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5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6. DV
980. Pago total $
 996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo
Ingresos brutos del empleado
Deudas
7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
 Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario
12.Cod. Dirección 
seccional
1. Año
230
981. Cód. Representación
Firma del declarante o de quien lo representa
997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
24. Actividad económica 25.Cód. 26. No. Formulario anterior
Sanciones
Aportes obligatarios a seguridad social de un empleado del servicio doméstico
Aportes obligatorios al sistema general de seguridad social a cargo del empleado
Pagos catastróficos en salud efectivamente certificados no cubiertos por el POS
Dividendos y participaciones no gravados
Indemnizaciones por seguro de vida, por accidente de trabajo o enfermedad
Ingresos por ganancias ocasionales 48
o Total saldo a favor
Total patrimonio bruto
65. No. Identificación signatario 66. DV
Total patrimonio líquido
Exceso del salario básico de oficiales y suboficiales de las FF.MM y la Policía Nacional
Retiros fondos de pensión de jubilación e invalidez; fondos de cesantías y cuentas AFC
Ganancias ocasionales exentas y no gravadas
Saldo a favor año gravable anterior sin solicitud de devolución o compensación
Anticipo renta por el año gravable siguiente
Impuesto sobre la renta mínimo alternativo simple - IMAS
D
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Otros ingresos
Ingresos excluidos de la base (RGA) del IMAS
Total ingresos
31
32
Total impuesto a cargo
Total impuesto neto
27
28
30
29
Total impuesto neto
Descuentos tributarios
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Indemnizaciones en dinero o en especie por seguro de daño
Gastos de representación exentos
Pérdidas por desastres o calamidades públicas
Costo fiscal de los bienes enajenados
Licencia de maternidad y gastos funerarios
Seguro por muerte y compensación por muerte de las FF.MM y la Policía Nacional
Renta gravable alternativa - RGA
Costos por ganancias ocasionales
Ganancia ocasionales gravables
Impuesto de ganancias ocasionales
Anticipo renta por el año gravable anterior
Total retenciones año gravable 2015
Saldo a pagar por impuesto
Total saldo a pagar
34
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60
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64
51
2303300974983
 8 0 0 3 2 3 1 1 4 BADILLO CARRILLO HECTOR FABIAN 3 2
0 0 1 0 
77,180,000
0
77,180,000
50,080,000
7,000
0
50,087,000
0
0
3,421,000
0
0
0
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0
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0
0
0
3,525,000
43,141,000
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80032311 4
0 1
 2 0 1 6 6 5 4 0 0 9 7 4 9 8

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