitud diagnóstica de la TVP. 
 
En el presente estudio, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo 
positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN),en pacientes con alto riesgo 
de TVP fue de 62.5%, 50%, 90% y 35% respectivamente. El VPN es 
altamente dependiente de la sensibilidad y la prevalencia. El VPN disminuye si 
la prevalencia aumenta, en contraste el VPP se incrementa si la prevalencia 
aumenta. (31,33) 
 
La prueba del dímero D por el método del SimpliRED tiene una 
sensibilidad de aproximadamente 85% y una especificidad de 
 
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aproximadamente 70% (6,16,33). Un resultado negativo, en combinación con 
resultados normales de una prueba no invasiva para TVP, han sido mostrados 
para excluir TVP (6,16). Sin embargo, no todos los estudios han informado una 
sensibilidad alta para la prueba del SimpliRED (32,34), levantando preocupación 
de que el uso de esta prueba podría resultar en TVP no diagnosticados. 
 
Solo pocos estudios publicados (1,26,27,29) han usado una combinación de 
prueba de dímero D y valoración clínica del score de probabilidad para excluir 
TVP sin pruebas invasivas. En estos estudios la TVP no podía ser excluída en 
pacientes con alto riesgo o sospecha, porque el SimpliRED tenía una baja 
sensibilidad. Como resultado, la TVP fue excluída por esta combinación de 
resultados en una pequeña proporción de pacientes(40%). 
 
Nuestros hallazgos sugieren que la combinación del score clínico de los 
pacientes con alto riesgo de TVP y los resultados del dímero D pueden mejorar 
los resultados del proceso diagnóstico, sin embargo aún la sensibilidad sigue 
siendo baja para poder excluir TVP en este grupo de pacientes.