Anexo-L

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No. AT Incapacitantes Total Accidente DIAS PERDIDOS POR AT
Promedio dias perdidos por A.T.I
Total de TrabajadoresEnero 14 43 349 24,9 462Febrero 14 26 346 24,7 519Marzo 8 30 311 38,9 512Abril 8 20 195 24,4 452Mayo 8 25 155 19,4 422Junio 9 18 719 79,9 413Julio 5 19 67 13,4 388Agosto 8 18 166 20,8 381Septiembre 7 11 77 11,0 372Octubre 7 19 175 25,0 370Noviembre 14 24 975 69,6 366Diciembre 11 20 349 31,7 366TOTAL 2013 113 273 3.884 31,97 418,58ene-14 9 24 50 5,6 366feb-14 8 15 86 10,8 366mar-14 8 16 563 70,4 366abr-14 11 21 903 82,1 366may-14 11 20 204 18,5 368jun-14 11 21 223 20,3 380jul-14 15 30 252 16,8 380ago-14 10 24 176 17,6 395sep-14 14 23 81 5,8 402oct-14 9 22 141 15,7 402nov-14 10 12 322 32,2 390dic-14 11 22 285 25,9 384TOTAL 2014 129 250 235 22,67 380,42
2013
2014
No.Trab. Ausentismo Dia laborales H.H. T. HORAS PERDIDAS POR AT T. A. T.S. I.F9 25 185.548,00 2.792,00 3,03 1,50 15,098 24 200.483,00 2.768,00 2,70 1,38 13,979 23 188.319,00 2.488,00 1,56 1,32 8,5012 26 185.678,00 1.560,00 1,77 0,84 8,6211 25 166.563,00 1.240,00 1,90 0,74 9,618 23 151.025,00 5.752,00 2,18 3,81 11,9210 25 154.721,00 536,00 1,29 0,35 6,4610 25 150.547,00 1.328,00 2,10 0,88 10,638 25 147.143,00 616,00 1,88 0,21 9,517 26 152.718,00 1.400,00 1,89 0,47 9,179 24 141.563,00 7.800,00 3,83 2,66 19,787 25 145.331,00 2.792,00 3,01 0,95 15,149,00 24,67 1.969.639,00 31.072,00 2,26 1,26 11,5334 25 135.721 400,00 2,46 0,29 13,2626 24 132.310 688,00 2,19 0,52 12,0935 25 134.904 4.504,00 2,19 3,34 11,8632 24 131.876 7.224,00 3,01 5,48 16,6831 26 145.920 1.632,00 2,99 1,12 15,0836 25 145.005 1.784,00 2,89 1,23 15,1727 27 159.234 2.016,00 3,95 1,27 18,8436 26 158.311 1.408,00 2,53 0,89 12,6333 26 158.951 648,00 3,48 0,20 21,1433 26 158.159 1.128,00 2,24 0,35 13,6628 23 138.075 2.576,00 2,56 0,83 14,4833 25 143.302 2.280,00 2,86 0,74 15,3532,00 302,00 1.741.768,20 22.560,00 2,82 1,18 14,80
I.S. I.L.I. I.F Total Accidentes TATA376,18 5,677 46,35 9,31%345,17 4,821 25,94 5,01%330,29 2,806 31,86 5,86%210,04 1,810 21,54 4,42%186,12 1,788 30,02 5,92%952,16 11,348 23,84 4,36%86,61 0,560 24,56 4,90%220,53 2,344 23,91 4,72%125,59 1,195 14,95 2,96%275,02 2,521 24,88 5,14%1.377,48 27,245 33,91 6,56%480,28 7,270 27,52 5,46%413,79 5,782 27,44 5,38%73,68 0,977 35,37 7%130,00 1,572 22,67 4%834,67 9,899 23,72 4%1.369,47 22,846 31,85 6%279,61 4,216 27,41 5,43%307,58 4,667 28,96 5,53%316,51 5,963 37,68 7,89%222,35 2,809 30,32 6,08%122,30 2,585 28,94 5,72%213,96 2,922 27,82 5,47%466,41 6,756 17,38 3,08%397,76 6,107 30,70 5,73%337,71 5,162 28,59 5,48%
INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJOEQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALESARL EMPRESA
DATOS AFILIACIÓN INCIDENTE (IT)EPS ACCIDENTE (AT)Cod ARL Cod AFP LEVE GRAVE MORTALCod SEGURO SOCIAL 
TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL(1) EMPLEADOR Actividad Económica: (2) CONTRATANTE(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO Código A.E.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: Cod dptoMUNICIPIO: ZONA U RCod ciud - Cod dpto
Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO
Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO:
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO:DIRECCIÓN: TEL: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: Cod dptoMUNICIPIO: ZONA U RCod ciud - Cod dpto
TIPO DE VINCULACIÓN(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente CódigoPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
Carbones San fernado S.A.S 890.903.357-9Vereda paso nivel 847 31 86 8473712
5001001
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
extracion y aglomeracion de hulla(carbón de piedra)
II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE
hcano@carbonessanfernando.co
Cesar Tulio
III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE
Agudelo
ARP-1030 (22-07-2010)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F Mdd mm aaaaDIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO: Cod dptoMUNICIPIO: ZONA U RCod ciud - Cod dptoCARGO: OCUPACIÓN HABITUAL: Código o.h.:
