TAMIZAJE 2022

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Tamizaje y
Ciencias del
Diagnostico
Frias Jacqueline
Año 2022
Escuela Superior de Medicina - UNMDP
 
INDICE
Nucleo 1: Niveles de prevención………………………………………..…………………………………..Pagina 3
Nucleo 2: Pesquisa Neonatal………………………………………………………………………………..Pagina 19
Nucleo 3: Hiperbilirrubinemia……………………………………………………………………………...Pagina 32
Nucleo 4: Pesquisa de displasia de cadera, hipoacusia y salud visual……………………………………...Pagina 44
Nucleo 5: Supervisión de salud de niños/as/es y adolescentes……………………………………………..Pagina 53
Nucleo 6: Infección del tracto urinario……………………………………………………………………..Pagina 65
Nucleo 8: Diarrea crónica y síndrome de malabsorción……………………………………………………Pagina 73
Nucleo 9: Generalidades del Diagnostico por Imágenes…………………………………………………...Pagina 87
Nucleo 10: Traumatismo encefalocraneano………………………………………………………………...Pagina 95
Nucleo 11: Infecciones de transmisión sexual (ITS)……………………………………………………....Pagina 108
Nucleo 12: Alcoholismo y hepatograma………………………………………………………………..…Pagina 121
Nucleo 13: Pesquisa de Cáncer colorrectal y de próstata……………………………………………...…..Pagina 133
Nucleo 14: Rastreo de Cáncer de mama y cervicouterino……………………………………………...…Pagina 144
Nucleo 15: Riesgo cardiovascular I: DBT mellitus, HTA, dislipemia…………………………………….Pagina 158
Nucleo 16: Riesgo cardiovascular II: RCV global, dolor torácico………………………………………...Pagina 168
Nucleo 17: Diagnóstico por imágenes…………………………….…………………………………..…..Pagina 175
Nucleo 18: Control periódico de salud de la persona adulta………………………………………...…….Pagina 180
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Nucleo 1: Niveles de prevención
Practica clínica basada en la evidencia
La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha existente entre la investigación y la 
práctica clínica corriente brindando los elementos necesarios para poder interpretar críticamente la literatura y asegurar una buena calidad 
de atención médica. David L. Sackett, uno de los “fundadores” de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiología 
clínica a la práctica diaria, la describe como el proceso de convertir los problemas clínicos en preguntas, en base a las cuales se busca la 
información, se evalúa el grado de evidencia que provee y se la utiliza como guía para una toma de decisiones adecuada .
Fuentes de información
Buscar la opinión de otro colega: La opinión de otro colega es un método rápido y conveniente. El riesgo que corremos es el de tomar una 
conducta sugerida por alguien a quien consideramos “experto” y quien se basa exclusivamente en experiencias personales (“yo he visto 
que.....”, “ojo, que una vez tuve un paciente que…”).
Asistir a simposios o conferencias: Si estas opiniones son consensuadas por un grupo de colegas, en general estamos en mejores condiciones
para responder nuestra duda. 
Leer la información de algún texto actualizado: Recurrir a un buen texto es un excelente método si el mismo está razonablemente 
actualizado ya que el autor del capítulo tiene que revisar exhaustivamente el tema y exponer todas las opiniones y controversias si las hubiera. 
Un buen texto es también una buena fuente para identificar la bibliografía original en la cual se basa.
Realizar una búsqueda
bibliográfica: Este método es sin lugar
a dudas el que parece más difícil (en
realidad, es el más difícil) pero el que a
largo plazo nos va a resultar más útil a
la hora de tomar decisiones
importantes para recomendar o
informar a nuestros pacientes. De todas
las formas de obtener la información,
este método es el único que nos pone en
contacto con todo o casi todo lo que hay
escrito sobre el tema en cuestión y
permite que quien realiza la búsqueda
sea el que saque las conclusiones. 
Estudios de investigación y
grado de evidencia
Aún en el mejor estudio de
investigación siempre se podrán
encontrar posibles problemas en su
diseño y/o análisis. El concepto
fundamental es poder identificar la
presencia de sesgos que nos impidan
aceptar las conclusiones del estudio
como válidas (falta de validez interna)
o reconocer características del trabajo
que limiten su generalización (falta de
validez externa).
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Grado de evidencia
Dentro del concepto de evidencia está implícito el grado de confiabilidad de la información y esta depende en gran parte de los métodos 
utilizados para obtenerla. 
Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado, bien diseñado.
Grado II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no randomizados bien diseñados.
Grado II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a: prospectivo y 2b: retrospectivo) o estudios caso-control (2c) bien diseñados, 
realizados preferentemente en mas de un centro o por mas de un grupo de investigadores.
Grado II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin grupo control. Incluye resultados contundentes 
producidos por experimentos no controlados.
Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
Relación entre los niveles de la calidad de la evidencia y el grado de recomendación de una práctica:
Grado de recomendación Grado de evidencia
A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar la practica I II-1
B: Existe cierta evidencia científica para recomendar la practica II-1 II-2
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar (o no) la practica III
D: Existe cierta evidencia para NO recomendar la practica II-1 II-2
E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la practica I II-1
Grados de recomendación de la tercera edición: Esta nueva clasificación es reciente y por el momento solo ha sido utilizada para cuatro 
prácticas preventivas: rastreo de dislipemias, de clamidia, cáncer de piel y vaginosis bacteriana en el embarazo.
• A: Existe buena evidencia científica, recomendar la practica y la magnitud del beneficio es sustancial.
• B: Existe buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar la practica y la magnitud del beneficio supera los riesgos 
(beneficio sustancial o moderado).
• C: Existe buena o suficientemente buena evidencia para recomendar (o no) la practica y la magnitud del beneficio es pequeña.
• D: Existe buena o suficientemente buena evidencia para NO recomendar la practica y la magnitud del beneficio no puede ser 
determinada.
• I: La evidencia disponible es insuficiente para concluir a favor o en contra de la practica y la magnitud del beneficio no puede ser 
determinada.
Metaanalisis: Es una revisión sistemática y cuantitativa de distintos ensayos clínicos controlados, cuya intención es resumir la evidencia 
existente sobre un tema o pregunta en particular. Tomar en cuenta las diferencias de diseño entre estudios (Metarregresión) y, aunque muy 
poco probable, tener la posibilidad de analizar los datos individuales de los participantes de cada estudio (Megaanálisis) aumenta 
notablemente el peso de la recomendación surgida de este tipo de análisis.
Concepto de riesgo
El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento en una población definida a lo largo de un período determinado.
Evaluación de artículos sobre tratamiento o prevención: 
Validez:
• ¿Los resultados son validos?: Validez interna del estudio.
• ¿La asignación de los pacientes a uno y otro grupo fue randomizada?: si todos los participantes tuvieron la 
misma posibilidad de pertenecer a uno u otro grupo.
• ¿Se tomaron en cuenta todos los pacientes que entraron en el estudio para el análisis y conclusiones?: cómo
fue el seguimiento, que pasó con losque quedaron fueran del estudio.
• ¿El estudio fue “ciego”?: si el personal conocía la asignación de cada paciente, si los participantes sabían a 
que grupo pertenecían.
• ¿Se describen todos los resultados y efectos adversos?
• ¿Cual es la magnitud del efecto? 
Aplicabilidad:
• ¿Los beneficios de la 
intervención superan los 
costos y/o los potenciales 
efectos adversos?
• ¿Los pacientes son similares
a los míos? 
• ¿Los resultados son 
aplicables en mi practica 
clínica?
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Evaluación de artículos sobre estudios diagnósticos:
Validez: 
• ¿Existió una comparación ciega e independiente con un test de referencia? Si los tests 
fueron realizados en forma independiente sin que aquellos que lo interpretaron 
conocieran previamente los resultados del otro test.
• ¿La muestra incluyo un espectro apropiado de pacientes en quienes uno ordenaría el 
test Dx? Es de esperar que el espectro de pacientes en el estudio sea similar a los 
pacientes en quienes uno, en la práctica, ordenaría el test.
• ¿El resultado del test en estudio tuvo alguna influencia en la decisión de ordenar el test 
de referencia? 
• ¿Fueron descriptos claramente los métodos del test como para poder repetirse el estudio?
Aplicabilidad:
• ¿Se discute como se modifican las 
probabilidades post-test o se incluyen los datos 
para calcularla?
• ¿Los resultados van a modificar mi manejo 
posterior del paciente?
• ¿Los pacientes realmente se benefician con este 
test?
• ¿Los pacientes incluidos en el estudio son 
similares a los míos?
• ¿Los resultados son aplicables en mi practica?
Evaluación de artículos sobre causalidad: buscan asociación entre una exposición (factor de riesgo o intervención) y un evento:
Validez:
• ¿Los grupos comparados son similares excepto por el factor en estudio?
• ¿Cual fue el diseño del trabajo?
• ¿Se mencionan técnicas para controlar posibles “confundidores”?
• ¿Cuan fuerte es la asociación entre la exposición y el evento y cual es el impacto en la población?
• ¿Las conclusiones coinciden con las de otros trabajos?: otorga mayor fuerza.
• ¿Existe una relación temporal?: si el factor causal precede al evento en estudio (trabajo prospectivo)
• ¿Existe un efecto dosis-respuesta?: si a mayor exposición al factor causal, ,mayor incidencia del evento.
