04-Presentacio-7x24-cas-Insuficiencia-cardiaca-en-Atencio-Primaria

Vista previa del material en texto

La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
A propòsit d'un cas: 
La Rosario té 91 anys, sense AMC. Molt bona qualitat de vida, 
IABVD. FRCV: Sense hàbits tòxics. HTA y DLP en tractament 
farmacològic. 
AP: Consta claudicació intermitent (2017 ACTP con balón FA 
en iliaca izq), osteoporosis (PTR bilateral). 
 
Història cardiològica: EL 2017 va ser valorada per cardiologia 
per dolor toràcic. Nega episodis de dolor en relació a esforços. 
ECG basal normal. SPECT negatiu per isquèmia al 91% de la 
FCMT. HTA mal controlada, es va optimitzar tractament. 
 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
Tractament farmacològic: 
• Losartan/HCTZ 100/25 mg/24h 
• Omeprazol 20 mg/24h 
• Simvastatina 20 mg/24h 
• Tromalyt 150 mg/24h 
• Amlodipino 10 mg/24h 
• Bisoprolol 2.5 mg/24h 
 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
La Rosario és atesa a CUAP un dia festiu per primer episodi 
de FA de cronologia incerta. 
Clínica de dispnea, tos i edemes a EEII. 
Rx tòrax amb signes de redistribució vascular. 
Refereix ortopnea els dies previs a la consulta del CUAP. 
Un cop es diagnostica de ACxFA i es tractada al CUAP és 
remesa a la seva metgessa de família per seguiment. 
Objectius del Programa d’Atenció a la Cronicitat: 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
• Millorar la qualitat de vida dels pacients crònics amb re 
agudització de la seva malaltia. 
• Oferir el tractament més proper i amb més confort. 
• Millorar l’autocontrol de la seva patologia. 
• Disminució de visites al servei d'urgències hospitalari. 
• Disminució de reingressos i hospitalitzacions potencialment 
evitables. 
Després d’aquesta primera visita espontània al CUAP 
de la Rosario, es fa un seguiment intens al CAP on hi 
participen la UBA, el cardiòleg, el servei de Nefrologia 
d’Hospital del Mar,... Tots coordinats a través de la 
figura de la IGC. 
 
 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
• Coordinació amb els diferents nivells assistencials. 
• Seguiment pacient amb complexitat i suport al cuidador. 
• Suport als professionals de referència quan 
s’intensifiquen les necessitats del pacient (ex. Alta 
hospitalària, descompensacions…). 
• Coneixement dels diferents recursos, adaptats a cada 
situació. 
• Coordinació amb Treball Social. 
 
• Reunió setmanal de seguiment ruta IC i MPOC i mensual 
amb Nefrologia per compartir informació, coordinació amb 
les unitats i planificació de l’alta hospitalària. 
• Contacte amb els serveis de la comunitat (farmàcies 
comunitàries, serveis de rehabilitació, etc) per a garantir 
una continuïtat de l’atenció. 
 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
Però la Rosario es torna 
a descompensar. 
 
És derivada al CUAP St 
Martí varies vegades 
per tal de fer 
tractament deplectiu: 
Protocol de IC 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
• Reunió Setmanal de seguiment ruta IC i MPOC per a 
informació del pacient, coordinació amb les unitats i 
planificació de l’alta hospitalària. 
• Contacte continu amb els serveis de la comunitat 
(farmàcies comunitàries, serveis de rehabilitació, etc) 
per a garantir una continuïtat de l’atenció. 
 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
RUTA: Objectius específics 
• Assegurar que l’atenció als pacients es basa en criteris 
de qualitat. 
• Garantir el continuum assistencial 7x24. 
• Evitar duplicitats en visites i exploracions 
complementàries. 
• Racionalitzar l’ús de recursos; incloses les 
estades a urgències, les hospitalitzacions evitables i 
el consum de medicaments. 
• Avaluar serveis i circuits. 
• Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i 
evolutiva. 
 
Programa d’Atenció a la Cronicitat al CUAP (ESIC): 
ESIC: Equip Suport Integral a 
La Complexitat 
 
Pacients derivats i/o programats 
pels Equips Atenció Primària, 
pel tractament de la 
descompensació i/o per l’acció 
preventiva abans de la 
re agudització de la malaltia 
Crònica (IC, MPOC) 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
Davant de dues descompensacions seguides que 
requereixen tractament deplectiu al CUAP, la IGC 
comenta el cas en sessió de RUTA IC a l’Hospital del 
Mar i es decideix visitar a la Rosario a la Unitat de 
Insuficiència Cardíaca de l’Hospital del Mar. 
Conclusions 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
Cronologia del cas: 
El 10 de febrer de 2018 és visitada en el CUAP per dispnea. 
Als 6 dies, el 16 de febrer es visita per el cardiòleg de zona. 
Als 3 dies, el 19 de febrer es la visita en domicili de la Gestora de Casos. 
En la descompensació del 31 de març, i després del tractament en el CUAP els dies 1, 2 i 
4 d’abril, es visita el mateix dia 4 d’abril per la seva metgessa de família. 
 
La ultima descompensació del 27 d’abril i després del tractament deplectiu fins el 29 
d’abril, la visita la MF i als 4 dies, el 3 de maig, la GC fa la derivació a la UIC. 
Al dia següent, el 4 de maig, es visita en la Unitat d’Insuficiència Cardíaca. 
 
Conclusions 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
La Rosario s’ha beneficiat de la Ruta IC amb 
l’atenció 7x24 al CUAP i la Coordinació 
entre els diferents nivells assistencials, 
evitant així el pas per unes urgències 
hospitalàries. 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
COORDINACIÓ entre les DIFERENTS 
PROVEÏDORS i RECURSOS del TERRITORI 
Atenció 
Primària 
 
UBA 
 
Gestors de 
casos 
Centres 
d’Urgències 
d’Atenció 
Primària (CUAP) 
Manso 
Sant Martí 
Horta 
Casernes 
Hospitals 
Socio-Sanit. 
Subaguts 
Hospitals de 
Dia 
 
Conclusions 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
Des d’aleshores i fins a dia d’avui la Rosario 
segueix controls per UBA referent i seguiment 
per UIC (Telemedicina - tablet) 
sense cap descompensació ni ingrés fins ara. 
Moltes Gràcies 
La mirada del pacient. Diferents situacions 
clíniques i el seu abordatge 
L’atenció 7x24 a l’Atenció Primària d’un 
pacient amb insuficiència cardíaca 
	Número de diapositiva 1
	Número de diapositiva 2
	Número de diapositiva 3
	Número de diapositiva 4
	Número de diapositiva5
	Número de diapositiva 6
	Número de diapositiva 7
	Número de diapositiva 8
	Número de diapositiva 9
	Número de diapositiva 10
	Número de diapositiva 11
	Número de diapositiva 12
	Número de diapositiva 13
	Número de diapositiva 14
	Número de diapositiva 15
	Número de diapositiva 16
	Número de diapositiva 17
	Número de diapositiva 18
	Número de diapositiva 19