Relação entre Ambiente e Saúde Pública

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTADES DE: CIENCIAS, CIENCIAS HUMANAS, ENFERMERÍA,
MEDICINA, ODONTOLOGÍA
SEDE BOGOTÁ
Salud Pública
DOCTORADO EN
PROGRAMA INTERFACULTADES
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AMBIENTE Y SALUD PÚBLICA
AMBIENTE Y SALUD PÚBLICA
• RICARDO SÁNCHEZ ÁNGEL
• ORLANDO SÁENZ ZAPATA
• JORGE HUMBERTO MEJÍA ALFARO
• HÉCTOR GARCÍA LOZADA
Bogotá, octubre de 2005
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Sede Bogotá
© Cuadernos del Doctorado No. 3
Rector
Ramón Fayad Nafah
Vicerrector
Fernando Viviescas Monsalve
Decano Facultad de Medicina
Jaime Gallego Arbeláez
Decana Facultad de Odontología
Gladys Azucena Núñez
Decana Facultad de Enfermería
Beatriz Sánchez
Decano Facultad de Ciencias
Moisés Wasserman
Decano Facultad de Ciencias Humanas
Germán Meléndez
Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud Pública
Saúl Franco Agudelo
Comité Editorial
Emilio Quevedo Vélez
Saúl Franco Agudelo
Clara Munar Olaya
Rafael Malagón Oviedo
Conrado Adolfo Gómez Vélez
Diseño y Diagramación
María José Arbeláez
Carátula
María José Arbeláez
Primera Edición: octubre de 2005
ISBN: 958-701-579-7
Ciudad Universitaria, Unidad Camilo Torres
Carrera 50 No. 27-70, módulo 2, oficina 501
PBX 316 5000 exts. 10532 - 10533. Fax: 316 5683
Doctorado Interfacultades en Salud Pública
www.doctoradosaludp.unal.edu.co
E-mail: docisp_bog@unal.edu.co
Impresión y encuadernación
NATIONAL GRAPHICS LTDA, junio de 2005
Impreso en Colombia - Printed in Colombia
 AMBIENTE Y SALUD PÚBLICA
Presentación
Pareciera haber un acuerdo bastante generalizado sobre la existencia de
una especie de intuición/saber respecto a las relaciones que acontecen
entre el “ambiente y la salud”, desde la irrupción del tiempo humano
sobre la tierra. Tanto los pueblos del llamado “occidente”, cuyas fronteras
hay que buscarlas más en el ámbito simbólico/cultural que en la
delimitación física de la geografía, como aquellos “otros” que han
enrumbado tras búsquedas e ideales distintos, se han encargado de
problematizar dicha relación, que en últimas está referida a la manera
distinta de ser y comprender las relaciones entre “naturaleza” y “cultura”.
Podría afirmarse que en el tiempo/espacio humano no hay noción de
salud y de enfermedad que no derive en alguna medida de las
explicaciones que el hombre da a su relación con el ambiente. En
occidente, en particular, las distintas concepciones de salud y
enfermedad han dado en reconocer de manera vaga la existencia de
un “ambiente”, que algunas veces aparece como algo “natural” y dado,
o como algo “social” y construido.
Los límites entre lo natural y lo artificial son ciertamente arbitrarios,
como impreciso es el carácter de lo ambiental. Un buen ejemplo que
ilustra esta compleja problemática, lo podemos encontrar en el
antropólogo Philippe Descola1, quien describe cómo muchos de los
seres que nosotros llamamos naturales, como las plantas y la gran
mayoría de animales, para los “Achuar”, grupo de indígenas
ecuatorianos, son seres dotados de atributos semejantes a los humanos.
1 DESCOLA, Philippe. La antropología y la cuestión de la naturaleza. En: “Representando la
naturaleza”, Universidad Nacional de Colombia, sede Leticia, julio 2002, pp. 155-171.
8
Rafael A. Malagón Oviedo
Es decir, que donde nuestro ojo sólo distingue naturaleza salvaje (Selva),
el “Achuar” experimenta una cosmología que dista de ser “El Lugar” por
excelencia de lo “natural”, gracias a este particular proceso de
“humanación extensa” que caracteriza su cultura. Ni siquiera, volviendo
sobre Descola, es plausible hablar allí de apropiación y transformación
de “recursos naturales” pues lo que existe como actividad de subsistencia
ha de ser entendido como acoplamientos individuales con elementos
humanados de la biosfera. Una relación no dual, ni de oposición, entre
la naturaleza y la cultura.
Se puede convenir, en consecuencia, que la “naturaleza” es una
construcción social, que se experimenta y se transforma gracias a los
procesos sociales, reglados por complejos contextos materiales,
institucionales, morales, y por prácticas y dominios, políticos y
económicos; pero a su vez, que lo que constituye la experiencia social
de lo natural, transforma e inscribe la condición de lo humano. Las
relaciones entre cultura y naturaleza son indisolubles y complejas.
Esa ruptura con la conciencia dualista heredada de la modernidad,
que opuso naturaleza y cultura, ha sido, igualmente, estimada y
estimulada por muchos de los movimientos ambientalistas y ecologistas,
en ascenso desde los años sesenta y setenta –primero proteccionistas y
conservacionistas, y más tarde radicalizados a la sazón de las transforma-
ciones culturales–.
Este flujo político y cultural ha presionado las agendas públicas
internacionales y ha establecido puentes con la academia. De hecho,
las luchas en las que se han empleado estos movimientos de oposición
a los programas desarrollistas, al uso indiscriminado de químicos en la
producción agrícola, frente a la contaminación del aire, etc., constituyen
una crítica general al capitalismo expansionista y voraz que pone en
cuestión, apoyados en diferentes tradiciones teóricas de las ciencias
sociales y naturales, la idea utilitaria de una naturaleza externa, discreta
y determinada, abordada en este caso desde una perspectiva de control
y uso, tal como fue concebida por la ciencia mecanicista de Bacon,
Newton, Locke y Descartes. La perspectiva de esta ciencia mecanicista
o se origina o desemboca en el utilitarismo, de manera que la
“naturaleza” termina siendo experimentada y valorada tan sólo como
recurso económico.
9
 Ambiente y Salud Pública
El paradigma médico moderno tiene deuda con este modelo científico.
El enfoque ecologista de la enfermedad, como afirma Quevedo:
“revalidará del paradigma antiguo la idea del papel del ambiente en la
etiología de la enfermedad e impedirá una clara diferenciación entre
lo ambiental y lo social como realidades distintas y cuyo abordaje
requiere métodos distintos”2.
En efecto, este modelo ecológico/mecanicista intentará explicar, ya
sea por la vía del determinismo “natural” o por la del determinismo
cultural (comportamientos, hábitos, conductas etc.), un enorme fardo
de enfermedades. Para otro grupo de enfermedades, inscrita y revalidada
la síntesis aristotélica sobre la existencia de una naturaleza propia e
interna, y otra referida a los objetos y externa, se recurrirá al expediente
de una determinación mutua, mecánica y dual, entre el medio ambiente
y sociedad. Y finalmente, un último recurso explicativo de otro conjunto
de enfermedades terminará dando preeminencia al ambiente interno
materializado ahora, ya no como homúnculos o testes, sino como
dotación genética. En este último caso se supondrá una independencia
inicial del ambiente, pues toda la información estará codificada en los
genes; se sostendrá el supuesto de una independencia de las condiciones
externas, pues la información genética resultará necesaria y suficiente
para dirigir el proceso ontogénico.
Estas cuatro formas distintas de explicar las implicaciones del ambiente
en la producción de la enfermedad, reitera no sólo la vaguedad del
concepto sino la dificultad para construir un marco teórico comprensible
y coherente respecto al papel que este juega en el proceso salud/
enfermedad.
El modelo ecologista resultante, que opera como sistema cerrado en
equilibrio, determinista y a la vez discreto, regido por las reglas
universales de la física, será el patrón general del modelo
epidemiológico que construye, como bien señalan Laurell, Breilh y
otros3, una realidad caracterizada por una serie de factores
interconectados, cuyo peso causal dependerá de su cercanía al efecto,
en una clara biologización de lo social y en una clara “desnatura-
2 QUEVEDO, Emilio. “El proceso salud-enfermedad: hacia una clínica y una epidemiología no
positivistas” En: Salud y sociedad, Ed. Zeus Asesores, Bogotá, 1992. 1a. ed., p. 14.
3 BREILH, Jaime. Epidemiología, economía, medicina y política. Ed.Fontarama 19, 3a. ed, México, 1986.
10
Rafael A. Malagón Oviedo
lización” de lo biológico. Incluso, algunas corrientes inscritas en los
debates actuales sobre los determinantes sociales de la salud, orientados
a buscar “las causas de las causas” se quedan atrapadas a mitad de
camino en este modelo, que dicho sea de paso renuncia a la historia, a
la perspectiva de género, al poder y a la política, y en general a la
mirada de proceso, pues adoptará en su lugar la metáfora de la
continuidad y la discontinuidad lineal de series numéricas y cortes
temporales.
Nuevas investigaciones piensan a la naturaleza por fuera de esta visión
prístina y equilibrada, para concebirla como un ente con capacidad de
acción y dinamismo propio, lo que permite entender que la relación
naturaleza/cultura es interdependiente, indeterminada e interactiva. Sin
duda, en esta dirección, los aportes teóricos acuñados por una biología
no centrada en el equilibrio4, se constituirán en el más sólido reto para
pensar en las relaciones ambiente y sociedad, y en una de las
elaboraciones epistemológicas contemporáneas más provocadoras.
