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Articulación Básico Clínico Comunitaria IV Frias Jacqueline Año 2022 Escuela Superior de Medicina - UNMDP Indice Neoplasias……………………………………………………..………………………………………….Pagina 3 Diseño general y organización del sistema nervioso-Cara externa del cerebro…………………………..Pagina 14 Cara interna e inferior del cerebro- Meninges- LCR……………………...………………………………Pagina 31 Tronco encefálico………………………………………………………………………………………….Pagina 49 Hipertensión endocraneana………………………………………………………………………………...Pagina 61 Sistema nervioso autónomo………………………………………………………………………………..Pagina 72 Conexión neuronal I: Potencial de acción………………………………………………………………….Pagina 84 Conexión neuronal II: Sinapsis…………………………………………………………………………….Pagina 92 Sistemas somatosensoriales…………………………………………..…………………………………...Pagina 105 Dolor y analgesia………………………………………………………………………………………….Pagina 112 Visión……………………………………………………………………………………………………...Pagina 119 Audición…………………………………………………………………………………………………...Pagina 134 Sistema motor……………………………………………………………………………………………...Pagina 143 Cerebelo……………………………………………………………………………………………...……Pagina 153 Núcleos de la base………………………………………………………………………………………....Pagina 161 Lenguaje y afasias…………………………………………………………………………………………Pagina 168 Sueño………………………………………………………………………………………………………Pagina 173 Memoria y aprendizaje…………………………………………………………………………………….Pagina 179 Pares craneales………………………………………………………………………………………...…..Pagina 182 Anexo: Escala de Glasgow………………………………………………………………………………..Pagina 197 2 Frias Jacqueline Neoplasias Neoplasia significa “crecimiento nuevo”. Oncologia (del griego oncos, tumor) es el estudio de los tumores o neoplasias. En la era moderna, la neoplasia se puede definir como una alteración del crecimiento celular desencadenada por una serie de mutaciones adquiridas que afectan a una sola célula y a su progenie clonica. Antiguamente, el termino tumor se aplicaba a lesiones proliferantes o tumefacciones relacionadas con la inflamación; hoy se aplica a las neoplasias. Todos los tumores poseen dos componentes esenciales: 1. las células neoplásicas, que constituyen el parénquima tumoral; 2. el estroma tumoral reactivo, compuesto por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos y un numero variable de células del sistema inmunitario adaptativo e innato. La clasificación tumoral depende mucho del parénquima tumoral, pero las condiciones de crecimiento, propagación, dependen de su estroma. Tumores benignos Se dice que un tumor es benigno cuando su aspecto macroscópico y microscópico parece relativamente inocente, símil tejido de origen, es decir, se queda localizado, sin propagarse hacia otros lugares y es susceptible de extirpación quirúrgica local; como es natural, por lo general, el enfermo sobrevive. Los tumores benignos se designan agregando el sufijo -oma al nombre del tipo celular originario. (Ejemplo: un tumor benigno nacido del tejido fibroso se llama fibroma y un tumor nacido en tejido cartilaginoso se llama condroma). • Adenoma: toda neoplasia epitelial benigna derivada de las glándulas. • Papiloma: neoplasias epiteliales benignas que emiten proyecciones digitales o verrugosas desde la superficie, sean microscópicas o macroscópicas. • Cistoadenomas: origina formaciones quisticas. • Cistoadenoma papilar: emite proyecciones hacia quistes • Pólipo: neoplasia (benigna o maligna) que emite una proyección hacia la mucosa o la luz. • Pólipo adenomatoso: si el pólipo aloja tejido glandular. • Coristoma: resto heterotopico de células (ejemplo: en la submucosa del estomago, duodeno o intestino delgado). Tumores malignos Los tumores malignos, se denominan en conjunto cáncer. Pueden invadir y destruir las estructuras adyacentes, y propagarse hacia sitios remotos (metastatizar), causando la muerte. Algunos son curables. Los tumores malignos originados a partir de tejidos mesenquimatosos sólidos suelen llamarse sarcoma (ejemplo: fibrosarcoma, condrosarcoma, leimiosarcoma y rabdomiosarcoma), mientras que los derivados de las células formadoras de sangre se llaman l eucemias (significa sangre blanca) o linfomas (tumores de los linfocitos o de sus precursores). • Carcinoma: neoplasias malignas de las células epiteliales, proveniente de cualquiera de las tres capas germinales. Se clasifican como carcinoma epidermoide (de células escamosas), si las células tumorales recuerdan al epitelio escamoso estratificado, o adenocarcinoma, si las células epiteliales neoplásicas adoptan un patrón glandular. Tumores mixtos Estos tumores contienen componentes epiteliales dispersos en el seno de un estroma mixoide que puede albergar islotes de cartílago o hueso. Todos estos elementos se originan en un solo clon, capacitado para producir células tanto epiteliales como mioepiteliales; por eso generalmente se denomina adenoma pleomorfo. 3 Frias Jacqueline La mayoría de las neoplasias, incluso de mixtos, se componen de células procedentes de una sola capa germinal. El teratoma es una excepción, porque contiene células o tejidos maduros o inmaduros reconocibles y pertenecientes a mas de una de las capas germinales (a veces, incluso de las tres). Se origina en células germinales totipotenciales, presentes de forma natural en los ovarios y testículos. Uno de los patrones mas habituales es el del teratoma quistico (quiste dermoide) del ovario, dando lugar a un tumor quistico tapizado por piel y lleno de pelos, glándulas sebáceas y estructuras dentarias. Diferenciación y anaplasia La diferenciación es la magnitud en que las células parenquimatosas neoplásicas se asemejan en su función y forma a las células correspondientes del parénquima sano. La falta de diferenciación se conoce como anaplasia. Las neoplasias malignas compuestas por células poco diferenciadas se definen como anaplasicas. La falta de diferenciación, o anaplasia, se considera un rasgo distintivo de malignidad. El termino anaplasia significa “formar hacia atrás” e implica una inversión de la diferenciación hacia un plano mas primitivo. La anaplasia suele asociarse a: • Pleomorfismo: variación en su tamaño y forma, desde células de pequeño tamaño hasta células gigantes tumorales. Algunas solo tienen un núcleo polimorfo enorme, mientras que otras presentan dos o mas núcleos hipercromáticos grandes. • Morfología nuclear anómala: núcleos de las células desproporcionadamente grandes y la relación entre núcleo y citoplasma se aproxima a 1:1 en lugar del indice normal 1:4-6. La forma nuclear varia y a menudo es irregular, la cromatina adquiere un aspecto tosco. • Mitosis: se observa de muchas células de tumores indiferenciados, como reflejo de la gran actividad proliferativa de las células parenquimatosas. Señala el crecimiento celular rápido. • Perdida de polaridad: las laminas o grandes masas de células tumorales crecen de forma anarquica y desorganizada. • Otros cambios: las células tumorales necesitan un aporte sanguíneo y por eso se observan grandes zonas centrales de necrosis isquémica en muchos tumores malignos de crecimiento rápido. 4 Frias Jacqueline Los carcinomas epidermoides bien diferenciados de la epidermis sintetizan queratina y los carcinomas hepatocelulares bien diferenciados elaboran bilis. Algunos tumores expresan proteinas fetales y otras solo proteinas que se expresan en otros tipos de células adultas. Metaplasia y displasia La metaplasia se describe como la sustitución de un tipo de célula por otro. Se asocia casi siempre a daño, reparación y regeneración del tejido. A menudo, la célula sustituta se adapta mejor a las alteraciones del entorno local (ejemplo: el reflujo gastroesofagicodaña el epitelio escamoso del esófago y hace que sea reemplazado por un epitelio glandular (gástrico o intestinal) mejor adaptado al entorno ácido). Displasia significa “crecimiento desordenado”. Se pierde de forma parcial o completa la maduración progresiva normal de las células altas de la capa basal hacia escamas aplanadas de la superficie, y se aprecia el reemplazo de ese epitelio por células de apariencia basal con núcleos hipercromáticos. Se da principalmente en epitelios y se caracteriza por: • Perdida de la uniformidad de cada célula • Desorientación arquitectónica • Pleomorfismo • Grandes núcleos hipercromáticos con elevado indice nucleocitoplasmatico. • Elevada mitosis no solamente en la zona basal. Si la alteración es displasica es intensa y afecta a todo el espesor del epitelio, pero la lesión no penetra la membrana basal, se habla de neoplasia preinvasiva o de carcinoma in situ. Una vez que las células tumorales rompen la membrana basal, se habla de tumor invasivo o infiltrante. Aunque la displasia se considera una lesión precursora de la transformación maligna, no siempre evoluciona hacia el cáncer. Si desaparece la causas desencadenante, una displasia leve o moderada, que no afecte a la totalidad del espesor del epitelio, puede revertir completamente. Invasión local Velocidad de crecimiento: En general los tumores benignos son de lento crecimiento. Los malignos en cambio crecen más rápido y la velocidad está determinada por un exceso de producción celular sobre la pérdida de las mismas. En tumores con una fracción de crecimiento alta como por ej. Leucemias y ciertos linfomas la evolución clínica es rápida. En cambio en neoplasias con fracciones de crecimiento baja como los cánceres de colon y mama ,la producción celular supera la pérdida sólo aproximadamente en in 10 % y por eso tienden a crecer a un ritmo más lento. Existen además otros factores como la estimulación hormonal y una adecuada irrigación que pueden afectar el crecimiento tanto de neoplasias benignas como malignas. Por ej . los leiomiomas uterinos ( tumores benignos de músculo liso ) crecen lentamente durante años, y luego de la menopausia al cesar el estímulo estrogénico dejan de hacerlo, y sufren fenómenos de atrofia y aún calcificación distrófica. 