Evaluación de artículos de revisión: 
Validez:
• ¿La revisión es “sistemática” o no sistemática?: En las revisiones no sistemáticas, el o los autores manifiestan una opinión 
basada en los trabajos que citan sin que exista una estrategia explícita de selección de trabajos. Las llamadas revisiones 
sistemáticas deben incluir los criterios de selección de los trabajos originales y la metodología utilizada en la evaluación de 
cada uno de ellos.
• ¿Trata un tema en general o responde a una pregunta especifica?: las sistemáticas responden preguntas concretas.
• ¿Se utilizan criterios explícitos para la selección de los trabajos originales?
• ¿La revisión incluye todos los trabajos importantes sobre el tema en cuestión?
• ¿Los resultados de los estudios incluidos son similares entre si?
Aplicabilidad:
• ¿Los 
resultados 
son 
aplicables 
en mi 
practica?
Evaluación de artículos de pronostico:
Validez:
• ¿Se incluyo una muestra representativa en un momento común (usualmente precoz) de la enfermedad?: 
Mayor tiempo de observación de los participantes, mayor información.
• ¿Fue el seguimiento completo y por un periodo suficiente? 
• ¿Se aplicaron criterios objetivos para medir resultados de una manera “ciega” a la exposición?
• ¿Se identificaron distintos subgrupos con diferente pronostico?¿Se ajusto por otros factores pronósticos?
¿Se valido el resultado en otro grupo de pacientes?
• ¿Cuan probables fueron los resultados del seguimiento? 
• ¿Cuan precisas son las estimaciones de pronostico?
Aplicabilidad:
• ¿Los pacientes del estudio 
eran similares a los míos?
• ¿Es el impacto de la evidencia
clínicamente importante como
para influir en las 
conclusiones sobre que decirle
u ofrecerle al paciente? 
Prevención en la practica clínica
Prevenir es el acto por el cual se pretende evitar que algo suceda. La Medicina Preventiva es la rama de la medicina que se ocupa de los 
problemas relativos a la promoción y a la protección de la salud. 
Niveles de prevención
Prevención primaria (PP): Comprende la protección y la promoción de la salud. Se caracteriza por realizarse antes de que la enfermedad se 
presente, es decir, cuando el individuo se encuentra sano. Algunas de las medidas más cotidianas de PP son la vacunación o la fluoración de 
las aguas. Ambas maniobras se indican para proteger la salud antes de que la noxa aparezca; es decir, la vacunación previene algunas 
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enfermedades infecciosas, mientras que, la fluoración de las aguas, la aparición de las caries. La PP se caracteriza por medidas que se 
realizan antes de que aparezca la enfermedad, intentando evitarla.
Prevención secundaria (PS): Comprende el diagnóstico y tratamiento precoz (lo más temprano posible). Se realiza cuando la enfermedad ya
está presente (generalmente en forma asintomática), disminuyendo la morbimortalidad y las complicaciones. La mamografía (Mx) y el 
Papanicolaou (PAP) son dos maniobras de PS que detectan la enfermedad (en este caso el cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente. 
Ambas maniobras no evitan la enfermedad ya que en la PS la enfermedad (aunque puede ser asintomática) ya está establecida cuando se 
realiza la maniobra. Sin embargo, la detección y el
tratamiento temprano disminuyen la morbimortalidad y el
número de complicaciones.
Prevención terciaria: Incluye la rehabilitación y actúa
cuando la enfermedad ya causó el daño. Debe comenzar
simultáneamente con el tratamiento pues si no, lo encarece y
le resta eficacia.
Rastreo
El rastreo o “screening” es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad potencial en una persona que no tiene signos ni 
síntomas conocidos de esa enfermedad o condición. En general, el rastreo se aplica a poblaciones, mientras que la intervención sobre un 
paciente dado suele denominarse detección de casos (“case- finding”). El test para detectar esta condición puede ser el interrogatorio 
(preguntarle al paciente si fuma), el examen físico (auscultación cardíaca para saber si tiene una valvulopatía), un estudio de laboratorio 
(determinación de colesterol) o un procedimiento (rectosigmoideoscopía).
Sin embargo, no toda enfermedad o condición debe rastrearse pues no siempre el diagnóstico temprano significa menor mortalidad. Es decir, 
el médico, antes de realizar una maniobra de rastreo, debe poder responderse tres preguntas:
1)¿Qué enfermedades se pueden prevenir?: Frame y Carlson postularon que si una enfermedad cumple algunos criterios puede ser 
rastreada, es decir, que realizar el rastreo permitirá que se reduzca la morbilidad o la mortalidad de una enfermedad. Los criterios son:
La condición debe tener un efecto significante sobre la calidad y cantidad de vida: la detección y el tratamiento precoz de ella mejorará la calidad 
y la expectativa de vida de los pacientes en los que realizó el rastreo. La incidencia de la condición debe justificar en forma suficiente el rastreo ya 
que es importante que la patología a rastrear no solo mejore la morbimortalidad de los pacientes sino que también sea prevalente.
La condición debe tener un período asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reducen la morbimortalidad: La existencia de un 
período asintomático de la enfermedad permite detectar la enfermedad en una etapa temprana y libre de complicaciones. Por el contrario, ninguna 
enfermedad aguda cumple este criterio, ya que no se puede rastrear la faringitis,la otitis o la leucemia aguda.
El tratamiento en la fase asintomática (tratamiento temprano) debe ser superior que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico 
habitual: la detección y tratamiento temprano de la enfermedad deben ser más beneficiosos que el tratamiento en la etapa sintomática. De no 
cumplirse este criterio, no tendría sentido buscar la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas ya que solo estaríamos enfermando antes de 
tiempo a las personas. 
Los estudios para detectar la condición en el período asintomático deben ser efectivos y eficaces: es fundamental que el estudio o test que se realice
para el rastreo sea seguro y preciso, aceptable para los pacientes, disponible para los médicos y que su costo sea razonable. Es decir, el test debe 
poder determinar quién está enfermo y quién no (alta especificidad), no debe exponer al paciente a un mayor riesgo que el que produce la 
enfermedad (seguridad) y debe ser aceptable para el paciente.
El daño de la intervención debe ser menor que el del tratamiento en la etapa sintomática: el principal fundamento del rastreo es disminuir la 
morbimortalidad, es decir, realizar una intervención temprana (antes de que la enfermedad produzca daño importante) que redunde en un 
beneficio para el paciente. 
Sesgo: Se denomina sesgo a una desviación sistemática y en una determinada dirección que lleva a una errónea interpretación de la realidad. 
No es azaroso y depende de errores metodológicos en la realización de un trabajo científico.
De dilución: algunos pacientes incluidos en el rastreo no reciben el test.
De contaminación: algunos pacientes no incluidos en el rastreo reciben el test de todos modos.
De selección: la población que se eligió para el estudio estuvo seleccionada. Por lo tanto, puede no ser representativa de la población a la cual se le 
aplicará la intervención estudiada en el ensayo (principal sesgo en los estudios de caso-control).
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Del tiempo de duración: los estudios de rastreo de una enfermedad se determinan según el sexo y la edad del paciente. Las enfermedades detectadas
por un test durante un rastreo tienden a tener intervalos preclínicos mayores que el promedio. Por ende, podrían ser casos menos agresivos de la 
misma enfermedad y, por lo tanto, de mejor pronóstico (mayor sobrevida).
Del tiempo de anticipación (“lead time bias”): muchas veces se piensa que al pedir múltiples estudios se está anticipando y detectando una 
enfermedad en su fase asintomática, antes de que se convierta en sintomática. Sin embargo, por las características de la enfermedad ese 
diagnóstico puede NO modificar la sobrevida de la misma. Este tiempo de anticipación es el período desde el diagnóstico por rastreo hasta el 
momento habitual del diagnóstico.
Si aumenta el “lead time”, aumenta el tiempo
entre el diagnóstico de la condición por
rastreo y la ocurrencia de un determinado
resultado, por ejemplo la muerte. Aumenta,
entonces, la sobrevida (porque sobrevida se
define como el tiempo que vive un individuo
entre el diagnóstico y la muerte), pero no la
sobrevida real ya que el paciente, en
realidad, vive lo mismo, aunque vive más
tiempo sabiendo que está enfermo.
Cuando existe un sesgo de tiempo de anticipación, la maniobra de rastreo no disminuye la mortalidad sino que aumenta falsamente la
sobrevida. Cuando la maniobra de rastreo aumenta la sobrevida y además disminuye la mortalidad, no existe este sesgo. Es importante que el
médico conozca el sesgo de tiempo de anticipación. Muchos de nuestros pacientes piensan que mientras más cosas se les soliciten o más
completo sean sus análisis más enfermedades podrán prevenir. Sin embargo, como hemos visto, no siempre el pedido de un estudio mejora la
sobrevida del paciente sino que muchas veces puede hasta empeorar la calidad de vida al rotular al paciente como enfermo, exponerlo a efectos
adversos de estudios o de tratamientos antes de lo necesario, etc.