La “forma” biológica es entendida allí, como unión conceptual de
estructura y función, asociada a una interacción de materia, energía e
información; definida la “forma” de esta manera, donde la dinámica
no es la acción/reacción descrita por la física mecánica, sino un proceso
de auto/organización/conocimiento que produce y explica la variación
–Anclaje estructural dirá Maturana– inaugura una forma distinta de
comprender la naturaleza de la vida. La física mecanicista no permite
explicar la forma biológica o la reduce a una disposición estática, puesto
que su lectura no incluye una actividad cognitiva inscrita en cada ente,
ni puede comprender como lo hace la física cuántica que toda la
información que recibimos en el mundo se percibe por medio de ondas
que son a la vez partículas, de manera que la energía codificada que
participa de la generación de la “forma” podría tener niveles de
concreción no materializados, lo que nos reta a pensar en la “forma
viva” –la individualidad–, más allá de un límite material, capaz de
integrar lo global con lo local. Esta dimensión ecológica energético/
material propone al campo sanitario preguntas que retan el pensamiento:
4 ÁNGEL RODRÍGUEZ, Melina. ”Determinación y libertad“, En: RAMÍREZ F., BALDIN, O.A.;
BETANCOURT MORALES, A., Universidad Nacional de Colombia. 1a. ed., marzo 2004. MORA
OBERLAENDER, J. ÁNGEL RAMÍREZ, M; VEGA, J.C. Biólogos lejos del equilibrio. Nuevas metáforas
evolutivas. Grupo Biología teórica, Bogotá.
11
 Ambiente y Salud Pública
¿En donde están entonces los límites del cuerpo?, ¿Qué implican para
el campo de la salud y para la enfermedad estas nuevas formas de
pensar la biología?, ¿Cuál es el ámbito en el que se inscribe, pues, la
enfermedad?
Esta complejidad de aristas y otras, que proponen los trabajos que
componen el presente número de Cuadernos del Doctorado, constituyen
un reto a la acción y a la comprensión humana. En el mes de marzo de
2005, el doctorado interfacultades en Salud Pública de la Universidad
Nacional de Colombia invitó a un debate que tituló: “Ambiente y
Salud Pública: repensar las relaciones”. La presente publicación
testimonia uno de los resultados pretendidos en esa ocasión; tres de los
autores del presente número discutieron el tema en esa oportunidad,
mostrando su complejidad y profundidad, abordando muchas de las
múltiples dimensiones y perspectivas posibles, proponiendo preguntas
que por su naturaleza se inscriben propiamente en una preocupación
por la vida en el planeta y las grandes fuerzas que se movilizan o bien
hacia la destrucción y la barbarie o bien en procura de una biogénesis
protectora y creativa. Es esta, desde luego, una preocupación
fundamental para el campo de la Salud Pública, que demanda no sólo
reflexión y análisis sistemático, sino que obliga a una praxis
transformadora de la sensibilidad y la subjetividad, en tanto invita a
una reconstrucción no utilitaria de nuestros vínculos con la vida
planetaria, y a una movilización en procura de su defensa.
El profesor Ricardo Sánchez propone desentrañar los elementos que
juegan en el campo de relaciones existentes entre la salud humana, y
por extensión entre la vida humana y lo denominado por el autor, de
manera escueta, “lo ambiental. La respuesta a esta empresa lo constituye
una perspectiva de análisis totalizadora, compleja, multidiversa,
interdisciplinaria, que permite dar cuenta de la profunda e indisoluble
interrelación que existe entre la vida humana, los procesos histórico/
culturales y las otras formas de vida en el planeta. La vida humana y lo
ambiental son un extenso piélago atravesado por fuerzas formidables
que emergen de las múltiples tensionalidades en que se construye la
sociedad y lo “civilizatorio”.
Acercarse desde esta perspectiva al fenómeno ambiental implica hacerse
cargo de los enfrentamientos que se producen entre el mercado
financiero en su nueva etapa de expansión y su poder desestructurante
12
Rafael A. Malagón Oviedo
de lo societal, y un contramovimiento, como dice el autor, protector
del desarraigo que genera la economía. La vida humana se encuentra
entre el dilema: o barbarie o socialismo. Urge, dice el autor con Félix
Guattari, la necesidad de articular ética y política en un intento de
integrar ambiente, relaciones sociales y subjetividad humana, como
una alternativa a la perspectiva tecnocrática en que se manifiesta el
capitalismo desorganizado y desestructurador de la vida comunitaria,
en el presente.
Con la advertencia explícita sobre las dificultades de orden conceptual y
metodológico que existen para abordar las relaciones entre ambiente y
salud, el texto de Orlando Sáenz, invita a realizar un tránsito obligado
por la historia de los conceptos del proceso salud y enfermedad en
occidente y la manera y lugar como ha de aparecer la “noción” de
ambiente. Logra el autor, camino de una investigación que se promete
más profunda, identificar cuatro dimensiones distintas en que ha sido
abordado lo “ambiental” desde el campo de la salud, superando, como
bien se señala en el texto, el “mito ecológico” del paradigma médico
moderno, acuñado por el profesor Emilio Quevedo. Mito que implica
una “perpetuación de los elementos del paradigma antiguo a través de
la revalidación del papel del ambiente en la etiología de la enfermedad5.
Sáenz propone las bases para diferenciar de manera clara el ambiente,
el hábitat, el entorno social y el entorno laboral.
De otra parte, una exploración reflexiva sobre lo ambiental como campo
de intervención de la política pública, obliga a la comprensión de los
problemas en un marco holístico e integral, que debe dar cuenta de las
relaciones complejas que se establecen entre lo urbano y lo rural, entre
la misma percepción de los problemas y la forma en que estos son
socialmente gestionados, y entre, desde luego, los cambios tecnológicos
y los elementos que regulan el uso de los recursos, etc. Esta es la
perspectiva de trabajo del Dr. Jorge Humberto Mejía, quien discute
con los enfoques de intervención basados en factores de riesgo, por su
limitada capacidad para comprender dinámicas, que en razón al objeto
mismo de lo ambiental, se movilizan simultáneamente, se codeterminan
y se relacionan de forma diversa y compleja; enfoques instrumentales
que, por demás, terminan precarizando el rol de la autoridad sanitaria.
5 QUEVEDO, Emilio. Op. cit.
13
 Ambiente y Salud Pública
En la perspectiva de superar este marco propone el autor uno integral,
de “comprensión” de los problemas y de articulación inter y trans-
sectorial para impactar sus distintos componentes.
Finalmente, se incluye un artículo del profesor Héctor García Lozada,
quien propone una discusión a propósito de las relaciones existentes
entre la salud pública, entendida como salud de la población, y el
desarrollo sostenible. La crítica se orienta precisamente al paradigma
desarrollista que hegemonizó la esfera política internacionaldesde los
años cincuenta del siglo anterior. Tal perspectiva del desarrollo,
entendido sólo en términos económicos, trajo consecuencias sociales
funestas y un desconocimiento de la importancia de lo que el autor
denomina “ambiente físico”. Desde esta perspectiva crítica la
preocupación del autor se centra en el grave impacto que los modelos
de desarrollo “utilizados hasta el presente” generan sobre los sistemas
ecológicos afectando la salud humana, en un mundo cada vez más
interdependiente.
Bien, con estas pequeñas notas de presentación es justo que sea ahora
el lector quien incursione por cuenta propia en los trabajos aquí
contenidos, con la esperanza de que esta publicación incite nuevas
discusiones acerca de esta problemática, tan prolífica y tan cara para
quienes apostamos por “...un mundo otro, y posible”.
RAFAEL A. MALAGÓN OVIEDO
Profesor Facultad de Odontología
Miembro del Comité Asesor del Doctorado Interfacultades
en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia
14
Ricardo Sánchez Ángel
15
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA
Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS*
POR: RICARDO SÁNCHEZ ÁNGEL
Profesor asociado Universidad Nacional de Colombia
Profesor titular Universidad Externado de Colombia
IIIII
La salud humana y lo ambiental están indisolublemente
constituidos por la vida-energía y el desarrollo de las so-
ciedades y la civilización. No deben escindirse, ni
compartimentarse, sino entenderse como unos sistemas
holísticos interrelacionados y encadenados en su com-
pleja diversidad y permanente mutación. Esta es la mira-
da sencilla y al mismo tiempo global de las relaciones
entre la salud y lo ambiental; donde el carácter público
de las políticas sociales-médicas de la salud tiene su des-
enlace.
Hay una constitución de la salud que es el primado de
la vida en general y de la vida humana, tratando de supe-
rar las visiones homocéntricas, incorporando las otras for-
mas de la vida a la valoración positiva de la existencia. Se
trata de un necesario conocimiento, al igual que de una
* Para Cuadernos del Doctorado en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia.
Corresponde a la ponencia presentada en marzo de 2005.
16
Ricardo Sánchez Ángel
ética de comportamiento frente a la vida en todas sus
manifestaciones. El exterminio y desaparición provocada
de especies animales y vegetales está ligado a la concep-
ción genocida de la civilización humana, cuyos compo-
nentes de guerra y de violencia de distinto orden, como la
miseria, el hambre y el abandono son generadores de
muerte. Estas realidades de valoración negativa no son
simples epifenómenos, ni manifestaciones esporádicas,
sino que acompañan el difícil y contradictorio proceso de
la civilización. Vale decir, el otro rostro de la historia es la
barbarie. Tal cual es la humana conditio1 .
La vida y la muerte no son sólo ciclos de la existencia
humana, suelen ser elementos antagónicos que se sinteti-
zan y se repelen. La salud expresa lo positivo, la enferme-
dad lo negativo de la vida, así como la muerte se mani-
fiesta en tantas formas psicosociales de la existencia. Lo
normal y lo patológico están siempre presentes en el de-
venir de la vida y la muerte puede ser digna, al final de un
ciclo vital y hasta feliz, o ser impuesta brutalmente.
Al mismo tiempo la humanidad –en sus sectores más
dinámicos– está comprometida en el debate crucial, a fa-
vor del recto criterio y la ética de igualdad de temas can-
dentes (que literalmente queman) como el control natal,
el aborto, la eutanasia y la investigación genética para
enfrentar enfermedades incurables. La dialéctica sobre la
vida y la muerte por otros medios. Y como sigue vigente,
a propósito de la advertencia de Don Quijote, “Con la
iglesia nos topamos Sancho”.