5 Frias Jacqueline El crecimiento del cáncer se acompaña de una infiltración, invasión y destrucción progresivas del tejido circundante, mientras que casi todos los tumores benignos crecen en forma de masas expansivas y cohesionadas que se mantienen en su lugar de origen y carecen de la capacidad para infiltrar, invadir o metastatizar. Los tumores benignos crecen y se expanden con lentitud, por lo que suelen crear un ribete de tejido fibroso comprimido, llamado capsula, que los separa del tejido anfitrión. La capsula se compone de matriz extracelular depositada por las células estromales, del tipo de los fibroblastos, que se activan con el daño hipoxico derivado de la presión del tumor en fase de expansión. Permite que se cree un plano por el que el tumor de identifica, se palpa con facilidad, se desplaza y se extirpa fácilmente mediante enucleación quirúrgica. No impide el crecimiento y expansión loca, pero si la invasión vascular, permite un plano de clivaje y de identificación y palpación. Los tumores malignos, suelen delimitarse mal del tejido sano circundante y carecen de un plano de resección bien definido. Con una expansión lenta elaboran una capsula fibrosa, seudocapsula, que aparentemente los encierra y puede empujar las estructuras sanas adyacentes. Que no tenga la seudocapsula no quiere decir que no genere daño igual. Invaden tejidos vecinos como “patas de cangrejo”. Ademas de las metástasis, la capacidad de invasión es el rasgo mas fiable para distinguir el cáncer de los tumores benignos. Invasión de la matriz extracelular Las células tumorales deben interactuar con la matriz extracelular en diversas etapas de la cascada metastasica. El carcinoma debe salvar, en primer lugar, la membrana basal subyacente, atravesar después el tejido conjuntivo intersticial, y, por ultimo, acceder a la circulacion atravesando la membrana basal vascular. La invasión de la MEC pone en marcha la cascada metastasica: “Aflojamiento” de las interacciones entre una célula tumoral y otra: Las cadherinas E median en la adhesión homotipica de las células epiteliales y mantienen las células unidas, ademas de relevar la señal de una célula a otra. La función de la cadherina E se pierde en algunos tumores epiteliales, como adenocarcinomas. Se reduce así la capacidad de las células para unirse entre si y se facilita su despegamiento del tumor primario y su avance a los tejidos vecinos. Degradación de la matriz extracelular: las células tumorales logran la degradación de la membrana basal y del tejido conjuntivo intersticial secretando enzimas proteolíticas o induciendo la elaboración de proteasas por las células del estroma (fibroblastos, células inflamatorias). La sobreexpresión de MMP y otras proteasas escinden el colágeno de tipo IV de la membrana basal epitelial y vascular, y estimula la liberación de VEGF. Adhesión a nuevos componentes de la matriz extracelular:La perdida de adhesión de las células normales induce la apoptosis, por lo que no es sorprendente que las células tumorales ofrezcan resistencia a ese tipo de muerte celular. Ademas, por ejemplo, el colágeno IV y la laminina por MMP2 o MMP9 generan nuevos sitios de unión a los receptores en las células tumorales y estimula su migración. Migración e invasión de las células tumorales: La locomoción impulsa las células tumorales a través de las membranas basales degradadas y zonas de proteolisis matricial. 6 Frias Jacqueline Metástasis La metástasis se define como la propagación del tumor a sitios físicamente alejados del tumor primario y marca, de un modo inequívoco, dicho tumor como maligno, ya que, por definición, una neoplasia benigna no metastatiza. La diseminación metastasica reduce mucho las posibilidades de curación. Vías de propagación El cáncer puede diseminarse por cualquiera de estas tres vías: Siembra de cavidades y superficies corporales: ocurre cada vez que una neoplasia penetra en un “campo abierto” natural sin barreras físicas. Puede invadir cavidad peritoneal, pleural, pericárdica, espacio subaracnoideo, espacio articular. (Ejemplo: carcinoma de ovario que se disemina por la superficie peritoneal). Metástasis pleural Metástasis en peritoneo Diseminación linfática: el patrón de afectación linfática sigue las vías naturales del drenaje linfático. A menudo, se recurre a la biopsia de los ganglios linfáticos centinelas para examinar la presencia o ausencia de metástasis. El ganglio linfático centinela se define como “el primer ganglio de una región linfática que recibe el flujo linfático del tumor primario”. El mapeo del ganglio centinela se lleva a cabo inyectando trazadores radiactivos o colorantes con un estudio de cortes por congelación del ganglio. • Los carcinomas de mama suelen originarse en los cuadrantes superoexternos y se propagan primero a los ganglios linfáticos axilares. Los canceres de los cuadrantes internos drenan hacia los ganglios situados a lo largo de las arterias mamarias internas. • Los carcinomas pulmonares metastatizan a los ganglios traqueobronquiales perihiliares y mediastinicos, y los carcinomas de colon. 7 Frias Jacqueline Diseminación hematógena: es característica de los sarcomas, pero se da en carcinomas también. Ciertos canceres tienden a invadir las venas, las célulaspropagadas por la sangre siguen el flujo venoso que drena el lugar de la neoplasia y, acaban deteniéndose en el primer lecho capilar que encuentran. El hígado y los pulmones constituyen el asiento mas habitual de este tipo de diseminación hematógena. Genética molecular de la metástasis Se han propuesto 4 teorías para explicar el fenotipo metastásico: • Modelo de evolución clonal propone que a medida que se acumulan mutaciones en las células cancerosas genéticamente inestables y el tumor se va tornando heterogéneo, un subgrupo de subclones de las células tumorales adquiere el patrón de expresión génica que permite la metástasis. • Tumores con una “impronta metastasica”, aquellos que tienen una impronta de expresión génica pero sin ningún tipo clínico de metástasis. • La impronta metastasica resulta necesaria, mas no suficiente, y para que ocurra la metástasis se precisan mutaciones adicionales. • Hay indicios de que la capacidad de metastatizar también depende de las características del microentorno, como los componentes del estroma, la presencia de células inmunitarias infiltrantes y la angiogenia. Entre los oncogenes metastásicos aspirantes se encuentran SNAIL y TWIST, que codifican factores de transcripción, cuya función primordial es fomentar la transición desde el epitelio hacia el mesénquima (TEM). Se cree que estos cambios favorecen la aparición de un fenotipo promigratorio, esencial para la metástasis. Tumor benigno Tumor maligno Grado de diferenciación Bien diferenciado Bien/semi/poco diferenciado Velocidad de crecimiento Lento Rápido Anaplasia Ausente Presente Mitosis Ausentes/escasas Numerosas/anómalas Bordes Netos Espiculados o infiltrativos Capsula o seudocapsula Presentes Ausente Necrosis / hemorragia Ausente/rara Presente (ulceración y necrosis) Metástasis No Si Base molecular del cáncer • El daño genético no letal es un elemento esencial de la carcinogenia: del daño (o mutación) inicial puede obedecer a exposiciones ambientales (motivada por agentes exógenos o productos endógenos del metabolismo celular), heredarse en la linea germinal o resultar espontaneo. • El tumor se forma por la expansión clonal de una sola célula precursora que ha sufrido daño genético (es decir, los tumores son clonales). • Los objetivos principales de las mutaciones causantes de cáncer son cuatro categorías de genes reguladores normales: 1. Activación de los protooncogenes: suelen producir un aumento exagerado de una o mas de las funciones normales del producto codificado en el gen o imparten una nueva función totalmente nueva al producto génico afectado que resulta oncogena. 2. Mutaciones de los genes supresores de tumores: ocasionan una perdida de función. 3. Genes que regulan la muerte celular programada (apoptosis): pueden aumentar la supervivencia celular o fomentar la muerte celular. La carcinogenia se debe a la acumulación de mutaciones de manera escalonada en el tiempo: ✔ Las neoplasias malignas muestran atributos denominados rasgos característicos del cáncer, como crecimiento excesivo, capacidad de invasión local y capacidad para producir metástasis a distancia. ✔ Las mutaciones que contribuyen al fenotipo maligno se denominan mutaciones conductoras. 8 Frias Jacqueline ✔ Las mutaciones que generan inestabilidad genomica no solo aumentan la probabilidad de contraer mutaciones conductoras, sino también la frecuencia de las mutaciones sin relevancia fenotípica, denominadas mutaciones pasajeras. Desde el principio, todas las células del tumor son genéticamente idénticas y descienden de una única célula fundadora transformada. Cuando el tumor llama la atención clínica, ha pasado al menos por 30 duplicaciones. Durante ese proceso se entabla una competición entre las células tumorales por el acceso a los nutrientes y nichos microambientales; aquellos subclones con capacidad para derrotar a los predecesores suelen “ganar” esta lucha darwiniana y dominan en la masa tumoral para acabar siendo reemplazados por otros subclones, también malignos, Esta tendencia perniciosa de los tumores a adquirir una conducta cada vez mas agresiva se conoce como progresión tumoral. Rasgos celulares y moleculares característicos del cáncer Todos los canceres despliegan ocho cambios fundamentales en la fisiología celular, que se consideran rasgos característicos del cáncer: 1. Autosuficiencia de las señales de crecimiento: capacidad de proliferar sin estímulos externo. 