Designação de Beneficiários - Seguro Coletivo de Vida

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DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS - SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO 
DECRETO 1567/74
COMPAÑÍA ASEGURADORA
 APELLIDO NOMBRES PARENTESCO NÚMERO DOC.TIPO DOC.
FIRMA ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL
.................................................................................................................................
ACLARACIÓN ASEGURADO
...............................................................................................................................
PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5
FR-SEM-103-02
%
CÓDIGO DE COMPAÑÍA
RAZÓN SOCIAL
CALLE NÚMERO PISO DEPTO. C.P. LOCALIDAD PROVINCIA
DOMICILIO
LUGAR Y FECHA
La presente constancia deberá ser remitida por el EMPLEADOR a la ASEGURADORA en caso de reclamo del pago del beneficio.
TODO PERSONAL ASEGURADO TIENE DERECHO A DESIGNAR BENEFICIARIO.
(El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad)
DATOS DEL EMPLEADOR
CUIT/CUIL
DATOS DEL EMPLEADO
APELLIDO Y NOMBRE
CALLE NÚMERO PISO DEPTO. C.P. LOCALIDAD PROVINCIA
CUIL
FECHA NACIMIENTO
BENEFICIARIOS
FECHA INGRESO AL EMPLEOCAPITAL ASEGURADO
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS - SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO 
DECRETO 1567/74
COMPAÑÍA ASEGURADORA
 
 
 APELLIDO NOMBRES PARENTESCO NÚMERO DOC.TIPO DOC.
FIRMA ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL
.................................................................................................................................
ACLARACIÓN ASEGURADO
...............................................................................................................................
PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5
FR-SEM-103-02
%
CÓDIGO DE COMPAÑÍA
RAZÓN SOCIAL
CALLE NÚMERO PISO DEPTO. C.P. LOCALIDAD PROVINCIA
DOMICILIO
LUGAR Y FECHA
La presente constancia deberá ser remitida por el EMPLEADOR a la ASEGURADORA en caso de reclamo del pago del beneficio.
TODO PERSONAL ASEGURADO TIENE DERECHO A DESIGNAR BENEFICIARIO.
(El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad)
DATOS DEL EMPLEADOR
CUIT/CUIL
DATOS DEL EMPLEADO
APELLIDO Y NOMBRE
CALLE NÚMERO PISO DEPTO. C.P. LOCALIDAD PROVINCIA
CUIL
FECHA NACIMIENTO
BENEFICIARIOS
FECHA INGRESO AL EMPLEOCAPITAL ASEGURADO
DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS - SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO 
DECRETO 1567/74
COMPAÑÍA ASEGURADORA
 
 
 APELLIDO NOMBRES PARENTESCO NÚMERO DOC.TIPO DOC.
FIRMA ASEGURADO O IMPRESIÓN DIGITAL
.................................................................................................................................
ACLARACIÓN ASEGURADO
...............................................................................................................................
PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5
FR-SEM-103-02
%
CÓDIGO DE COMPAÑÍA
RAZÓN SOCIAL
CALLE NÚMERO PISO DEPTO. C.P. LOCALIDAD PROVINCIA
DOMICILIO
LUGAR Y FECHA
La presente constancia deberá ser remitida por el EMPLEADOR a la ASEGURADORA en caso de reclamo del pago del beneficio.
TODO PERSONAL ASEGURADO TIENE DERECHO A DESIGNAR BENEFICIARIO.
(El presente certificado anula y reemplaza a cualquier otro emitido con anterioridad)
DATOS DEL EMPLEADOR
CUIT/CUIL
DATOS DEL EMPLEADO
APELLIDO Y NOMBRE
CALLE NÚMERO PISO DEPTO. C.P. LOCALIDAD PROVINCIA
CUIL
FECHA NACIMIENTO
BENEFICIARIOS
FECHA INGRESO AL EMPLEOCAPITAL ASEGURADO
	CUIT1_EMPLEADOR: 
	CUIT2_EMPLEADOR: 
	CUIT3_EMPLEADOR: 
	RAZON_EMPLEADOR: 
	CALLE_EMPLEADOR: 
	PISO_EMPLEADOR: 
	DEPTO_EMPLEADOR: 
	CP_EMPLEADOR: 
	LOC_EMPLEADOR: 
	PROV_EMPLEADOR: [ ]
	NUM_EMPLEADOR: 
	CIA_ASEGURADORA: PROVINCIA SEGUROS S.A
	CODIGO: 499
	Productor: 18578
	vigencia_desde: 
	vigencia_hasta: 
	termino parentesco 1: 
	termino parentesco 2: 
	termino parentesco 3: 
	termino parentesco 4: 
	FECHA_NAC: 
	CAPITAL_ASEGURADO: 5,5 SMVM (según lo establecido por Anexo Pto. 25.6 Inc. C) Res. SSN 38708/2014 
	FECHA_EMPLEO: 
	APELLIDO_BENEF_1: 
	NOMBRE_BENEF_1: 
	PARENTESCO_BENEF_1: 
	DOMICILIO_BENEF_1: 
	TIPO_DOC_BENEF_1: [ ]
	NUM_DOC_BENEF_1: 
	PORCENTAJE_BENEF_1: 
	APELLIDO_BENEF_2: 
	NOMBRE_BENEF_2: 
	PARENTESCO_BENEF_2: 
	DOMICILIO_BENEF_2: 
	TIPO_DOC_BENEF_2: [ ]
	NUM_DOC_BENEF_2: 
	PORCENTAJE_BENEF_2: 
	APELLIDO_BENEF_3: 
	NOMBRE_BENEF_3: 
	PARENTESCO_BENEF_3: 
	DOMICILIO_BENEF_3: 
	TIPO_DOC_BENEF_3: [ ]
	NUM_DOC_BENEF_3: 
	PORCENTAJE_BENEF_3: 
	APELLIDO_BENEF_4: 
	NOMBRE_BENEF_4: 
	PARENTESCO_BENEF_4: 
	DOMICILIO_BENEF_4: 
	TIPO_DOC_BENEF_4: [ ]
	NUM_DOC_BENEF_4: 
	PORCENTAJE_BENEF_4: 
	LUGAR_FECHA: 
	BORRAR: 
	IMPRIMIR: 
	CUIT1_EMPLEADO: 
	CUIT2_EMPLEADO: 
	CUIT3_EMPLEADO: 
	RAZON_EMPLEADO: 
	CALLE_EMPLEADO: 
	NUM_EMPLEADO: 
	PISO_EMPLEADO: 
	DEPTO_EMPLEADO: 
	CP_EMPLEADO: 
	LOC_EMPLEADO: 
	PROV_EMPLEADO: [ ]