1 ELÍAS, Norbert. Humana Conditio. Consideraciones en torno a la evolución de la
humanidad. Ed. Península, Barcelona,1985-1988.
17
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS
Eric Hobsbawm ha escrito este concepto:
En síntesis la evolución del ADN requiere un método particu-
lar, histórico, de estudio de la evolución de la especie huma-
na. Además –dicho sea de paso– brinda un marco racional para
la elaboración de una historia del mundo. Una historia que
considere al planeta en toda su complejidad como unidad de
los estudios históricos, y no un entorno particular o una región
determinada. En otras palabras: la historia es la continuación
de la evolución biológica del homo sapiens por otros medios2.
.
Hay que asumir el visaje histórico en todos los asun-
tos de la vida, de las ciencias y las sociedades. Somos
biosociedad. No una superposición de lo biológico con
lo social sino una soldadura, una mixtura que nos hace
históricos y no simplemente naturales, instalados en un
tiempo estático y vacío como si la vida fuese una constan-
te esencialista.
La época se caracteriza por la incertidumbre como cer-
teza y no la seguridad con certeza. El balance del siglo
anterior nos confirma este aserto hacia el diseño de nue-
vas y creativas perspectivas. Las dos guerras mundiales y
las numerosas guerras regionales, varias de ellas de alcan-
ce internacional, la instauración de las torturas, los cam-
pos de concentración, los secuestros, las masacres a civi-
les y las desapariciones nos dan un cuadro de barbarie, en
curso en el planeta. A esto se suma el creciente aumento
de la pobreza y miseria.
Pertenece al pintor universal, el colombiano Fernando
Botero, este concepto que reafirma el dicho sentido del
proceso histórico:
2 HOBSBAWM, Eric. Discurso de cierre del coloquio de la Academia británica sobre
historiografía marxista. Noviembre 13 de 2004. Informe Dipló, diciembre 2004. http:/
/www.eldiplo.org/
18
Ricardo Sánchez Ángel
¿Por qué decidió pintar esta serie sobre lo sucedido en
Abu Ghraib?
- Por la ira que sentí y que sintió el mundo entero por este
crimen cometido por el país que se presenta como modelo de
compasión, de justicia y de civilización.
¿En el momento de la gestación o creación de estas
nuevas obras sintió que existía alguna similitud entre es-
tos dos hechos de horror?
- No. La situación es distinta. La violencia en Colombia casi
siempre es producto de la ignorancia, la falta de educación y
la injusticia social. Lo de Abu Ghraib es un crimen cometido
por la más grande Armada del mundo olvidando la Conven-
ción de Ginebra sobre el trato a los prisioneros3.
Por supuesto nada supera la propia obra pictórica de
Botero en que se realiza el testimonio de estos horrores,
en la mejor tradición de los grandes Maestros: Goya,
Picasso, Obregón...
II
La existencia de la salud pública como parte integral de la
seguridad social es una conquista histórica de los trabaja-
dores, especialmente los del alto capitalismo: Europa oc-
cidental y Estados Unidos. Su mayor avance se realizó en
los países escandinavos. Estos logros están inscritos en las
transformaciones de la economía y el Estado con el
intervencionismo estatal en los diferentes ámbitos de la
actividad económica. El Estado de Bienestar o providen-
cia y su correlato, el Estado Social de Derecho. Fuertes
organizaciones sindicales y partidos políticos, particular-
mente socialdemócratas y comunistas; los partidos nacio-
3 En: 1Revista Diners No. 42, Bogotá, abril de 2005; pp. 14-70.
19
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS
nalistas, con apoyo del pueblo trabajador, que avanzaron
más en esta dirección fueron el Peronismo en Argentina y
el PRI en México. De manera paralela la planificación
estatal era asumida, incluso de manera forzada en la anti-
gua Unión Soviética, luego en China y los países del ‘so-
cialismo realmente existente’.
Sobre el holocausto a judíos y gitanos se intentó reto-
mar el hilo perdido y débil de la civilización política con
la acogida de los Derechos Humanos, que busca restable-
cer las libertades, ahora en una perspectiva más general y
realista al ligarlos de manera indisoluble a las demandas
de igualdad social y derecho ala salud pública de todos
los seres humanos, al igual que la educación y otros dere-
chos sociales. Los artículos 22, 23, 24, 25 y 26 de la De-
claración Universal de los Derechos Humanos (10-XII-
1948) ilustran lo referente a la salud y la seguridad social.
III
Permítaseme hacer un breve comentario a partir de la obra
de Karl Polanyi, La Gran Transformación4 , para quien la
clave explicativa del occidente capitalista venía a ser la
idea del mercado autorregulado. Dice el autor:
Nuestra tesis es que la idea de un mercado autorregulado im-
plicaba una utopía total. Tal institución no podía insistir duran-
te largo tiempo sin aniquilar la sustancia humana y natural de
la sociedad; habría destruido físicamente al hombre y transfor-
mado su ambiente en un desierto. Inevitablemente, la socie-
dad tomó medidas para protegerse, pero todas esas medidas
afectaban la autorregulación del mercado, desorganizaban la
vida industrial, y así ponían en peligro a la sociedad en otro
sentido. Fue este dilema el que impulsó el desarrollo del siste-
ma de mercado en forma definitiva y finalmente perturbó la
organización social basada en él5.
4 POLANYI, Karl. La Gran Transformación. Los orígenes políticos y económicos de
nuestro tiempo. Fondo de Cultura Económica, México, 2003.
5 Ibíd., p. 49.
20
Ricardo Sánchez Ángel
Frente a esta utopía que se pone en marcha con un acele-
rador a plena potencia, el neoliberalismo o el mercado
autorregulado en su acepción clásica, la usada por Karl
Polanyi, destruye todo tipo de barreras naturales, socia-
les, laborales, económicas, estatales, nacionales, cultura-
les que se interpongan a sus designios. Pero, frente a ello
surge otro movimiento en la sociedad que es no sólo de la
clase obrera sino que incluye también a los empresarios
que ven amenazada su supervivencia. Al movimiento de
la economía reducido al mercado autorregulado se opo-
ne el movimiento de la sociedad constituido por el pue-
blo. Al movimiento de laissez-faire en expansión surge el
contramovimiento protector de resistencia al desarraigo
de la economía.
La acción del mercado autorregulado surge y se desa-
rrolla con un propósito planeado, el de la planeación no.
El primero incluye una firme decisión de imponer mediante
la represión estatal de todo orden la lógica del mercado
con todas sus consecuencias. Esto es lo que hace que li-
beralismo económico a fondo y represión sean las dos
caras de la misma moneda de la sociedad capitalista. El
Estado no desaparece para nada, lo que se busca es sus-
traerlo de todo manejo de la economía y del manejo de lo
social, fortaleciendo a ultranza su carácter vertical e im-
positivo, de dispositivo de fuerza organizada.
La inevitable existencia de los dos movimientos, al del
mercado autorregulado se opone el movimiento de la so-
ciedad que busca arraigar la economía. A juicio del eco-
nomista y teórico húngaro la contradicción se explica si
se distinguen las mercancías reales y las ficticias, definien-
do como mercancía algo que se produce para venderse
en el mercado, que tiene valor de cambio. Esto aplicado a
la tierra, el trabajo y el dinero muestra que son mercan-
cías ficticias ya que su producción y apropiación origina-
21
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS
riamente no se hacen para venderse en un mercado. El
trabajo es una actividad productiva de todos los seres hu-
manos, la tierra una fracción de la naturaleza y la oferta
de dinero y crédito en las sociedades modernas está regu-
lada por el Estado y no por el mercado. Estas tres mercan-
cías ficticias están directamente bajo la órbita del Estado y
responden a intereses globales del sistema y generales de
la población. Por ende, deben ser reguladas como tal y no
ser sometidas al libre mercado.
Hay que recordar que para Polanyi existe una comple-
ja relación entre política y economía. El fascismo y el co-
munismo no eran rupturas económicas alternas sino rup-
turas políticas con la democracia liberal. La clave del sur-
gimiento del fascismo está en la ruptura del equilibrio entre
el movimiento del mercado autorregulatorio y los intere-
ses de la sociedad que llegaron a un punto muerto. Se
impuso la solución drástica.
IV
En otra investigación de gran alcance, El largo siglo XX6 de
Giovanni Arrighi, una ambiciosa obra de interpretación
de la historia económica del capitalismo, se advierte que
el capital financiero no es una etapa particular del capita-
lismo mundial y mucho menos la última y más elevada de
todas, sino que es una constante desde sus orígenes más
remotos en la Baja Edad Media y en los comienzos de la
Europa moderna. En la era capitalista las expansiones fi-
nancieras han señalado el tránsito de un régimen de acu-
mulación a escala mundial a otro. Es aspecto integral de
la destrucción de lo viejo y la creación simultánea del
nuevo régimen. El autor explícitamente manifiesta su des-
cubrimiento conceptual en la obra de Fernand Braudel,
6 ARRIGHI, Giovanni. El largo siglo XX. Akal, Madrid, 1999.
22
Ricardo Sánchez Ángel
Civilización material, economía y capitalismo7 . Al igual
que la aplicación del concepto de larga duración del maes-
tro de los Annales.
Arrighi reconceptualiza el siglo XX en tres fases: 1) La
expansión financiera de finales del siglo XIX y comienzos
del XX en que el viejo régimen de acumulación británico
cede paso al de los Estados Unidos. 2) La expansión mate-
rial de las décadas de 1950 y 1960 con la supremacía de
EE.UU en el comercio y la producción. 3) La nueva ex-
pansión financiera que estaría destrozando las estructuras
norteamericanas y estaría, presumiblemente, creando nue-
vas. El siglo XX siguiendo a Braudel aparece como el últi-
mo de los cuatro siglos largos estructurados de manera
similar y la comparación entre ellos arroja mejores resul-
tados sobre la crisis actual, que un análisis profundo del
siglo XX.