2. Insensibilidad a las señales inhibidoras del crecimiento: no siempre responden a las moléculas que inhiben la proliferación de las células normales. 3. Alteración del metabolismo celular: sufren una conmutación metabólica hacia la glucolisis aeróbica (efecto Warburg), que facilita la síntesis de macromoléculas y orgánulos para un crecimiento celular rápido. 4. Evasión de la apoptosis 5. Potencial ilimitado de replicación (inmortalidad): por ello evitan la senescencia celular y la catástrofe mitótica. 6. Angiogenia sostenida: no pueden crecer sin un aporte vascular de nutrientes y oxigeno y sin la eliminación de productos de desecho. 7. Capacidad para invadir y metastatizar 8. Capacidad para evadir la respuesta inmunitaria del anfitrión Oncogenes, protooncogenes y oncoproteinas Los genes que fomentan el crecimiento celular autónomo de las células cancerosas se denominan oncogenes, y los genes celulares no mutados correspondientes, protooncogenes. Los oncogenes se generan por mutaciones de los protooncogenes y codifican proteinas, oncoproteinas, que inducen el crecimiento celular sin que exista la señal normal correspondiente. Angiogenia Los tumores precisan el aporte de oxigeno y nutrientes y la eliminación de los productos de desecho. Los canceres en crecimiento estimulan la neoangiogenia, proceso por el cual brotan vasos a partir de capilares preexistentes. La neovascularización tiene un efecto doble sobre el crecimiento tumoral: la perfusión aporta los nutrientes y el oxigeno necesarios, y las células endoteliales recién formadas estimulan el crecimiento de las células tumorales adyacentes, al secretar factores de crecimiento. La angiogenia, al facilitar el acceso de las células tumorales a estos vasos anómalos, contribuye también a la metástasis. 9 Frias Jacqueline En las primeras etapas de su desarrollo, la mayoría de los tumores humanos no inducen la angiogenia. Privados de nutrientes, estos tumores continúan con un tamaño pequeño o como tumores in situ, posiblemente durante años, hasta que la conmutación angiogena termina con este estadio de latencia vascular. • La hipoxia desencadena la angiogenia a través de las acciones del HIF1à sobre la transcripción del factor proangiogeno VEGF y bFGF. • Muchos otros factores regulan la angiogenia; por ejemplo, la p53 induce la síntesis del inhibidor de la angiogenia trombospondina 1, mientras que la señalización de RAS, MYC y MAPK regula el alza la expresión del VEGF y estimula la angiogenia. Desregulacion de los genes asociados al cáncer Translocaciones cromosómicas El cromosoma Filadelfia, característico de la LMC y de un subgrupo de leucemias linfoblasticas agudas de linfocitos B, constituye el ejemplo prototípico de un reordenamiento cromosomico que crea un gen de fusión, codificador de una oncoproteina quimérica. En este caso, las dos roturas cromosómicas se sitúan dentro del gen ABL del cromosoma 9 y dentro del gen BCR del cromosoma 22. Luego, la unión no homologa de los extremos causa una translocación reciproca, creando un gen oncogeno de fusión BCR-ABL en el cromosoma 22 derivado. Agentes cancerígenos e interacciones celulares Etapas de la carcinogenia • La iniciación: se debe a la exposición de lascélulas a una dosis suficiente de una sustancia cancerígena; la célula iniciada se altera y puede originar un tumor. • La iniciación produce un daño permanente del ADN (mutación); por eso, es un suceso rápido e irreversible y tiene “memoria”. • Cuando el agente promotor se aplica antes, y no después del iniciador, no aparecen tumores. Esto indica que los cambios celulares. resultantes de la aplicación de promotores no afectan directamente al ADN y son reversibles. Carcinogenia química Todos los cancerígenos químicos iniciadores son electrofilos sumamente reactivos (poseen átomos con deficiencia de electrones) que pueden reaccionar con sitios nucleofilos (ricos en electrones) de las células. Sus objetivos son el ADN, el ARN, y las proteinas, y estas interacciones producen la muerte celular. Cancerígenos de acción directa: no requieren su conversión metabólica para actuar. Algunos revisten importancia porque se usan como quimioterapicos (ejemplos: alquilantes): Alquilantes ß-propiolactona, dimetilsulfato, diepoxibutano, Antineoplásicos (ciclofosfamida, clorambucilo, nitrosurea) 10 Frias Jacqueline Aciladores 1-acetil-imidazol, dimetilcarbamilo cloruro. Cancerígenos de acción indirecta: Sustancias químicas que precisan una conversión metabólica para transformarse en carcinogenos activos; el producto cancerígeno del metabolismo se denomina carcinogeno definitivo. Hidrocarburos policiclicos Presentes en combustibles fósiles, a partir de grasas animales durante el asado. Benzo(a)pireno Componente activo del hollín, se forma durante la combustión a alta temperatura del tabaco y se hallan implicados en la etiopatogenia del cáncer pulmonar. Aminas aromáticas y colorantes azoicos Utilizados en las industrias de colorantes anilinicos y gomas. Carcinogenia de la radiación La energía radiante, en forma de rayos ultravioleta de la luz solar o como radiación electromagnética ionizante y articulada, resulta cancerígena. Radiaciones ultravioleta: La exposición a las radiaciones ultravioleta derivadas del sol, en particular de las personas de piel clara, comporta una mayor incidencia de carcinoma epidermoide, carcinoma basoceular y melanoma de piel. Los canceres de tipo distinto de melanoma de la piel se asocian a la exposición total acumulada a la radiación ultravioleta, mientras que los melanomas se asocian a una exposición intensa intermitente, por ejemplo, a baños solares. La franja ultravioleta del espectro solar se puede dividir en tres intervalos de longitud de onda: las radiaciones ultravioleta A (320-400 nm), las B (280-320 nm) y las C )200-280 nm). Las radiaciones B son las que al parecer inducen los canceres de piel. Las radiaciones C, aunque poseen efecto mutageno potente, no se consideran relevantes ya que son filtradas por la capa de ozono que rodea la tierra. Radiación ionizante: Las radiaciones electromagnéticas (rayos X, rayos y) y las partículas (partículas a, partículas b, protones, neutrones) son todas cancerígenas. Producen una rotura, translocación, y mutaciones puntuales de los cromosomas, que determinan daño genético y carcinogenia. El medico no puede olvidar algo: prácticamente cualquier célula se puede transformar en cancerosa tras una exposición suficiente a la energía radiante. Lo mas habitual son las leucemias mieloides, le sigue el cáncer de tiroides (mayor en jóvenes); en la categoría intermedia están en cáncer de mama, pulmones y glándulas salivales; en cambio, la piel, huesos y tubo digestivo son bastante resistentes a las neoplasias inducidas por radiación. Carcinogenia microbiana Virus ARN oncogenos: • Virus de la leucemia humana de linfocitos T de tipo 1 (HTLV-1): produce la leucemia/linfoma de linfocitos T del adulto (ATLL). La leucemia aparece solo en un 3-5% de los infectados con una latencia larga de 40 a 60 años. Codifica la proteína vírica Tax que, a su vez, activa las vías de señalización favorecedoras del crecimiento y de la supervivencia, originando una expansión policlonal de linfocitos T. Virus ADN oncogenos: • Virus del papiloma humano: Algunos serotipos como 1, 2, 4 y 7 producen papilomas escamosos benignos (verrugas). En cambio, los VPH de alto riesgo, por ejemplo serotipos 16 y 18, están implicados en la génesis de carcinomas epidermoides del cuello uterino, de la región anogenital, y de cabeza y cuello. Estos canceres son enfermedades de transmisión sexual; algunos tiene una capacidad baja de malignizacion y se asocian a VPH de bajo riesgo, sobre todo VPH-6 y VPH-11. Los tipos oncogenos codifican dos oncoproteinas víricas, la E6 y la E7, que se unen al Rb y la p53 neutralizando su función. • Virus de Epstein-Barr: miembro de la familia de los herpesvirus, esta implicado en la patogenia de diversos tumores: linfoma de Burkitt, linfoma de linfocitos B de las personas inmunodeprimidas, y carcinomas nasofaringeo o gástrico. Afecta a los linfocitos B y probablemente a las células epiteliales de la orofaringe. • Virus B y C de la hepatitis: estrecha relación con la aparición de cáncer de hígado. Parece consistir en una inflamación crónica de mediación inmunitaria y en la muerte de los hepatocitos que determina una regeneración y el daño genomico. • Helicobacter pylori: causa de ulcera péptica, implicada en la génesis de adenocarcinomas y linfomas gástricos. Al principio ocurre una gastritis crónica, que se sigue de atrofia gástrica, metaplasia intestinal de las células de revestimiento, displasia y cáncer. 