ACV ISQUEMICO 2022 (1)

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Dr. Bruno Fariña Biancotti
Universidad Privada Maria Serrana
Facultad de Medicina
Abril 2.020
GRACIAS
ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES
Dr. Bruno Fariña Biancotti
Universidad Privada Maria Serrana
Facultad de Medicina
2022
GRACIAS
Dr. Bruno Fariña Biancotti
Universidad Privada Maria Serrana
Facultad de Medicina
2022
INFECCIONES DEL 
SISTEMA NERVIOSO 
CENTRAL
Infecciones del Sistema Nervioso Central
Clasificación
Meningitis 
➢ Aguda
➢ Crónica 
Encefalitis
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso epidural 
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Curso Rápidamente progresivo
Puede Producir daño permanente 
Puede producir la muerte en corto 
período de tiempo 
Tratamiento antimicrobiano 
emergente y Tratamiento adjunto
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS 
• Estado de conciencia alterado 
• Cefalea difusa, peor en la mañana, de 
intensidad progresiva
• Convulsiones 
• Signos y síntomas de focalización 
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Rutas de Entrada de Microorganismo 
• Diseminación hematógena a partir de sitio 
extraneural 
• Propagación retrograda de trombos infectados 
dentro de las venas emisarias
• Bacterias y virus penetran a través de vasos 
sanguíneos de los plexos coroideos a las 
meninges o parénquima 
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Rutas de Entrada del Microorganismo 
Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de granuloma 
subependimal o submeníngeo
 Abscesos epidurales o subdurales se originan de venas infectadas 
, del cráneo , ó senos paranasales infectados .
 Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia .
✓ Herpes : Infección latente en ganglio sensorial , infección nueva 
:vía nervio olfativo 
✓ Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas motoras 
MENINGITIS
Definición
• Inflamación de las meninges identificada 
por aumento de las células blancas en el 
LCR
MENINGITIS AGUDA
• Síndrome caracterizado por inicio de 
síntomas meníngeos en el curso de horas 
a días.
MENINGITIS AGUDA
Factores Predisponentes
Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe
Extensión directa a través de fractura del cráneo
Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía )
Asplenia , deficiencia de complemento, 
corticoterapia , infección por VIH
MENINGITIS BACTERIANA
Manifestaciones Características de los Pacientes
ANTECEDENTES
Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia de 
infección en el foco inicial.
Bronquitis
Neumonía
Sinusitis
Ancianos: No fiebre , letargo, confusión
Neutropénicos: alto índice de sospecha
Trauma craneocenfálico: hay signos meníngeos
por trauma no por infección
MENINGITIS AGUDA
Agentes Etiológicos en Adultos
1. S. Pneumoniae 30-50%
2. N.Meningitidis 10-35% 
3. H. Influenzae 1-3%
4. Bacilos Gram - 1-10%
5. Listeria sp 5%
6. Streptococos 5%
7. Staphylococcos 5 -15%
MENINGITIS BACTERIANA
AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES
➢ Streptococo pneumoniae +
➢ Neisseria meningitidis
➢Haemophylus influenzae
MENINGITIS AGUDA 
Manifestaciones Clínicas 
• Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media , 
faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC 
• Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y 
vómitos : meningococcemia
• Dolor ocular a la movilización 
MENINGITIS AGUDA 
Manifestaciones Clínicas
Fiebre mas común ,hipotermia en pequeño 
porcentaje
Cefalea: prominente, temprana, progresiva.
Alteración del estado de conciencia: 
De confusión > coma
Signos de irritación meníngea 
Convulsiones 
Signos de focalización 
MENINGITIS BACTERIANA
Hallazgos Físicos 
• Los correspondientes al foco inicial
• Meningismo, Kerning y Brudzinski 50%
• Signos de disfunción cerebral:
• Confusión, Delirio, Letargo, Coma
• Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII
Esquema de los Signos Meníngeos
MENINGITIS AGUDA
Hallazgos en Fractura de Cráneo
Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo:
Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad
nasal, senos paranasales, oído medio.
Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae
MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE
• Convulsiones ,Signos de focalización 
• L. Monocitogenes
• Adulto Mayor
- Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre
- Neumococo, Gram Negativos
MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE
• El 50% de pacientes con Meningococcemia se 
presenta con erupción en las extremidades:
Eritematoso Macular Fase Petequial
Coalescencia Forma purpúrica
MENINGITIS 
Haemophilus influenzae
• Sinusitis, otitis media, epiglotitis.