Llamo la atención sobre la diferencia con la otra obra
notable de Eric Hobsbawm, Historia del Siglo XX8 . La edad
de los extremos. El corto siglo XX asume la perspectiva cir-
cunscrita a la centuria –Hobsbawm analizó otros capítulos
del capitalismo en una trilogía anterior–9 . Su periodización
es más global e intenta sintetizar los rasgos más pronun-
ciados que involucran capítulos históricos complejos; pro-
pone tres fases: 1) Época de catástrofes, que va de 1914
hasta el fin de la Segunda Guerra Mundial; 2) del fin de la
Segunda Guerra hasta 1975, época de crecimiento y cam-
bio social decisivo, edad de oro; 3) la última parte del
siglo fue de descomposición, incertidumbre y crisis para
África, la ex Unión Soviética y los países socialistas de
Europa del este.
7 BRAUDEL, Fernand. Civilización material, economía y capitalismo. Alianza, Madrid,
1984.
8 HOBSBAWM, Eric. Historia del sigo XX. Crítica, Barcelona, 1995.
9 HOBSBAWM, Eric. Las revoluciones burguesas. Labor, Barcelona, 1987.
23
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS
El punto de reflexión es el último cuarto de siglo, des-
de 1970 se habló de crisis, en 1980 de reestructuración y
reorganización, en 1990 se retorna a la crisis y se propone
un punto de inflexión decisivo. Esto se corresponde con
la crisis fordista de producción, basada en sistemas de
máquinas especializadas que operan en entornos
organizativos de corporaciones gigantes, integradas verti-
calmente y administradas burocráticamente y la transición
a los sistemas de especialización flexible, basados en la
producción artesanal de tamaño pequeño y medio, coor-
dinadas mediante procesos de intercambio definidos por
el mercado. Al igual, se dan muchas actividades
generadoras de renta, que eluden la regulación legal me-
diante un tipo u otro de modelo empresarial personal o
familiar. Se trata, como lo señalan los de la escuela de
regulación francesa, de una crisis estructural de lo que
denominan ‘régimen de acumulación’ fordista keynesiano.
Para los regulacionistas es incierto el futuro del modelo
de acumulación-regulación postfordista. Otros autores
como Claus Offe, Scott Lashy John Urry, hablan del fin
del capitalismo organizado y la aparición de un capitalis-
mo desorganizado, dada la desconcentración y descen-
tralización espacial y funcional del poder empresarial, lo
cual es desorganización. Para David Harvey el equilibrio
entre el poder estatal y financiero por la ruptura del
fordismo keynesianismo implica un aumento del poder
del capital financiero frente al Estado Nación, siendo la
novedad, el florecimiento del mercado y las instituciones
financieras y lo principal del modelo de acumulación flexi-
ble. Ha cambiado algo significativo en el modo de fun-
cionamiento del capitalismo desde 1970.
La perspectiva de Arrighi es similar a la Harvey pero
ampliando el horizonte espacio-temporal, incorporando
el capitalismo histórico como sistema mundo durante toda
su existencia. Braudel se emparenta con Marx al afirmar
24
Ricardo Sánchez Ángel
que el rasgo esencial de la historia del capitalismo es su
flexibilidad ilimitada, su capacidad de cambio y de adap-
tación, su eclecticismo. Es lo que da unidad desde la Italia
del siglo XIII hasta hoy. La ‘especialización’ en el siglo
XIX del capitalismo hacia la industrialización no le dieron
sólo esta identidad como en la fórmula general del capita-
lismo presentada por Carlos Marx: DMD’. Capital-dinero
(D)= liquidez, flexibilidad, libertad de elección. Capital-
mercancía (M)= capital invertido en una combinación
particular input-output en función de un beneficio signifi-
ca concretar, rigidez y opciones reducidas. D’= liquidez,
libertad de elección expandidas. Y si no hay expectativa
de liquidez en la inversión el capitalista prefiere conser-
varla. Esto es válido no sólo para capitalistas individuales
o en un espacio nacional, sino que ésta fórmula de DMD’
es la pauta de comportamiento recurrente de capitalismo
histórico como sistema mundo. Hay fases de expansión
material (DM) con fases financieras de expansión (MD’).
Estas dos fases constituyen para Arrighi un ciclo sistémico
de acumulación completo (DMD’). Estos ciclos destacan
la alternancia de fases de cambio continuo con fases de
cambio discontinuo.
En la historia general del capitalismo existen cuatro ci-
clos sistémicos de acumulación: 1) El genovés, del siglo
XV hasta principios del XVII; 2) El ciclo holandés, de fina-
les del siglo XVI hasta finales del siglo XVIII; 3) Uno britá-
nico que va de la segunda mitad del siglo XVIII, el siglo
XIX y comienzos del XX, 4) Un ciclo americano que co-
menzó a finales del siglo XIX y que ha continuado hasta la
fase actual de expansión financiera.
Arrighi postula tres posibles escenarios que resulten de
la actual crisis de acumulación estadounidense para el
capitalismo como sistema mundo. El primero, los viejos
centros pueden revertir la crisis a su favor, con un aparato
de Estado más fuerte, organizar guerras, imponer median-
25
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS
te la fuerza del capital excedente que se acumula en los
nuevos centros y evolucionar hacia un imperio mundo
verdaderamente global. A mi juicio es lo que viene ocu-
rriendo. El segundo, donde no se puede detener la pérdi-
da de superioridad y el Este de Asia ocupe el puesto de
mando en los procesos sistémicos de la acumulación ca-
pitalista. Es lo que expresan Japón y más recientemente
China en el escenario global. Finalmente, la historia capi-
talista concluirá instalándose en el caos sistémico que se
reproduce en cada transición. Resulta imposible decir si
es el fin del capitalismo o el de toda la humanidad.
Se renueva el dilema: Socialismo o Barbarie.
VVVVV
Se requiere, tal como lo propone Félix Guattari, superar la
perspectiva tecnocrática y asumir una articulación ético-
política, la ecosofía, entre los registros ecológicos: el del
ambiente, el de las relaciones sociales y el de la subjetivi-
dad humana. Enriqueciendo la praxis como conducta
creativa, manteniendo el primado faústico de la acción,
en cuyo desenlace está presente el verbo y la reflexión10.
Conviene recordar el texto de Goethe:
Está escrito: En un principio existía el Verbo. Ya aquí
tengo que pararme. ¿Quién me ayudará para ir más lejos?
Es del todo imposible que pueda dar tanto valor a la pala-
bra Verbo; es preciso que lo traduzca de otro modo, si el
espíritu me ilumina. Está escrito: En un principio existía el
espíritu. Reflexionemos bien sobre esta primera línea, y
no permitamos que nuestra pluma se apresure. Es induda-
ble que el espíritu lo hace y lo dispone todo, por lo tanto
10 GUATTARI, Félix. La tres ecologías. Pre-Textos, Valencia, 1995.
26
Ricardo Sánchez Ángel
debería decir: En un principio existía la fuerza. Y sin em-
bargo, al escribir esto, siento en mí algo que me dice no
ser éste su verdadero sentido. Por fin, parece venir el espí-
ritu en mi auxilio. Ya empiezo a ver más claro, y escribo
con mano firme: En un principio existía la acción11.
En mi libro, El Desafío ambiental12 he realizado un es-
crutinio sobre la realidad colombiana, de creciente des-
trucción ambiental, analizando, desde un ángulo crítico,
los conceptos de Desarrollo sostenible, así como la De-
claración de la Cumbre de Río de Janeiro de 1992, el
constitucionalismo ambiental en la actual Carta Política,
las realidades del deterioro ambiental en el surgimiento
del Municipio en Colombia y en desarrollo urbano. Al
igual que las relaciones del Agua y el poder y la
globalización del ambiente.
El Desafío ambiental que afrontamos tiene grandes con-
secuencias por partida doble: Positivas, en sus horizontes
alternativos, de respuesta a la crisis no sólo de economía
y sociedad sino, sobre todo, de cultura y civilización.
Negativas, por la creciente destrucción ambiental com-
plementaria de la barbarización de la sociedad y de las
relaciones humanas.
La unidad del tema está dada por el carácter holístico
de lo ambiental, su relación interdisciplinaria de pensa-
miento complejo, especialmente entre las ciencias y las
políticas públicas de la salud, la política y la economía;
determinado por lo internacional de la sociedad y lo
globalizado de la economía y por el propósito de realizar
una pedagogía crítica a las razones mismas de la civiliza-
11 GOETHE, Johann Wolfgang. Fausto. Iberia, Barcelona, 1946, p. 39.
12 SÁNCHEZ ÁNGEL, Ricardo. El desafío ambiental. Magisterio, Bogotá, 2004.
27
A PROPÓSITO DE LA SALUD PÚBLICA Y EL AMBIENTE. LOS DESAFÍOS
ción existente. En donde son asuntos críticos las relacio-
nes-fricciones entre el constante crecimiento urbano y sus
consecuencias en el ambiente, la configuración en mar-
cha de una nueva ruralidad, los usos, nociones y apropia-
ción del agua, las políticas para el ‘desarrollo’, la consti-
tución política y el Estado y la creciente separación entre
naturaleza y sociedad. En fin, el desafío de mantenernos
en el planeta sin destruirlo, viviendo y no simplemente
sobreviviendo.
Así, este aporte se suma al propósito radical de Otro
mundo es posible de los contestatarios y alternativos, que
hoy luchan con los pensamientos y la acción contra la
barbarie, las guerras, el hambre y por la justicia social
para mujeres y hombres en todo el planeta. Otro mundo
mejor. Es el horizonte del ecofeminismo socialista.