11 Frias Jacqueline Aspectos clínicos de las neoplasias Efectos locales y hormonales Las neoplasias benignas y malignas, originadas en las glándulas endocrinas, pueden ocasionar problemas clínicos al producir hormonas: • Un adenoma hipofisiario, pese a ser benigno, puede comprimir y destruir la glándula circundante y producir hipopituitarismo grave. • Las neoplasias del tubo digestivo, benignas y malignas, pueden obstruirlo conforme aumentan de tamaño. • Un adenoma benigno de las células ß de los islotes pancreáticos produce la suficiente insulina como para producir una hipoglucemia mortal. Caquexia cancerosa Las personas con cáncer experimentan una perdida progresiva de la grasa corporal y de la masa corporal magra, acompañada de una debilidad profunda, anorexia y anemia, que se denomina caquexia. Se asocia a: • Perdida equivalente de grasa y musculo magro. • Aumento del metabolismo basal. • Signos de inflamación generalizada (ejemplo: aumento de reactantes de fase aguda). El TNFà (caquectina) es el principal sospechoso de la caquexia. Síndromes paraneoplasicos Algunas personas afectadas por el cáncer manifiestan signos y síntomas que no se pueden explicar fácilmente por la distribución anatómica del tumor o por la elaboración de hormonas propias del tejido originario del tumor; estos se conocen como síndromes paraneoplasicos. 12 Frias Jacqueline Gradación Se basa en el grado de diferenciación de las células tumorales y el numero de mitosis. Esta determinada por el aspecto citologico y se basa en la idea de que el comportamiento y la diferenciación guardan relación entre si, de tal suerte que los tumores poco diferenciados presentan una conducta mas agresiva. Estadificación Se basa en el tamaño de la lesión primaria, su propagación a los ganglios linfáticos regionales y la presencia o ausencia de metástasis propagadas por vía hematógena. Se determina mediante exploración quirúrgica o con técnicas de imagen. Diagnostico del cáncer marcadores tumorales– Los análisis bioquímicos de las enzimas, hormonas y otros marcadores asociadosal tumor en la sangre ayudan a su detección y evaluar la eficacia del tratamiento o la aparición de recidivas. 13 Frias Jacqueline Diseño general y organización del sistema nervioso- Cara externa del cerebro Sistema nervioso: central, periférico y autónomo Sistema nervioso central (SNC): está constituido por el cerebro y la médula espinal. Está recubierto por tres «membranas» conocidas como meninges, suspendidos en el liquido cefalorraquídeo; ademas protegidas por los huesos del cráneo y de la columna vertebral. La membrana externa es la duramadre; la intermedia es la aracnoides y la delicada membrana interna se denomina piamadre. En el interior del SNC, algunas neuronas que comparten funciones parecidas se agrupan en agregados denominados núcleos. El SNC también puede dividirse en sustancia gris, que contiene los cuerpos de las neuronas, y sustancia blanca, rica en mielina. Está compuesto de un gran número de células nerviosas excitables y sus prolongaciones, denominadas neuronas, que se hallan sostenidas por un tejido especializado denominado neuroglía. Las prolongaciones largas de una célula nerviosa reciben la denominación de axones o fibras nerviosas. Sistema nervioso periférico (SNP): formado por aquellas partes del sistema nervioso que se disponen fuera de la duramadre, consta de nervios craneales y raquídeos y sus ganglios asociados. Entre estos elementos estarían los receptores sensoriales para diferentes clases de estímulos, las porciones periféricas de los nervios craneales y los nervios raquídeos, y toda la porción periférica del sistema nervioso autónomo. Los nervios sensoriales que transportan mensajes desde la periferia al SNC se denominan nervios aferentes (del latín ad + ferens [transmisión hacia dentro]). En contraposición, los nervios motores periféricos que transportan mensajes desde el SNC hasta los tejidos periféricos se denominan nervios eferentes (del latín ex + ferens [transmisión hacia fuera]). Los ganglios periféricos son grupos de células nerviosas concentradas en nodos o aglomeraciones pequeñas dispuestas fuera del SNC. Sistema nervioso autónomo (SNA): aquella porción del sistema nervioso central que regula y controla funciones viscerales, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la digestión, la regulación de la temperatura y la función reproductora. El sistema autónomo puede dividirse en dos partes, la simpática y la parasimpática, y en ambas hay diferentes fibras nerviosas aferentes y eferentes. Las actividades de la parte simpática preparan el cuerpo para una emergencia. Las de la parte parasimpática tienen como finalidad conservar y restaurar energía. Los efectores específicos en los órganos internos que responden a la información transportada por las neuronas autónomas incluyen: • Músculo liso. La contracción del músculo liso modifica el diámetro o la forma de las vísceras tubulares o huecas, como los vasos sanguíneos, el intestino, la vesícula biliar y la vejiga urinaria. • Células de conducción cardíaca (fibras de Purkinje) que están ubicadas dentro del sistema de conducción del corazón. La frecuencia inherente de despolarización de la fibra de Purkinje regula el ritmo de contracción muscular cardíaca y puede ser modificada por impulsos autónomos. • Epitelio glandular. El sistema nervioso autónomo regula la síntesis, la composición y la liberación de las secreciones. Sistema nervioso central Médula espinal La médula espinal está situada dentro del canal vertebral y está rodeada por tres meninges: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Se confiere una mayor protección por el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo que rodea la médula espinal. 14 Frias Jacqueline Se puede considerar que la médula espinal es cilíndrica y comienza a nivel del agujero occipital del cráneo, donde se continúa con la médula oblongada (o bulbo raquídeo) del encéfalo. Termina por la parte inferior en la región lumbar. Por debajo, la médula espinal se afila en el cono medular, desde cuya punta desciende una prolongación de la piamadre, el filum terminal, hasta insertarse en la parte posterior del cóccix. A lo largo de toda la médula espinal figuran unidos 31 pares de nervios raquídeos por las raíces anteriores motoras y las raíces posteriores sensitivas. Cada raíz está unida a la médula por una serie de fibras radiculares, que se extienden a lo largo del correspondiente segmento de la médula. Cada raíz nerviosa posterior posee un ganglio espinal, situado en la raíz posterior, cuyas células dan lugar a fibras nerviosas periféricas y centrales. Encéfalo Rombencéfalo Médula oblongada: La médula oblongada tiene forma cónica y conecta el puente por arriba con la médula espinal por abajo. Contiene muchas colecciones de neuronas, denominadas núcleos, y sirve como conducto para las fibras nerviosas ascendentes y descendentes. Puente (protuberancia): El puente está situado en la superficie anterior del cerebelo, por debajo del mesencéfalo y por encima de la médula oblongada. El nombre del puente, o protuberancia, deriva del gran número de fibras transversales en su cara anterior que conectan los dos hemisferios cerebelosos. Contiene también muchos núcleos y fibras nerviosas ascendentes y descendentes. Cerebelo: El cerebelo está situado en el interior de la fosa craneal posterior, por detrás del puente y la médula oblongada. Consta de dos hemisferios colocados lateralmente conectados por una porción media, el vermis. El cerebelo está conectado con el mesencéfalo por los pedúnculos cerebelosos superiores, al puente por los pedúnculos cerebelosos medios, y a la médula oblongada por los pedúnculos cerebelosos inferiores. Los pedúnculos están compuestos por grandes fascículos de fibras nerviosas que conectan el cerebelo con el resto del sistema nervioso. La capa superficial de cada hemisferio cerebeloso recibe la denominación de corteza y está compuesta de sustancia gris. La corteza cerebelosa está moldeada en pliegues, o folias, separados por unas fisuras transversales muy próximas entre sí. En el interior del cerebelo se encuentran ciertas masas de sustancia gris, incluidas en la sustancia blanca, y la mayor de ellas recibe la denominación de núcleo dentado. La médula oblongada, el puente y el cerebelo rodean una cavidad rellena de líquido cefalorraquídeo, denominada cuarto ventrículo. Éste se conecta por arriba con el tercer ventrículo por el acueducto cerebral; por abajo se continúa con el conducto del epéndimo de la médula espinal. Mesencéfalo El mesencéfalo es la parte estrecha del encéfalo que conecta el prosencéfalo con el rombencéfalo. La cavidad estrecha del mesencéfalo es el acueducto cerebral, que conecta el tercer y cuarto ventrículos. El mesencéfalo contiene muchos núcleos y fascículos de fibras nerviosas ascendentes y descendentes. Diencéfalo El diencéfalo está casi completamente oculto a partir de la superficie del encéfalo. Consta de un tálamo dorsal y de un hipotálamo ventral. El tálamo es una gran masa de forma ovoide de sustancia gris que está situado a ambos lados del tercer ventrículo. La parte más anterior del tálamo forma el límite 15 Frias Jacqueline posterior del agujero interventricular, la abertura entre el tercer ventrículo y los ventrículos laterales. El hipotálamo forma la parte inferior de la pared lateral y del suelo del tercer ventrículo. Cerebro El cerebro, la mayor parte del encéfalo, consta de dos hemisferios cerebrales, que se conectan por una masa de sustancia blanca denominada cuerpo calloso. Cada hemisferio se extiende desde el huesofrontal al occipital del cráneo, por encima de las fosas craneales anterior y media; en la parte posterior, el cerebro está situado por encima de la tienda del cerebelo. Los hemisferios están separados por una profunda hendidura, la fisura longitudinal, en la que se proyecta la hoz del cerebro. La capa superficial de cada hemisferio, la corteza cerebral, está compuesta de sustancia