2)¿Cada cuánto se deben rastrear las enfermedades?: Esta pregunta se contesta determinando dos características: a) La frecuencia de 
la enfermedad y b) Los factores de riesgo del paciente. Ejemplo con Cancer de Mama (CM):
a) La frecuencia de la enfermedad: a pesar de que el cáncer de mama puede ocurrir en mujeres jóvenes, lo habitual es que ocurra en 
mujeres mayores de 50 años. La incidencia de cáncer de mama a los 20 años es de 1/ 100.000. Hacer rastreo de cáncer de mama en 
mujeres jóvenes implica no sólo que los beneficios del rastreo están dirigidos solo a muy pocas personas sino también significa exponer a 
muchas mujeres a resultados falsos positivos. La costo-efectividad de rastrear a personas menores de 50 años es menor.
b) Los factores de riesgo del paciente: es sumamente importante plantear si los individuos a estudiar están en grupos de riesgo que 
justifiquen realizar el rastreo. Que una mujer tenga antecedentes familiares de cáncer de mama determina que presente más riesgo de 
padecerlo y, por lo tanto, una conducta de rastreo diferente que las que no presentan dicho antecedente.
3)¿Qué método es el adecuado para realizar el rastreo?: los estudios que se utilicen para el rastreo deben tener una sensibilidad y 
especificidad aceptable. Si alguna de estas características es muy baja (por más que la otra sea notablemente buena), el estudio pierde 
precisión. Sin embargo, como la mayoría de los pacientes que se rastrean tienen una prevalencia baja de enfermedad, lo más importante es no 
tener tantos falsos positivos (pacientes sanos pero con test positivo). La mejor manera de evitar estos falsos positivos es solicitar un test que 
tenga alta especificidad (siempre y cuando sea posible) ya que la tasa de falsos positivos será más baja mientras más alta sea la especificidad. 
Modificación de grados de
recomendación
A diferencia de la anterior clasificación, estas
nuevas recomendaciones incluyen (siempre que
estén disponibles) información de la costo-
efectividad de las prácticas preventivas.
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Introducción a la epidemiología clínica
Elementos del razonamiento diagnostico: Principios
Habitualmente el médico cuenta con pocos datos de los pacientes antes de conocerlos. Al recibir la historia clínica por primera vez, se cuenta 
con: edad, sexo y procedencia. Con estos datos se pueden ir delineando ciertas posibilidades diagnósticas basándose en la prevalencia de las 
enfermedades. Se define “prevalencia” como la proporción de individuos que presentan la misma enfermedad, en un tiempo y lugar 
determinados.
Otros factores a tener en cuenta en el proceso dx son: motivo
de consulta, antecedentes familiares y personales, hallazgos
físicos, resultados de exámenes complementarios.
Modelo hipotético-deductivo: la información se recoge a
partir de los datos anteriormente mencionados.
Las hipótesis son activadas en la mente al reconocer
“patrones” de hallazgos clínicos almacenados en la memoria del médico como paquetes de información. Estos paquetes se generaron desde los 
estudios en la Universidad y fueron incorporados como síndromes clínicos. Es decir, existe una combinación de estímulos que, después de 
exposiciones repetidas, resulta reconocible como una unidad o patrón único y que es depositada por largo tiempo en la memoria.
Principios heuristicos: “Heurística” es una palabra latina que significa conocimiento y se aplica el nombre de Principios Heurísticos a 
asociaciones mentales de carácter intuitivo que influyen en el proceso de razonamiento médico. Se describen los principios de:
Representatividad: se basa en la semejanza 
que el médico establece entre determinados 
hallazgos clínicos y una entidad nosológica 
definida. Por ejemplo: un paciente que se 
presenta con cefaleay vómitos puede evocar 
el diagnóstico de hipertensión endocraneana 
a pesar de que existen causas mucho más 
frecuentes de ambos síntomas
Disponibilidad: se basa en la facilidad 
(disponibilidad) con que ciertos hallazgos 
clínicos en un paciente recuerdan casos 
similares. Por ejemplo: un médico ha 
diagnosticado recientemente en un paciente 
con ictericia, enfermedad de Wilson. En el 
próximo paciente que consulte por el mismo 
motivo tendrá en cuenta este diagnóstico, 
aunque se trate de una patología muy poco 
prevalente.
Anclaje y ajuste: el médico establece un diagnóstico
presuntivo inicial (anclaje) y posteriormente 
analiza los datos obtenidos sólo en función de esa 
sospecha diagnóstica. Por ejemplo: una paciente de 
30 años consulta por un dolor precordial típico de 
enfermedad coronaria a la guardia. El médico ha 
juzgado que la probabilidad de tener angor es alta 
(anclaje) por las características del dolor, olvidando 
realizar un “ajuste” adecuado a la edad y sexo de la
paciente.
• Los principios heurísticos aceleran el proceso de razonamiento médico, pero no aseguran que la hipótesis planteada refleje la prevalencia 
real de las enfermedades que el médico de familia maneja habitualmente.
• Cada eslabón de esta cadena se repite para cada hipótesis diagnóstica.
• Esta secuencia es cíclica y repetitiva hasta llegar a un grado suficiente de certeza que el médico considere aceptable para tomar una 
conducta.
Elementos del razonamiento diagnostico: probabilidad
Cuando se efectúan hipótesis diagnósticas, se establece una probabilidad (P) de que el paciente tenga o no la enfermedad considerada. A 
menudo, esta estimación no es numérica, lo cual aumenta la posibilidad de error. De esta manera, surge la probabilidad como: un camino 
eficaz que disminuye la incertidumbre, dado que a cada valor (numérico) de probabilidad equivale un grado cualitativo de incertidumbre. 
Siempre que se establece una presunción diagnóstica, se puede establecer también una probabilidad numérica.
Ejemplo:
Un paciente de sexo masculino de 62 años de edad consulta a su médico de cabecera por dolor precordial desencadenado por el esfuerzo, que calma
con el reposo. Dadas las características del paciente, la probabilidad de padecer enfermedad coronaria es: ALTA
El siguiente paso es cuantificar esta ALTA probabilidad, utilizando una escala
donde el valor 0 (cero) corresponda a la certeza de NO enfermedad y el valor
100 a la certeza de enfermedad coronaria.
En base a los datos con que se cuenta, el médico define una probabilidad de enfermedad coronaria del 90%, lo cual se expresa gráficamente de la 
siguiente manera:
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A esta P se la denomina probabilidad previa o probabilidad pretest o anclaje (estos
términos se consideran sinónimos).
Para establecer el anclaje, el médico se basa en conocimientos que tenga acerca de la
enfermedad en cuestión (literatura médica) y en su experiencia personal:
El anclaje se modifica según datos positivos (a favor) o negativos (en contra) que se
obtengan del paciente. La P pretest cuantifica también la posibilidad de que el
paciente no tenga la enfermedad
Elementos del razonamiento diagnostico: modelo umbral de toma de decisiones
El principio básico es fijar previamente una probabilidad (P) de enfermedad que según el criterio del médico justifique implementar un 
tratamiento: a esta P se la conoce como probabilidad umbral de tratamiento. En la elección de la probabilidad umbral de tratamiento se 
deberán tener en cuenta diferentes factores, tales como el porcentaje de curación de la enfermedad, la modificación de la expectativa de vida, el 
alivio del sufrimiento. De la misma manera, se deberán considerar los riesgos asociados con la terapéutica, el costo de la misma, la pérdida de 
días laborables que ocasione, etc. 
• Conducta expectante (observar y esperar)
• Pedir un estudio (testear)
• Indicar un tratamiento directamente (tratar)
La representación gráfica de este modelo es la siguiente:
a) Umbral del test : representa la P de enfermedad por debajo de la cual el tratamiento debería ser descartado sin efectuar estudios.
b) Umbral test - tratamiento : es aquella P de enfermedad por encima de la cual se debería iniciar el tratamiento sin solicitar estudios.
Ejemplo 1: Un paciente de 30 años consulta al médico de familia por dolor de garganta, fiebre, exudados purulento y adenopatía cervical anterior.
El diagnóstico presuntivo es faringitis estreptocóccica. El modelo umbral posible sería el siguiente:
Como se observa en el esquema, el área que representa la indicación de un estudio complementario (exudado faríngeo) es muy estrecha (zona 
sombreada). Esto es así porque el tratamiento con penicilina es altamente efectivo para los pacientes con la enfermedad y relativamente inocuo si es
indicado en pacientes sin faringitis estreptocóccica. El riesgo de no tratar en los adultos también es bajo porque en éstos no existe el temor de no 
tratar al estreptococo y de predisponer a la fiebre reumática. En la práctica diaria, rara vez se le solicita a un adulto un exudado faríngeo. Se lo 
trata o no, con el antibiótico. Cuando se trata de
una enfermedad frecuente, de baja
morbimortalidad y con un tratamiento de bajo
costo y poco riesgo, los puntos umbrales se
acercan y el área correspondiente a la solicitud de
un estudio es estrecha.
Ejemplo 2: Un paciente de 45 años consulta a su médico de familia por fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y adenopatías
generalizadas. El diagnóstico presuntivo es linfoma y un modelo umbral posible sería el siguiente:
En este caso, el área que representa la indicación de un estudio complementario es muy grande (zona sombreada). Si el médico considera la 
posibilidad de una enfermedad linfoproliferativa, no sería correcto comenzar un tratamiento con quimioterapia (tratamiento QT) sin la 
confirmación a través de un estudio diagnóstico (biopsia). Tampoco sería correcto no tratar ni estudiar a este paciente. Cuando se trata de una
enfermedad con alta morbimortalidad y un tratamiento potencialmente riesgoso, los puntos umbrales se alejan y el área correspondiente a la 
solicitud de un estudio es amplia. Los umbrales
son calculados de acuerdo con la probabilidad
de la enfermedad en cuestión, los beneficios y
riesgos de los tratamientos disponibles y las
características del estudio elegido.