• Neumonía, Diabetes mellitus.
• Alcoholismo, Esplenectomia.
• Trauma craneoencefálico con fístula del LCR.
• Hipogamaglobulinemia.
MENINGITIS 
Neisseria meningitidis
• N. meningitidis causa más común de meningitis en 
niños y adultos jóvenes
• Tasa de mortalidad de 3 a 13%.
• Paciente con deficiencia de componentes terminales 
del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el 
llamado complejo de ataque de membrana, tienen 
alta incidencia de infección por Neisseria.
Enfermedad Meningococcica
Neisseria meningitidis
Manifestaciones Clínicas
Bacteriemia sin Sepsis
 Enfermedad respiratoria superior 
Exantema diagnosticado como viral 
Meningococcemia sin Meningitis
Sepsis + leucocitosis , 
Erupción, malestar generalizado 
Debilidad, cefalea, hipotensión 
Síndrome de Waterhouse Friedericksen
Enfermedad Meningococcica
Neisseria meningitidis
Manifestaciones Clínicas
Meningococcemia con o sin Meningitis
Cefaleas fiebre y signos meníngeos
 LCR turbio.
Estado del sensorio variable 
Meningococcemia 
Depresión Profunda de conciencia 
Signos meníngeos , 
LCR séptico
Reflejos patológicos presentes 
Meningococcemia Fulminante 
Manifestaciones Clínicas
• Faringitis seguida de fiebre frío y malestar 
preceden al cuadro clínico de meningitis 
• Erupción petequial centrípeta , progresiva 
• Colapso vascular
• CID
Meningitis Meningococcica
Meningococcemia
Meningococcemia Fulminante 
Diagnóstico Diferencial
• Endocarditis por S. aureus 
• FMMR (rickettsias)
• Tifus Epidémico
• Infección por Echo virus tipo 9
• Fiebre tifoidea
• Poliarteritis nodosa 
• Púrpura de Henoch Schonlein 
FMMR
Esenciales para Diagnóstico:
Agente: Riquetzia riquetzii.
Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre cefaleas ,
mialgias ,enfermedad parecida a gripe. 3-12 días
después de picadura por garrapata,
Erupción ( 80-90 % ), palmas y plantas, centrípeta.
Factores predisponentes : exposición a garrapatas
, mascotas , actividades en campo .
Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia de
.piel
TIFUS EPIDEMICO
Esenciales para diagnostico
Agente Riquetzia prowazeki
7 días de incubación
África , Severa, fiebre elevada, cefalea intensa,
postración erupción maculopapular, conjuntivas
Similar a FMMR, se diferencia en su localización y
evolución de la erupción dermica.
Fiebre Tifoidea
Esenciales para el diagnóstico
Incubación : asintomático, diarrea o constipación tempranas
Manifestaciones clínicas:
Fiebre , escalofríos, debilidad malestar mialgias y tos.
Roséola tifica, bradicardia relativa paroxística, fiebre continua,
hepatoesplenomegalia
Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica.
Complicaciones: Perforación intestinal y peritonitis , hemorragia
Estado de portador
Exantemas Enterovirales
Esenciales para Diagnóstico
• Ocurre en pacientes infectados por Virus Echo o
Coxsackie
• Fiebre , erupción maculopapular, petequial y/o
vesicular
• El virus se recupera en muestras de faringe,
heces o ambos.
• No presenta leucocitosis, paciente menos
enfermo que en meningococcemia .
