Tratamento de Tuberculose na APS

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UNIVERSIDAD TÉCNICA PRIVADA COSMOS
TRATAMIENTO DE TURBERCULOSIS
Integrantes: Andréya Mourão Machado
 Fernanda de Souza Maia
 Hallef Gabriel Siqueira Mello
 Magda Priscila lima lira
 Marcela Cristina Souza Braga
Semestre: 7°- Grupo 3.
Asignatura: Neumología.
Docente: Dra Lilian Rojas
Cobija – Pando – Bolívia
2022
Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que se transmite de persona a persona a través de gotitas de aerosol, causada por un microorganismo llamado Mycobacterium tuberculosis, también conocido como bacilo de Koch (BAAR). 
La tuberculosis (TB) persiste como un grave problema de salud pública que contribuye al cuadro de desigualdad y exclusión social. Aún siendo tratable y curable, se observan resultados desfavorables en el tratamiento, como la muerte, favoreciendo la posición de primera causa de muerte entre las enfermedades infecciosas en el mundo y el abandono del tratamiento, considerado uno de los aspectos más desafiantes para el control de la enfermedad. Por tener el rol de ordenar y coordinar la atención en las Redes de Atención de Salud (RAS) para las condiciones crónicas como la TB, es responsabilidad de los servicios de Atención Primaria de Salud (APS) articular y fortalecer el vínculo con la población de su área asignada. Además, por ser considerada la puerta de entrada preferente del usuario en el sistema de salud, debe ser capaz de actuar en la gestión de las fragilidades de la resolutividad de las acciones para el control de la enfermedad. La longitudinalidad es uno de los atributos esenciales de la APS y está relacionada con el establecimiento del vínculo y la corresponsabilidad en la relación entre profesionales/equipo/unidad de salud y usuarios/familia/comunidad, independientemente de la presencia de enfermedades. Dado que la acogida es esencial para la creación del vínculo, las debilidades en el acceso a los servicios de salud, en el diagnóstico, en el estigma hacia la enfermedad, en el tratamiento y en el seguimiento por parte de los profesionales afectan a este atributo, limitando el rendimiento y la oferta de los servicios de salud. El vínculo es una de las dimensiones que permite analizar cómo se ha realizado la gestión de la TB en la APS. Se convierte, por tanto, en una herramienta esencial para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, así como para la adherencia y la continuidad del tratamiento. En el contexto de la salud pública, el análisis de los elementos potenciales y complicados para la construcción, el establecimiento y el mantenimiento del vínculo ayuda al desarrollo de políticas públicas, a las competencias individuales y colectivas y a la reorientación de los servicios destinados a la promoción de la salud para garantizar la eficacia de este atributo esencial en la APS. Por lo tanto, teniendo en cuenta la necesidad de incluir un enfoque humanizado entre los profesionales de la salud y los usuarios, escuchando los conocimientos, las dudas, las ansiedades y la identificación de las vulnerabilidades, esta revisión tiene como objetivo describir cómo el vínculo ha contribuido (o no) a la gestión de la atención de la TB en la APS.
Esquema de tratamiento
La tuberculosis es una enfermedad curable a pesar de su gravedad, y su tratamiento consiste en una combinación de varios fármacos antituberculosos. 
El tratamiento recomendado actualmente por la OMS para los pacientes con TBS dura un mínimo de 6 meses: una fase intensiva de 2 meses (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) y luego una fase de continuación de 4 meses con isoniazida y rifampicina. La larga duración de este régimen de tratamiento es una barrera importante para la adherencia y tiene un impacto negativo significativo en el control de la TB. 
· Rifampicina (R) 150 mg.
· Isoniazida (H) 75 mg.
· Pirazinamida (Z) 400 mg.
· Etambutol (E) 275 mg. 
Esta recomendación se utiliza para los adultos y los adolescentes en la mayoría de los países, y para los niños el esquema es el RHZ, como recomienda la OMS. Estos cuatro fármacos se utilizan en los primeros cuatro meses de tratamiento del esquema básico (fase intensiva).
El régimen básico está indicado para todos los casos nuevos de adultos y adolescentes (>10 años), de todas las formas de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, con excepción de la meningoencefalitis, infectados o no por el VIH, así como los casos de retratamiento (recaída o retorno tras el abandono). Los casos restantes deben ser tratados con regímenes específicos para la meningoencefalitis, regímenes monos/poli o multirresistentes, o regímenes especiales para la presencia de comorbilidades.