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Estudios diagnósticos
• Diagnosticar una enfermedad: por ejemplo, determinar dos muestras de colesterol total para diagnosticar dislipemia.
• Evaluar un tratamiento: por ejemplo, pedir una glucemia para evaluar la efectividad del tratamiento con un hipoglucemiante oral.
• Efectuar un pronóstico: por ejemplo, medir la carga viral en un paciente HIV positivo.
Existen dos importantes propiedades en todo estudio diagnóstico:
1. Precisión: un estudio es preciso cuando al repetirlo da siempre el
mismo valor.
2. Exactitud : un estudio es exacto cuando mide correctamente la
variable en estudio. 
El valor normal
El valor normal de un estudio (por ejemplo: glucemia, fracción de eyección, etc.) se determina 
a partir de sucesivas mediciones realizadas en un gran número de personas consideradas 
sanas. Al graficar los resultados obtenidos en un eje cartesiano, se observará que la mayoría 
de las mediciones tienden a agruparse alrededor de un valor medio (promedio), adoptando la 
curva, la forma aproximada de una campana (campana de Gauss).
Se considera valor normal del estudio al comprendido entre la media (x) y dos desvíos 
estándar (2 DS), lo cual representa al 95 % de la población sana (área "sombreada"). Como se 
observa en la figura, hay un 2.5 % de resultados que quedarán a la izquierda, por fuera de los
dos desvíos estándary que serán anormalmente bajos aunque los sujetos estén sanos. De la 
misma manera, un 2.5 % de los resultados quedarán ubicados a la derecha, fuera del área 
rayada, y resultarán anormalmente altos aunque los individuos también estén sanos.
Se analizará lo que sucede cuando se piden estudios a personas sanas, como ocurre, por ejemplo, en un “chequeo”. De acuerdo con lo 
enunciado hasta el momento, si el médico solicita sólo un estudio, la probabilidad (P) de obtener un resultado falso será la siguiente:
P resultado erróneo = [ 1 - P resultado correcto ]
P resultado erróneo = [ 1 - 0.95 ]
P resultado erróneo = 0.05
Ahora bien, si el médico pide tres estudios diferentes
(por ejemplo: uremia, glucemia y calcemia), con las
probabilidades ya señaladas {Resultado Normal = P
de 0.95 (N) y Resultado Falso = P de 0.05 (F)},
resultarán las siguientes combinaciones posibles:
Para calcular la P de que al menos uno de los tres estudios arroje un resultado falso, se aplica la siguiente fórmula:
P por lo menos un resultado erróneo = [ 1 - P resultado correcto ]3
P por lo menos un resultado erróneo = [ 1 - 0.95 ]3
P por lo menos un resultado erróneo = 0.125 = 12.5 %
Características operativas de los estudios diagnósticos: sensibilidad y especificidad
Para evaluar las características de un estudio (test), es necesario que éste pueda seleccionar las personas enfermas de aquellas y sin la 
enfermedad (sanas). Mediante un estudio que se denomina patrón oro (“gold standard”), se establece quiénes son los enfermos y quiénes los 
sanos. 
La SENSIBILIDAD de un estudio sirve para detectar a los enfermos que tienen un estudio positivo. Ante un
estudio diagnóstico un paciente enfermo puede tener dos posibilidades: 
1. Tener un resultado positivo (celdilla A): Verdaderos positivos (VP)
2. Tener un resultado negativo (celdilla C): Falsos negativos (FN)
La sensibilidad, entonces, se define a partir de pacientes enfermos por la siguiente fórmula:
Sensibilidad = VP 
 VP + FN
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Es decir que, de todos los resultados en pacientes enfermos (VP y FN) la sensibilidad detecta a los que tienen resultados positivos (VP). 
La ESPECIFICIDAD de un estudio sirve para confirmar a los sanos que tienen un resultado negativo. Ante
un estudio diagnóstico, un paciente sano puede tener dos posibilidades:
1. Tener un resultado positivo (celdilla B): Falsos positivos (FP)
2. Tener un resultado negativo (celdilla D): Verdaderos negativos (VN)
La especificidad, entonces, se define a partir de pacientes sanos por la siguiente fórmula:
Especificidad = VN 
 VN + FP
Es decir que, de todos los resultados en pacientes sanos (VN y FP) la especificidad confirma a los que tienen
resultados negativos (VN). 
También se pueden definir las tasas recíprocas de la sensibilidad y la especificidad:
Tasa de Falsos Negativos (TFN), como la proporción de pacientes enfermos
con un resultado negativo.
Tasa de Falsos Positivos (TFP), como la proporción de pacientes sanos con
un resultado positivo.
Valor predictivo
El valor predictivo es la probabilidad de que el resultado de un estudio sea correcto. 
Valor predictivo positivo (VPP): probabilidad de que un paciente con resultado positivo tenga la enfermedad.
Valor predictivo negativo (VPN): probabilidad de que un paciente con un resultado negativo no tenga la enfermedad.
El VPP se determina sobre la base de todos los estudios positivos
El VPN se determina sobre la base de todos los estudios negativos
Finalmente, combinando las dos fórmulas en la tabla de 2 x 2:
Practica clínica basada en la evidencia
La Práctica Clínica Basada en la Evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha existente entre la investigación y la 
práctica clínica corriente brindando los elementos necesarios para poder interpretar críticamente la literatura y asegurar una buena calidad 
de atención médica. David L. Sackett, uno de los “fundadores” de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiología 
clínica a la práctica diaria, la describe como el proceso de convertir los problemas clínicos en preguntas, en base a las cuales se busca la 
información, se evalúa el grado de evidencia que provee y se la utiliza como guía para una toma de decisiones adecuada .
Fuentes de información
Buscar la opinión de otro colega: La opinión de otro colega es un método rápido y conveniente. El riesgo que corremos es el de tomar una 
conducta sugerida por alguien a quien consideramos “experto” y quien se basa exclusivamente en experiencias personales (“yo he visto 
que.....”, “ojo, que una vez tuve un paciente que…”).
Asistir a simposios o conferencias: Si estas opiniones son consensuadas por un grupo de colegas, en general estamos en mejores condiciones
para responder nuestra duda. 
11 Frias Jacqueline
Leer la información de algún texto actualizado: Recurrir a un buen texto es un excelente método si el mismo está razonablemente 
actualizado ya que el autor del capítulo tiene que revisar exhaustivamente el tema y exponer todas las opiniones y controversias si las hubiera. 
Un buen texto es también una buena fuente para identificar la bibliografía original en la cual se basa.
Realizar una búsqueda
bibliográfica: Este método es sin lugar
a dudas el que parece más difícil (en
realidad, es el más difícil) pero el que a
largo plazo nos va a resultar más útil a
la hora de tomar decisiones
importantes para recomendar o
informar a nuestros pacientes. De todas
las formas de obtener la información,
este método es el único que nos pone en
contacto con todo o casi todo lo que hay
escrito sobre el tema en cuestión y
permite que quien realiza la búsqueda
sea el que saque las conclusiones. 
Estudios de investigación y
grado de evidencia
Aún en el mejor estudio de
investigación siempre se podrán
encontrar posibles problemas en su
diseño y/o análisis. El concepto
fundamental es poder identificar la
presencia de sesgos que nos impidan
aceptar las conclusiones del estudio
como válidas (falta de validez interna)
o reconocer características del trabajo
que limiten su generalización (falta de
validez externa).
Grado de evidencia
Dentro del concepto de evidencia está
implícito el grado de confiabilidad de la
información y esta depende en gran parte de los métodos utilizados para obtenerla. 
Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado, bien diseñado.
Grado II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no randomizados bien diseñados.
Grado II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a: prospectivo y 2b: retrospectivo) o estudios caso-control (2c) bien diseñados, 
realizados preferentemente en mas de un centro o por mas de un grupo de investigadores.
Grado II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin grupo control. Incluye resultados contundentes 
producidos por experimentos no controlados.
Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
Relación entre los niveles de la calidad de la evidencia y el grado de recomendación de una práctica:
Grado de recomendación Grado de evidencia
A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar la practica I II-1
B: Existe cierta evidencia científica para recomendar la practica II-1 II-2
12 Frias Jacqueline
C: Hay insuficiente evidencia para recomendar (o no) la practica III
D: Existe cierta evidencia para NO recomendar la practicaII-1 II-2
E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la practica I II-1
Grados de recomendación de la tercera edición: Esta nueva clasificación es reciente y por el momento solo ha sido utilizada para cuatro 
prácticas preventivas: rastreo de dislipemias, de clamidia, cáncer de piel y vaginosis bacteriana en el embarazo.
• A: Existe buena evidencia científica, recomendar la practica y la magnitud del beneficio es sustancial.
• B: Existe buena o suficientemente buena evidencia científica para recomendar la practica y la magnitud del beneficio supera los riesgos 
(beneficio sustancial o moderado).
• C: Existe buena o suficientemente buena evidencia para recomendar (o no) la practica y la magnitud del beneficio es pequeña.
• D: Existe buena o suficientemente buena evidencia para NO recomendar la practica y la magnitud del beneficio no puede ser 
determinada.
• I: La evidencia disponible es insuficiente para concluir a favor o en contra de la practica y la magnitud del beneficio no puede ser 
determinada.