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT 30 SALARIO U HONORARIO:dd mm (MENSUALES)FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: dd mm aaaaJORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
FECHA DEL AT /IT HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs)dd mm aaaa Hr MinDÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL AT / IT LU MA MI JU VI SA DOJORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL (2) EXTRAESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? SI NO CUAL Código(Diligenciar solo en caso negativo)TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT Hr MinCAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI NOFECHA MUERTE DEL TRABAJADOR dd mm aaaaMUNICIPIO: DEPARTAMENTO: RCod ciud - Cod dpto Cod dptoLUGAR DONDE OCURRIÓ EL AT / IT (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESAINDIQUE CUÁL SITIO:(1) Almacenes o Depósitos (6) Parqueadero o área de circulación vehicular(2) Áreas de producción (7) Oficinas(3) Áreas recreativas o deportivas (8) Otras áreas comunes(4) Corredores o pasillos (9) Otro(5) Escolares Especifique
TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
TIPO DE LESIÓN(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) CODPARTE DEL CUERPO AFECTADA(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) CODAGENTE DEL ACCIDENTE(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD
15.457.024
IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE
$ 644,350
Minero
U
3136766186Mani de las Casas
Oficios Varios Mineros
ARP-1030 (22-07-2010)
MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) CODDESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDIÓ EL AT / IT:
DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:
FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:
METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodologia de analisis para causa raiz):
INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFÍAS, ETC.):
TESTIGO No. 1PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. CARGO:
DECLARACIÓN DEL TESTIGO No. 1:
V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
El colaborador se encontraba descargando la tolva de roca de manto 3, dentro de la boquilla se atravieza una roca lo cual el intenta romper con la varilla, entrando un poco mas de lo normal la mano ya que se encontraba un poco retirada, en lo alto de la tolva se desprende una roca rodando hasta llegar a su mano, causandole herida en los dedos numero 4 y 5 de la mano izquierda y desprendimiento de la uña por el golpe en el dedo numero 4.
El colaborador manifiesta que se encontraba descargando la tolva de roca, dentro de la boquilla se atravezo una roca, trato de romperla y se desprendio una roca de arriba, golpenadole los dedos 4 y 5 de la mano izquierda. Causandole herida en ambos dedos.
Sufre herida en 
Caida de roca dentro 
El operario se expone al momento de ingresar la mano a la boquilla 
Una roca obstaculiza el paso del esteril para su descarge 
Le falto pedir ayuda para que una persona desde arriba le ayuda a 
Material esteril con tamaños muy grandes
No parten la roca lo suficiente para que pueda pasa por la boquilla de la tolva
Falta de precaucion al realizar su labor
varilla corta La varilla no es lo sufisiente larga para distancias mas 
Falto mejor analisis del trabajoPosicion inadecuada Flata de concentracion en la labor.
No se realizo auto evaluacion de seguridad 
ARP-1030 (22-07-2010)
FIRMA DEL TESTIGO No. 1:
TESTIGO No. 2PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. CARGO:
DECLARACIÓN DEL TESTIGO No.2:
FIRMA DEL TESTIGO No. 2:
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICASCircunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida (accidente) Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.CondicionesInseguras o Subestándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales
Aquellas originadas por el ambiente de trabajo, máquinas, equipos, herramientas, instalaciones procesos, o procedimientos, independiente del comportamiento de las personas
Aquellos originados por las acciones u omisión de las personas. Acto que realiza el trabajador de manera insegura o inapropiada.