MENINGITIS POR Streptoccoco
pneumoniae
• 47% del total de casos• Mortalidad 19-26% de los casos
• Agente etiológico más común en adultos 
• Agente más común en meningitis recurrente 
asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR
MENINGITIS POR Streptococo
pneumoniae
Población Susceptible
• Niños menores de un año
• Alcohólicos
• Pacientes con cáncer
• Pacientes en Corticoterapia 
• Diabéticos 
MENINGITIS 
Streptococco pneumoniae
Población Susceptible
Inmunosuprimidos
Enfermos hepáticos
Insuficientes renales
Enfermedad colágeno vascular
Sobrecarga de hierro
MENINGITIS 
Streptococo pneumoniae
Infecciones son más severas en :
Esplenectomizados o estados asplénicos 
Mieloma múltiple
Hipogamaglobulinemia 
Alcoholismo 
Malnutrición
Enfermedad hepática o renal crónica 
Malignidades
Diabetes mellitus 
MENINGITIS
Streptococo pneumoniae
Focos contiguos o a distancia de infección 
neumococcica 
• Neumonía 
• Otitis media 
• Mastoiditis 
• Sinusitis 
• Endocarditis 
MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS
Agentes etiológicos
Klebsiella, Escherichia coli, Serratia marcesens, 
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
Factores predisponentes
Trauma craneoencefálico
Procedimiento neuroquirurgicos
Recién nacidos y ancianos
Inmunosuprimidos
Sepsis a Gram. negativos
Síndrome de hiperinfección por Strongyloides
MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS
• Repetir punción Lumbar 3-4 días después de haber 
iniciado tratamiento 
• Duración del tratamiento : 3 semanas 
Examen Físico Sugestivo de Agente 
Etiológico 
Otitis Media 
Quiste pilonidal sacro
Petequias 
Púrpura fulminante 
Ectima gangrenosa
S. pneumoniae
Flora fecal prob. E. coli
Adulto joven:N. 
meningitidis
Niño: H influenzae
N. Meningitidis 
Ps aeruginosa, Candida , 
otros Gram negativos
MANEJO DE PACIENTE CON 
MENINGITIS AGUDA
• HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% )
• PUNCION LUMBAR
• TRATAMIENTO EMPÍRICO
• SIGNOS DEL P.I.C. o signos de 
Focalización: T.A.C.
• CID ( meningococcemia )
MANEJO DE PACIENTE CON 
MENINGITIS AGUDA
• TRATAMIENTO ADJUNTO
Dexametasona en Adultos
• Actualmente: administrar antes de los 
antimicrobianos :, disminuir 
complicaciones .
• Anticonvulsivantes si hay 
convulsiones 
HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS 
BACTERIANA
Presión de Apertura 180 mm H20
Glóbulos Blancos 1000 – 5000
Neutrofilos  80%
Proteínas 100-500 mg/dl
Glucosa  40 mg/dl
Lactato  35 mg/dl
GRAM Positiva en 60-90%
Limulus Lisado Positivo en Gram -
Detección de antígenos Positivo en 50 - 100%
Complicaciones de la Punción 
Lumbar
• Luego de punción lumbar hay discreta y 
transitoria disminución de la PIC
• Herniación cerebral , 8 horas después de 
PL
• Convulsiones ( asociadas a aumento 
transitorio de la PIC )
MANEJO DEL PACIENTE CON 
MENINGITIS
Sospecha de Meningitis Bacteriana
Inmunocompromiso, historia de 
enfermedad de SNC , convulsiones 
nuevas ,alteración de conciencia , signos 
de focalización, PL tardía Ausente
Presente
HEMOCULTIVOS
Punción Lumbar 
Inmediata
HEMOCULTIVOS 
Dexametasona + 
Tratamiento Empírico
LCR Consistente
Con Meningitis Bacteriana
TAC DE CABEZA
No MASA 
Negativo
Tinción de GRAM 
positiva Punción lumbar
Dexametasona +
Tratamiento antimicrobiano
Especifico
Tinción de Gram de LCR 
Identificación del agente causal : 60-90%
Especificidad 
> 97%
Concentración de bacteria : < 10 
Streptococo pneumoniae 90%
Haemophylus influenzae 86%
Neisseria meningitidis 75%
Gram. negativos 50%
Listeria monocitogenes 33%
Antibióticos previos 20% 
HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS
Tipo de 
meningitis
Tipo de 
Leucocito
Glucosa Tinción Otras
pruebas
Meningitis 
bacteriana
PMN > < 50%
glicemia
Gram Cultivo
PCR
Meningitis
tuberculosa
Linfocitos <50%
glicemia
Ziehl
Nielsen
Cultivo
PCR
Meningitis 
fúngica
Linfocitos Baja Tinta India Cultivo
Antígeno
Anticuerpo
Meningitis 
viral
Linfocitos Normal Cultivo 
faringeo,heces
PCR
Meningitis 
carcinomatosa
Linfocitos
Cel tumorales
Muy baja Examen 
citológico
Aglutinación de latex
DETECTA ANTIGENOS PARA 
• Haemophylus influenzae tipo b
• Streptococco pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Escherichia coli
• Streptococco agalactiae
OTRAS PRUEBAS
Aglutinación de latex
• No se recomienda de rutina para diagnóstico etiológico 
rápido de meningitis
• Recomendado para pacientes con Gram. de LCR negativo 
• Pacientes pre tratados con antimicrobianos con Gram y 
cultivos negativos 
Otras pruebas 
Test de Limulus
• Detecta endotoxinas de gram negativos 
• No distingue organismos especificos 
• No influye sobre tratameinto 
• No esta disponible de rutina 
• No se recomienda para pacientes cob 
meningitis (D-II) 
Meningitis bacteriana vs Viral 
Predictores de meningitis bacteriana
• Combinación de pruebas 
• Glucosa < 34ml/dL
• Relación glucorraquia/Glicemia < 0.23
• Proteinorraquia > 220mg/dL
• Leucocitos > 2000/mm cúbico
• Neutrófilos <1180/mm cúbico 
SINDROME DE MENINGITIS 
ASÉPTICA 
Cuadro Clinico
• Fiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez 
nucal, con o sin pleocitosis linfocítica.