Hay que tener cuidado en algunas situaciones: mujeres que toman anticonceptivos (la rifampicina interfiere con el efecto); pacientes que toman otros fármacos hepatotóxicos, como anticonvulsivos; pacientes con enfermedad hepática o VIH; alcohólicos; personas mayores de 60 años y personas con mal estado general. El Ministerio de Salud recomienda la realización de la prueba del VIH a todos los pacientes con tuberculosis, aunque en la práctica no se hace.
Se considera fracaso del tratamiento cuando la positividad del frotis de esputo persiste al final del tratamiento o cuando se mantiene como fuertemente positivo hasta el cuarto mes o aquellos con positividad inicial seguida de negatividad y nueva positividad durante dos meses consecutivos a partir del cuarto mes de tratamiento.
Las dificultades más comunes para completar el tratamiento son: efectos adversos de los fármacos (dolor articular, cefalea, astenia y trastornos gastrointestinales); abandono; abuso de alcohol; desempleo; baja educación; resistencia de las cepas bacterianas.
Para aumentar la adherencia, el NTCP recomienda la estrategia de Tratamiento Directamente Observado (DOT), en la que el profesional capacitado observa la toma de la medicación desde el inicio del tratamiento hasta su curación.
El Programa Nacional de Inmunización es responsable de la vacunación con BCG, que previene las formas graves de primoinfección por Mycobacterium tuberculosis, como la propagación hematógena y la meningoencefalitis.
La identificación temprana y el tratamiento adecuado de los casos existentes es la medida más eficaz para interrumpir la cadena de transmisión de la tuberculosis, de ahí la importancia de la búsqueda activa de nuevos casos mediante la evaluación de los contactos.
La rifampicina a dosis más altas puede acortar el tiempo de tratamiento de la tuberculosis. En un ensayo clínico multicéntrico, triple ciego, controlado y aleatorizado. Para el tratamiento con rifampicina durante la fase intensiva: 10 mg/kg al día (grupo de control), 15 mg/kg al día y 20 mg/kg al día. Hay una relación entre dosis más altas de rifampicina y una esterilización más rápida del esputo, con una toxicidad similar a la de la dosis estándar.
La clofazimina, un fármaco utilizado en el tratamiento de la lepra, mostró una importante actividad bactericida y esterilizante en ratones con TB-MDR y disminuyó significativamente el tiempo de tratamiento en pacientes con TB-MDR. Recientemente, la clofazimina ha sido reutilizada en el nuevo régimen de corta duración para el tratamiento de la TB-MDR. En ratones, la clofazimina, añadida al régimen de primera línea para el tratamiento de la TEB, demostró una mayor actividad cuando se utilizó de forma continua durante el tratamiento con los fármacos de primera línea, y las dosis de 12,5 mg/kg y 25 mg/kg fueron equivalentes. Sin embargo, la dosis óptima de clofazimina en el régimen de primera línea aún no se conoce con certeza, principalmente porque la clofazimina puede, dependiendo de la dosis, causar decoloración de la piel. También en ratones, la actividad bactericida y esterilizante fue mayor con la adición de clofazimina y la sustitución de rifampicina por altas dosis de rifapentina en el régimen de primera línea que con sólo una de estas modificaciones. 
El linezolid, una oxazolidinona actualmenterecomendada para el tratamiento de la TB-MDR, puede contribuir a reducir el tiempo de tratamiento de la TBS. Estudios anteriores han sugerido que una reducción de la dosis de 1.200 a 600 mg/día podría reducir la proporción de acontecimientos adversos graves.
En un reciente ensayo aleatorio multicéntrico de fase 2 para pacientes con tuberculosis pulmonar en tres hospitales de Corea del Sur, los autores evaluaron el uso de linezolid en lugar de etambutol durante la fase intensiva del tratamiento. La proporción de cultivos negativos a las 8 semanas fue mayor con el uso de linezolid a una dosis de 600 mg una vez al día durante quince días que en los brazos de control. Sin embargo, el linezolid tiene una ventana terapéutica estrecha, y su uso prolongado puede provocar neuropatía periférica/óptica y supresión de la médula ósea. En un reciente estudio de vigilancia y control de la seguridad activa de los medicamentos de la Red Mundial de Tuberculosis, la proporción de acontecimientos adversos graves atribuidos al linezolid, como neuropatía periférica, neuritis óptica, urticaria grave, anemia y depresión de la médula ósea, fue del 2,8%.