gris. La corteza cerebral está modelada en pliegues, o circunvoluciones, separadas por surcos. Un número importante de los grandes surcos son utilizados convenientemente para subdividir la superficie de cada hemisferio en lóbulos. Los lóbulos reciben su denominación por los huesos del cráneo sobre los que descansan. Dentro del hemisferio hay una parte central de sustancia blanca, que contiene varias masas de gran tamaño de sustancia gris, los núcleos o ganglios basales. Una colección en forma de abanico de fibras nerviosas, denominadas corona radiada se introduce en la sustancia blanca hasta y desde la corteza cerebral al tallo cerebral. La corona radiada converge en los núcleos basales y pasa entre ellos como la cápsula interna. El núcleo en forma de cola situado en la cara interna de la cápsula interna recibe la denominación de núcleo caudado, y el núcleo en forma de lente en la cara externa de la cápsula interna recibe la denominación de núcleo lenticular. La cavidad presente en cada hemisferio cerebral recibe la denominación de ventrículo lateral. Los ventrículos laterales se comunican con el tercer ventrículo a través de los agujeros interventriculares. Principales divisiones del sistema nervioso periférico Nervios craneales y raquídeos Hay 12 pares de nervios craneales, que salen del encéfalo y pasan a través de agujeros en el cráneo. Hay 31 pares de nervios raquídeos, que salen de la médula espinal y pasan a través de los agujeros intervertebrales de la columna vertebral. Cada nervio raquídeo está conectado a la médula espinal por dos raíces: la raíz anterior y la raíz posterior1. La raíz anterior consta de fascículos de fibras nerviosas que transportan los impulsos nerviosos lejos del sistema nervioso central. Tales fibras nerviosas reciben la denominación de fibras eferentes. Las fibras eferentes se distribuyen en los músculos y las glándulas y hacen que se contraigan reciben la denominación de fibras motoras. La raíz posterior consta de fascículos de fibras nerviosas denominadas fibras aferentes, que transportan impulsos nerviosos al sistema nervioso central. Dado que estas fibras están implicadas en la conducción de información sobre las 16 Frias Jacqueline sensaciones de tacto, dolor, temperatura y prurito, reciben la denominación de fibras sensitivas. Los cuerpos celulares de estas fibras nerviosas están situados en una porción de mayor volumen en la raíz posterior, que se denomina ganglio espinal, formado por neuronas bipolares de función sensitiva. En la parte superior de la región cervical, las raíces del nervio raquídeo son cortas y corren casi horizontalmente, pero las raíces de los nervios lumbares y sacros por debajo del nivel de terminación de la médula (borde inferior de la primera vértebra lumbar en el adulto), forman una correa vertical de nervios alrededor del filum terminal. En conjunto, estas raíces nerviosas inferiores se denominan cola de caballo. Ganglios Ganglios sensitivos: son tumefacciones fusiformes situadas en la raíz posterior de cada uno de los nervios raquídeos inmediatamente proximales a la unión de la raíz con la correspondiente raíz anterior. Reciben la denominación de ganglios espinales. Los ganglios similares que se encuentran también a lo largo del curso de los nervios craneales V, VII, VIII, IX y X reciben la denominación de ganglios sensitivos de dichos nervios. Ganglios autónomos: con frecuencia de forma irregular, están situados a lo largo del curso de las fibras nerviosas eferentes del sistema nervioso autónomo. Se encuentran en las cadenas simpáticas paravertebrales alrededor de las raíces de las grandes arterias viscerales del abdomen y próximos a las paredes de diversas vísceras o incluidos en su interior. Nervios periféricos La denominación de nervios periféricos es un término colectivo para los nervios craneales y raquídeos. Cada nervio periférico consta de fascículos paralelos de fibras nerviosas, que pueden ser axones eferentes o aferentes, ser mielínicos o amielínicos, y hallarse rodeados por vainas de tejido conectivo. El tronco nervioso está rodeado por una densa vaina de tejido conectivo denominado epineuro. En el interior de la vaina hay haces de fibras nerviosas, cada una de las cuales se halla rodeada por una vaina de tejido conectivo denominada perineuro. Entre las fibras nerviosas individuales se encuentra un tejido conectivo laxo y delicado que recibe la denominación de endoneuro. Las vainas de tejido conectivo sirven de soporte a las fibras nerviosas. Desarrollo temprano del Sistema nervioso Antes de la formación del sistema nervioso en el embrión, se diferencian tres capas celulares principales, el endodermo, que da lugar al tubo gastrointestinal, pulmones, hígado y páncreas, entre otros. El mesodermo da lugar a los tejidos muscular y conectivo y al sistema vascular. La tercera capa, la más externa, el ectodermo, formada de epitelio cilíndrico, da lugar a la totalidad del sistema nervioso. Durante la tercera semana del desarrollo, el ectodermo sobre la superficie dorsal del embrión entre el nodo primitivo y la membrana bucofaríngea se engruesa para formar la placa neural. La placa, piriforme y más ancha cranealmente, se desarrolla en un surco neural. El surco se hace ahora profundo de modo que por ambos lados está limitado por los bordes neurales. Al proseguir el desarrollo, los bordes neurales se fusionan, convirtiendo el surco neural en el tubo neural. La fusión consta de cinco puntos de cierre, de modo que en el estadio más temprano la cavidad del tubo permanece en comunicación con la cavidad amniótica a través de los neuroporos anterior y posterior. El neuroporo anterior se cierra primero, y 2 días después se cierra el neuroporo posterior. Así, normalmente, el cierre del tubo neural se completa en 28 días. Durante la invaginación de la placa neural para formar el surco neural, las células que forman el borde externo de la placa no se incorporan al tubo neural, sino que forman una tira de células ectodérmicas que se sitúan entre el tubo neural y la cubierta del ectodermo. Esta tira de ectodermo recibe la denominación de cresta neural; posteriormente, este grupo de células migra en sentido ventrolateral a cada lado alrededor del 17 Frias Jacqueline tubo neural. En último término, las células de la cresta neural se diferencian en ganglios espinales, ganglios sensitivos de los nervios craneales, ganglios autónomos, las células de la médula suprarrenal y los melanocitos. Mientras tanto, la proliferación de células en la extremidad cefálica del tubo neural hace que se produzca una dilatación y se formen tres vesículas encefálicas primarias: prosencéfalo, mesencéfalo y rombencéfalo. El resto del tubo se elonga y permanece con un diámetro más pequeño; formará la médula espinal. Vesícula del prosencéfalo Prosencéfalo Telencefalo Hemisferio cerebral, ganglios basales, hipocampo Diencéfalo Tálamo, hipotálamo, cuerpo pineal, infundíbulo Vesícula del mesencéfalo Mesencéfalo Mesencéfalo Techo, tegmento, pie peduncular Vesícula del rombencéfalo Rombencéfalo Metencefalo Puente (protuberancia), cerebelo Mielencefalo Cedula oblongada Configuración externa del cerebro Hemisferios del cerebro Están separados entre sí por fisura longitudinal cerebral y del mesencéfalo por la fisura transversal cerebral.Cara uno de ellos presenta tres caras – separadas por tres bordes - : superolateral [externa] moldeada sobre cara cóncava de bóveda craneal, medial [interna] que constituye una de las caras de fisura longitudinal cerebral e inferior, aplicada a fosas craneales anterior y media y a tienda del cerebelo. Tras el desarrollo de la corteza (manto o pallium), en el adulto se presentan surcos que limitan circunvoluciones [giros]. Ciertos surcos o depresiones son más profundos y se los denominan fisuras porque permiten aislar lóbulos en la superficie de los hemisferios. En los lóbulos se encuentran surcos menos profundos que delimitan circunvoluciones, las cuales pueden estar reunidas por pliegues. Cisuras principales Cisura central (cisura de Rolando): comienza superior a surco lateral, posterior a ángulo que forma con ramo ascendente. Se dirige oblicuo hacia borde superior hemisferio y termina en lóbulo paracentral de cara medial hemisferio, presentando trayecto sinuoso y largo; marca límite entre áreas motoras y sensitivas. Su extremo inferior está en opérculo frontoparietal [rolándico] y el superior en lóbulo paracentral. Cisura lateral (cisura de Silvio): el más extenso y profundo, se origina en cara inferior cerebro, en parte externa de sustancia perforada anterior. Se dirige lateralmente, describe curva cóncava posterior y alcanza borde inferolateral hemisferio, lo cruza y pasa a cara lateral y se vuelve oblicuo hacia posterior para terminar en ramo posterior que se bifurca en parte inferior circunvolución supramarginal. Se profundiza y forma fosa lateral cerebral [valle silviano]. Hacia lóbulo frontal emite rama anterior y ascendente que delimitan porción triangular de circunvolución frontal inferior [cabo de Broca]. Cisura parieto-occipital (cisura perpendicular externa): se observa en borde superior hemisferio, se dirige hacia anteroinferior y termina por extremo libre próximo a borde inferolateral. Estos separan cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital. Lóbulo de la ínsula se encuentra en fondo de surco lateral. 