HEPATITIS resumen - Perla Isabel Pérez Guerrero

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HEPATITIS
INTRODUCCIÓN
La hepatitis es una enfermedad causada principalmente por cinco tipos de virus de hepatitis (A, B, C, D y E) que tienen un tropismo por el tejido hepático, pero que presentan múltiples diferencias; todos excepto el virus de la hepatitis B son virus tipo DNA. Existen otros virus que causan esta enfermedad (virus Epstein Barr, citomegalovirus, virus herpes simple), entre otras causas. Clínicamente es imposible distinguirlos el uno del otro, ya que sus manifestaciones clínicas son muy similares entre ellos.
El grado de enfermedad hepática se clasifica por la escala “Child-Pugh”. De las principales complicaciones son: cirrosis, encefalopatías y varices.
VIRUS DE LA HEPATITIS A
Virus RNA que pertenece a la familia Picomaviriclae y al género hepatovirus; no cuenta con envoltura, es estable a pH de 1 y termoestable hasta 56 ºC. La infección puede ser sintomática o asintomática, y el mecanismo de transmisión es fecal-oral (alimentos o bebidas contaminadas).
Los factores de riesgo más importantes son consumo de alimentos en lugares insalubres, poca o nula higiene, prácticas sexuales que implican contacto oral-anal y viajes internacionales a países endémicos. Los grupos vulnerables son aquellos inmunosuprimidos, trabajador es de la salud, personal militar, asi como personal que labora en guarderías y estancias infantiles.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones por el virus de la hepatitis A (VHA) en los últimos 10 años han disminuido sobre todo en países desarrollados. En México para el año 2000 se reportaron 21 231 casos y en 2009 18 082 casos con una incidencia de 16.8 casos por cada 100 000 habitantes. El grupo de edad más afectado es el de 5 a 9 años, con una incidencia de 69 casos por cada 100 000 habitantes, seguido del de 1 a 4 años y 10 a 14 años con una incidencia de 52 y 29 casos por ca da 100 000 habitantes, respectivamente. La mortalidad varia de 0.1 a 0.3%, mientras que en adultos mayores de 50 años de edad ésta aumenta hasta 1.8 %. 
FISIOPATOLOGÍA
La replicación viral ocurre en el epitelio intestinal; a través de la circulación portal y sistémica los viriones llegan a los hepatocitos a los que se interiorizan por medio de las proteínas de unión VP1, VP2 y VP3. Las panículas del virus son liberadas a través de la membrana apical de los hepatocitos hacia los canalículos biliares y a través de la membrana basolateral a la circulación sanguínea. La respuesta inmunológica durante este periodo es mediada principalmente por linfocitos T CD8+ a través de la liberación de interferón gamma
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La infección tiene un inicio insidioso después de un periodo de incubación de 2 a 4 semanas. Los signos y síntomas incluyen náusea, vómito, diarrea, ictericia, coluria, acolia, fiebre, cefalea, pérdida de peso y dolor abdominal. La severidad del cuadro clínico aumenta con la edad y 70% de los adultos presenta ictericia; en los niños en general es una enfermedad benigna.
El contagio puede ocurrir hasta 2 semanas ames de la aparición de los síntomas y hasta la semana después de la desaparición de los mismos. Hasta 20% de los pacientes puede tener una recaída.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico ante la sospecha clínica y se pueden realizar estudios de laboratorio para corroborar el diagnóstico. Se pue de observar elevación importante de transaminasas séricas (ALT > AST), elevación de bilirrubina total (bilirrubina directa) y elevación de fosfatasa alcalina. El rango de elevación de transaminasas oscila entre 500 a 5 000 Ul/L y suele ocurrir antes de la elevación de bilirrubina. La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo con la determinación de lgM ant i-VHA (infección aguda); lgG anti-V HA indica enfermedad previa (confiere inmunidad) 
TRATAMIENTO
Se recomienda no acudir al colegio y/o al trabajo hasta que la fiebre y la ictericia desaparezcan para limitar el contagio. Se dispone de inmunoglobulina contra VHA, sin embargo en el medio su uso es limitado en parte debido a la gran seropositividad de la enfermedad en México y a la disponibilidad de vacuna contra VHA.
COMPLICACIONES
La infección por VHA se autolimita en la mayoría de los casos (no existe la forma crónica de la enfermedad). Las complicaciones ocurren sobre todo en personas mayores de 50 años de edad. La hepatitis fulminante es poco común (1.8% de los casos). Otras complicaciones son artritis, trombocitopenia, pancreatilis aguda, anemia hemolítica autoinmunitaria, falla renal aguda, síndrome de Guillain-Barré y pericarditis.