Esquema corto
Consiste en altas dosis de Gatifloxacina, Etambutol, Pirazinamida y Clofazimina durante al menos 9 meses, complementadas durante la fase intensiva (durante al menos 4 meses) con Kanamicina, Protionamida e Isoniazida. La fase intensiva de 4 meses se prolonga hasta la conversión en la microscopía de frotis de esputo. Debido a la extensión de la enfermedad con retraso en la conversión del esputo, sólo la mitad de los pacientes completa el tratamiento en 9 meses; sin embargo, el 95% pudo completar el tratamiento en 12 meses, y el 84,4% tiene un resultado bacteriológicamente favorable. Según las directrices de la OMS de 2011, la fase intensiva del tratamiento debe durar 8 meses, y el tratamiento completo debe durar 20 meses.
Un ensayo clínico iniciado en 2012 (STREAM) comparó un régimen de 9 meses basado en la moxifloxacina con el régimen de 20-24 meses recomendado por la OMS.
En pacientes con tuberculosis resistente a la rifampicina pero sensible a la fluoroquinolona y a los aminoglucósidos, un régimen más corto (9-11 meses, incluyendo dosis altas de moxifloxacino) no fue inferior al régimen más largo en lo que respecta al criterio de valoración primario de la eficacia y fue similar al régimen más largo en cuanto a la seguridad. Sin embargo, los participantes tratados con el régimen más corto tuvieron más acontecimientos adversos (de grado 3 o superior), prolongación del intervalo QT o QTc a 500 milisegundos, resistencia adquirida a las fluoroquinolonas o a los aminoglucósidos, y muerte; sin embargo, las diferencias no fueron significativas. 
Recaídas 
Se define que existe recaída por tuberculosis (TB) cuando un paciente que ha sido declarado como curado de la enfermedad, luego de un ciclo completo de tratamiento, regresa al servicio de salud con examen directo o cultivo positivo, o ambos, o si muestra tuberculosis activa y bacteriología negativa; también aquellos que después de notificados como sanos, fallecen y en la necropsia presentan tuberculosis activa como causa básica o no de la muerte.
Las recaídas se producen por reactivaciones endógenas o por reinfecciones exógenas, las cuales pueden ser clasificadas en tempranas o tardías, y sus consecuencias derivan de que el paciente en estas condiciones continúa siendo infectante, lo que representa un enorme problema de salud, pues además de la gravedad con que evoluciona, en la comunidad se eleva el riesgo de infección por cepas farmacorresistentes. 
La mayoría de los pacientes con TB pulmonar que reciben esquemas terapéuticos eficaces durante un lapso de tiempo suficiente, son curados de la enfermedad; sin embargo, existe una proporción variable de estos pacientes que padecen recaídas.
Décadas atrás, la principal causa de las recaídas eran los esquemas de tratamientos inadecuados, pero actualmente la constituyen la pobre adherencia al tratamiento y la aparición de cepas multirresistentes.
El tratamiento y la curación de las recaídas por TB constituyen problemas más difíciles que el de los afectados que son tratados por primera vez: el costo del tratamiento es mayor, los pacientes están expuestos a mayor frecuencia de reacciones adversas a drogas y presentan mayor riesgo de estar infectados con cepas de Mycobacterium tuberculosis multidrogorresistentes.
Además, los pacientes presentan lesiones pulmonares con mayor cronicidad y gravedad y un gran deterioro del estado general. Por otro lado, los pacientes que presentan recaídas contagian a un mayor número de miembros de la comunidad y aumentan el riesgo de aparición de brotes de cepas multirresistentes.
En los últimos años la población urbana se ha incrementado por las migraciones del campo a la ciudad, en su mayoría jóvenes en busca de mejores oportunidades de trabajo, con el consiguiente aumento del hacinamiento, lo que contribuye a un mayor riesgo de diseminación y recaídas por TB.
Uno de los factores predisponentes de la aparición de la enfermedad es la edad, pues existe un predominio a partir de la quinta década de vida; también es descrito en la bibliografía médica que este grupo de edad se relaciona con el mayor riesgo de contraer esta afección debido al grado de inmunosupresión que provoca la edad; además de ser esta población la que ha estado expuesta a tasas alta de prevalencia en la comunidad desde los inicios de la Revolución, lo cual provoca mayor riesgo de enfermar.
Ha sido señalado que la tuberculosis es una enfermedad relacionada con la pobreza y, por consiguiente, los niveles de escolaridad muy bajos o nulos. 