28
Orlando Sáenz Zapata
29
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD
EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
Una interpretación desde la noción de Entornos de Vida
ORLANDO SÁENZ ZAPATA
Vicerrector de Investigaciones y Posgrados
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, UDCA
Presentación
Este artículo le da continuidad a un trabajo de revisión
bibliográfica y reflexión conceptual iniciado hace ya va-
rios años con intentos similares de “constitución de una
línea de investigación sobre salud urbana” (Sáenz, 1993),
que de manera explicita se planteaba desde los “estudios
en medicina social sobre condiciones de vida y salud”
(Sáenz, 1992). Es mi convicción que el tema “sociedad,
ambiente y salud” se articula de manera plena y coheren-
te con los anteriores, por lo que se puede considerarun
desarrollo de tales reflexiones. Sin embargo, en todos es-
tos campos del conocimiento nos encontramos apenas en
las etapas iniciales de formulación y, por lo tanto, todavía
estamos lejos de contar con una sólida fundamentación
teórica.
30
Orlando Sáenz Zapata
Dadas las limitaciones de espacio y lo incipiente del
trabajo que intentamos, son sólo dos las ideas principales
que deseo presentar en este ensayo de perspectiva históri-
ca, más que conceptual. La primera de ellas es que, aun-
que el tema sociedad, ambiente y salud alcanza su mayor
relevancia y desarrollo en la actualidad, los referentes esen-
ciales a los que está asociado fueron planteados desde los
primeros momentos del pensamiento médico en la cultu-
ra occidental. En efecto, el interés por conocer la inciden-
cia de los diferentes entornos sociales y naturales sobre la
salud humana se remonta hasta el siglo VI antes de nues-
tra era en la Grecia clásica y el siglo II a.C. en Roma, con
Hipócrates y Galeno respectivamente. En mi opinión, ya
en ellos encontramos formuladas las preguntas y respues-
tas básicas que hoy en día tenemos cuando abordamos el
tema.
La segunda idea que voy a exponer constituye el nú-
cleo central de este ensayo y se basa en la tesis según la
cual desde hace más de 2500 años la noción de ambiente
se refiere, con mayor o menor claridad en cada autor, a
alguno de los cuatro entornos de vida posibles para cual-
quier persona o grupo social, esto es, el entorno natural
(para el que sugiero dejar la palabra ambiente), el entorno
habitacional (con frecuencia designado con el término
hábitat), el entorno social (que se puede entender como la
sociedad en su conjunto) y el entorno laboral (o condicio-
nes de trabajo que la medicina ocupacional toma por ob-
jeto). Consecuentemente, cuando hablamos de las rela-
ciones sociedad –ambiente– salud de lo que se trata prin-
cipalmente es de entender el conjunto complejo de las
determinaciones sobre los procesos de salud-enfermedad,
y los procesos vitales humanos en general, que se gene-
ran en los entornos natural, habitacional, social y laboral
de un individuo o colectivo dados.
31
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
El objetivo general de este trabajo es establecer de qué
manera se han identificado y tratado los diferentes entornos
sociales y naturales de la salud y la vida humana a lo lar-
go de la evolución histórica del saber y la práctica sanita-
ria en Occidente. Para desarrollar este eje central de inda-
gación dividiré el artículo en dos partes principales. En la
primera haré una síntesis de las ideas básicas sobre las
relaciones entre sociedad, ambiente y salud que pueden
encontrarse en algunos de los representantes más desta-
cados del pensamiento médico desde la antigüedad hasta
mediados del siglo XX. En la segunda parte centraré la
atención en las propuestas que sobre el mismo tema se
han formulado en las últimas décadas, haciendo especial
énfasis en aquellas que se identifican explícitamente como
ecologistas o ambientalistas. En cada una de las dos sec-
ciones presentaré brevemente los principales enfoques y
autores del pensamiento sanitario en el respectivo perío-
do de estudio y destacaré de ellos el o los entornos de
vida a los que se refieren. Finalmente, haré algunos co-
mentarios generales sobre el trabajo realizado y con res-
pecto a la noción de entornos de vida, a partir de la cual
pretendo fundamentar teóricamente una línea de investi-
gación sobre sociedad, ambiente y salud.
Sociedad, ambiente y salud desde la antigüedad hasta
el siglo XX
Con base en la teoría presocrática de la enfermedad, que
la entendía como “““““una alteración morbosa del buen or-
den de la naturaleza (physis)”, Hipócrates es el primero
en plantear explícitamente la relación salud y ambiente.
Para este autor la enfermedad “es el resultado de la ac-
ción conjunta de las causas externas (alimentación, ac-
ción del medio, clima, temperatura, estaciones, venenos
y miasmas) y las causas internas o dispositivas (condición
32
Orlando Sáenz Zapata
típica e individual de la physis del paciente)” (Quevedo,
1993:108). Desarrolló estas ideas en dos de sus tratados
más conocidos: “Régimen de las enfermedades agudas” y
“Los aires, los lugares y las aguas”. Por su parte, Galeno
aseguraba que “la vida de muchos hombres es afectada
por las particularidades de su ocupación, e inevitablemente
serán dañados por lo que hacen” y que “algunos viven así
a causa de la pobreza y otros de la esclavitud” (Sigerist,
1987:27).
De esta manera, una clara identificación de tres de los
cuatro entornos de vida (natural, social y laboral) se da
expresamente desde los clásicos de la medicina occiden-
tal. Hipócrates consideraba que la enfermedad y la salud
tienen su génesis en el entorno natural al que entiende
como causa externa y Galeno relacionaba la vida de los
hombres con su entorno laboral y social al considerarla
determinada por las condiciones en que trabajan y viven.
El entorno habitacional no lo identificaban directamente
estos autores pero de alguna manera se halla presente en
la obra de Hipócrates a través del concepto de ciudad,
cuando señala que la physis o “naturaleza, concebida
como formada por elementos en equilibrio (aire, agua,
fuego y tierra), recuerda la estructura de la polis”.
(Quevedo, 1993:108) Además, es fácil recordar la impor-
tancia de la ciudad tanto para los griegos como para los
romanos de la antigüedad.
Urbanización y salud en el surgimiento de la medicina
moderna
El paradigma gnoseológico de la salud - enfermedad ca-
racterístico de la antigüedad clásica permaneció sin ma-
yores modificaciones hasta el siglo XVII cuando comien-
za a ser sustituido por el paradigma moderno del saber y
la práctica médica. La construcción de esta nueva con-
33
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
cepción de la salud - enfermedad propia de la moderni-
dad estuvo motivada en buena medida por la incapaci-
dad de la medicina antigua para dar respuesta a los desa-
fíos planteados por las grandes pestes que asolaron a Eu-
ropa durante la Edad Media, las cuales afectaron princi-
palmente a sus ciudades comerciales, que en numerosas
oportunidades perdieron a gran parte de su población. La
revolución urbana que comienza en el segundo milenio
se va constituir en uno de los factores fundamentales de la
historia de la humanidad hasta nuestros días, cuando po-
demos decir con seguridad que vivimos en un planeta ur-
banizado.
En este proceso histórico es importante hacer notar el
decisivo papel que va cumplir el entorno habitacional en
la determinación de la salud pública de las sociedades
burguesas surgidas con base en el renacimiento de las
ciudades que tiene lugar en el continente europeo a partir
del siglo X (Pirenne, 1980:54). Fue precisamente la con-
centración y hacinamiento de la población en los burgos,
bajo las peores condiciones sanitarias imaginables, lo que
propició catástrofes como la gran epidemia de peste
bubónica que se extendió por toda Europa entre 1348 y
1350. Durante la denominada peste negra, en menos de
tres años murieron cerca de 40 millones de personas que
representaban casi la mitad de la población de ese conti-
nente.
Las repetidas situaciones de este tipo tuvieron una mar-
cada influencia en el pensamiento médico moderno que
se inicia con Thomas Sydenham en el siglo XVII. En efec-
to, este autor propone “una nueva clasificación de las en-
fermedades que, surgida de una relectura empirista de la
obra descriptiva de Hipócrates, va a dar un nuevo sentido
al papel del ambiente y al comportamiento del individuo,
potenciando así un nuevo concepto de higiene”. La clasi-
34
Orlando Sáenz Zapata
ficación de Sydenham distingue entre enfermedades agu-
das asociadas con el entorno natural y las enfermedades
crónicas que dependen del régimen de vida de las perso-
nas. “Como consecuencia, surgirá más tarde la práctica
de la higiene pública, encargada de controlar las prime-
ras, y la de la higiene privada, preocupada por elcontrol
de las segundas” (Quevedo, 1993:112).
También los planteamientos de Sydenham sirvieron de
base para la epidemiología propiamente dicha. “John
Graunt, inglés por supuesto, comenzó a utilizar la estadís-
tica para la medición de la mortalidad causada por las
enfermedades agudas y las crónicas desarrollando las lla-
madas tablas de vida, e intentó formular una ley de la
mortalidad”. Desde este nuevo enfoque de la
epidemiología, en las primeras décadas del siglo XIX “John
Snow llevará a cabo estudios de observación y medición
importantes con respecto a las condiciones ambientales
y sus relaciones con la enfermedad” (Quevedo, 1993:125).
Metodológicamente la epidemiología “alcanzó un gra-
do de desarrollo alto aún antes de la era bacteriológica.
Desde la mentalidad anatomoclínica, en la primera mitad
del siglo XIX se desarrollará el uso de la estadística. Exis-
ten descripciones y análisis notables de enfermedades in-
fecciosas y nutricionales estudiadas antes de que se cono-
ciera su etiología. Buenos ejemplos son los estudios de
William Budd acerca de la fiebre tifoidea, los de Snow
referentes al cólera, y los relativos a las avitaminosis y
otras enfermedades carenciales” (San Martín, 1983:107).
La perspectiva multicausal para explicar el origen de
las enfermedades fue una de las características fundamen-
tales de la epidemiología del siglo XIX. “Los epidemiólogos,
a partir de John Snow en sus estudios clásicos sobre el
cólera, han descrito desde entonces las múltiples formas
35
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
en que las causas generales, la miseria y el hambre, influ-
yen en la relación entre los agentes causales específicos,
el huésped y el ambiente. Cabe destacar que aquí no exis-
te conflicto alguno entre las causas generales y específi-
cas, puesto que operan en conjunto como una membrana
causal” (Terris, 1996:38).