INMUNIZACIÓN Y PREVENCIÓN
Aunque en México no se ha establecido un programa de vacunación contra VHA, en 2006 los Centers far Disease Control and Prevention (CDC) emitieron nuevas recomendaciones para vacunación contra VHA, en las que se aconseja para niños entre 12 a 23 meses de edad, así como en personas seronegativas que viajen a áreas endémicas, personas mayores de 40 años de edad con alguna condición clínica de compromiso inmunológico (incluida enfermedad hepática crónica y/o VIH), hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas ilícitas, pacientes con trastornos de la coagulación y personas con riesgo ocupacional.
VIRUS DE LA HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus DNA de la familia Hepadnaviriclae, del cual existen 8 genolipos (A- H); en México el genotipo más frecuente es el H.
El VHB se transmite entre los humanos por tres diferentes vías: 
a. Sexual (contacto con liquidas corporales contaminados)
b. Percutánea (objetos punzantes conta minados)
c. Vha perinatal (transmisión vertical madre-hijo)
La infección puede diagnosticar se en una fase aguda y/o crónica, lo que depende del momento de la detección; el VHB está ampliamente distribuido en México)' el grado de endemicidad puede estar subestimado.
EPIDEMIOLOGIA
El V HB tiene una prevalencia mundial aproximada de 5%. En México el Sistema Único de información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE) informa la epidemiología de infecciones por virus de la hepatitis desde 1990, con 217 513 casos entre 1990 y 1999 , de los cuales 3.7% fue por VHB.
Entre los años 2000 a 2007 se registraron 192 588 casos, donde 3.3% correspondió a infección por VHB. Si n embargo los datos encontrados en estudios poblacionales independientes son variables a lo largo de la República Mexicana, donde la prevalencia aumenta con la edad ( < 1 % entre 10 y 1-t años, hasta 36 % en > 75 años de edad), y llega a ser altamente endémico entre habitantes de zonas rurales (entre 3 y 20 veces mayor que la media nacional).
FISIOPATOLOGÍA
Cualquier contacto parenteral y/o a través de mu cosas con sangre infectada representa una forma potencial de contagio. La transmisión a través de punciones con aguja es 100 veces más efectiva que la transmisión de VIH por esta vía.
El daño hepático generado por el virus es consecuencia de la respuesta humoral y celular dirigida contra el virus y no por el efecto citopático del mismo. En 90 a 95% de los adultos inmunocompetentes la respuesta inmunológica suele originar una infección autolimitada debido a la eliminación del VHB mediante citosinas como IL-1, IFN-a e IFN-ft
El VHB tiene un tiempo de incubación de 6 a 23 semanas, por lo que llega a detectarse HbsAg a partir de la semana 4 de infección cuando la viremia ya se encuentra establecida, en la que se documentan cargas virales altas (hastal0 9 a 10 1 º viriones/ml) y presencia de HbeAg.
Los marcadores serológicos son un reflejo del estado de replicación del VHB a nivel hepático, en conjunto con la alteración de' transaminasas. Los marcadores séricos del VHB son: HbsAg y su anticuerpo (Anti-Hbs), HbeAg y su anticuerpo (Anti-Hbe), así como anticuerpos anticore (IgG anti-Hbc, IgM ·ami-Hbc). HbsAg indica la presencia de infección y su persistencia (más de 6 meses) indica evolución crónica; el HbsAg señala la presencia de replicación activa.
La infección aguda cursa de forma asintomática hasta en un tercio de los pacientes. La resolución clínica y serológica ocurre en 95% de los adultos, y evoluciona a cronicidad sólo en 1 a 5%· del-total de loscasos. La hepatitis fulminante representa 1 % de los casos y tiene una mortalidad de hasta 70%. La fase crónica de la infección representa un factor de riesgo para desarrollar cirrosis hepática (riesgo anual acumulado de 3 a 4%/año) y carcinoma hepatocelular (riesgo anual acumulado de 3 a 6%/año)
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS
La infección por VHB es asintomática en 50% de adultos y 90% de los niños (sin embargo estos últimos desarrollan enfermedad crónica con más frecuencia). Cuando las manifestaciones clínicas se presentan, éstas son similares a las encontradas en otras hepatitis; sólo 30% de los casos cursa ·con ictericia (la presentación clínica más frecuente es hepatitis anictérica).
Entre las manifestaciones extrahepáticas están el síndrome similar a enfermedad del suero, la artritis, la poliartritis nodosa, la vasculitis, el liquen plano, la trombocitopenia, la glomerulonefritis (membranosa, membranoproliferativa y nefropatía por IgA) y la acrodermatitis papilar (síndrome de Gianotti-Crosti).
