Sepsis-grave-y-shock-sA-ptico

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Terapia intensiva Hospital Miguel Enríquez
Guía de prácticas clínicas
de Sepsis grave y shock séptico
en Cuidados Intensivos
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1. Definición del problema.
La Sepsis grave y el shock séptico constituyen el mayor desafío en la unidad
de cuidados intensivos por el alto índice de morbilidad y mortalidad; la
temprana y apropiada terapéutica ha demostrado ser un importante factor para
reducir la mortalidad.
 Tengamos en cuenta las siguientes definiciones
• Infección: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la
invasión de tejidos normalmente estériles. sospechada o probada (cultivos,
tinción, test de RCP, imagenológico o de laboratorio)
• Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.
• Se clasifica en primaria cuando no es demostrable el foco de infección y
secundaria cuando si puede ser demostrado dicho foco de infección, siendo
los más frecuentes de la UCI
o Infección del tractos urinario
o Neumonías
o Endovascular
o Intrabdominal
o Sitio de la herida quirúrgica
o Piel y tejidos blandos
o Meningitis
o Osteomielitis
o Endocarditis
o Otras
• Sepsis: Respuesta sistémica del organismo a la infección.
SRIS:
o Temp central >38-38,3 o <36 oC
o FC >90 Latidos/ min
o FR >20 Resp./ min o PaCO2 <32mmHg o necesidad de VAM sin que medie
enfermedad neuromuscular
o Leucocitos >12000 o <4000/ mm3 o más 10% de formas inmaduras
Dentro de la etiología del SRI no solo están las infecciones, se citan además
los traumatismos, las hemorragias, la pancreatitis y las quemaduras entre
otras.
Sepsis severa: es definida como Sepsis más disfunción de más de un órgano,
hipoperfusión o hipotensión atribuible a la sepsis. El sistema SOFA incluye los
siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y
neurológico (puede aparecer disfunción de cualquier órgano)
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o Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg.
o Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 horas).
o Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl.
o Trastorno de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 segs).
o Trombocitopenia < 100.000/ mm3.
o Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 2,0 mg/dl).
o Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l o 24 mg/dl).
o Hipotensión arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de
TAS > 40 mmHg).
 Sepsis grave de alto riesgo: Sepsis con fallo de dos o más órganos, o con
puntuación APACHE-II en las últimas 24 horas de más de 24 puntos.
 Shock séptico: Es la hipotensión en el curso de la Sepsis grave sin respuesta
al aporte adecuado de fluidos.
 SDMO: Se prefiere llamar disfunción y no fallo de órganos pues este se
presenta de forma paulatina o progresiva en órganos que funcionaban
adecuadamente. siendo más frecuentes la disfunción cardiovascular,
respiratoria, renal, suprarrenal y hepática entre otras.
Criterios de disfunción orgánica no atribuibles a causas crónicas:
o TAS<90 o TAM< 65 o disminución > 40mmHg de la basal
o Infiltrados pulmonares bilaterales con incremento del requerimiento de O2
inspirado para mantener SaO2>90%
o Creatinina >2mg/dl (176,8mmol/L) o diuresis <0,5ml/Kg/hora por 2 horas
o Bilirrubina> 2mg/dl (34,2 mmol/L)
o Recuento de plaquetas<100.000/mm3
o Coagulopatía INR>1.5 TTPa >60seg
o Lactato >3mmol/L (27mg/ dl)
Lo que no debe olvidarse
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Las recomendaciones y sugerencias, basadas en las guías internacionales
para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico 2012 ,listadas por la
categoría, incluyen:
1. Inicio temprano de la resucitación cuantitativa del paciente séptico durante
las primeras 6 hrs después del reconocimiento (1C).
2. Hemocultivos antes de la terapéutica antibiótica (1C)
3. Los estudios de imagen deben ser realizados cuanto antes para confirmar
una fuente potencial de infección (NGR)
4. Administración de antimicrobianos de amplio espectro del dentro de la 1 hr
de reconocimiento del shock séptico (1B) y sepsis severa sin shock(1C) como
meta de la terapia.