Relación pobreza - salud para la moderna medicina
social
Los negativos efectos del proceso de urbanización sobre
la salud - enfermedad de la población se expresaron de la
manera más dramática en la revolución industrial del si-
glo XVIII. Con el surgimiento y desarrollo de las ciudades
industriales en Inglaterra, para finales de este siglo y co-
mienzos del siguiente, la relación entre la situación de
salud del proletariado urbano hacinado en ellas y sus con-
diciones de vida y de trabajo se hizo evidente y se convir-
tió en objeto de interés para el naciente estado moderno.
De esta forma, los conceptos de entorno habitacional y
entorno social llegaron a confundirse en el abordaje y
manejo de los problemas sanitarios de la creciente pobla-
ción urbana.
En este contexto, “diversos médicos del siglo XVIII reco-
nocieron la necesidad de tomar en cuenta el punto de vista
social en el manejo de los problemas de la medicina y de la
higiene” (Rosen, 1985:77). Uno de los más destacados en-
tre ellos fue Johann Peter Frank, pionero de la medicina
social, quien ya en 1790 señalaba que “la miseria del pue-
blo es la madre de las enfermedades (de populorum mise-
ria: morborum genetrice)” (Sigerist, 1987:66). En general,
se puede afirmar que el surgimiento de la Medicina social
fue la respuesta de la sociedad y estado modernos a los
problemas sanitarios derivados de la revolución industrial
y de la urbanización a ella asociada.
36
Orlando Sáenz Zapata
Esta tendencia inaugurada por Frank se profundizó aún
más en las décadas siguientes a la par que se consolida-
ban en Inglaterra y se ampliaban a otros países europeos
los dos fenómenos mencionados. Por esta razón, “es ca-
racterístico del pensamiento médico de principios del si-
glo XIX asociar la miseria y la enfermedad en una relación
causal” (Rosen:1985:78). Así, “en 1820 en Escocia,
William P. Alison, profesor de jurisprudencia médica en
la Universidad de Edimburgo, describió la estrecha aso-
ciación existente entre la pobreza y la enfermedad. Poste-
riormente, sus experiencias con las epidemias de tifus y
fiebres recurrentes entre 1827 y 1832 le permitieron afir-
marse en su idea. En su informe a los Comisionados para
la Ley de Pobres inglesa, se opuso enérgicamente a la teo-
ría de los miasmas que ellos defendían”. (Terris, 1996:37).
El verdadero desarrollo de la medicina social se dio a
mediados del siglo XIX cuando se hicieron evidentes los
graves problemas sociales y sanitarios derivados de la con-
centración del naciente proletariado industrial en los nue-
vos centros urbanos. En 1845 Federico Engels describió
con todo detalle las miserables condiciones de vida
imperantes a principios del siglo XIX en las ciudades in-
dustriales inglesas y sus efectos sobre la salud del proleta-
riado que en ellas se hacinaba. “Desde entonces ha sido
incuestionable que la salud - enfermedad de las diferentes
clases sociales, especialmente las trabajadoras, depende
en gran medida de sus particulares condiciones de vida y
de trabajo (Blanco y Sáenz, 1994:15).
Son precisamente Guérin en Francia y Virchow en Ale-
mania los que introducen el concepto de medicina social
que “a pesar de que era utilizado en forma ambigua, trata-
ba de señalar que la enfermedad estaba relacionada con
los problemas sociales y que el Estado debería intervenir
activamente en la solución de los problemas de salud”
37
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
(García, 1986:22). Rudolf Virchow presentó un informe
sobre la epidemia de fiebre tifoidea que ocurrió en 1847
en Silesia. “Virchow atribuía el brote a un conjunto de
factores sociales y económicos y en consecuencia espera-
ba poco de cualquier tratamiento médico. Proponía, en
cambio, reformas radicales, que en general comprendían
“democracia completa y sin restricciones”, educación, li-
bertad y prosperidad” (Rosen, 1985:78). Los puntos de vista
de Virchow se originaron y encontraron su expresión ex-
plícita como parte integrante de su actividad durante el
movimiento revolucionario de 1848.
Otros médicos alemanes compartían los puntos de vis-
ta de Virchow, y durante 1848 se unieron a él para asegu-
rar las reformas en la medicina esperadas por tan largo
tiempo. En este grupo destacaban Salomon Neumann y
Rudolf Leubuscher. El primero de estos afirmaba que “la
ciencia médica es intríseca y esencialmente una ciencia
social y Leubuscher expresaba el mismo punto de vista en
su afirmación de que la medicina es una ciencia social
puramente” (Rosen,1985:80).
Condiciones de vida y trabajo en los enfoques de me-
dicina social
De esta manera, en respuesta a la urbanización acelerada
y la consecuente pauperización de la población trabaja-
dora, en el siglo XIX surge una medicina moderna que,
apoyada en el creciente poder del Estado, comienza a
someter a la medicalización los más diversos aspectos de
la vida social. Esta medicina social se desarrolla de mane-
ra diferenciada en los tres principales países europeos de
la época, dando lugar a lo que Michel Foucault denomina
medicina urbana francesa, medicina laboral inglesa y
medicina estatal alemana.
38
Orlando Sáenz Zapata
Una de las vías por las que se desarrolla la moderna
medicina social es la llamada medicina urbana, que estu-
vo motivada en un principio por el miedo a la ciudad.
Este miedo urbano no era más que el temor de las clases
propietarias, tanto a las cada vez más frecuentes revueltas
de las masas pauperizadas, como a las mortíferas epide-
mias que diezmaban las ciudades industriales. “El pánico
urbano es característico de la preocupación, de la inquie-
tud político - sanitaria que se va creando a medida que se
desarrolla el engranaje urbano” (Foucault, 1977:3).
La medicina urbana, desarrollada principalmente en
Francia, propició la formación de una policía médica ur-
bana o cuerpo de funcionarios encargados de la vigilan-
cia y el control sanitario de las ciudades. Su objetivo últi-
mo era establecer una verdadera organización de la salud
de la ciudad y, para tal efecto, controlaba tanto los ce-
menterios, rastros y lugares que representaban algún peli-
gro para la salud, como la propia circulacióndel aire y el
agua en la ciudad. De esta manera se llegó a una comple-
ta medicalización de la ciudad, por la cual “no sólo los
hombres sino también el medio ambiente urbano (aun-
que todavía no se empleara este término) se constituyeron
en objeto de las acciones médicas y de la política sanita-
ria del Estado” (Sáenz, 1992:264).
Una característica especial de esta medicina urbana
francesa era que estaba mucho más cerca de las peque-
ñas comunidades y los barrios que la medicina del Esta-
do, tal como se había establecido en Alemania. La razón
fundamental para esto era que la medicina social urbana
se definía más como “una medicina de las condiciones de
vida, del medio de existencia” (Foucault, 1977:3), que
como una medicina del hombre considerado sólo en sus
aspectos orgánicos.
39
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
Esta posición no sólo fue asumida por la medicina ur-
bana francesa. Ella era compartida por la medicina labo-
ral inglesa que constituyó la tercera forma en que se desa-
rrolló la medicina social. Como la urbana, la medicina de
la fuerza laboral se ocupaba también de las grandes ma-
sas en vías de proletarización que habitaban las nuevas
ciudades industriales. Ella surgió originalmente con las
“Poor Laws” aprobadas en Inglaterra en el siglo XVIII con
el objeto de dar asistencia médica estatal a los pobres y
siguió después con el establecimiento de los “Health
Services” que se establecieron en el siglo XIX para exten-
der la atención de salud a toda la población.
Desde la perspectiva que estoy planteando, estas tres
grandes vías por las que se desarrolló la medicina social
en Europa durante el siglo XIX pueden interpretarse como
formas especializadas de atención sanitaria centradas en
alguno de los entornos de vida que propongo distinguir.
Así, la medicina urbana francesa atendía principalmente
lo que denomino el entorno habitacional, la medicina
ocupacional inglesa el correspondiente entorno laboral y
la medicina estatal alemana el entorno social en general.
Condiciones de vida urbana para el preurbanismo del
siglo XIX
La preocupación por los problemas de salud de la pobla-
ción trabajadora europea no se limitaba a los médicos. La
grave situación sanitaria de las ciudades industriales estu-
vo sometida también a una severa crítica por parte de fun-
cionarios responsables de la gestión urbana y reformadores
sociales de todo tipo. Entre los más acérrimos críticos de
la nueva forma de organización social y su expresión ur-
bana se destacaron los higienistas, cuya preocupación por
los efectos de las condiciones de vida de las ciudades so-
bre la salud de la población los llevaron a plantear refor-
40
Orlando Sáenz Zapata
mas sociales radicales de acuerdo con el espíritu de la
época. Sus propuestas llegaron incluso hasta la utopía,
como es el caso de Richardson con su “Hygeia”, un nue-
vo modelo de ciudad y sociedad basado en los principios
de la higiene (Choay, 1970:172).
Superada la etapa de la crítica radical y los modelos
utópicos preurbanistas, en la segunda mitad del siglo XIX
tomaron auge las propuestas de tipo pragmático para el
reordenamiento de la ciudad industrial. Dada la amenaza
que representaba para el conjunto de los habitantes de las
ciudades, la situación sanitaria urbana fue uno de los pri-
meros problemas que debieron ser atendidos por los fuer-
tes Estados europeos que se consolidaron después de la
época revolucionaria. En este período los Estados comen-
zaron a ocuparse directamente de la problemática urbana
con la construcción de grandes obras públicas y la reali-
zación de importantes acciones de reordenamiento de las
ciudades. Otro importante campo de la acción del Estado
en materia sanitaria y urbanística fue la promulgación de
una amplia legislación. En este contexto, fueron precisa-
mente las normas de higiene las que dieron origen a la
legislación urbanística moderna (Benévolo, 1979).