La infección por VHB conduce a uno de cuatro desenlaces:
· Recuperación después de una infección aguda (>95% en adultos previamente sanos <40 años)
· Hepatitis fulminante
· Hepatitis B crónica
· Estado de portador inactivo
DIAGNÓSTICO
Se apoya sobre todo en la serología de VHB; asimismo se pueden determinar pruebas de funcionamiento hepático y/o carga viral VHB.
El análisis completo de función y morfología hepática incluyen ALT, AST, fosfatasa alcalina, GGT, TP, albumina sérica, biometría hemática y ultrasonido hepático; por lo general los niveles de ALT son mayores que los de AST, mientras que un descenso progresivo de albúmina e incremento de TP acompañados del descenso en plaquetas son características del desarrollo de cirrosis hepática.
Cuando se diagnostica un caso de infección por VHB se debe buscar coinfección por virus de la hepatitis D (VHD), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de inmunodeficiencia humana (VIH) debido a implicaciones de tratamiento, pronóstico y seguimiento. No se recomienda realizar genotipificación del virus.
TRATAMIENTO
El 95% de los casos de infección aguda por VHB resuelve de forma espontánea y desarrolla anticuerpos Anti-HB. La terapia antirretroviral en el curso agudo de la enfermedad no modifica su historia natural (el tratamiento antirretroviral temprano disminuye la carga viral y la respuesta inmunitaria del hospedero, lo que de forma paradójica aumenta el riesgo de evolución a cronicidad).
El tratamiento está indicado para los casos de infección crónica por VHB si:
1. HBeAg (+)con> 20 000 DNA VHB IU/ml y elevación de ALT;
2. HBeAg (-)con> 2 000 DNA VHB UVmL y elevación de ALT; y/o
3. Fibrosis estadio~ 2 (demostrable con biopsia hepática)
El tratamiento convencional para la infección crónica es la utilización de un análogo de nucleótidos y/o nucleósidos (lamivudina, adefovir, entecavir, telbivudine y/o tenofovir) + interferón pegilado (IFN-PEG). Cada esquema debe individualizarse con base en factores como tratamientos previos (resistencia adquirida) y presencia de coinfección con VIH, entre otros.
VACUNAS Y PREVENCIÓN
La vacunación contra VHB ha demostrado ser útil para disminuir el número de nuevos casos, además de que se debe fomentar evitar factores de riesgo y mejorar la seguridad del uso de hemoderivados. En México la vacunación contra VHB se encuentra en el esquema nacional de vacunación (la primera dosis al nacer, segunda dosis a los 2 meses de edad y 6 meses de edad). La vacunación también se recomienda en grupos de riesgo.
VIRUS DE LA HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de tipo RNA, el cual es el único miembro de · los Hepacivirus que pertenece a la familia Flaviviridae; se han descrito siete genotipos (Gl-G7). Este virus tiene una distribución global; la incidencia y la prevalencia del genotipo varían en gran medida según el área geográfica.
La indicación más frecuente de trasplante hepático en México es la cirrosis hepática secundaria a infección crónica por VHC (antes cirrosis hepática alcohólica). Según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadistica y Geografía (INEGI) la cirrosis hepática representa una de las 10 causas principales de muerte en México.
EPIDEMIOLOGIA,
Se estima que de manera global por lo menos 3% de la población mundial está infectado por el VHC, mientras que en México se ha estimado una prevalencia de por lo menos 1.4%, y el genotipo 1 es el más frecuente en el medio (70.36% de los casos), principalmente el subtipo lb.
Durante las últimas décadas se ha observado una disminución en la incidencia y un aumento en la prevalencia de los casos de infección por VHC (sobre todo en personas mayores de 50 años de edad), esto debido a los programas de transfusiones seguras.
Los principales factores de riesgo para adquirir la infección son: usuarios de drogas intravenosas (es el principal factor de riesgo de transmisión en México), transfusión sanguínea (sobre todo antes de 1993 en México), pacientes en hemodiálisis y transmisión sexual (controvertido).
FISIOPATOLOGÍA
La replicación del virus dentro del hepatocito del huésped se describe de manera básica en tres pasos:
1. Entrada al hepatocito;
2. Replicación de RNA intracelular; y
3. Ensamblamiento de nuevas partículas y liberación hacia el torrente sanguíneo
En un inicio la entrada de las partículas lipovirales es a través de receptores de lipoproteínas de baja densidad; se han descrito cuatro receptores esenciales en la superficie del hepatocito (CD81, SR81, CLDN1 y OCLN). La organización del genoma del VHC es importante, ya que cuenta con proteínas estructurales y proteínas no estructurales, las cuales tienen funciones paniculares y potenciales blancos terapéuticos.