5. Reconsiderar diariamente la terapéutica antimicrobiana para realizar de-
escalonamiento cuando sea posible (1B).
6. El control de la fuente de infección con atención a el balance de riesgo
/beneficio del método seleccionado dentro de 12 hrs de diagnóstico (1C).
7.Resucitación inicial con cristaloides (1B) y la consideración de la adición de
albúmina en pacientes que continúan requiriendo cantidades sustanciales de
cristaloides para mantener una adecuada tensión arterial media (2C) y no
utilizar formulaciones de hetastarch (1C).
8. El reto en la administración inicial de fluidos en pacientes con hipo-perfusión
tisular inducida por sépsis y sospecha de hipovolemia es llegar a un mínimo
de 30 mL/kg de cristaloides (una administración más rápida y cantidades
mayores de fluidos pueden ser necesarias en algunos pacientes) (1C).
9. Mantener la reposición de fluidos hasta tanto exista mejoría hemodinámica,
basada en variables dinámicas o estáticas (NGR) .
11. La norepinefrina es el vasopressor de elección para mantener una
presión arterial media ≥ a 65 mm Hg (1B).
12. La epinefrina se puede utilizar cuando un agente adicional es necesario
para mantener una adecuada presión arterial (2B) .
13. La vasopresina (0.03 U/min) puede agregarse a la norepinefrina ya sea
para aumentar la tensión arterial media o disminuir la dosis del norepinefrina
pero no debe ser usado como el vasopressor inicial (NGR).
14. La dopamina no se recomienda excepto en condiciones altamente
seleccionadas (2C).
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15. La dobutamina debe ser administrada o añadida a los vasopresores en
presencia de:
a) Disfunción miocárdica sugerida por presiones de llenado elevadas y gasto
cardiaco bajo.
b) Persistencia de signos de hipo perfusión a pesar de lograr un volumen
intravascular y una tensión arterial media adecuados (1C).
16. Evitar el uso de hidrocortisona intravenoso en pacientes adultos en shock
séptico si la resucitación adecuada con fluidos y la terapia vasopresora puede
restaurar la estabilidad hemodinámica (2C).
17. La hemoglobina debe mantenerse entre 7-9 g/dL si no existe
hipoperfusión tisular, enfermedad coronaria isquémica , o hemorragia intensa
(1B).
17. Utilizar bajos volúmenes tidales (1A) y limitación de la presión meseta (1B)
en pacientes con SDRA.
18. Aplicación de al menos una mínima cantidad de PEEP en el SDRA (1B).
19. Niveles de PEEP con preferencia más altos que bajos en pacientes con
SDRA moderado o severo inducido por sépsis (2C).
20. Maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis e hipoxemia refractaria
debido a SDRA (2C).
21. Posición prona en pacientes con SDRA con una Pao2/Fio2 ≤ 100 mmHg en
instalaciones que tienen experiencia con tales prácticas (2C).
21. Elevación de cabecera de la cama en pacientes ventilados a menos que
exista una contraindicación (1B).
22. Estrategia conservadora de fluidos en pacientes con SDRA establecido que
no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (1C).
23. Uso de protocolos para sedación y separación del ventilador(1A).
24. Minimizar el uso ya sea de sedación intermitente en bolo o buscando
objetivos específicos (1B).
25. Evitar el uso de bloqueadores neuromusculares si es posible en el
paciente séptico sin SDRA (1C).
26. Un curso corto de bloqueadores neuromusculares (no mayor de 48 hrs)
para pacientes con SDRA temprano y una Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (2C)
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27.Un acercamiento protocolizado para el manejo de la glucemia iniciando la
administración de insulina cuando 2 glucemias consecutivas sean > 9.9
mmol/l , tomando como objetivo una glucemia < 9.9 mmol/l (1A).
28. Equivalencia en efectividad de la hemo filtración continua veno – venosa o
la hemodiálisis intermitente (2B).