Metaanalisis: Es una revisión sistemática y cuantitativa de distintos ensayos clínicos controlados, cuya intención es resumir la evidencia 
existente sobre un tema o pregunta en particular. Tomar en cuenta las diferencias de diseño entre estudios (Metarregresión) y, aunque muy 
poco probable, tener la posibilidad de analizar los datos individuales de los participantes de cada estudio (Megaanálisis) aumenta 
notablemente el peso de la recomendación surgida de este tipo de análisis.
Concepto de riesgo
El riesgo es la probabilidad de ocurrencia de un evento en una población definida a lo largo de un período determinado.
Evaluación de artículos sobre tratamiento o prevención: 
Validez:
• ¿Los resultados son validos?: Validez interna del estudio.
• ¿La asignación de los pacientes a uno y otro grupo fue randomizada?: si todos los participantes tuvieron la 
misma posibilidad de pertenecer a uno u otro grupo.
• ¿Se tomaron en cuenta todos los pacientes que entraron en el estudio para el análisis y conclusiones?: cómo
fue el seguimiento, que pasó con los que quedaron fueran del estudio.
• ¿El estudio fue “ciego”?: si el personal conocía la asignación de cada paciente, si los participantes sabían a 
que grupo pertenecían.
• ¿Se describen todos los resultados y efectos adversos?
• ¿Cual es la magnitud del efecto? 
Aplicabilidad:
• ¿Los beneficios de la 
intervención superan los 
costos y/o los potenciales 
efectos adversos?
• ¿Los pacientes son similares
a los míos? 
• ¿Los resultados son 
aplicables en mi practica 
clínica?
Evaluación de artículos sobre estudios diagnósticos:
Validez: 
• ¿Existió una comparación ciega e independiente con un test de referencia? Si los tests 
fueron realizados en forma independiente sin que aquellos que lo interpretaron 
conocieran previamente los resultados del otro test.
• ¿La muestra incluyo un espectro apropiado de pacientes en quienes uno ordenaría el 
test Dx? Es de esperar que el espectro de pacientes en el estudio sea similar a los 
pacientes en quienes uno, en la práctica, ordenaría el test.
• ¿El resultado del test en estudio tuvo alguna influencia en la decisión de ordenar el test 
de referencia? 
• ¿Fueron descriptos claramente los métodos del test como para poder repetirse el estudio?
Aplicabilidad:
• ¿Se discute como se modifican las 
probabilidades post-test o se incluyen los datos 
para calcularla?
• ¿Los resultados van a modificar mi manejo 
posterior del paciente?
• ¿Los pacientes realmente se benefician con este 
test?
• ¿Los pacientes incluidos en el estudio son 
similares a los míos?
• ¿Los resultados son aplicables en mi practica?
Evaluación de artículos sobre causalidad: buscan asociación entre una exposición (factor de riesgo o intervención) y un evento:
Validez:
• ¿Los grupos comparados son similares excepto por el factor en estudio?
• ¿Cual fue el diseño del trabajo?
• ¿Se mencionan técnicas para controlar posibles “confundidores”?
13 Frias Jacqueline
• ¿Cuan fuerte es la asociación entre la exposición y el evento y cual es el impacto en la población?
• ¿Las conclusiones coinciden con las de otros trabajos?: otorga mayor fuerza.
• ¿Existe una relación temporal?: si el factor causal precede al evento en estudio (trabajo prospectivo)
• ¿Existe un efecto dosis-respuesta?: si a mayor exposición al factor causal, ,mayor incidencia del evento.
Evaluación de artículos de revisión: 
Validez:
• ¿La revisión es “sistemática” o no sistemática?: En las revisiones no sistemáticas, el o los autores manifiestan una opinión 
basada en los trabajos que citan sin que exista una estrategia explícita de selección de trabajos. Las llamadas revisiones 
sistemáticas deben incluir los criterios de selección de los trabajos originales y la metodología utilizada en la evaluación de 
cada uno de ellos.
• ¿Trata un tema en general o responde a una pregunta especifica?: las sistemáticas responden preguntas concretas.
• ¿Se utilizan criterios explícitos para la selección de los trabajos originales?
• ¿La revisión incluye todos los trabajos importantes sobre el tema en cuestión?
• ¿Los resultados de los estudios incluidos son similares entre si?
Aplicabilidad:
• ¿Los 
resultados 
son 
aplicables 
en mi 
practica?
Evaluación de artículos de pronostico:
Validez:
• ¿Se incluyo una muestra representativa en un momento común (usualmente precoz) de la enfermedad?: 
Mayor tiempo de observación de los participantes, mayor información.
• ¿Fue el seguimiento completo y por un periodo suficiente? 
• ¿Se aplicaron criterios objetivos para medir resultados de una manera “ciega” a la exposición?
• ¿Se identificaron distintos subgrupos con diferente pronostico?¿Se ajusto por otros factores pronósticos?
¿Se valido el resultado en otro grupo de pacientes?
• ¿Cuan probables fueron los resultados del seguimiento? 
• ¿Cuan precisas son las estimaciones de pronostico?
Aplicabilidad:
• ¿Los pacientes del estudio 
eran similares a los míos?
• ¿Es el impacto de la evidencia
clínicamente importante como
para influir en las 
conclusiones sobre que decirle
u ofrecerle al paciente? 
El proceso diagnostico
El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un «cuadro clínico», destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente. 
Al hablar de «cuadro clínico», hay 3 elementos que se interrelacionan y que vale la pena definir. El síndrome o conjunto de síntomas y signos 
que presenta el paciente a raíz de la enfermedad; la enfermedad, tal cual lo leemos en textos de medicina; y el contexto, que es el ambiente 
social, económico, psicológico en que se sitúa la persona que padece la enfermedad.
Elementos del proceso Dx
1. Generación de hipótesis Dx: Hay distintos métodos.
Aproximación
gestáltica
Al observar los elementos o partes constituidos por los síntomas o signos, el médico se forma intuitivamente una imagen mental de 
lo que puede estar ocurriendo con el paciente, el todo. Un ejemplo clásico de esta aproximación,
es el médico que observa a una mujer y nota su voz ronca, facies vultuosa, palidez, cejas ralas y macroglosia, con lo que 
rápidamente visualiza en su mente un cuadro de hipotiroidismo. Este método es uno de los utilizados por médicos de amplia 
experiencia, donde se ha demostrado que tiene mayor precisión al ser comparado con médicos de menor experiencia. 
Uso de la 
heurística
La heurística consiste en métodos inconscientes, no rigurosos, que permiten simplificar los complejos procesos necesarios para 
llegar a una solución en una situación de incertidumbre. 
Representatividad: se utiliza al estimar las probabilidades considerando qué tan representativo es el elemento A de la categoría B. 
De esta forma, si un paciente tiene los típicos síntomas y signos de un accidente vascular encefálico, es un elemento representativo 
de la categoría de los pacientes con accidentesvasculares encefálicos y se le asigna una alta probabilidad de que efectivamente 
tenga uno. Uno de los problemas de la representatividad es que tiende a no considerar la probabilidad previa o prevalencia de la 
condición. 
Disponibilidad: se estima la probabilidad mediante la facilidad con que se puede evocar un determinado cuadro. Por ejemplo, ante 
un paciente con polidipsia y poliuria, evocará rápidamente el diagnóstico de una diabetes mellitus, ya que es mucho más fácil 
evocar esa causa que, por ejemplo, una polidipsia psicógena. Esta aproximación también está sujeta a sesgos, como puede ser la 
evocación fácil de un cuadro infrecuente debido a experiencias que hayan impresionado al clínico con anterioridad.
Anclaje y ajuste: se estima una probabilidad inicial, denominada ancla, la cual se ajusta posteriormente de acuerdo a nueva 
información encontrada. Los principales sesgos que ocurren usando esta aproximación, es que la probabilidad ancla sea incorrecta 
14 Frias Jacqueline
y por lo tanto todas las estimaciones posteriores también lo serán, o bien que, partiendo de una probabilidad ancla correcta el ajuste
sea insuficiente.
Probabilidad 
previa o 
prevalencia
El médico que se encuentra con un paciente que consulta por cefalea, de inmediato podría hacer una lista de los diagnósticos más 
prevalentes entre los pacientes que consultan por ese motivo en su lugar de trabajo, los cuales serán sus hipótesis diagnósticas 
iniciales. A esta probabilidad previa le llamaremos probabilidad pretest.
Probabilidad pretest: Probabilidad derivada del conjunto de síntomas, signos o exámenes analizados en primera instancia.
Test: Nueva información, ya sean síntomas, signos o exámenes adicionales, que no hayan sido incorporados en la primera 
instancia.
Probabilidad postest: Nueva probabilidad modificada por el test.
2. Refinamiento de las hipótesis diagnosticas: En ella se van recolectando nuevas piezas de información de la historia, examen físico y 
exámenes adicionales, que van a permitir discriminar entre las distintas hipótesis generadas en la etapa previa. 
Una forma de recopilar información, mucho más utilizada en etapas tempranas en la vida de un médico, son los métodos exhaustivos. Ahí es 
donde tiene lugar la clásica revisión por sistemas. En ella se indaga sistemáticamente por síntomas, tengan que ver o no con la representación 
mental de la hipótesis en cuestión. Otro ejemplo de esta aproximación son los exámenes de laboratorio de rutina. Uno de los problemas que 
podemos ver asociados a esta forma de recolectar información es el costo (en tiempo, económico, falsos positivos, etc.).
