Anexo-2-Cuestionario-Medico-Mayores-de-edad

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Anexo 2 Cuestionario Médico Mayores de edad 
(Diligencia el invitado) 
 
Nombre y apellidos: 
 
Fecha de Nacimiento: 
 
Numero documento: 
 
EPS/medicina prepagada: 
 
Responda SI o No en cada pregunta: 
PREGUNTAS SI NO 
Alguna vez el médico le ha dicho que debería hacer algún tipo de 
ejercicio o actividad física? 
 
¿Alguna vez el médico le ha indicado que tiene un problema o 
enfermedad cardíaca y que por eso, sólo debería realizar actividad 
física recomendada por él? 
 
¿Alguna vez, realizando actividad física, ha reportado sentir dolor en 
el pecho o mareo? 
 
¿Alguna vez, realizando actividad física, ha convulsionado o se ha 
desmayado? 
 
¿Tiene algún problema óseo o articular que pudiera empeorar por un 
aumento en su actividad física habitual? 
 
¿Tiene algún problema respiratorio? 
¿Tiene diabetes o problemas de azúcar? 
¿Toma algún medicamento? 
¿Conoce alguna otra razón por la cual no debería hacer actividad física? 
PAR-Q modificado 
Acepto que la información que se diligenció en la Ficha Médica de Inscripción encuesta, o en físico es 
veraz y que toda omisión de parte del usuario puede constituir un atentado contra su integridad 
personal, exonerando desde ya de toda responsabilidad a la Universidad de los Andes. Que de 
comprobarse inadecuado comportamiento en el diligenciamiento de la misma, se autoriza a la 
Universidad a retirar los beneficios a disfrutar el derecho otorgado. 
 
Firma del participante_______________________________________________ 
Documento de identificación _________________________________________ 
 
 
 
Si alguna de las respuestas es afirmativa, se recomienda valoración con su médico y expedición de 
certificado médico cuyo formato es compartido por la Universidad. Todo con el fin de evitar 
riesgos en salud durante la participación en un programa de ejercicio o actividad física.