Se ha descrito que entre 65 a 85% de los pacientes desarrollará una infección crónica por VHC, mientras que 20 a 30% de estos pacientes presentará cirrosis después de alrededor de 20 años y hasta 5% de· tos pacientes cirróticos evolucionará a hepatocarcinoma. El riesgo de desarrollar cirrosis aumenta en los ·pacientes hombres, alcohólicos y con coinfecciones (VHC y VIH).
PRESENTACIÓN, CLÍNICA Y MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS
El 80% de los pacientes en la infección aguda tiene un curso subclínico, menos de 20% cursa con hepatitis ictérica y en raros casos se presenta hepatitis fulminante.
Se ha descrito una resolución espontánea en menos de 20% de los pacientes, esto asociado con un polimorfismo del gen de la IL-28B (expresión hacia la alta), que codifica IFN-11.3. las manifestaciones extrahepáticas asociadas con el virus de VHC de importancia son: crioglobulinemia, glomerulonefritis membranoproliferativa, anticuerpos séricos, linfoma no Hodgkin, porfiria cutánea tarda y liquen plano. Existe otra serie de manifestaciones extrahepáticas, sin embargo no se ha corroborado su asociación directa con este virus.
DIAGNÓSTICO
Éste se realiza al documentar anticuerpos contra el VHC, también se puede medir RNA VHC,el cual es útil para guiar la respuesta al tratamiento antiviral. La determinación del genotipo es muy importante, ya que tiene implicaciones pronósticas al tratamiento antiviral y la duración del mismo.
La determinación de ALT en el momento agudo de la infección suele ser > 10 veces el límite superior de la normalidad con o sin un incremento en la bilirrubina total (Figura 13.13.3).
TRATAMIENTO
El tratamiento convencional para infección crónica por VHC es IFN-PEG (2a o 2b) + ribavirina.
El genotipo 1 tiene una respuesta viral sostenida (RVS) de 40 a 50% en pacientes vírgenes a tratamiento con tratamiento convencional. la RVS aumenta con el uso de inhibidores de proteasa no especifica NS3/4A hasta en 70% (boceprevir y/o telaprevir) en el genotipo 1; mientras que la RVS en los genotipos 2 y 3 con tratamiento convencional es de 80%.
En general el tratamiento puede diferirse en pacientes con hepatitis crónica leve y con baja probabilidad de respuesta al mismo (ya que el régimen tiene numerosos efectos secundarios y es costoso), mientras que el tratamiento está indicado en laenfermedad avanzada.
UJ duración de tratamiento del genotipo 1 es de por lo menos 48 semanas, sin embargo puede reducirse, extenderse y/o incluso suspender se según la respuesta al mismo (determinación de RNA VH C). Por otra parte, la duración del genotipo 2 y 3 es ele por lo menos 24 semanas.
VACUNAS Y PREVENCIÓN
No se dispone de una vacuna eficaz para prevenir la infección debido a la diversidad de los genotipos y a su alta tasa de mutaciones. En la actualidad los esfuerzos para la prevención y la erradicación están centrados en la realización de tamizaje para las personas en riesgo y su tratamiento oportuno.
VIRUS DE HEPATITIS D Y E
En México no se cuenta con información suficiente para conocer la incidencia y la prevalencia de la infección por los virus de la hepatitis D y E (VHD Y V HE ). Se cree que estos dos agentes son causales de la mayor parte de las hepatitis virales de origen desconocido.
GENERALIDADES DEL VHD
Su patogénesis no se conoce del todo, sin embargo se piensa que el daño hepático es secundario a un proceso inmunológico del huésped hacia el virus (necesita la presencia de la infección del VHB ); existe la presentación crónica de la enfermedad. Puede desarrollarse cómo coinfección (infección concomitante con VH B) y como superinfección (después de una infección crónica por VH B). El genotipo más frecuente en el mundo es el 1.
No existe tratamiento específico para la infección aguda del VHD; en la enfermedad crónica se ha descrito la utilidad del IFN.
GENERALIDADES DEL VHE
No se sabe mucho respecto a la hepatitis E; tiene una distribución sobre todo en países no industrializados (el genotipo 1 es el más frecuente en el mundo; en México el más frecuente es el genotipo 2). 
El curso de la enfermedad suele ser benigno (no existe la presentación crónica de la enfermedad), sin embargo, en embarazadas se han descrito casos de hepatitis fulminante durante el tercer trimestre del embarazo en 10 a 20% de los casos. No existe un tratamiento específico para esta enfermedad.