Según el estado conyugal de los pacientes, se obtuvo que la mayoría fueran solteros en el momento del diagnóstico de la recaída; dicha situación conlleva a que estas personas tengan estilos de vida inadecuados que conducen a un deterioro biológico y condicionan la recaída por la enfermedad. Esto concuerda con los resultados de Marrero, referido anteriormente.
Al respecto, ha de proyectarse una estrategia que fortalezca la vinculación entre las personas desempleadas y el médico de la familia, quien debe tenerles dispensarizados y controlados, puesto que constituyen un riesgo biopsicosocial por su evidente relación con la adquisición de esta enfermedad infectocontagiosa. Tal situación exige una labor cohesionada con la trabajadora social, las organizaciones políticas y de masas y el Ministerio de Trabajo, a fin de buscar soluciones para erradicar dicho problema social.
La diabetes mellitus constituye un factor de riesgo para las recaídas, al alterar los mecanismos de defensa del individuo, y su importancia guarda relación con el grado de control de la enfermedad. Según la Organización Mundial de la Salud la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana y el bacilo de la TB es uno de los mayores problemas de salud pública para el mundo.
El tabaquismo provoca alteraciones en los mecanismos de defensa del tracto respiratorio, entre ellas: disminución de la frecuencia del movimiento ciliar, cambios en volumen y en propiedades elásticas del moco, alteraciones del número, estructura y función de los macrófagos y disminución de la resistencia a la infección intracelular.
El alcoholismo constituye un problema biopsicosocial, muy relacionada con conflictos familiares, que puede conducir a una degradación moral ante la sociedad, pérdida del rendimiento laboral, trastornos sexuales y cambios en el estilo de vida que lo llevan a padecer la enfermedad nuevamente. Es por ello que debe prestarse especial atención a este problema que exige ayuda diferenciada por parte de un equipo de salud mental, para identificar otros factores de riesgo asociados y su posterior control.
La mala situación económica es otro factor de riesgo constante para la tuberculosis pulmonar; desde tiempos inmemorables en la historia se dice que esta entidad clínica es de personas pobres. La pobreza puede significar muchas cosas: un lugar inadecuado o hacinado, así como condicionesde trabajo desfavorables. Estas pueden disminuir las defensas inmunológicas de las personas y favorecer las infecciones, pues los individuos que viven en tales condiciones se encuentran generalmente mal nutridos.
Existe unanimidad de criterios en cuanto a la relación de los factores socioeconómicos con la definición del nivel de vida y desarrollo de un país y, por tanto, su influencia directa en las manifestaciones de los indicadores epidemiológicos, entre ellos los relacionados con la tuberculosis.
Conclusión
El trabajo permitió identificar elementos potenciales y complicados para la construcción, establecimiento y fortalecimiento del vínculo en el manejo de la tuberculosis. Muchos estudios observacionales y ensayos clínicos han demostrado el potencial de los regímenes de tratamiento más cortos para la TBC y la TB-MDR. Además de reducir los costes, el uso de regímenes más cortos puede mejorar la adherencia y, en consecuencia, la finalización del tratamiento. 
Es necesario identificar nuevos enfoques para acortar el tiempo de tratamiento, incluida la posibilidad de administrar nuevos fármacos juntos, ya que las pruebas recientes sugieren que esto puede ser más seguro de lo que se consideró inicialmente.
Es importante integrar en los programas contra la tuberculosis la vigilancia y el control activos de la seguridad de los medicamentos, tal como recomienda la OMS para los nuevos medicamentos y regímenes contra la tuberculosis resistente. Además, las pruebas de sensibilidad a los medicamentos deben estar disponibles en los lugares donde se aplicarán los nuevos regímenes, para permitir la identificación de los patrones de resistencia y evitar la selección de cepas resistentes a los nuevos regímenes prometedores.
Las recaídas son dadas por positivación de baciloscopia después de ya tratado la enfermedad principalmente por factores de riesgo como reactivaciones endógenas o por reinfecciones exógenas, tempranas o tardías, por resistencia tratamiento y por los factores de riesgo para contaminación.
Anexos
Ilustración 1: tabla de tratamiento de TB.
Bibliografia
https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/9540/pdf
http://www.rbac.org.br/artigos/aspectos-gerais-da-tuberculose-uma-atualizacao-sobre-o-agente-etiologico-e-o-tratamento/
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000800001
https://www.scielo.br/j/rsp/a/XcmPvvXPgydCQDTVhFNZBVQ/?lang=pt
https://www.jornaldepneumologia.com.br/details/3324/pt-BR/esquemas-mais-curtos-de-tratamento-da-tuberculose--o-que-ha-de-novo-