Aunque en el siglo XIX no hubo mejoras significativas
en las condiciones de vida y de trabajo de la población,
gracias a la acción sistemática de los Estados europeos en
el campo de la higiene pública, si se registraron avances
en el control del agua y en los alcantarillados. Esto “cons-
tituyó la razón predominante para el descenso de las en-
fermedades transmitidas por el agua y los alimentos, que
estaban asociadas con cerca de una quinta parte de la
reducción de la mortalidad por todas las causas entre la
mitad del siglo XIX y la actualidad” (Mckeown,1982:91).
41
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
Microbiología y enfermedad en el enfoque bacterio-
lógico
Dichas acciones sanitarias de los Estados europeos duran-
te este siglo estuvieron fuertemente influenciadas por las
propuestas de los higienistas pero las primeras ideas de la
medicina social cedieron el paso a las nuevas concepcio-
nes de la “medicina científica”, impulsadas por los descu-
brimientos de la bacteriología. A ello contribuyeron de
manera decisiva los trabajos de Robert Koch en Alemania
y de Louis Pasteur en Francia. Koch descubrió los bacilos
de la tuberculosis en 1882 y del cólera en 1883 y Pasteur
demostró que las fermentaciones se deben a
microorganismos, que todo ser vivo proviene de otro y
descubrió la vacuna antirrábica y la anticarbuncosa.
Estos avances en la microbiología “causaron la suspen-
sión del empleo de criterios sociales para resolver los pro-
blemas de salud que se venían aplicando tradicionalmen-
te” (Nunes, 1986:37) desde el surgimiento de la medicina
social. Además de la extraordinaria rapidez con la que se
desarrollaban las ciencias naturales durante la segunda
mitad del siglo XIX, el surgimiento de la bacteriología pa-
reció ofrecer la respuesta al problema del origen de las
enfermedades. “En estas condiciones, no era difícil pasar
por encima del paciente y su medio e identificar a los
gérmenes con la enfermedad en una relación causa y efec-
to. No fue el paciente sino la enfermedad lo que llegó a
ser la primera preocupación del médico” (Rosen,
1985:112).
De esta manera, el estudio de las relaciones entre con-
diciones de vida y salud quedó relegado a un segundo
plano por un largo período. Tal situación la expresaba con
toda claridad Behring en 1893, quien rechaza tales pre-
ocupaciones tildándolas de “expresiones vagas y seña-
42
Orlando Sáenz Zapata
lando que aunque estas ideas también tenían un mérito,
en la actualidad, de acuerdo con el procedimiento de
Robert Koch, el estudio de las enfermedades infecciosas
se podía llevar a cabo con constancia y sin desviarse en
consideraciones sociales ni reflexiones sobre política so-
cial” (Rosen, 1985:78).
La hegemonía del enfoque bacteriológico implicó un
cambio fundamental en la concepción de la salud - enfer-
medad. “En esta versión, la estructura teórico -
metodológica y los obstáculos epistemológicos del para-
digma moderno y del modelo biologicista están claramente
presentes. La enfermedad es una realidad de modifica-
ción estructural y funcional de los órganos causada por
agentes externos, que ahora intentan controlar. Las condi-
ciones ambientales no intervienen sino como elementos
predisponentes para que el agente entre en contacto con
el futuro enfermo” (Quevedo, 1992:27). Adicionalmente,,,,,
“el advenimiento de la teoría microbiana y la idea del
origen microbiológico de las enfermedades produjo el
cambio desde la higiene hacia la salud pública, entendi-
da ésta como el ejercicio de campañas sanitarias orienta-
das a la erradicación de los microorganismos causantes
de las enfermedades para evitar el esparcimiento público
de éstas” (Quevedo, 1992:27).
De manera similar, el gran auge y prestigio de la mi-
crobiología durante la segunda mitad del siglo XIX deter-
minó un importante cambio en la epidemiología, campo
en el cual el enfoque unicausal sustituyó su original pers-
pectiva multicausal para la explicación de la determina-
ción de las enfermedades. “En vez de incorporar hallaz-
gos como los microbiológicos al enfoque integrador de
los anticontagionistas,situando a los gérmenes como una
condición necesaria más, pero no suficiente, se desfiguró
todo el proceso, convirtiendo a los gérmenes y trastornos
43
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
funcionales en la causa única de las enfermedades” (Breilh,
1988:94). Buscando la etiología exclusiva y específica de
las enfermedades, el desarrollo de la bacteriología le dio
un gran impulso a la epidemiología. “Esta situación ayu-
dó al desarrollo del conocimiento de las enfermedades
infecciosas y parasitarias, pero retrasó el análisis
epidemiológico y social de las enfermedades no infeccio-
sas; por esto la epidemiología se desarrolló más bien como
una disciplina biológica y no social” (San Martín,
1983:107).
Este cambio de perspectiva en la epidemiología fue de
la mayor trascendencia en los estudios sobre salud y am-
biente. “La conformación de la teoría microbiana consti-
tuyó la llave maestra de la reducción total del marco del
conocimiento epidemiológico a las causas y acciones
unilaterales. La bacteria, el parásito y más tarde el virus,
desplazaron, de acuerdo a la nueva concepción
hegemónica, al complejo de concepciones sociales como
objeto de las investigaciones” (Breilh, 1988:96). Desde en-
tonces, la huella profunda que la bacteriología imprimió
a las ciencias de la salud ha sido de tal magnitud que
algunos historiadores contemporáneos la siguen conside-
rando “como el más grande descubrimiento hecho en la
medicina, que ha cambiado la totalidad de nuestros con-
ceptos sobre la causa y la naturaleza de la mayoría de las
enfermedades, también sobre su tratamiento” (Hayward
citado por Breilh, 1988:96).
Con base en el proceso histórico hasta aquí reseñado,
pueden identificarse en el siglo XIX dos períodos bien di-
ferenciados en la evolución del pensamiento sanitario con
respecto a los entornos de vida que quiero destacar. Así,
en la primera mitad de este siglo predominan las ideas de
la medicina social que centra su interés en el conoci-
miento e intervención sobre los entornos sociales, labora-
44
Orlando Sáenz Zapata
les y habitacionales y en la segunda mitad de la misma
centuria llegar a ser hegemónico el modelo biomédico
que, apoyado en los éxitos de la microbiología, enfatiza
la importancia del entorno natural (limitado a su conside-
ración como microorganismos externos al cuerpo huma-
no) en la determinación de la salud - enfermedad de la
población.
Condiciones de vida en la medicina social del siglo XX
A pesar de la hegemonía del enfoque biológico unicausal
expresado en la bacteriología, el cambio de siglo presen-
ció un resurgimiento de las ideas de la medicina social.
“El interés por la importancia de las condiciones sociales
en las causas de las enfermedades hizo reaccionar a va-
rios médicos en contra del enfoque bacteriológico exage-
rado. Huppe resumió este punto de vista en 1899 con su
aseveración: “La higiene es un arte social que se desarro-
lló en respuesta a una necesidad social, en consecuencia
debe ser y será siempre una higiene social, o dejará de
existir por completo. Unos cuantos años después Alfred
Grotjahn hizo público su concepto de higiene social, el
que inició el desarrollo teórico de la medicina social du-
rante la primera mitad del siglo XX” (Citado por Rosen,
1985:113).
En el mismo sentido, ya en 1909, Ludwig Teleky de-
fendió en Viena “la necesidad de investigar las relaciones
entre el estado de salud de un grupo de población y sus
condiciones de vida, que dependen de su posición social,
así como las relaciones entre los factores nocivos que ac-
túan de una forma particular y con intensidad especial en
el grupo social y las condiciones se salud de ese grupo o
clase social” (Citado por Terris, 1996:39).
45
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
Conceptos similares plantearon los defensores británi-
cos de la medicina social, si bien su principal interés ra-
dicaba en dilucidar las causas específicas. Como señaló
John A. Ryle, profesor de medicina social en la Universi-
dad de Oxford: “La salud pública se ha preocupado sobre
todo de las enfermedades transmisibles, sus causas, distri-
bución y prevención. A la medicina social conciernen to-
das las enfermedades que tienen prevalencia, incluidas la
enfermedad reumática del corazón, la úlcera péptica, las
enfermedades reumáticas crónicas, la enfermedad
cardiovascular, el cáncer, las psiconeurósis y las lesiones
accidentales” (Citado por Terris, 1996:39). Con posiciones
de este tipo, el movimiento de la medicina social en la
Gran Bretaña fue un factor fundamental para el desarrollo
de la epidemiología de las enfermedades no infecciosas.
En los Estados Unidos, por otra parte, las raíces de la
medicina social se confunden con los de la salud pública
pues ambas se apoyan en el trabajo social organizado,
heredero de la caridad pública del siglo XIX. Según Francis
Lee Dunham, en el origen del concepto de medicina so-
cial era básica la necesidad del trabajo de beneficencia
por lo que “En el campo de la medicina preventiva, cola-
boran las ciencias sociales, la psicología, la psiquiatría y
varias otras disciplinas, pero en ninguna de ellas cabe toda
la responsabilidad (Citado por Rosen,1985:130).
En este contexto, y en razón del tema central que nos
ocupa, se debe destacar a Edgar Sydenstricker, quien en
1933 sacó a la luz su estudio sobre Salud y Medio. “En
esta monografía realiza un análisis magistral de la idea
del medio y los aspectos que lo componen y, pasa a de-
mostrar la relación de cada uno de ello con los problemas
de la salud. Sydenstricker estableció así las bases de la
medicina social, pero desgraciadamente nunca las reali-
zó” (Rosen, 1985:132).