29. Realizar siempre profilaxis para la trombosis profunda (1B).
30.Realizar profilaxis de úlcera de stress para impedir sangrado digestivo en
pacientes con factores sangrantes de riesgo (1B).
31. Alimentación oral o enteral (si es necesario), según tolerancia más que
ayuno completo o administración sólo de glucosa intravenosa dentro de las
primeras 48 hrs después de un diagnóstico de sepsis grave/ shock séptico
(2C)
Tampoco se debe olvidar
 ;Búsqueda del foco de infección y de ser posible el drenaje quirúrgico.
 Monitorización invasiva de la TAS, TAM SvcO2 siempre que el paciente se
encuentre en shock.
 Tener en cuenta los factores de riesgo relacionados con el paciente que
contribuyen a la Sepsis:
 Graves enfermedades de base
 Infección nosocomial
 Desnutrición
 Neutropenia.
 Maniobras invasivas
 Enfermedades Pulmonares /Urinarias
 Inmovilización prolongada
 Pérdida integridad de piel y mucosas
 Úlcera de decúbito
 Fluidos de alimentación parenteral
contaminados
 Mala vascularización
 Tratamiento inmunosupresor
 Traslados de otros servicios
 Neoplasias
 Alteraciones de la microflora cutánea
 Establecer diferencia entre contaminación, colonización e infección, así
como tener en cuenta antecedentes personales, cuadro clínico y exámenes
complementarios
2. Responsables de la atención del paciente.
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El médico de asistencia rectorado por el criterio de la discusión colectiva o el
médico de guardia según horario en que corresponda.
3. ¿Qué hacer? Conducta a su llegada.
En las primeras 6 horas se debe:
1. Realizar Valoración inicial para detección de la Sepsis grave.
2. Medir el lactato (minutos) si este es menor de 3mmol/l se está en ausencia de
SHOCK séptico y la valoración de la PVC y de la SvO2 sería según la
situación clínica del paciente. Si no se dispone de lactato se debe emplear el
déficit de bases como medida equivalente.
3. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En las dos
primeras horas, se puede obtener 2 o 3 hemocultivos de extracciones
separadas, sin intervalo de tiempo entre ellos si no se desea retardar el uso
de antibióticos.
4. En presencia de shock o de lactato > 3 mmol/l iniciar primero la resucitación
con fluidos con un mínimo de 20-40ml/Kg de cristaloides
5. Inicio de la terapia antimicrobiana
6. Reevaluación frecuente de los parámetros hemodinámicos y de la presencia
de disfunción orgánica.
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Algoritmo para la detección de la Sepsis grave a la llegada del paciente en la
UCI
Qué es lo que nunca se debe hacer.
Si el paciente se encuentra en estado de shock recibirá alimentación enteral
o parenteral en cuanto se restablezca adecuadamente la hemodinamia del
paciente. Aun cuando este bajo tto con las mismas
4. Tiempo en que deben hacerse los procederes y el ingreso o conducta
indicada
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Algoritmo para la detección de la Sepsis grave a la llegada del paciente en la
UCI
Qué es lo que nunca se debe hacer.
Si el paciente se encuentra en estado de shock recibirá alimentación enteral
o parenteral en cuanto se restablezca adecuadamente la hemodinamia del
paciente. Aun cuando este bajo tto con las mismas
4. Tiempo en que deben hacerse los procederes y el ingreso o conducta
indicada
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Algoritmo para la detección de la Sepsis grave a la llegada del paciente en la
UCI
Qué es lo que nunca se debe hacer.
Si el paciente se encuentra en estado de shock recibirá alimentación enteral
o parenteral en cuanto se restablezca adecuadamente la hemodinamia del
paciente. Aun cuando este bajo tto con las mismas
4. Tiempo en que deben hacerse los procederes y el ingreso o conducta
indicada
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 En los primeros treinta minutos debe iniciarse la resucitación con
volumen y completar el esquema de tratamiento en las primeras 6 horas de
admitido el paciente en la UCI.