Otra forma de recopilación es la comparación del caso actual con la idea que el clínico tiene del cuadro sospechado. Un elemento clave en esta 
etapa es la representación mental de las distintas hipótesis diagnósticas. 
3. Verificación del diagnostico: ¿Como decidimos que conducta tomar? ¿Como manejamos la incertidumbre?: Estos niveles de 
certeza, tanto para confirmar como para descartar un diagnóstico son los llamados «umbrales de decisión». El punto por sobre el cual ya no 
consideramos necesario realizar nuevos test, sino que iniciar el manejo concordante con el diagnóstico lo llamamos «umbral terapéutico». 
Aquél por debajo del cual dejamos de requerir nuevos test por estimar que la probabilidad es tan baja que no se justifica, lo llamamos «umbral
de estudio adicional» o umbral diagnóstico. 
Lo que determinará si los umbrales se ubican más arriba o más abajo será el costo. En este caso, el término costo se refiere a algo mucho más 
amplio que el costo monetario. Incluye los costos de dejar pasar un diagnóstico importante; de tratar a un paciente sano o con una enfermedad 
distinta, con una terapia potencialmente tóxica; de los riesgos propios del test; de los valores y preferencias del paciente, etc.
En el caso de una enfermedad cuyo tratamiento sea efectivo,
de bajo costo y exento de riesgos, probablemente
estimaremos que se justifica iniciar terapia con una
probabilidad menor que si no se cumplieran estas
condiciones. Adicionalmente, si el diagnóstico que buscamos
trae aparejado un mal pronóstico si es dejado a su evolución
natural, también preferiremos tratar «de más que de
menos», aunque eventualmente pudiésemos tratar a
pacientes sin la enfermedad.
EL SOBREDIAGNóSTICO
El sobrediagnóstico es el termino utilizado cuando se detecta una condición que de otra forma nunca se hubiera conocido porque no llegaría a 
causar síntomas o la muerte, por lo tanto, se trata de un diagnostico innecesario. Según otras definiciones, se trata de un diagnostico correcto 
que no acarrea beneficio alguno. El sobrediagnóstico NO ES UN RESULTADO FALSO POSITIVO. El diagnostico es real, es un verdadero 
positivo. Se trata de un problema de pronostico, no de diagnostico. 
El concepto y ter,mino MESH Medical Overuse (sobreutilización por excesiva o innecesaria de los servicios sanitarios por los médicos o por los 
pacientes) engloba el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. El sobretratamiento incluye aquel que es recibido en situaciones de 
sobrediagnóstico (o sea, el tratamiento en situaciones donde nunca se hubieran presentado complicaciones clínicas).
El sobrediagnóstico afecta a los individuos pero se define a nivel poblacional. Ante cada caso en particular, es imposible saber si constituye un 
sobrediagnóstico o no, pues no se sabe que hubiera ocurrido con el de no mediar el diagnostico (y, por ende, el tratamiento), y no existe aun 
manera de determinar cada caso, cual es potencialmente dañino y cual no lo sera. 
15 Frias Jacqueline
¿Por qué ocurre el sobrediagnóstico?
Hay dos grandes impulsores: la pasión por la prevención mas la pasión por la tecnología. Según Moynihan y otros, hay varios mecanismos por
los que puede ocurrir:
• Por rastreo en personas sin síntomas en los programas de screening sin que se demuestre
fehacientemente que ese rastreo especifico salve vidas. El sobrediagnóstico es casi inevitable en
las maniobras de screening. Cuando ademas se aplica un método de cribado o tamizaje de modo excesivo,
abusivo o innecesario los daños provocados pueden superar a los beneficios. 
• Por uso de pruebas cada vez mas sensibles en las personas con síntomas: los métodos y
tecnologías de Dx han permitido la identificación de formas menos graves de enfermedades, que cada vez
queda mas claro que una sustancial proporción de estas “anomalías” nunca progresara. 
• “Incidentalomas”: la exploración de Dx del abdomen, la pelvis, el tórax, la cabeza y cuello puede revelar “hallazgos incidentales” en 
hasta 40% de los individuos que se realizan las pruebas por otros motivos- Algunos de estos hallazgos son tumores, y la mayoría 
incidentalomas benignos. Un numero muy pequeño se beneficiarían de la detección temprana de un tumor maligno incidental, mientras 
que muchos otros van a sufrir la ansiedad y los efectos adversos que mas estudios y el eventual tratamiento de una “anormalidad” que tal 
vez nunca hubiera podido dañarlos. 
• Por una ampliación excesiva de criterios diagnósticos de una enfermedad (“overdefinition”): cambiar los criterios de Dx para 
muchas entidades esta aumentando el N.º de personas definidas como enfermos, haciendo que en la practica todo adulto mayor tenga el 
Dx de al menos una condición crónica. Al ampliar las definiciones, serán etiquetadas y potencialmente tratadas las personas con menor 
riesgo o problemas mas leves, lo que significa que disminuirá el posible beneficio del tratamiento, aumentando la posibilidad de que las 
perjudique.
• Por una excesiva medicalización de sucesos de la vida cotidiana: Se convierten en enfermedad procesos normales de la vida (vejez,
embarazo, menopausia),los problemas personales y sociales (desempleo, fobia social), los síntomas ocasionales en pandemia (conducta 
sexual femenina) o los síntomas leves en indicios de enfermedades mas graves (colon irritable). Esto crea enfermedades no las hay.
Aspectos metodológicos de los programas de screening
El sesgo de adherencia: Consiste en confundir el buen pronostico asociado con la mejor adherencia de los pacientes que acceden a los 
métodos de rastreo con los efectos de la intervención preventiva en si mismas. Aquellas personas que concurren a realizarse pruebas de 
rastreo probablemente sean mas cuidadosas con su salud que aquellas que no lo hace.
Rastreos de prevalencia e incidencia: significa que el rendimiento o la eficiencia del cribado para diagnosticar casos nuevos disminuye a 
medida que se repite en el tiempo. La primera vez que se realiza el cribado (rastreo de prevalencia) se diagnostican los casos de la condición 
medica que han aparecido en distintos periodos de tiempo. Durante la segunda ronda, y las posteriores, de detección se diagnostican solo los 
casos nuevos (rastreo de incidencia).
Sesgo de lead-time (sesgo de anticipación o de tiempo): es el 
periodo de tiempo que media entre el diagnostico efectuado por 
rastreo y el momento en que se hubiera hecho el diagnostico 
clínico por sus manifestaciones. Cuando se Dx tempranamente 
una enfermedad para la cual el tratamiento precoz no es mas 
efectivo que el tratamiento cuando los síntomas han aparecido, 
no se prolonga el “tiempo de supervivencia” sino el “tiempo con
dx de la enfermedad” o “tiempo de etiquetado”. Solo se aumenta
el tiempo en que el paciente sabe que tiene la enfermedad.
Sesgo de “lenght-time” (sesgo de longitud 
de tiempo): tendencia a detectar un numero 
desproporcionado de casos de lenta 
evolución cuando se investigan casos 
prevalentes (es decir, se dx por rastreo casos
que por si ya tienen mejor pronostico porque
aquellos mas agresivos suelen hacer 
evidentes clínicamente antes de que se los 
busque).
Trampa de la tasa de supervivencia
o sobrevida: es el porcentaje de 
pacientes que viven un determinado
tiempo después de que se les 
diagnostique una enfermedad. Se 
emplea en casos de enfermedades 
que tienen un mal pronostico por 
ocasionar una elevada mortalidad 
en un periodo determinado. 
Cómo se evalúa el sobrediagnóstico
• Estudios de modelización: requieren complejas ecuaciones matemáticas simulando el curso natural de la enfermedad.
• Estudios patológicos y de imágenes: extraen conclusiones acerca del sobrediagnóstico examinando las características biológicas, pero 
su problema reside en asumir que las características evaluadas están altamente correlacionadas con la progresión de la enfermedad.
• Estudios de cohorte: permiten el monitoreo en el tiempo, están limitados por una falta de estandarización de las variables implicadas, 
datos de calidad variable, inadecuado tiempo de seguimiento y los potenciales confundidores a nivel poblacional.
• Seguimiento de un estudio controlado aleatorizado
16 Frias Jacqueline
Screening: es la búsqueda de una 
enfermedad o factor de riesgo en 
una persona asintomática con el fin 
de iniciar un tratamiento precoz, 
que para que sea efectivo debe ser, 
debe ser mas eficaz que el 
tratamiento iniciado en etapa 
sintomática). 
Prevención cuaternaria
La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades que intentan evitar, reducir y/o paliar el daño provocado en los pacientes por la 
intervención médica. Toda actividad médica acarrea, en mayor o menor medida, la posibilidad de dañar al paciente. 
La medicalización de la vida
Se define como medicalización la transformación de situaciones que son normales en procesos patológicos y la pretensión de resolver con la 
medicina cuestiones que son sociales, profesionales o concernientes a las relaciones interpersonales. La medicalización adopta varias formas: 
se restringen los límites de la normalidad; se corren los puntos de corte para el diagnóstico, lo que posibilita el ingreso de millones de personas 
en el mundo de los enfermos: nuevos procesos se tornan pasibles de intervenciones médicas muchas veces de dudosa eficacia y se transforman 
los factores de riesgo en enfermedades.