18 Frias Jacqueline Lóbulo frontal: surcos y circunvoluciones Surcos horizontales: dos, paralelos entre si termina en sus extremos posteriores bifurcándose en rama ascendente y otra descendente, anteriores y paralelos a surco central. Existen cuatro circunvoluciones: Circunvolución frontal superior (CFS): superior a surco frontal superior, invade cara medial hasta surco del cíngulo. Se curva en polo frontal y se continúa por segmento orbitario en base, comprendido entre borde inferomedial y surco olfatorio. Circunvolución frontal media (CFM): entre los surcos frontales, extendida en cara inferior entre los surcos olfatorios. Circunvolución frontal inferior (CFI): inferolateral a precedente, forma parte de límite superior de surco lateral. Lado izquierdo comprende centros motores de lenguaje articulado. Circunvolución precentral (frontal ascendente- CFA): entre surco central y surco precentral [cisura prerrolándica], su extremo inferior llega a surco lateral y se reúne con circunvolución poscentral por medio de opérculo frontoparietal. Parte superior se continúa en cara medial con lóbulo paracentral. Comprende principales centros motores voluntarios. Área motora primaria o Área 4 de Brodmann (región posterior) Ocupa la circunvolución precentral que se extiende sobre el borde superior en el lobulillo paracentral. Si se estimula eléctricamente el área motora primaria, se producen movimientos aislados en el lado contrario del cuerpo, además de la contracción de grupos musculares relacionados con el comportamiento de un movimiento específico. Aunque no se produzcan movimientos homolaterales aislados, sí se producen movimientos bilaterales de los músculos extraoculares, músculos de la parte superior de la cara, lengua, mandíbula, y laringe y faringe. Para colaborar en esta función, recibe numerosas fibras aferentes desde el área premotora, corteza sensitiva, tálamo, cerebelo y ganglios basales. La corteza motora primaria no es la encargada del diseño del patrón del movimiento, sino la estación final para la conversión del diseño en la ejecución del movimiento. Área motora secundaria o Área 6 de Brodmann (región anterior) Ocupa la parte anterior de la circunvolución precentral y las partes posteriores de las circunvoluciones frontales superior, media e inferior. Es más ancha en su zona superior que en la inferior y que se estrecha hacia abajo hasta quedar confinada a la parte anterior de la circunvolución precentral, no tiene células piramidales gigantes de Betz. El área premotora recibe numerosas aferencias desde la corteza sensitiva, el tálamo y los ganglios basales. La función del área premotora es almacenar los programas de la actividad motora organizados como consecuencia de experiencias pasadas. En consecuencia, el área premotora programa la actividad del área motora primaria y participa en particular en el control de los movimientos posturales gruesos a través de sus conexiones con los ganglios basales. Área motora suplementaria Está situada en la circunvolución frontal medial, en la superficie medial del hemisferio y por delante del lobulillo paracentral. La estimulación de esta zona da lugar a movimientos de las extremidades contralaterales, pero se necesita un estímulo más potente 19 Frias Jacqueline que cuando se estimula el área motora primaria. La eliminación del área motora suplementaria no produce pérdida permanente del movimiento. Campo ocular frontal Se extiende hacia delante, desde el área facial de la circunvolución precentral hasta penetrar en la circunvolución frontal media. La estimulación eléctrica de esta región origina movimientos conjugados de los ojos, en especial hacia el lado opuesto. Se desconoce la trayectoria exacta que adoptan las fibras nerviosas desde esta área, pero se cree que se dirigen hacia el colículo superior del mesencéfalo. El colículo superior está conectado con los núcleos de los músculos extraoculares mediante la formación reticular. Se considera que el campo ocular frontal controla los movimientos oculares voluntarios de seguimiento y es independiente de los estímulos visuales. El seguimiento ocular involuntario de los objetos en movimiento afecta al área visual de la corteza occipital, con la cual está conectado el campo ocular frontal mediante fibras de asociación. Área motora del lenguaje de Broca Se localiza en la circunvolución frontal inferior entre las ramas anteriores y ascendentes, y las ramas ascendentes y posteriores del surco lateral. En la mayoría de los sujetos, esta área es importante en el hemisferio izquierdo o dominante, y su ablación da lugar a una parálisis del lenguaje. En aquellos casos en los que el hemisferio derecho es el dominante, el área del lado derecho es la importante. La ablación de esta región en el hemisferio no dominante no afecta al lenguaje. El área del lenguaje de Broca participa en la formación de las palabras mediante sus conexiones con las áreas motoras primarias adyacentes. Los músculos de la laringe, boca, lengua, paladar blando y los músculos respiratorios son estimulados apropiadamente. Área prefrontal Área extensa que se encuentra por delante del área precentral, e incluye las partes más grandes de las circunvoluciones frontales superior, media e inferior, la circunvolución orbitaria, la mayor parte de la circunvolución frontal y la mitad anterior de la circunvolución del cíngulo (áreas de Brodmann 9, 10, 11 y 12). Un número importante de vías aferentes y eferentes conectan el área prefrontal con otras áreas de la corteza cerebral, el tálamo, el hipotálamo y el cuerpo estriado. Las fibras frontopontinas también conectanesta área con el cerebelo a través de los núcleos pontinos. Las fibras de la comisura del fórceps menor y de la rodilla del cuerpo calloso unen estas áreas en ambos hemisferios cerebrales. El área prefrontal participa en la elaboración de la personalidad del sujeto. Como consecuencia de las aferencias de muchas fuentes corticales y subcorticales, esta área participa como reguladora de la profundidad de los sentimientos de la persona. También influye en la iniciativa y el juicio de un sujeto. Surcos y circunvoluciones del lóbulo parietal El lóbulo parietal se extiende desde surco central hasta surco parieto-occipital, superior a surco lateral ocupa una pequeña parte de cara medial. Recorrido por un solo surco: Surco intraparietal: origen posterior a surco central y superior a surco lateral, se dirige paralelo a surco central, luego describe curva – donde emite una prolongación paralela a surco central llamada surco poscentral – para hacerse paralelo a borde superior hemisferio – en este trayecto emite ramo descendente que divide lóbulo parietal inferior en circunvolución supramarginal y circunvolución angular. Termina en surco occipital transverso. Da circunvoluciones: Circunvolución poscentral (parietal ascendente-CPA): entre surco central y poscentral, forma lóbulo paracentral con la circunvolución precentral en cara medial. Lóbulo parietal superior: entre surco poscentral y surco parieto-occipital, superior a surco intraparietal. En cara medial se llama precuña. Lóbulo parietal inferior: separado del superior por surco intraparietal; comprende circunvolución supramarginal y circunvolución angular. Área somatosensitiva primaria Ocupa la circunvolución poscentral en la superficie lateral del hemisferio y la parte posterior del lóbulo paracentral en la superficie medial. Las áreas somestésicas primarias de la corteza cerebral reciben fibras de proyección desde los núcleos del tálamo ventral posterolateral y ventral posteromedial. Aunque la mayoría de las sensaciones alcanzan la corteza desde el lado contralateral del cuerpo, parte de la región oral se dirige al mismo lado, y las de la faringe, laringe y periné van a ambos lados. Al penetrar en la corteza, las fibras aferentes excitan las neuronas en la capa IV y después las señales se diseminan hacia la superficie de la unidad cerebral y hacia las capas más profundas. Desde la capa VI un número importante de axones abandona la corteza y se dirige hacia las estaciones más inferiores de relevo sensitivo en el tálamo, médula oblongada (o bulbo raquídeo) y médula espinal, proporcionando retroalimentación. Esta retroalimentación sensitiva es principalmente inhibidora, y tiene como función modular la intensidad de la información sensitiva entrante. Área somatosensitiva secundaria El área de la cara se encuentra en la zona más anterior, mientras que la correspondiente a la pierna es posterior. El cuerpo está representado bilateralmente con el lado contralateral dominante. Se desconocen los detalles de las conexiones de esta área. Muchos impulsos sensitivos proceden del área primaria, y muchas señales se transmiten desde el tallo cerebral. Tampoco se conoce el significado funcional de esta área, aunque se ha demostrado que sus neuronas responden en particular a los estímulos cutáneos transitorios, como la exploración de la piel con toques de cepillo o golpeteo. 