 La realización de los procederes invasivos como la canalización de la
vena profunda no es indispensable en el primer momento si el paciente
tiene canalizada 2 venas periféricas para la administración de volumen,
posteriormente si debe realizarse para la monitorización adecuada de la
hemodinamia.
 Control estricto de la diuresis con un ritmo horario.
5. Diagnóstico
Elementos clínicos:
TAS< 90 mm Hg.
TAM<65mmHg
Reducción de la TA por debajo de 40 mm Hg de los valores basales.
Anormal perfusión de órganos:
Distres Respiratorio
Coagulación Intravascular Diseminada
Insuficiencia Renal Aguda
Hepatitis séptica e Insuficiencia Hepática
Edema cerebral y disfunción encefálica
Isquemia esplácnica (instestino en shock)
Siendo frecuente la disminución del estado de conciencia, hiperventilación,
taquicardia, caída del ritmo diurético, etc, comportándose como un shock
hiperdinámico con piel de las extremidades caliente, pulso amplio, con TAD
baja y llene capilar rápido. La fiebre es lo que predomina pudiendo estar
normal la temperatura y en ocasiones hipotermia frecuente en los niños.
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Comportamiento de las variables hemodinámicas:
Fase
previa..
Fase
temprana
Fase tardía
PPrreessiióónn
aarrtteerriiaall..
N o baja BBaajjaa.. MMuuyy bbaajjaa..
Resistencia
sistémica
NN oo bbaajjaa.. BBaajjaa.. MMuuyy bbaajjaa..
Gasto
cardiaco
MMuuyy
eelleevvaaddoo
EElleevvaaddoo.. DDiissmmiinnuuiiddoo
Respuesta al
volumen
++++++ ++ --
Respuesta a
catecolaminas
++++ ++ --
Metabolismo
ácido-básico.
AAcciiddoossiiss
RRespiratoria
AARR oo AAMM.. AAcciiddoossiiss
MMeettaabbóólliiccaa
Exámenes complementarios:
 Dosificación de lactato en los primeros minutos.
 Los hemocultivos deben realizarse en las 2 0 3 primeras horas
de admitido el paciente en la UCI, previa administración de antibióticos.
 Leucograma donde predomina la leucocitosis >12000 o leucopenia <4000 o
la presencia de más del 10% de formas inmaduras. Neutropenia en
infecciones ocasionadas por patógenos intracelulares como la fiebre tifoidea y
la brucelosis, sepsis fulminantes, niños, ancianos o pacientes crónicamente
enfermos.
 Determinar cifras de Hb, Anemia hemolítica del tipo microangiopática asociada
a CID.
 Realización de los complementarios para las variables fisiológicas de
APACHE II y/o SOFA en las primeras 24 horas de ingresado el paciente, así
como de albúmina y colesterol para la evaluación nutricional.
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 Determinar cifras de encimas hepáticas, cuagulograma, Creatinina, glicemia,
gasometría etc, según corresponda con la clínica del paciente y la sospecha
de disfunción orgánica con la frecuencia estimada por el médico actuante
según estado crítico del paciente.
 Si la admisión del paciente en la UCI no se puede realizar por
disponibilidad de camas y el paciente permanece en la UCIE deben realizarse
en esta las extracciones para hemocultivos y dosificación de lactato.
 Estudios imagenológicos según corresponda en cada caso de ser posible a
la cabecera del paciente.
 Dosificación de procalcitonina y proteína c reactiva como biomarcadores
diagnósticos y predictivos de la Sepsis grave y el shock séptico.
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6. Algoritmo diagnostico
Valoración del cuadro séptico
Presión arterial
lactato
Débito urinario
Taquicardia
taquipnea
Fiebre o hipotermia
Perfusión cutánea
Alteraciones
neurológicas
Parámetros
bioquímicos
Parámetros
hematológicos
coagulación
Búsqueda del foco
séptico
7. Tto. Higiénico dietético Alternativas
Medidas generales
• Lavado de manos: Debe ser obligatorios tras el contacto con cualquiera de los
enfermos ingresados.