El problema radica en creer que la medicina puede curar todo, en el entusiasmo por las pruebas diagnósticas de manera indiscriminada y en 
un deslumbramiento por la prevención bajo la premisa de que se debe y puede prevenir todo a cualquier costo y sin límites. Con la 
medicalización de la vida, la sociedad tiene peor percepción de la salud a pesar de haber ganado expectativa de vida y esperanza de vida al 
nacer.
La prevención no es inocua
Actuamos como si las intervenciones que realizamos para prevenir: las pruebas de rastreo; los tratamientos de enfermedades en estadios 
precoces, de factores de riesgo (que no son enfermedades sino eso: factores de riesgo) fueran inocuas. Las actividades preventivas pueden 
causar daño. Y también, beneficio. 
Los daños de la prevención:
El sobrediagnóstico: Es el diagnóstico de una enfermedad que nunca causará daño ni la muerte del paciente si estuviese librada a su 
evolución. Ese monto de enfermedad que se diagnostica y no mata está dando cuenta de lo que se denomina reservorio de enfermedad en la 
población que si se busca se encuentra, pero que no tiene poder letal. Es poblacional. En el sobrediagnóstico, el paciente es rotulado y tratado 
por una enfermedad porque no se puede discriminar si será una enfermedad de curso indolente o no. 
Los falsos positivos: constituyen un fenómeno que puede ser determinado en el paciente individual. Se trata de una falsa alarma. Se 
realiza una prueba diagnóstica. El resultado de dicha prueba es anormal; sin embargo, los estudios posteriores confirman que la persona no 
estaba enferma. Los daños derivados de los falsos positivos se relacionan con la ansiedad, el temor, las molestias de las pruebas diagnósticas, 
pero finalmente la situación suele aclararse y el paciente es reasegurado. Otros daños vinculados con los falsos positivos son los efectos 
adversos de los procedimientos que se realizan como consecuencia del resultado positivo. Estos efectos incluyen dolor, radiaciones, riesgos por 
la anestesia, entre otros. La persona es reasegurada y considerada sana. 
El síndrome de Ulises: conjunto de situaciones que se presentan en un paciente como resultado de una bien intencionada pero excesiva 
investigación diagnóstica. En estas circunstancias, es altamente probable que la sucesión de pruebas diagnósticas arrojen resultados falsos 
positivos que generan cascadas diagnósticas o intervenciones terapéuticas con costos y riesgos, con sufrimientos y daños.
Algunas herramientas de prevención cuaternaria
Las herramientas de prevención cuaternaria rondan en torno de la ecuación beneficios/riesgos. El contrato curativo es diferente del contrato
preventivo. En el contrato curativo, el paciente está enfermo, sufre y busca alivio o cura en los médicos. En el contrato preventivo, el paciente 
está sano. El sistema “no puede darse el lujo” de dañarlo.
1. Menos es mas Cuando se mide la calidad con indicadores de proceso de la atención médica, se puede encontrar que hay subutilización 
(por ejemplo los pacientes infartados reciben menos betabloqueantes de lo recomendable), sobreutilización (las personas 
son revacunadas para tétanos con mayor frecuencia que lo recomendado) o mala utilización (las personas hipertensas 
son tratadas como primera opción con antihipertensivos que no son los de primera línea acorde con la evidencia 
científica).
2. Principios de 
prescripción 
conservadora/desprecri
pcion
• Pensar mas allá de los medicamentos.
• Practicar prescripciones mas estratégicas: diferir el tratamiento no urgente, evitar cambios no justificados de 
medicamentos, ser prudentes acerca de usos no probados de medicamentos,y comenzar el tratamiento con un solo 
fármaco nuevo a la vez.
• Mantener una alta vigilancia en relación con los efectos adversos. 
• Ejercitar la precaución y el escepticismo con los fármacos nuevo. 
17 Frias Jacqueline
• Trabajar con los pacientes para una agenda compartida y no ceder automáticamente a los fármacos solicitados.
• Sospechar los resultados a largo plazo.
3. Medicina centrada en
la persona
• Fomentar la alianza terapéutica
• Evitar la focalizacion sintomática
• Practicar una escucha activa y empática
• Abrir el mapa de quejas y delimitar la demanda
• Reconocer la normalidad
• Informar sobre la naturaleza del problemas
• Reconocer y compartir la incertidumbre
Sociedad científica Recomendación
American Academy 
of Family Physicians
• No realizar estudios por imágenes en las primeras seis semanas de una lumbalgia aguda a menos que haya “banderas 
rojas” (las banderas rojas incluyen, pero no se limitan a, síntomas neurológicos, antecedentes de cáncer, síntomas 
sistémicos)
• No prescribir antibióticos rutinariamente en las sinusitis, a menos que los síntomas estén presentes por 7 o más días, 
sean severos o empeoren luego de mejoría inicial
• No realizar densitometrías óseas rutinariamente en mujeres menores de 65 años
• No realizar electrocardiogramas ni otros estudios cardiológicos “de rutina” de rastreo en pacientes de bajo riesgo 
cardiovascular asintomáticos
• No realizar PAP en menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por causas benignas
American College of 
Cardiology
• No realizar estudios de rastreo con imágenes con esfuerzo en pacientes de bajo riesgo
• No hacer estudios rutinarios con estrés de seguimiento en el aniversario de los procedimientos cardíacos en el paciente 
asintomático como rutina de seguimiento
• No hacer ecocardiograma de seguimiento rutinario en seguimiento de defectos valvulares menores en válvulas nativas 
si no hay cambios clínicos
• No colocar stents en lesiones que no sean las responsables durante una intervención percutánea en un infarto con 
elevación del ST en pacientes hemodinámicamente estables
• No realizar pruebas con estrés evocadoras de isquemia en evaluaciones prequirúrgicas de cirugía no cardíaca en 
pacientes de bajo riesgo
American College of 
Physicians
• Suscribe las recomendaciones que realizaron los médicos de familia respecto del electrocardiograma y las imágenes en 
la lumbalgia
• No realizar imágenes del sistema nervioso en un paciente con síncope y examen neurológico normal
• En pacientes con probabilidad pretest baja de tromboembolismo venoso, solicitar una determinación de dímero D antes 
de solicitar una imagen
• No pedir Rx de tórax prequirúrgicas de manera rutinaria, si no existe sospecha de patología torácica
American College of 
Radiology
• No realizar imágenes en cefaleas no complicadas
• No realizar imágenes ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar a menos que la probabilidad pretest sea 
moderada o alta
• No realizar Rx de tórax “de rutina” en la admisión de ingreso en la internación o en el prequirúrgico sin indicación 
clínica
• No realizar tomografía en niños ante la sospecha de apendicitis
• No recomendar el seguimiento de quistes anexiales simples menores de 5 cm y de apariencia inocente
18 Frias Jacqueline
Nucleo 2: Pesquisa neonatal
que es la pesquisa neonatal?¿
La Pesquisa Neonatal se define como la detección de individuos presuntamente enfermos en una población presuntamente “sana”. El objetivo 
es detectar enfermedades o desórdenes en los Recién Nacidos (RN) cuyos síntomas clínicos no se hacen evidentes hasta que el daño irreversible
ha ocurrido y para las cuales están disponibles tratamientos. Incluye la detección de: hipotiroidismo, fenilcetonuria, enfermedad fibroquistica
del páncreas, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, déficit de biotinidasa, hipoacusia, alteraciones del ojo (reflejo rojo).
La puesta en marcha de un Programa de Pesquisa sólo se justifica en patologías en las que se ha demostrado que:
• El diagnóstico precoz es beneficioso.
• La relación costo-beneficio es favorable.
• Existe una prueba confiable para su detección.
• Hay una organización sanitaria operativa.
Las pruebas de pesquisa o screening son métodos simples y prácticos para seleccionar individuos sospechosos pero no certifican el diagnóstico.
Según la Academia Americana de Pediatría, un Programa de Pesquisa Neonatal comprende:
• Educación de padres y pediatras sobre la pesquisa.
• Realización rápida y confiable del Test de Pesquisa.
• Recolección y transporte confiable de la muestra.
• Pronta ubicación y seguimiento del individuo con test anormal.
• Diagnóstico de certeza con pruebas confirmatorias.
• Educación, consejo genético y apoyo psicológico de las familias 
con niños afectados.
• Manejo y tratamiento adecuados de los pacientes.
• Evaluación sistemática de la evolución.
Criterios de selección para efectuar pesquisa neonatal masiva
La decisión de efectuar pesquisa neonatal masiva se basa en dos órdenes de factores:
Características de la enfermedad y disponibilidad de recursos terapéuticos Características del método
• Severidad y frecuencia
• Tratamiento satisfactorio
• Máxima efectividad de tratamiento en la etapa neonatal
• Posibilidad de control y tratamiento de los afectados
• Posibilidad de centralización de los datos
• Obtención sencilla
• Fácil transporte
• Fácil conservación y estabilidad de la muestra
El método debe ser de alta sensibilidad (baja tasa de falsos negativos) y alta especificidad (baja tasa de falsos positivos) y tener un costo 
razonable. Los métodos de pesquisa poseen una gran cantidad de falsos positivos.
El valor predictivo positivo: es la probabilidad de presentar la enfermedad cuando el resultado es positivo.
Sensibilidad: es la proporción de individuos con enfermedad que tienen resultado positivo en la pesquisa (capacidad de detectar la 
enfermedad).