20 Frias Jacqueline Área de asociación somatosensitiva Esta área tiene muchas conexiones con otras áreas sensitivas de la corteza. Se cree que su principal función es recibir e integrar las diferentes modalidades sensitivas. Por ejemplo, permite reconocer los objetos colocados en la mano sin ayuda de la visión. En otras palabras, no sólo recibe información sobre el tamaño y la forma de un objeto, sino que también relaciona esta información actual con las experiencias sensitivas del pasado. En consecuencia, la información puede interpretarse y se reconoce el objeto. Surcos y circunvoluciones del lóbulo temporal El lóbulo temporal está situado inferior a surco lateral, su extremo anterior se denomina polo temporal y se aloja en fosa craneal media. Presenta cinco surcos: dos en cara superolateral, dos en cara inferior y uno en cara medial. Surco temporal superior: recorrido en sentido anteroposterior, paralelo a surco lateral. Surco temporal inferior: inferior a precedente, paralelo a él y poco profundo. Ambos aíslan circunvoluciones: Circunvolución temporal superior: comprendida entre surco lateral y surco temporal superior, extendida desde polo temporal hasta parte terminal surco lateral. Se continúa con lóbulo parietal inferior. Circunvolución temporal media: inferior a precedente, comprendida entre ambos surcos temporales. Se continúa posteriormente con lóbulo parietal inferior por circunvolución angular. Circunvolución temporal inferior: entre surco temporal inferior y surco occipitotemporal, extendida sobre cara inferior hemisferio. Área auditiva primaria Incluye la circunvolución de Heschl, y se sitúa en la pared inferior del surco lateral. El área 41 es un tipo granuloso de corteza. El área 42 es homotípica, y es principalmente un área de asociación auditiva. Las fibras de proyección hacia el área auditiva surgen principalmente en el cuerpo geniculado medial, y forman la radiación auditiva de la cápsula interna. La parte anterior del área auditiva primaria se halla relacionada con la recepción de los sonidos de baja frecuencia, mientras que la parte posterior lo está con los de alta frecuencia. Una lesión unilateral del área auditiva produce sordera parcial de ambos oídos, y se origina la mayor pérdida en el oído contralateral. Esta pérdida se explica porque el cuerpo geniculado medial recibe fibras principalmente del órgano de Corti del lado contrario, así como algunas fibras del mismo lado. Área auditiva secundaria (Corteza auditiva de asociación) está situada por detrás del área auditiva primaria en el surco lateral y en la circunvolución temporal superior (área de Brodmann 22). Recibe impulsos del área auditiva primaria y del tálamo. El área auditiva secundaria parece ser necesaria para la interpretación de los sonidos y para la asociación de la información auditiva aferente con el resto de la información sensitiva. Área sensitiva del lenguaje de Wernicke Se localiza en el hemisferio dominante izquierdo, principalmente en la circunvolución temporal superior, con extensiones alrededor del extremo posterior del surco lateral en la región parietal. El área de Wernicke se halla conectada con el área de Broca mediante un haz de fibras nerviosas denominado fascículo arcuato. Recibe las fibras de la corteza visual en el lóbulo occipital, y la corteza auditiva en la circunvolución temporal superior. El área de Wernicke permite entender el lenguaje escrito y hablado, la persona puede leer una frase, entenderla y decirla en voz alta. Surcos y circunvoluciones del lóbulo occipital Este lóbulo no está netamente separado de lóbulos parietal y temporal. Forma parte denominada polo occipital. Los surcos que se observan son: Surco parieto-occipital: oblicuo desde borde superior hemisferio hacia surco temporal inferior. En parte media es cruzado por extremidad posterior surco intraparietal; se encuentra más desarrollado en cada medial, en cara lateral solo es punto de referencia para establecer límite de lóbulo occipital con parietal y temporal. Incisura preoccipital: situada en borde inferolateral. Surco semilunar: inconstante, cerca de polo occipital. Surco occipital transverso: cerca de terminación de surco intraparietal, dirección casi horizontal cortando línea de surco parieto-occipital. Área visual primaria (área 17 de Brodmann) Se halla situada en las paredes de la parte posterior del surco calcarino y en ocasiones se extiende rodeando el polo occipital en la superficie lateral delhemisferio La corteza visual recibe las fibras aferentes desde el cuerpo geniculado lateral. Las fibras se dirigen primero hacia delante en la sustancia blanca del lóbulo temporal, y después dan la vuelta hacia la corteza visual primaria en el lóbulo occipital. La corteza visual recibe las fibras desde la mitad temporal de la retina ipsolateral y la mitad nasal de la retina contralateral. Por tanto, la mitad derecha del campo de visión está representada en la corteza visual del hemisferio cerebral izquierdo, y viceversa. También es importante saber que los cuadrantes superiores de la retina (campo de visión inferior) se dirigen hacia la pared superior del surco calcarino, mientras que los inferiores (campo de visión superior) lo hacen hacia la pared inferior del surco calcarino. La mácula lútea, que es la zona central de la retina y el área de visión más perfecta, está 21 Frias Jacqueline representada en la corteza en la parte posterior del área 17, y es responsable de una tercera parte de la corteza visual. Los impulsos visuales de las partes periféricas de la retina terminan en círculos concéntricos por delante del polo occipital en la parte anterior del área 17. Área visual secundaria Rodea el área visual primaria en las superficies medial y lateral del hemisferio (fig. 8-4). Esta área recibe las fibras aferentes del área 17 y de otras áreas corticales, y también desde el tálamo. La función del área visual secundaria está relacionada con la información visual que se recibe por el área visual primaria en relación con las experiencias visuales en el pasado permitiendo, en consecuencia, que el sujeto reconozca y aprecie lo que está viendo. Campo ocular occipital Reside en el área visual secundaria en el ser humano. La estimulación produce la desviación conjugada de los ojos, en especial hacia el lado contrario. La función de este campo ocular parece refleja, y se asocia con los movimientos del ojo cuando está siguiendo un objeto. Los campos oculares occipitales de ambos hemisferios están conectados por vías nerviosas, y también parecen estar conectados con el colículo superior. Por el contrario, el campo ocular frontal controla los movimientos voluntarios de seguimiento del ojo y es independiente de los estímulos visuales. Lóbulo de la Ínsula Profundo, situado en fondo del surco lateral; para exponerlo es necesario separar los opérculos (bordes del saco). Tiene forma triangular, vértice anteroinferior donde se localiza limen de la ínsula, que es la continuación de corteza insular con corteza frontal y temporal; está separada de lóbulos por surco circular de la ínsula. Presenta surco central con dos surcos menos importantes. La neurona El sistema nervioso central contiene más de 100.000 millones de neuronas. Las neuronas son células excitables especializadas para la recepción de estímulos y la conducción del impulso nervioso. Las señales de entrada llegan a ella a través de las sinapsis situadas fundamentalmente en las dendritas neuronales, pero también en el soma celular. La señal de salida viaja por el único axón que abandona la neurona. En la mayoría de las sinapsis, normalmente la señal solo circula en sentido anterógrado (desde el axón de una neurona precedente hasta las dendritas en la membrana celular de las neuronas ulteriores). La forma y composición de orgánulos de estos dominios depende en gran medida de su citoesqueleto, que consta de tres estructuras fibrilares: neurofilamentos, microtúbulos y filamentos delgados. Cuerpo celular: (pericarion) es la porción de la célula que rodea al núcleo. Contiene gran parte del retículo endoplásmico y del complejo de Golgi de la célula. Es el centro de muchas de las funciones de mantenimiento neuronales, como la síntesis y el procesamiento de proteínas. En conjunto constituyen la sustancia gris del SNC. • Nucleo: contiene los genes y una localización central en el interior del cuerpo celular. Los cromosomas se hallan desenrollados; el núcleo es pálido. El gran tamaño del nucléolo se debe a la elevada tasa de síntesis de proteinas. En la mujer, uno de los dos cromosomas X es compacto y se conoce como cuerpo de Barr, compuesto de cromatina sexual. • Membrana nuclear: porción especial del RER. Tiene una doble capa y posee finos poros nucleares. • Membrana plasmática: La membrana plasmática forma el límite externo continuo del cuerpo celular y sus prolongaciones, y la neurona es el sitio de inicio y conducción del impulso nervioso. • Citoplasma: Rico en RER y REL y contiene: 22 Frias Jacqueline Sustancia cromofila o de Nissl Consta de gránulos en el cono axónico. Esta compuesta de RER en forma de cisternas apiladas. Es basófila y puede ponerse de manifiesto mediante tinción azul de toluidina u otras anilinas. Es responsable de la síntesis de proteinas y sustituye a las proteinas que son degradadas durante la actividad celular. La fatiga o daño neuronal origina que se movilice la sustancia de Nissl y se concentre en la periferia del citoplasma (cromatolisis). Aparato de Golgi Red de hebras irregularmente onduladas alrededor del núcleo. La proteína producida por Nissl es transferida a Golgi en vesículas de transporte donde se les añade hidratos de carbono y se forman glucoproteinas.. Se cree que es activo en la producción de lisosomas y en la síntesis de membranas celulares. Función importante en la formación de vesículas sinápticas en las terminaciones axonicas. Mitocondrias Dispersas en el cuerpo celular, dendritas y axones. Forma esférica o de bastón. Poseen enzimas que toman parte en el ciclo del ácido tricarboxilico y en las cadenas de citocromo de la respiración. Son importantes para la producción de energía. Neurofibrillas Se disponen en neurofilamentos que forman el principal elemento del citoesqueleto. Determinan la forma de la neurona. Microfilamentos Formados