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• Barreras protectoras de forma rutinaria para prevenir la contaminación ante la
exposición de sangre y fluidos orgánicospotencialmente peligrosos.
• Aislamiento de contacto: Indicado en todas aquellas enfermedades
infecciosas que diseminan por contacto directo.
• Política de antibióticos: Se recomienda el protocolo de tratamientos indicados
en cada situación determinada.
• Prevención de la colonización retrógrada gastro-esofágica mediante la
posición de cabecera incorporada a 45 grado
• Profilaxis de la hemorragia digestiva con sulcralfato, nutrición enteral
intermitente si el paciente no se encuentra en shock, tubos endotraqueales con
posibilidad de aspiración continua del contenido subglótico.
Tratamiento dietético
si s e trata de una Sepsis grave s e tendrá e n cuenta el estado
hipercatabólico por lo que el cálculo nutricional será en base a 45Kcal,
garantizando una adecuada relación proteico energética con el objetivo de
utilizar las proteínas con fines estructurales. Teniendo en cuenta la
disponibilidad de nutrientes en existencia así como la valoración nutricional
inicial del paciente y características individuales así como la disfunción renal o
hepática.
Si se encuentra en estado de shock no alimentar hasta establecer
adecuadamente la hemodinamia.
8. Tratamiento farmacológico. Dosis , duración, alternativas (1ra, 2da y 3ra
línea).
En presencia de shock o de lactato >3mmol/l iniciar primero la resucitación
con fluidos con un mínimo de 20-40ml/Kg de cristaloides o dosis equivalentes
a coloides ( mitad de la dosis ) mediante dos vías periféricas de grueso
calibre asegurando de 500-1000ml de cristaloides en los primeros 30 min, de
1500- 2000 en la primera hora y de 500-1000 ml por hora después. De ser
necesario emplear vasopresores durante y después de la resucitación con
volumen. La cantidad de líquido esta en relación a las características y
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respuesta individual de cada paciente, teniendo en cuenta la aparición de
congestión pulmonar y/o disfunción del ventrículo izquierdo.
Apoyo vasoactivo: indicado su uso cuando falla el reemplazo de volumen en
áreas de sostener o incrementar la tensión arterial y mejorar la perfusión
hística. De elección la norepinefrina .
• Dopamina en dosis de 7 – 20 μcg/kg/min. Las dosis inferiores a 5 μcg/Kg./min
no son recomendadas.
• Norepinefrina 2-20 μcg/kg/min o hasta lograr respuesta si el estado del
paciente lo permite.
• Vasopresina en dosis de 0,01 - 0,04units/min. (No disponible). Su uso está
indicado cuando la hipoperfusión y la hipotensión persisten.
• Dobutamina, se recomienda su uso en pacientes con evidencia de
disminución del gasto cardiaco dependiente de la Contractilidad del miocardio,
dosis recomendada 5 – 20 μcg/kg/min.
Tratamiento antimicrobiano empírico
Importante recordar:
o Antecedentes del paciente (alergia o intolerancia al fármaco, enfermedades
asociadas, etc.)
o Ubicación del foco séptico
o Elementos epidemiológicos
o Agente causal más probable
o Presencia de disfunción de órganos
o Recordar que el inicio tardío del tratamiento antimicrobiano está asociado a
desenlaces fatales.
