PREG-SEMANA-FEBRERO-01-2009

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PREGUNTA DE LA SEMANA 
 
 
¿POR QUÉ LA DIPIRONA CONTINÚA COMERCIALIZÁNDOSE EN 
COLOMBIA, SI EN PIASES DE REFERENCIA COMO LOS ESTADOS 
UNIDOS SU USO ESTÁ PROHIBIDO? 
 
 
 
 
La dipirona fue retirada del mercado norteamericano por la relación de su uso 
con el desarrollo de agranuloscitosis1, existen diferentes estudios señalan que 
este efecto es poco frecuente, de todas maneras, ha sido prohibida o se ha 
restringido su comercialización y uso en otros países2. 
 
En el estudio “International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study” 
realizado en algunos países de Europa e Israel, identificaron 221 casos y 
seleccionaron 1425 controles, se encontró que la dipirona produce un 
incremento del riesgo de 1 por 1,1 millón de exposiciones de una semana3, 
algunos interpretan estos resultados señalando que la incidencia es 1 por cada 
30.000 usuarios4. 
 
Un estudio en Cataluña con un seguimiento de 78.73·106 personas/año 
identificó 273 casos de agranulocitosis, de los cuales se incluyeron 177 para el 
análisis de casos y controles, eligieron 586 controles. Calcularon una incidencia 
atribuible de 0.56 (0.4–0.8) casos por millón de habitantes/año, riesgo que 
incrementa con la duración de uso5. 
 
Un estudio Latinoamericano, que incluyó siete centros de Brasil, uno en 
Buenos Aires (Argentina) y uno en Monterrey (México), identificó 52 casos de 
agranulocitosis, 30 de los cuales se incluyeron en el análisis de casos y 
controles, encontrando una incidencia de 0,38 por millón de habitantes/año, 
concluyen los autores que la incidencia de agranulocitosis es muy baja para 
considerarla un problema de salud pública y que en este estudio no es posible 
realizar análisis de asociaciones por la poca cantidad de casos6. 
 
Algunos autores han explicado las diferencias de los datos de incidencia de los 
diferentes estudios, por la influencia del tiempo de uso en la aparición de la 
reacción adversa, habiendo mayor el riesgo en usos prolongados5, también se 
ha mencionado la presencia de factores genéticos de predisposición, siendo 
mas susceptibles las personas del norte de Europa que las personas del 
Mediterráneo ó los latinos7. 
 
 
 
 
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No parece existir discusión en cuanto a que la dipirona incrementa el riesgo de 
agranulocitosis, la discusión radica en la cuantificación de este y en la 
valoración de su importancia para la salud pública. 
 
La agranulocitosis no es la única reacción seria a la dipirona, ni la más 
frecuente, el fármaco es un compuesto inmunogénico, el shock anafiláctico se 
presenta en uno de 5000 pacientes8, también se menciona una incidencia de 
shock del tipo vasculitis 10 veces mayor a la aparición de agranulocitosis 
efectos que pueden conducir a la muerte con mayor frecuencia que la 
agranulocitosis4. 
 
Surge la pregunta ¿Por qué la dipirona continúa comercializándose en algunos 
países, entre ellos Colombia? 
 
En primer lugar, algunos autores proponen que en la prohibición de 
comercialización de dipirona en los Estados Unidos en la década de los 70´s, 
jugaron un papel importante conflictos de interés, debido a que la dipirona es 
un fármaco desarrollado en Alemania9. En la evaluación de la evidencia no 
entra en juego sólo la “mejor evidencia disponible”, hay intereses económicos y 
políticos que pueden llegar a pesar tanto más, no olvidemos que con 
frecuencia, partiendo de la misma evidencia se llega a conclusiones y 
recomendaciones diferentes. 
 
En segundo lugar se encuentra el valor de la dipirona en terapéutica en casos 
específicos. La dipirona ha demostrado una eficacia similar a otros analgésicos 
no opioides para el manejo diferentes dolores agudos leves y moderados, 
como el cólico renal10, ó dolor postoperatorio11, así como para el manejo de la 
fiebre 9, 12. Es una alternativa al uso AINEs como analgésico ó antipirético en 
los casos en que estos se encuentran contraindicados (alto riesgo de desarrollo 
de sangrado gástrico, hipersensibilidad) ó no han sido efectivos 8, 13, al 
presentar baja toxicidad aguda14. Está también la ventaja de su vía de 
administración intravenosa, permitiendo obtener un efecto rápidamente cuando 
este es requerido; entre los AINEs actualmente disponibles, sólo el diclofenaco 
tiene presentación para usos parenteral intramuscular, el acetaminofén sólo 
puede usarse vía oral y los opiodes que carecen de propiedades antipiréticas14, 
15 . No olvidar que la administración intravenosa de dipirona debe ser lenta para 
evitar la hipotensión que puede aparecer 8, 14. 
 