Aquellas causas propias de la organización que originan las condiciones inseguras como Supervisión y liderazgo deficientes, Herramientas y equipos inadecuados Estándares Deficientes de trabajo
Aquellas causas que originan los actos inseguros como la Capacidad física / fisiológica Inadecuada, capacidad Mental / Psicológica Inadecuada, Tensión Física o mental Falta de Conocimiento
CONCLUSIONES:
ACTIVIDADES SEGÚN PRIORIDAD DE INTERVENCIÓN RESPONSABLE FECHA DE REALIZACIÓN FECHA DE VERIFICACIÓN ACCIÓN EJECUTADA Y EFECTIVA SI /NO AJUSTES / OBSERVACIONES RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓNEN LA FUENTE
VI. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)
VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO
304- Rutina, monotonia
305- Exigencia de una concentracion profunda
612- Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto
Nelson Serrano. Ruben Muriel.cambiar la varilla con la que se realiza este procedimiento.
505- Evaluacion deficiente de la condicion conveniente para operar 
603- Inspeccion o control deficiente
210- Identificacion deficiente de los items que implica riesgo106- Evaluacion deficiente para el comienzo de una operacion
399- Metodo o procedimiento peligroso no especificado
330- Uso de heramienta o equipos inadecuados o inapropiados
599- Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte
556- exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
353- Agarrar Inseguramente
559- Adoptar posicion o postura insegura
En el analisis de accidente de trabajo se encontraron: que la varilla con que el colaborador estaba realizando su labor no es la apropiada debido a que es muy corta y se encontro material sobre tamaño dentro de la tolva de almacenamiento. Se concluye que el colaborador no realiza la auto evaluacion de seguridad para analizar el riesgo al que se esponia, al realizar la operacion con esa varilla corta, pudiendo utilizar la varilla de la tolva de manto 2 que se encontraba a 30 metros ya que es un poco mas larga.
ARP-1030 (22-07-2010)
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: dd mm aaaaCARGO: FIRMA:
NOMBRE COMPLETO:CARGO:CARGO DENTRO PSO:TIPO DCTO:No. DCTO:LIC. SO:FIRMAS:
NOMBRE COMPLETO:CARGO:
INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3
INVESTIGADOR No. 6INVESTIGADOR No. 5
70.302.770
EN EL MEDIO
EN EL TRABAJADOR
VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)
98.603.697
Supervisor turno
1.065.592.874
INVESTIGADOR No. 4
Jaime Cardonasupervisor Oscar JaramilloInspector SS-T
IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)
INVESTIGADOR No. 1
1,065,592,874
Dulcey
Jefe de Turno
Sergio Dulcey
Sergio TorresAndres
Retroalimentacion de procedimientos de preparacion y desarrollo, a los avanzadores. Jaime Cardona. Ruben Muriel.
Retroalimentacion al trabajador sobre el accidente ocurrido Jaime Cardona. Sergio Dulcey
Jaime Cardona. Ruben Muriel.Partir la roca sobre tamaño que se estan enviando desde los frentes de trabajo.
ARP-1030 (22-07-2010)
CARGO DENTRO PSO:TIPO DCTO:No. DCTO:LIC. SO:FIRMAS:DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:
CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: RCod ciud - Cod dpto Cod dpto
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESAPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. CARGO: FIRMA:
NOMBRE COMPLETO:CARGO:CARGO DENTRO PSO:TIPO DCTO:No. DCTO:LIC. SO:FIRMAS:
FECHA DE ENVÍO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA: dd mm aaaa
FECHA DE ENVÍO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL: dd mm aaaa
FECHA DE ENVÍO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL: dd mm aaaa
LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE
LUGAR:
FECHA. HORA:dd mm aaaa Hr Min
INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3
X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos - Asesor ARL)
Carbones San Fernando
XI. DATOS DE REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
EspinelLuis ricoFelipe9,399,054Gerente mina
U
Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, sólo constituye un aporte técnico al área de Indemnizaciones de La Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el único ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la objeción o cobertura de los ATEP reportados por nuestros afiliados.
ARP-1030 (22-07-2010)
ARP-1030 (22-07-2010)