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F Focos Tratamiento antibiótico empírico
R Respiratorio C Cefalosporina de 3ra y 4ta generación + Quinolona respiratoria,
aminoglocósidos inaládos
Abdominal Carbapenem o piperacilina tazobaltan o
C Cefalosporina de 3ra y 4ta generación + Metronidazol o
A Aztreonam + Metronidazol o
Quinolona +Metronidazol
Urológico Cefalosporina de 3ra y 4ta generación o
Quinolona o
Penicilina antipseudomónica o
Carbapenem + Aminoglucósido
Impétigo y celulitis
Herida quirúrgica
abdominal
Herida quirúrgica no
abdominal
Infección documentada
por estafilococo
aerus meticillin
resistente
Fascitis necrotizante
sin aislamiento o
Cefalosporina de 1ra generación o
Amoxacilina + Clavulánico o Clindamicina
Carbapenem, piperacilina tazobaltan o
Quinolona + Clindamicina
Cefalosporina de 1ra generación
Glucopéptido, Oxasolidinona (linesolid) , Cotrimoxazol
Piperacilina tazobaltan o carbapenem + clindamicina +- ciprofloxacino
Si se trata de stafilococo pyogenes penicilina + clindamicina o
glucopéptido o linesolid
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flora mixta
Foco desconocido Carbapenem + vancomicina o linesolid si tratamiento antibiótico
previo asociar amikacina. Si alérgicos a la penicilina usar tigecilina,
amikacina y/o fluorquinolona
Al obtener los resultados de los cultivos realizados se debe valorar si se
realiza cambio de antibiótico teniendo en cuenta la susceptibilidad, respuesta
a la terapéutica inicial, y costo del medicamento empleado.
 No realizar cambios si la respuesta es adecuada.
 La duración del tratamiento es individual según la respuesta al mismo y
los resultados de los cultivos evolutivos.
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9. Tratamiento quirúrgico.
Derrame pleural complicado Colocar tubo de drenaje pleural cuando
la pleurosentrecis muestre: pus, tinción
de Gram + o cultivo +, PH< 7, 20 o
glucosa < 40mg/dl
Absceso pulmonar en pacientes
inestables
Drenaje percutáneo seguido por TAC o
ECO, si fracaso lobectomía de la zona
afectada
Mediastinitis Toracotomía para desbridamiento y
drenaje
Peritonitis por perforación de víscera
hueca
Control quirúrgico definitivo
Isquemia intestinal Resección quirúrgica, si no existe
infarto intentar restablecer el flujo
mediante embolectomía o bypass
mesentérico
Necrosis pancreática infectada Desbridamiento quirúrgico
Sepsis biliar Colecistectomía
Pielonefritis obstructiva
Nefrostomía percutanea o colocación
de catéter ureteral mediante
cistoscopia.
Si absceso renal o perirenal intentar
drenaje percutáneo.
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Si gangrena o pionefrosis realizar
nefrectomía
Fascitis necrotizante Desbridamiento
 Otras medidas
• Oxigenación para SpO2 superiores al 92%
• La intubación endotraqueal y VAM no deben demorarse si > 30 resp/min,
empleo de la musculatura respiratoria accesoria, SpO2< 90% o encefalopatía o
descenso del nivel de consciencia.
En ausencia de SDRA se recomiendan medidas protectivas. Si llega a
desarrollarse SDRA, se recomienda:
o Utilizar volumen tidal de 6ml/Kg.
o Presión meseta inferior a 30 cm. H2O.
o Hipercapnia permisiva.
o Posición semisentado 30 para evitar neumonía asociada a la ventilación.
o • Utilizar cualquier técnica ventilatoria descritas en el tratamiento del SDRA.
• Bicarbonato. De dudosa indicación, pH en sangre arterial 7,15.
• Glucocorticoides. En pacientes con tratamiento esteroideo sistémico
crónico es obligatorio administrar hidrocortisona iv. En pacientes con
hipotensión refractaria a la expansión de volumen e infusión de aminas a
dosis altas. Hidrocortisona (50mg iv en bolo/ 6 h o 100 mg iv / 8 h)
desplaza la curva de dosis-respuesta de la noradrenalina, aumentando la
TA, aunque no puede considerarse probado que su administración
reduzca la mortalidad de pacientes en shock séptico.
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Tener en cuenta que algunos pacientes realizan disfunción d e la
glándula suprarrenal.