En tercer lugar, en Colombia el INVIMA, ha reglamentado que la dipirona debe 
ser utilizada bajo fórmula médica, es de segunda línea en casos de dolor o 
fiebre moderados o severos, que no han cedido a otras alternativas 
farmacológicas (analgésicos no narcóticos) y no farmacológicas; restringe la 
forma parenteral a uso en instituciones prestadoras de servicios de salud como 
EPS, IPS y ARS, donde debe ser prescrito por un especialista, como segunda 
 
 
 
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alternativa para dolores músculo esquelético agudos, postquirurgicos, cáncer, 
quemaduras, cólicos viscerales; si su uso parenteral se prolonga por más de 7 
días, debe realizarse control con hemograma para asegurar un monitoreo 
continuo a la aparición de agranulocitosis16. 
 
Para concluir, es importante tener en cuenta que el hecho de que Colombia 
tenga a un país como referencia, no obliga a acatar las mismas políticas 
sanitarias, es la Comisión Revisora de Medicamentos del INVIMA la encargada 
de determinar la inclusión o retiro de un medicamento y es la evidencia de 
seguridad y efectividad de los medicamentos la que orienta la toma de 
decisiones. Permanece abierto el debate sobre la frecuencia de aparición de 
agranulocitosis por uso de dipirona y su importancia para la salud pública, con 
estudios e interpretaciones contradictorios entre si. Además, está la necesidad 
de ceñirse a las recomendaciones del ente regulador para asegurar la 
adecuada utilización de un fármaco que si bien presenta problemas de 
seguridad, estos se ven compensados por su utilidad terapéutica en casos 
puntuales. 
Referencias. 
 
1. J.E. Edwards, H.J. McQuay, “Dipyrone and agranulocytosis: what is the 
risk?”, The Lancet, 360,1438 (2002). 
2. Consolidated list of products whose comsumption and/or sale have been 
banned, withdrawn, severely restricted or not approved by governments. 
Twelfth issue. Pharmaceuticals. United nations 2005. 
 URL: http://www.un.org/esa/coordination/CL12.pdf. Febrero de 2009. 
3. “International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. Risks of 
 agranulocytosis and aplastic anaemia. A first report of their relation to 
 drug use with special reference to analgesics”, JAMA, 256, 1749- 
 1757 (1986). 
 URL: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/256/13/1749. 
 4. “Dipyrone (Metamizol): Restored to Good Repute?”, Healthy Skepticism. 
 URL: http://www.healthyskepticism.org/library/ref.php?id=2357 Febrero 
 de 2009. 
5. L. Ibañez, X. Vidal,E. Nallarín, , “Agranulocytosis associated with 
 Dipyrone (Metamizol)”, The European Journal of Clinical Pharmacology, 
 60, 821-829 (2005). 
6. N. Hamerschlak, E. Maluf, A. Biasi Cavalcanti, A. Avezum, J. Eluf-Neto, 
 R. Passeto Falcão y otros. “Incidence and risk factors for agranulocytosis 
 in Latin American countries—the Latin Study”. Eur J Clin Pharmacol , 64, 
 921–929 (2008). 
 7. “Metamizol”, URL: 
 http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/archive/200504/msg00085.php 
8. Fichas Técnicas MICROMEDEX®, Thompson Health Care. 
9. I. Benseñor “To use or not to use dipyrone? Or maybe, Central 
 
 
 
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 Station versus ER? That is the question…” Sao Paulo Med J/Rev Paul 
 Med, 119,190-1 (2001). 
 10. J. Rees, F. Meseguer, C. Faura, A. Moore, H. McQuay, “Single dose 
Dipyrone for acute renal colic pain”, Cochrane Database of Systematic 
Reviews, 4, (2008). 
 11. J. Rees, F. Meseguer, C. Faura, A. Moore, H. McQuay, “Single dose 
 dipyrone for acute postoperative pain”, Cochrane Database of 
 Systematic Reviews, 4, (2008). 
 12. Anon: “Dipyrone and aminopyrine - for relief of fever”. Med Lett Drugs 
 Ther, 5, pp 4 (1973). 
13. A. Cadavid, J. Estupiñán, J. Vargas, “Dolor y Cuidados Paliativos”, 
 Corporación para Investigaciones Biológicas, Medellín, 2005, pp 64,68. 
14. C. Isaza, G. Isaza, J. Fuentes, T. Marulanda, “Fundamentos de 
 Farmacología en Terapéutica”, Quinta edición, Postergraph S.A, 
 Colombia, 2008. pp 214. 
15. Base de Datos del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y 
 Alimentos-INVIMA. 
 URL:http://www.invima.gov.co/Invima//consultas/ 
 informacion_registros_sanitarios.jsp?codigo=341, Febrero de 2009. 
 16. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA, 
 Acta No 17 del 2000. 
 URL: http://www.invima.gov.co:8080/Invima/consultas 
 /docs_actas/medicamentos/2000/ceractaane17-2000.htm Febrero de 
 2009.