por actina, en la periferia del citoplasma. Papel clave en la formación de las nuevas prolongaciones celulares y la retracción de las antiguas. Ayudan a los microtúbulos en el transporte axónico. Lisosomas Vesículas unidas a la membrana, actúan en la célula como “barrenderos intracelulares”. Centriolos Se encuentran en las células nerviosas en división durante el periodo embrionario. Cilindro hueco que se asocia con la formación del huso durante la división celular y en la formación de los microtúbulos. Se cree que están implicados en el mantenimiento de los microtúbulos. Lipofuscina (material pigmentario) Forma gránulos de color pardo amarillento. Se cree que se produce como resultado de la actividad lisosómicas y representa un producto metabólico de degradación. Se acumula con la edad. Gránulos de melanina Su presencia se relaciona con la capacidad sintetizadora de catecolaminas de estas neuronas, cuyo neurotransmisor es la dopamina. Dendritas: son procesos ramificados de diámetro decreciente (forma cónica) y de complejidad variable que se originan en el cuerpo celular. Son las principales áreas receptoras de información. Sus membranas están dotadas de receptores que se unen a los neurotransmisores liberados desde células vecinas y responden a ellos. Axón: es una proyección que surge del cuerpo celular, al igual que las dendritas. Su punto de origen es una región de forma cónica conocida como cono axónico. Inmediatamente distal a esta zona en forma de cono se sitúa una región cilíndrica amielínica conocida como segmento inicial o zona de inicio de espiga, donde surge normalmente un potencial de acción por los fenómenos eléctricos que han sucedido en el cuerpo celular y el axón. Los axones son la porción neuronal empleada para enviar los mensajes. Transportan la señal neuronal, es decir, el potencialde acción, hasta una diana concreta como otra neurona o un músculo. Haces de axones envueltos en una vaina aislante de lipoproteína llamada mielina forman la sustancia blanca. Algunos axones presentan un aislamiento eléctrico denominado mielina, que está formado por la membrana celular de las células gliales enrollada alrededor del axón neuronal. Si el axón no está recubierto de mielina, el potencial de acción se propaga distalmente de manera continua por el axón. Por el contrario, si el axón está mielinizado, el potencial de acción salta de un nodo de Ranvier (espacio entre dos segmentos de mielina adyacentes) al siguiente nodo mediante un proceso denominado conducción saltatoria. Terminales presinapticos: diseñadas normalmente para convertir rápidamente la señal eléctrica neuronal en una señal química. La unión formada entre el terminal presináptico y su diana se denomina sinapsis química. Las moléculas liberadas por los terminales presinápticos difunden a través de la hendidura sináptica y se unen a los receptores en la membrana postsináptica. A continuación, los receptores convierten la señal química de las moléculas transmisoras de vuelta en una señal eléctrica directa o indirectamente. Variedades de neuronas Neuronas unipolares o seudounipolares: aquellas cuyos cuerpos celulares tienen una única neurita, que se divide a una corta distancia del cuerpo celular en dos ramas, una que se dirige a alguna estructura periférica, y otra que se introduce en el SNC. Localización en ganglio de la raíz posterior o de un nervio craneal. Neuronas bipolares: poseen un cuerpo celular alargado, a partir de un extremo emerge un axón y del otro una dendrita. En las células bipolares de la retina se observan ejemplos de este tipo de neuronas, así como las neuronas de los ganglios sensitivos coclear y vestibular. Neuronas multipolares: tienen una gran cantidad de neuritas que se originan a partir del cuerpo celular. Con la excepción del axón, que es único, el resto de las neuritas son dendritas. La mayoría de las neuronas del cerebro y de la médula espinal son de este tipo. 23 Frias Jacqueline Neuronas sensitivas: transmiten impulsos desde los receptores hacia el SNC. Las evaginaciones de estas neuronas están incluidas en las fibras nerviosas aferentes somáticas y aferentes viscerales. Las fibras aferentes somáticas transmiten sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presión desde la superficie corporal. Además, estas fibras transmiten dolor y propiocepción (sensación inconsciente) desde los órganos internos del cuerpo (p. ej., músculo, tendones y articulaciones), para proporcionarle al encéfalo información relacionada con la orientación del cuerpo y de los miembros. Las fibras aferentes viscerales transmiten impulsos de dolor y otras sensaciones desde los órganos internos, las membranas mucosas, las glándulas y los vasos sanguíneos. Neuronas motoras: transmiten impulsos desde el SNC o los ganglios hasta las células efectoras. Las evaginaciones de estas neuronas están incluidas en las fibras nerviosas eferentes somáticas y eferentes viscerales. Las neuronas eferentes somáticas envían impulsos voluntarios al sistema osteomuscular. Las neuronas eferentes viscerales transmiten impulsos involuntarios hacia los músculos lisos, las células de conducción cardíaca (fibras de Purkinje) y las glándulas. Interneuronas: también llamadas neuronas intercalares, forman una red de comunicación y de integración entre las neuronas sensitivas y motoras. Neuronas de Golgi tipo I: tienen un axón largo que puede tener una longitud de 1 m o más. Los axones de estas neuronas forman los largos tractos de fibras del cerebro, de la médula espinal y de las fibras nerviosas de los nervios periféricos. Las células piramidales de la corteza cerebral, las células de Purkinje de la corteza cerebelosa y las células motoras de la médula espinal son ejemplos de este tipo de células. Neuronas de Golgi tipo II: tienen un axón corto que termina en la vecindad del cuerpo celular o está completamente ausente. Las cortas dendritas que se originan de estas neuronas les confieren un aspecto estrellado. Estas neuronas son numerosas en la corteza cerebral y en la corteza cerebelosa y, con frecuencia, tienen una función inhibidora. . Neuronas de proyección: neuronas con axones largos que transmiten señales hacia una diana distante. Interneuronas o neuronas de circuito local: neuronas que actúan localmente debido a que sus dendritas y axones están restringidos a las proximidades del soma. Neuronas dopaminérgicas: células que contienen el neurotransmisor dopamina. Neuronas glutamatergicas: neuronas cuyos axones forman los tractos corticoespinales producen el neurotransmisor glutamato. Neuroglia o células de la glía Astrocitos Astrocitos protoplasmaticos: se encuentran principalmente en la sustancia gris, donde las prolongaciones pasan entre los cuerpos de las células nerviosas. Las prolongaciones son más cortas, más gruesas y más ramificadas que las de los astrocitos fibrosos. Astrocitos fibrosos: se encuentran principalmente en la sustancia blanca, donde sus prolongaciones pasan entre las fibras nerviosas. Cada prolongación es larga, delgada, lisa y no muy ramificada. Los cuerpos celulares y las prolongaciones contienen muchos filamentos en su citoplasma. Muchas de las prolongaciones astrocíticas se hallan entretejidas en las superficies externa e interna del sistema nervioso central, donde forman las membranas limitantes neurogliales externa e interna. Así, la membrana limitante externa se encuentra por debajo de la piamadre, y la membrana limitante interna está situada por debajo del epéndimo que recubre los ventrículos cerebrales y el conducto ependimario o canal central de la médula espinal. Funciones: forman un armazón de sostén para las células nerviosas y las fibras nerviosas. En el embrión, sirven como riel para la migración de las neuronas inmaduras. Al cubrir los contactos sinápticos entre las neuronas, pueden servir como aislantes eléctricos que previenen que las terminaciones axónicas influyan sobre las neuronas vecinas y las no relacionadas. Pueden incluso formar barreras para la diseminación de las sustancias neurotransmisoras liberadas en las sinapsis. Se ha demostrado que los astrocitos se ven afectados por el GABA y el ácido glutámico segregado por las terminaciones nerviosas, limitando así la influencia de estos neurotransmisores. Parece que los astrocitos son capaces de captar un 24 Frias Jacqueline exceso de iones de K+del espacio extracelular, de modo que tienen una importante función durante las descargas repetitivas de una neurona. Almacenan glucógeno en el interior del citoplasma. Los astrocitos pueden servir como macrófagos, al fagocitar terminaciones axónicas sinápticas degeneradas. Después de la muerte de las neuronas por enfermedad, los astrocitos proliferan y rellenan los espacios previamente ocupados por las neuronas, proceso denominado gliosis de reemplazo. Cuando la lesión del SNC provoca destrucción de células, el espacio creado por el depósito de desechos es rellenado por proliferación o hipertrofia (o ambas) de los astrocitos, provocando la formación de una cicatriz astrocitaria o cicatriz glial. El que los astrocitos retengan la capacidad de proliferar en el encéfalo maduro (y por tanto sean más susceptibles ante acontecimientos que interrumpen el control de la división celular) explica por qué la mayoría de los tumores del SNC son de origen astrocitario. Oligodendrocitos Los oligodendrocitos se encuentran con frecuencia en filas a lo largo de las fibras nerviosas mielínicas y rodean los cuerpos celulares nerviosos. La vaina
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