Primeras 24 horas:
• corticoides a dosis bajas
• Proteína C activada en ausencia de contraindicaciones y bajo protocolo (no
disponible)
 Hemoderivados
Mantener cifras de hemoglobina en valores entre 9 – 10 g/L, mediante el uso
de transfusiones de glóbulos.
Se administrará concentrado de plaquetas si el conteo es inferior a 5 x109/L y
hay sospecha de sangramiento evidente. Para procederes invasivos o cirugía
se recomienda alcanzar conteo de plaquetas mayor o igual a 50 x109/L.
El uso de plasma fresco congelado se reservará para corregir el tiempo de
protombina, en caso de que este aumente.
 Control de la glucemia
Se recomiendan cifras de glucemia inferiores a 150 mg/dl (8,3 mmol/L), para
esto es necesario el uso de insulina en infusión, al menos en los primeros
momentos del tratamiento y controlar periódicamentela glucemia de forma
individual. No se desea una cifra de glucemia única para todos los
pacientes, y se recomienda como niveles más adecuados 10 mmol/l para
evitar las fatales hipoglicemias que aperecen en el paciente crítico.
Al mismo tiempo la nutrición enteral debe comenzar precozmente.
 Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y las úlceras de estrés
Se realizará como en todo paciente en estado crítico la profilaxis de la TVP con
heparina de bajo peso molecular y para las úlceras de estrés sucralfato o con
antagonistas de los receptores H2 de no estar disponible el primero y
teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente
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10.Algoritmo de tratamiento
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11.Seguimiento (a cargo de quien y lugar)
Médico actuante en UCI, con los criterios de la discusión colectiva.
12. Interconsultas
Con servicio de cirugía, urología o equipo de cirugía de tórax según
corresponda en caso necesario para el drenaje de foco séptico. Cualquier
especialidad en relación con las características del paciente y decisión
colectiva del personal actuante en la UCI quien siempre estará presente en
e l momento de la interconsulta.
13.¿Cuándo y a quién debemos derivar al paciente?
De ser necesario el drenaje quirúrgico este se debe realizar en el sitio
más favorable para el paciente cumpliendo con las normas epidemiológicas.
Por lo que en muchas ocasiones será necesario derivar al paciente al salón
de operaciones, al departamento de imagenología cuando se requiera de TAC
o ECO, etc, o fuera del Hospital previa coordinación médica, del SIUM de
urgencias y que lo permitan las condiciones del paciente.
14.Sistema de registro .Variables o datos mínimos a recoger, para poder
evaluar el Protocolo (funcionamiento y resultados)Ej/ Casos ingresados,
mortalidad, intervenciones realizadas , Procederes .
Se llevará en el registro diario de historia clínica e indicaciones médicas, así
como en el control estadístico diario de la sala.
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15. Evaluación del protocolo por el médico actuante durante la evolución
diaria del paciente durante todo el periodo de ingreso en la unidad.
Preguntas básicas
A. ¿Indicación precoz de estudios microbiológicos?
B. ¿Inicio precoz del tratamiento antibiótico empírico?
Preguntas complementarias
1. Diagnóstico de sospecha de sepsis grave en las
primeras 2 horas.
(10)
2. Resucitación inmediata con líquidos (al menos 20-40
ml/kg de cristaloides o su equivalente).
(10)
3. Medición de la PVC y la SvcO2 en los pacientes que
no responden a líquidos.
(10)
4. Uso de esteroides en los enfermos con necesidad
continuada de vasopresores o hipotensos que no
responden a volumen.
(10)
5. Apoyo vasoactivo cuando la TAM <65 mm Hg durante
y después de la resucitación con líquidos.
(10)
6. Control de las glucemias. (10)
7. Control del foco séptico en las primeras 24 horas (10)
8. Diagnóstico microbiológico. (10)
9. Se utilizaron hemoderivados de ser necesarios (10)
10 Se realizó profilaxis de TVP y úlcera de estrés (10)
Puntuación Desempeño
90 – 100 Excelente
80-89 Bueno
70-79 Adecuado
60-69 Suficiente
< 60 Deficiente
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Bibliografía básica
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