46
Orlando Sáenz Zapata
Así pues, con el resurgimiento de la medicina social
durante la primera mitad del siglo XX se mantuvieron las
ideas generales sobre la importancia del entorno social
para comprender las determinaciones de los procesos de
salud - enfermedad y se alcanzó un reconocimiento de la
importancia de este enfoque en el campo sanitario. Sin
embargo, sus desarrollos conceptuales no fueron muy sig-
nificativos en este período y el tema de los otros entornos
de vida prácticamente fue ignorado, con excepción del
caso de Edgar Sydenstricker, quien trabajó el tema de
medio y salud sin lograr constituir una línea de reflexión y
estudio que tuviera continuidad.
Diseño urbano y salud en el urbanismo moderno del
siglo XX
Al igual que el preurbanismo del siglo XIX, el urbanismo
moderno del siglo XX se ocupó de manera explícita y di-
recta del tema de las relaciones entre entorno habitacional
y salud. Este interés fue muy claro en Le Corbusier, su
principal representante a nivel mundial. Para este autor,
en efecto, “Las leyes de la higiene, universalmente reco-
nocidas, elevan un grave requisitoria contra el estado sa-
nitario de las ciudades. Pero no basta con formular un
diagnóstico, ni siquiera con descubrir una solución: tam-
bién es preciso que las autoridades responsables la im-
pongan. En nombre de la salud pública deberían ser de-
molidos barrios enteros” (Le Corbusier, 1973:56).
Por esta razón, la propuesta urbanística y arquitectóni-
ca de Le Corbusier planteaba una serie de soluciones en
el diseño de las ciudades y los edificios de habitación para
asegurar la salud de sus moradores. Según este autor, “No
basta con sanear las viviendas: hay que crear y ordenar,
además, sus prolongaciones exteriores, los locales de edu-
47
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
cación física y diversos terrenos deportivos, señalando de
antemano en el plan general los emplazamientos que se-
rán reservados para ello” (Le Corbusier, 1973:57).
En su mayor parte los planteamientos sanitarios de Le
Corbusier se centraban en el acceso a la luz solar y la circu-
lación del aire en los lugares donde vive y trabaja la pobla-
ción urbana. “Debe señalarse un número mínimo de horas
de exposición al sol para toda vivienda. La ciencia al estu-
diar las radiaciones solares, ha descubierto queson indis-
pensables para la salud humana y también que, en ciertos
casos, podrían ser perjudiciales para ella. El sol es el señor
de la vida. La medicina ha demostrado que donde no entra
el sol, se instala la tuberculosis; exige situar de nuevo al
individuo, en la medida de lo posible, en condiciones na-
turales. Introducir el sol es el nuevo y más imperioso deber
del arquitecto” (Le Corbusier, 1973:59-60).
De esta manera, durante la primera mitad del siglo XX
se reproducen con gran similitud dos de los enfoques más
característicos del pensamiento sanitario del siglo ante-
rior. Por un lado, resurge la medicina social con su mar-
cado énfasis en la importancia del entorno social en la
determinación de la situación de salud de las personas y
los colectivos humanos y, por otra parte, se renuevan los
planteamientos de los preurbanistas del siglo XIX en las
fórmulas higienistas de los urbanistas modernos para el
diseño y construcción de las ciudades contemporáneas,
en las que claramente se da prioridad al entorno
habitacional de la salud humana.
Sociedad, ambiente y salud en los enfoques contem-
poráneos
Quienes le dieron un verdadero impulso a la medicina
social de los Estados Unidos en la década de los cuarenta
48
Orlando Sáenz Zapata
fueron George Rosen y Henry E. Sigerist. El primero de
ellos orientó gran parte de sus esfuerzos a estudiar “la evo-
lución de la medicina social, tanto en su aspecto teórico
como en el práctico, en Europa y en América” (Rosen,
1985:10). Igualmente, se dedicó “a tratar los tópicos más
apremiantes de esos años y a rescatar y a diseminar las
contribuciones más importantes de lo que puede llamarse
la vertiente más progresista de la salud pública norteame-
ricana” ” ” ” ” (Almada y Viesca en Rosen, 1985:8).
Para Rosen, “La medicina social tiene dos grandes as-
pectos: 1) descriptivo y 2) normativo. Como ciencia des-
criptiva investiga las condiciones sociales y médicas de
grupos específicos y establece las relaciones causales que
existen entre estas condiciones; como ciencia normativa
establece los estándares de los diversos grupos que están
siendo estudiados y señala las medidas que podrían ser
tomadas para mejorar las condiciones y alcanzar los nive-
les propuestos” (Rosen, 1985:134). Con base en esta con-
cepción, destacó como tres temas importantes de la me-
dicina social la salud de las comunidades, la salud como
un valor social y la relación entre salud y política social.
En el tema de salud de las comunidades, uno de los
aportes más interesantes de Rosen fue la importancia que
le concedió a las condiciones económicas de los grupos
sociales. Según afirmaba en 1947, “preocupada al inicio,
y primordialmente, por la nueva clase de obreros indus-
triales, la medicina social en la actualidad se puede con-
cebir en un sentido más amplio que incluye a varios gru-
pos sociales” (Rosen, 1985:134). Para este autor, “el con-
cepto de grupo social, o más específicamente, de clase
social, es básico para la medicina social. Por lo tanto, no
se trata del individuo per se, sino del individuo como miem-
bro de un grupo económico, o más ampliamente, como
miembro de un grupo social, quien por ser miembro de
49
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
ese grupo está expuesto a diversas influencias externas y
nocivas para la salud, influencias y factores que surgen
exclusiva, predominantemente y con especial intensidad,
o en forma peculiar en su grupo y están íntimamente liga-
dos al nivel económico del grupo”. Sin embargo, el pro-
pio Rosen reconocía en esa época que “es evidente que el
pensamiento acerca de la medicina social en Norteamérica
no es sólido. Muchas de sus ideas son todavía demasiado
vagas y confusas para ser de valor práctico” (Rosen, 1985:
133).
Por su parte, Henry Sigerist propuso en 1941 un plan
para una nueva escuela de medicina en el que explícita-
mente reconocía la medicina social. Pocos años más tar-
de, Sigerist volvió a llamar la atención acerca de la im-
portancia del papel de las ciencias sociales en la escuela
de medicina, y señaló que “La medicina social no es tan-
to una técnica como una actitud y un enfoque de los pro-
blemas de la medicina, que sin lugar a dudas penetrarán
algún día en el currículo” (Citado por Rosen, 1985:132).
A Sigerist se le atribuye la invención del concepto pro-
moción de la salud. Según Terris, este término lo utilizó
por primera vez el gran historiador médico en 1945, cuan-
do definió las cuatro tareas esenciales de la medicina
como: 1) la promoción de la salud, 2) la prevención de la
enfermedad, 3) el restablecimiento de los enfermos y 4) la
rehabilitación. En general, para Sigerist, “la salud se pro-
mueve proporcionando condiciones de vida decentes,
buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física
y formas de esparcimiento y descanso” (citado por Terris,
1996:38), para lo cual pidió el esfuerzo coordinado de los
políticos, los sectores laboral e industrial, los educadores
y los médicos.
50
Orlando Sáenz Zapata
Al insistir en la distinción de las dos primeras tareas de
la medicina, Sigerist señalaba también que “la promoción
de la salud tiende, evidentemente, a prevenir la enferme-
dad, pero una promoción eficaz exige medidas protecto-
ras especiales tales como el alcantarillado, el control de
las enfermedades transmisibles, la salud materno-infantil
y la de los trabajadores” (citado por Terris, 1996:38). En
este sentido, “resulta claro que, si bien este autor definió
la promoción de la salud en términos de factores genera-
les que causan enfermedad, él considera que tanto las
causas generales como las específicas son importantes en
cuanto a la prevención” (Terris, ibíd).
Tal concepción de la medicina social de Sigerist y la
importancia que en ella le atribuye a la promoción de la
salud tienen importantes implicaciones en las políticas
sociales y de salud. Así, “es interesante observar que, en
1942, en el listado de los aspectos a incluir en un progra-
ma nacional de salud situó en primer lugar la educación
gratuita de todas las personas, incluso la educación para
la salud; seguida de las mejores condiciones posibles de
trabajo y de vivienda; en tercer lugar, aparecen los mejo-
res medios posibles de descanso y esparcimiento. La aten-
ción médica venía en cuarto lugar y la investigación y la
formación en el quinto” (Terris, ibíd).
En esta revisión de las ideas de dos de los más destaca-
dos representantes de la medicina social norteamericana
de mediados del siglo XX también se pueden identificar
con claridad tres de los entornos de vida ya señalados por
enfoques anteriores. Así, mientras George Rosen enfatiza
la importancia del entorno social y económico en la de-
terminación de la situación de salud - enfermedad de los
grupos sociales, Henry Sigerist le suma al primero los
entornos laboral y habitacional, al resaltar también las
condiciones de trabajo y de vivienda.
51
SOCIEDAD, AMBIENTE Y SALUD EN EL PENSAMIENTO SANITARIO
Surgimiento del nuevo campo del saneamiento am-
biental
La década de los cuarenta no sólo fue importante en la
historia de la medicina social norteamericana como se
acaba de ver. También a nivel mundial registró aconteci-
mientos de gran trascendencia para el pensamiento sani-
tario contemporáneo en lo que se refiere al tema de salud
y ambiente. Uno de ellos fue la consagración oficial, a
nivel mundial, del concepto de saneamiento ambiental.
En efecto, “en el campo internacional la Organización
Mundial de la Salud (OMS), desde su inicio tuvo respon-
sabilidad por el saneamiento ambiental. La Comisión In-
terina para la Primera Asamblea Mundial de la Salud, en
1948,,,,, puso de relieve la importancia del saneamiento
ambiental para la acción sanitaria en general y recomen-
dó que la Organización prestara servicios de asesoramiento
cuya utilidad sería sobre todo en relación con el progra-
ma de lucha antipalúdica propuesto y en las actividades
previstas en diversas materias: vivienda, higiene rural y
otras. La Primera Asamblea Mundial de la Salud fue