Especificidad: es la proporción de individuos sanos que tiene resultado negativo en la pesquisa (capacidad de confirmar salud). 
Marco regulatorio nacional
✔ Ley 23.413, sancionada el 10/10/1986, establece la obligatoriedad de realizar la pesquisa neonatal de fenilcetonuria.
✔ Ley 23.874, sancionada el 28/09/1990, agrega la detección precoz de hipotiroidismo congénito.
✔ El Decreto 1316 del 13/06/1994, reglamenta las leyes 23.413 y 23.874. Incorpora el plazo de realización de las determinaciones y los 
responsables de la pesquisa.
✔ Ley 24.438, sancionada el 21/12/1994, agrega la detección de fibrosis quística del páncreas. Resolución 508/96, establece normas de 
procedimiento para la toma y control de la muestra.
✔ Ley 25.415, sancionada en abril de 2001, Programa Nacional de Detección Precoz de la Hipoacusia.
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Pesquisa infectológica
En el caso de madres que no tienen controles prenatales, se debe realizar, en el puerperio inmediato, la detección de:
• Sífilis.
• Chagas.
• Toxoplasmosis.
• VIH (previo consentimiento informado. Ley Nacional N 23.798 y 
su Decreto reglamentario N 1.244/ 91).
• Hepatitis B.
Deberán estudiarse los hijos de las madres con resultados positivos.
Metodología para la pesquisa endocrino metabólica
1. Registro de datos
Se deberá llenar la tarjeta de pesquisa con los datos de la madre y del recién nacido (apellido-domicilio-teléfono-hospital-fecha y hora de 
nacimiento y de extracción de la muestra-peso del RN-edad gestacional, etc.), asegurándose la veracidad de la información. Se aclarara a la 
madre que dicha información se requiere con el único fin de localizar a la familia en caso deresultados que indiquen enfermedad, para 
confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento rápidamente.
• Se deberá evitar manipular la porción absorbente de la tarjeta colectora, a fin de no contaminarla o alterarla. La tarjeta se debe tomar por 
la porción donde esta el formulario.
• En caso de que el personal que extrae la muestra visualiza la tarjeta incompleta, solicitar al medico los datos. 
2. Toma de la muestra
Para la detección de fenilcetonuria y galactosemia, el RN deberá estar
recibiendo alimentación, leche materna o artificial, por lo menos 24 hs. antes
del examen. El objetivo es permitir la acumulación anormal de metabolitos.
La toma de la muestra se realizará a todos los RN vivos entre las 48 horas y el
5˚ día de vida. El limite inferior es de 36 hs. 
• Si por alguna razón el RN es dado de alta antes de las 48 hs. de vida se debe tomar la muestra previo al alta, no antes de 36 hs. de vida.
• Si por cualquier causa, la muestra es obtenida antes de las 24 hs. de vida, la misma deberá repetirse.
• Si la muestra no fue oportunamente obtenida, esta deberá ser tomada aún después del 5˚ día, ya que puede realizarse el diagnóstico y 
aunque demorado el niño se verá beneficiado.
Situaciones especiales
• RN prematuros, con edad gestacional menor de 35 semanas: deberán ser pesquisados y repetir la extracción una vez cumplidas las 37 
semanas.
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• RN con peso inferior a 1.500 g: toma de muestra y se repetirá cada 15 días hasta que hayan alcanzado los 2.000 g.
• RN que requieran tratamientos por diferentes patologías: deberán ser igualmente pesquisados. Se debe aclarar en la tarjeta de datos si 
recibe clotrimoxazol o procaína benzilpenicilina porque estas drogas interfieren con la determinación de la actividad de la biotinidasa.
• Si el neonato requiere una plasmaféresis o transfusión sanguínea, se debe tomar la muestra antes del procedimiento. Si no se realizó la 
extracción antes del procedimiento se sugiere realizar la toma después del 7˚ día de realizado.
• En RN gemelos se debe hacer una segunda muestra a los15 días de la primera muestra aunque hayan
dado resultados normales ya que puede enmascararse un caso positivo por el intercambio de sangre de los
niños.
Ningún recién nacido debe egresar del centro asistencial sin la toma de muestra.
3. Técnica
A fin de que la calidad de los resultados no se vea comprometida por problemas en la muestra se debe asegurar
que cada círculo de la tarjeta que se utiliza, que son de papel de filtro, quede completamente cubierta con una
cantidad uniforme de sangre. Previo al procedimiento, lavado de manos y utilizar guantes.
• La sangre debe extraerse por punción del talón, en la zona plantar externa posterior. Se debe desinfectar sólo con alcohol de 70˚ y dejar 
secar. Se realiza una punción con lanceta estéril y desechable en una de las caras laterales del talón. Se deja que se forme 
espontáneamente la primera gota de sangre, que se retira con una gasa estéril, la segunda gota de sangre se coloca en el papel de filtro. La
punción NUNCA se debe realizar en el área central del talón por los posibles riesgos d lesionar nervios, tendones y cartílago presentes 
en dicha zona.
Es recomendable entibiar el sitio de la punción con agua tibia (a fin de no quemar la piel), o bien masajeando el talón. Esto ayuda a la 
vasodilatación de la zona, facilitando la salida de la sangre. Al colocar la pierna del niño a un nivel más bajo que el corazón, se aumenta la 
presión venosa, lo que ayuda a obtener una mejor gota de sangre.
• Asegurarse que la sangre haya traspasado al reverso de la tarjeta (sea visible al reverso de la tarjeta). Colocar una única gota de sangre 
por círculo. La primera gota de sangre no debe ser aplicada al papel de filtro y debe ser limpiada con gasa estéril.
• Cuando el RN requiera estudios de sangre y se utilice una venopuntura, se debe aprovechar la extracción para tomar las muestras de la 
pesquisa. Evite presionar el talón contra la tarjeta, ya que altera la absorción de la sangre.
• Los papeles de filtro se dejan secar al aire durante 3 horas en posición horizontal sin colocar nada
encima. No secar la tarjeta con otros métodos.
• La tarjeta debe conservarse en lugar seco y protegido de la luz durante el almacenamiento y eventual
transporte.
• Los laboratorios deben conservar las muestras enviadas durante 10 años en frezeer o cámaras a -20
grados.
Lactancia materna y dolor
Existen investigaciones que concluyen que la lactancia materna tiene efecto analgésico. La lactancia en los
neonatos durante los procedimientos se asocia a una reducción de los cambios de la frecuencia cardíaca y la duración del llanto. El efecto 
analgésico podría ser debido a múltiples factores, como contacto piel a piel, presencia de la madre, distracción de la atención. Por otro lado la 
leche materna contiene un porcentaje mayor de triptofano, que es un precursor de la melatonina que aumenta la concentración de las 
endorfinas beta y éste podría ser uno de los mecanismos de los efectos analgésicos observados. Es recomendable que los RN sometidos a 
procedimientos dolorosos, como extracción de sangre, sean amamantados durante el procedimiento.
4. Calidad de la muestra
Muestra satisfactoria: Se debe asegurar que cada círculo de la tarjeta quede completamente
cubierto con una cantidad uniforme de sangre a fin de que la calidad y confianza de los ensayos no
se vea comprometida por problemas en la muestra.
Muestras no satisfactorias: 
Volumen insuficiente de sangre: Ocurre cuando hay una cantidad insuficiente de sangre, por lo que no hay material
suficiente para realizar todas las pruebas necesarias. En el caso de la figura, sólo un círculo fue completado con sangre.
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Falta de sangre: La sangre se deposita sobre el papel en forma de pequeños puntos. Este tipo de muestras se
obtienen cuando el extraccionista no es experimentado, o cuando, por temor, la punción del talón no fue lo
suficientemente profunda, por lo que no fluirá una cantidad suficiente de sangre; o cuando se intentó colectar la
sangre muy rápidamente, no permitiéndose entonces la obtención de gotas de sangre de volumen adecuado.
Apilamiento o coagulación de sangre: La muestra aparenta tener coágulos o capas sucesivas. Se observan áreas
oscuras y falta de uniformidad dentro de los círculos. Esto indica que el operador ha depositado una gota sobre otra
(parcialmente seca).
Saturación incompleta de sangre: En este caso una cara de la tarjeta parece aceptable, pero el lado opuesto muestra
que la saturación del papel no ha sido adecuada. El papel no ha sido impregnado completamente de sangre, pudiendo
llevar a errores en los resultados de laboratorio. Es necesaria la toma de una segunda muestra.
Contaminación: La contaminación de la muestra puede ocurrir durante su obtención, almacenamiento o transporte al
laboratorio. La exposición de la muestra con potenciales agentes interferentes tales como agua, alcohol, soluciones
jabonosas, o cualquier líquido, etc. puede inutilizar una muestra para su análisis.
Condiciones inapropiadas de secado: El frío excesivo separa las células rojas del suero, mientras que el calor excesivo
y la exposición directa a la luz solar puede “cocinar” la muestra. Todas las muestras deben secarse en posición horizontal a temperaturas no 
superiores a 30º C, por un mínimo de 4 horas.
Separación: Cuando una muestra que no ha secado completamente es puesta
prematuramente en un sobre para su envío al laboratorio, no culmina su
secado y ocurre una separación de los glóbulos rojos del suero. En la figura se
observa claramente, en la peri- feria de los círculos, la separación de los glóbulos rojos del suero. Otra posibilidad, es que