• Su causa no es aparente, luego de 
evaluación y tinciones rutinarias del LCR que 
son negativas .
• En 55-70% se identifica agente viral 
SINDROME DE MENINGITIS 
ASÉPTICA 
Características del Cuadro Clínico
• Desarrollo de la enfermedad (velocidad )
• Presencia o ausencia de signos de focalización o de
lateralización
• Presencia o ausencia de confusión:
-Etiología viral: paciente alerta
- Bacteriana u otra no viral: alteración de
conciencia
SINDROME DE MENINGITIS 
ASÉPTICA 
CAUSAS QUE REQUIEREN 
TRATAMIENTO
• Meningitis bacteriana 
parcialmente tratada 
• Meningitis amibiana 
• Absceso cerebral
• Absceso epidural 
• Meningitis por hongos 
• Meningitis por VIH
• Meningitis por HSV2
• Endocarditis Infecciosa 
• Enfermedad de Lyme 
• Meningitis Sifilítica 
• Meningitis tuberculosa 
• Meningitis por 
Cryptococos 
MENINGITIS BACTERIANA
Nosocomial y Relacionada a trauma
Cualquier edad
< 10 días post trauma
S pneumoniae, 
H influenzae
( Flora del paciente)
>10 días post trauma :
K pneumoniae, Ps 
aeruginosa , E.coli, otra 
flora hospitalaria . 
S aureus 
EDAD PATÓGENO ANTIMICROBIANO 
Tratamiento de Meningitis 
ES UNA URGENCIA MÉDICA
• Tratamiento Empírico con agentes 
bactericidas y que tengan buena 
penetración al SNC .
• Inicio lo mas rápidamente posible
EDAD Factor Predisponente TRATAMIENTO
AGENTE CAUSAL
< De un mes Streptococo agalactiae, 
E. coli, Listeria 
monocitogenes , 
Klebsiella sp
Ampicilina + 
Cefalosporina de III ó 
Ampicilina + 
aminoglicosido
1-23 meses
Streptococo pneumoniae, 
Neisseria meningitidis , 
S .agalactiae , H 
influenzae, E. coli,
Vancomicina + 
Cefalosporina III
2 a 50 años 
N. Meningitidis , S, 
pneumoniae
Vancomicina + 
Cefalosporina III
> 50 años 
S. pneumoniae, N 
meningitidis , L 
monocitogenes , bac. 
Gram – aerobicos 
Vancomicina + 
ampicilina + Cef III
Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antim.
Trauma Craneoencefalico
Fractura basilar de 
cráneo
S pneumoniae , H 
influenzae,S. BH grupo A 
Vancomicina + 
Cefalosporina III
Trauma penetrante
Staph aureus , Staph 
coagul neg , Bacilos gram 
neg aerob, incluyendo Ps 
aeruginosa
Vancomicina + 
Cefalosporina III
Post neurocirugía 
Bac gram neg aeróbicos, 
incluyendo Ps aeruginosa, 
S aureus,, Staph coagul neg 
Vancomicina + 
Cefepime ó Vanco + 
ceftazidima , o 
vancomicina + 
meropenem 
Válvula de LCR
Staph coag neg, S aureus , 
bac gram neg aeróbico ( Ps 
aerug ) , Propionibacterium 
acnes 
Vancomicina
+Cefepime, 
Vancomicina + 
ceftazidima , 
Vancomicina + 
meropenem
Tratamiento Preventivo de Meningitis 
Haemophylus influenzae: vacuna
disminución del 94% de casos,
esplenectomizados.
Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para
ancianos crónicamente enfermos , previene
neumonía , esplectomizados.
N. meningitidis: tipoA, C ,
Tipo B no hay vacuna
Quimioprofilaxis en 
Meningitis 
Rol en prevención de diseminación de N. 
meningitidis y Haemophylus influenzae no en 
S .pneumoniae.
Erradicación del estado de portador faríngeo 
:
- Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis 
- Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en 
pacientes con > de 18 años de edad . 
Complicaciones de Meningitis 
Mas comunes en adultos 
Mortalidad 18.6% 
Complicaciones 50%
Participación C.V. 15.1%
Edema cerebral 14%
Hidrocéfalo 11.5%
Shock Séptico 11.6%
CID 8.1%
SRIS 3.5% 
MENINGITIS CRÓNICA
M tuberculosis, Cryptococo neoformans
Inicio en Semanas o meses
Signos y líquido cefalorraquídeo anormales por 4 
semanas
Encefalitis
Cambios en el estado de conciencia de confusión 
a estupor. Se producen temprano en el curso de 
la enfermedad.
Signos meníngeos Mínimos 
ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBRO
MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN 
MENÍNGEA + CEREBRO
• CAUSAS INFECCIOSAS: Participación 
Sistémica (Piel, pulmones, glándulas 
salivares, hígado, tracto G.I.)
• CAUSAS POST-INFECCIOSAS
Meningitis Viral
Causas
• Herpes Simple
• Varicella Zoster 
• Infecciones por enterovirus ( La mas 
común )
CID 
Meningitis Viral 
• Cuenta de glóbulos blancos en LCR +
• Proteína en LCR
Mostraron niveles mas elevados en pacientes con
HSV tipo 2 y HZV que en pacientes con
enterovirus en LCR
MENINGITIS VIRAL
• La erupción en Herpes Zoster ocurre
después de la meningitis
•PCR en LCR para Herpes y
enterovirus
ENCEFALITIS 
CUADRO CLINICO
Signos de Irritación Meníngea: 
Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR.
Nauseas, vómitos, deterioro mental, 
paraparesia espastica.
Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante 
Criptococosis
Tuberculosis
ENCEFALITIS
CUADRO CLINICO
•Debilidad Motora 
•Hiperreflexia Profunda
•Papiledema
•Parálisis del III y VI Par.
Absceso Cerebral Piógeno
Definición :
Foco de supuración localizada en el parénquima cerebral 
Epidemiología :
 Mas comunes en las primeras dos décadas de la vida 
Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio 
Cardiopatías congénitas 
Absceso Cerebral Piógeno
Inmunocomprometidos:
 Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida ,
Toxoplasma
Otogénicos:
 Mixtos anaerobios y aerobios
Sinusitis:
 Organismos de los senos , mixtos .
Cardiopatía congénita:
 Streptococcus , Haemophylus
Trauma :
 S aureus , S. epidermidis
Absceso Cerebral
Cuadro Clínico
Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros signos 
de infección sistémica 
Síntomas presentes por menos de 2 semanas 
Cefalea severamente progresiva 70-90%
Nivel de conciencia alterado , confusión 50% 
Fiebre 50% 
Convulsiones 30-50% 
Rigidez nucal 25% 
Papiledema 25 % 
Absceso Cerebral Metastático
FUENTES
Infección en la piel 
Infección pulmonar: broquiectasia, empiema, 
absceso , neumonía .
Sepsis 
Endocarditis , Osteomielitis 
Abscesos dentales o amigdalinos
Desconocidos : 25% 
Absceso Cerebral 
Estadio Características histológicas 
I cerebritis
temprana 
intermedia 
Infección temprana e inflamación 
Cambios tóxicos
II 
cerebritis 
tardía
Matriz reticular , centro necrótico 
III
Cápsula 
temprana
Neovascularidad, centro 
necrótico 
IV 
cápsula 
tardía
Cápsula de colágeno, centro 
necrótico, gliosis
Absceso Cerebral 
Tratamiento
Antimicrobianos 
Tratamiento temprano 
Vancomicina + Cefotaxima + Metronidazol
Ajustar con resultados de cultivos 
Duración del tratamiento : 6-8 semanas 
GRACIAS