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CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA 
 
DEBE SER COMPLETADO POR EL DEPORTISTA 
REPRESENTANTE LEGAL (PADRE o TUTOR) EN MENORES DE 18 AÑOS 
 
 
DATOS PERSONALES 
APELLIDO Y NOMBRE…………………………………………………………………………………………………….. 
EDAD…………SEXO……….FECHA DE NACIMIENTO…………………………………DNI………………….…….. 
DOMICILIO……………………………………………………………………LOCALIDAD……………………………… 
TELÉFONO……………………………OBRA SOCIAL……………………SOCIO N°…………… ……………………. 
EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON……………………………………………………………………… 
DIRECCION……………………………………………………..TELEFONOS…………………………………………... 
 
GRUPO SANGUÍNEO……………….FACTOR RH……………… 
¿ALERGIA A MEDICAMENTOS, A CUÁL?................................................................... 
 
ANTECEDENTES PERSONALES 
 
1. LEA LAS PREGUNTAS CUIDADOSAMENTE Y RESPONDA 
¿Tiene problemas cardíacos? ¿Le han dicho que tiene un soplo cardíaco?........................................................ 
¿Ha tenido una afección cardíaca o lo derivaron a un cardiólogo por alguna razón?.......................................... 
¿Tiene o ha tenido dolor en el pecho o presión? (*)....................................................................................... 
¿Tiene asma?............................................................................................................................................. 
¿Suele sentirse cansado con facilidad, fatigado o debe detener el ejercicio?(*)……………………………………………. 
¿Ha tenido presión alta alguna vez? (*)…………………………………………………………………………………………………….. 
¿Ha tenido o tiene con el ejercicio palpitaciones, nauseas o desmayos?........................................................... 
¿Toma medicamentos, esteroides, anabólicos u otros, cuáles?........................................................................ 
¿Tiene alguna enfermedad neurológica?....................................................................................................... 
¿Tiene otro factor de riesgo1 cardiovascular (colesterol alto, diabetes, obesidad, estrés, tabaquismo, 
sedentarismo? Mencione cuál…………………………………………………………………………………………………………………… 
¿Tiene problemas articulares, óseos, dolencias, lesiones previas en huesos o articulaciones? Mencione cuál/les 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debiera confiarnos?................................. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(*) Aclare: Hace tiempo, en el último tiempo y/o durante la práctica de actividad física. 
 
2. HÁBITOS 
¿Realiza habitualmente Actividad Física o Deportes, cuáles ?.......................................................................... 
¿Días y horas por semana?.......................................................................................................................... 
¿Recreativo, Federado o Alto Rendimiento?2.................................................................................................. 
¿Fuma cigarrillos u otros, cuántos por día?.................................................................................................... 
¿Toma alguna medicación en forma habitual, cuál?....................................................................... 
 
 
1
 Factor de Riesgo: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de daño. Valor preventivo. 
 
2 Deporte Recreativo: participación en todo tipo de ejercicio físico sin tener objetivos de desarrollo de capacidades 
condicionadas (fuerza, resistencia, velocidad) ni objetivos de competencias en campeonatos organizados por federaciones. 
 
Deporte Federado: participación programas de entrenamiento deportivo con cronogramas de competencia local o 
provincial que no superen las cuatro sesiones de entrenamiento semanal, con objetivos de rendimiento físico y deportivo. 
 
Deporte de Alto Rendimiento: participación en cronogramas de competencia nacional o internacional, o bien de 
competencia locales que superen las 4 sesiones semanales de entrenamiento planificado, con objetivos de desarrollo físico 
de capacidades condicionadas a mediano o largo plazo. 
 
 
3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Hermanos, padres, abuel os) 
¿Algún familiar ha muerto en forma prematura (menor a 50 años)?................................................................ 
¿Algún miembro de su familia padece de arritmias, síndrome de QT largo, hipertrofia cardíaca, síndrome de 
Marfan u otro? Especifique………………………………………………………………………………………………………………………. 
¿Algún miembro de su familia sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)?....................................................... 
¿Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta (HTA)?................................................................. 
¿Algún miembro de tu familia sufre de Diabetes?........................................................................................... 
¿Algún miembro de su familia presenta Dislipemia?3...................................................................................... 
¿Otra enfermedad? Especifique………………………………………………………………………………………………………………… 
 
 
 
LUGAR Y FECHA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Firma del deportista Aclaración DNI 
 
 
 
 
 
 
 
 
Firma del Representante Legal Aclaración DNI 
 
 
3
 Dislipemia: alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos) 
 
EVALUACIÓN MÉDICA PARA DEPORTISTAS 
 
Llevar al médico el Cuestionario de Salud del Deportista completo y firmado. 
 
EXAMEN CLÍNICO 
 
ANTROPOMÉTRICO: 
Peso: 
Talla: 
 
OSTEOMUSCULAR: Observación de Postura, paciente de pie, de espalda y ligero de ropas. Observación de 
asimetrías. 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
CARDIOVASCULAR 
TA: 
Auscultación: 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
RESPIRATORIO 
Auscultación: 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
EXAMEN DE LABORATORIO: Hemograma completo, Glucemia, Uremia, Cratininemia, Acido úrico, 
Hepatograma, Colesterol total y lectura del aspecto del suero, Orina. 
 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
RX: TÓRAX FRENTE 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
ECG: 12 derivaciones en reposos y decúbito dorsal 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
ECG de esfuerzo : Ergometría en bicicleta o cinta rodante, de 12 derivaciones, entre 6 a 8 minutos, con 
control de TA y alcanzar el 85% de FC máxima teórica. 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
ECO 
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. 
 
Nota: Sr. Profesional, si usted considera que el deportista requiere otros estudios de mayor complejidad para 
realizar actividades deportivas competitivas, le solicitamos la derivación correspondiente haciendo constar la 
misma y su resultado aquí: 
 
Informes y resultados de estudios complementarios 
1………………………………………………………………………………………………………………………………. 
2………………………………………………………………………………………………………………………………. 
 
 
EL PACIENTE……………………………………………………..SE ENCUENTRA APTO PARA REALIZAR 
…………………………………a nivel recreativo - competitivo - alto rendimiento. 
 
Fecha de emisión:………………………. Firma y Sello del Profesional:……………………………………………..