Acido-base - Perla Isabel Pérez Guerrero

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Equilibrio Acido-Base
Interpretación de gasometría 
· Técnica 
· Interpretación 
Hasta el 90% de los pacientes en estado crítico y hospitalizados pueden encontrarse trastornos de equilibro acido base. Las gasometrías se les hace a cualquier persona. 
· Identificar alteraciones acido básicas, se debe basar en las reglas definidas 
· También medir electrolitos séricos 
· Ácido carbónico es el más importante: completa 
· Incompleta: otros ácidos orgánicos (pirúvico, láctico, ac acetoacetico, betahidroxibutirato)
Debe haber un equilibrio entre los ácidos y las bases para que se lleve a cabo un buen metabolismo. Si hay un desequilibrio en cualquiera de las dos van a ver alteraciones y manifestaciones en base a los mecanismos compensadores para regresar al equilibrio. 
Acido: sustancia capaz de liberar o donar iones de hidrogeno 
· EJEMPLO: AC clorhídrico: HCL------- (H)+ (Cl-) Y EL Ac Carbónico: H2CO3------H+HCO3
Base: sustancia capaz de aceptar un hidrogenión 
· EJEMPLO: Bicarbonato que acepta iones hidrógenos para formar el Ácido carbónico H + HCO3-----H2CO3. 
Las proteínas también funcionan como bases: ejemplo, HEMOGLOBINA (actúa como base)
Amortiguador o buffer: 
	Ácido Fuerte: se disocia rápidamente y libera grandes cantidades de H a la solución. 
Ejemplo HCl 
	Base fuerte: reacciona rápido y potente con H por lo tanto lo elimina con rapidez
Ejemplo: OH que reacciona rápido con H para formar H2O
	Ácido débil: tienen menor tendencia a disociar sus iones, liberan H con menor fuerza
Ejemplo: H2CO3, hidroxibutirico 
	Base débil: reacciona parcialmente con H y lo elimina en forma lenta
Ejemplo: HCO3
· H2CO3: ácido carbónico
· Bicarbonato también es amortiguador 
· pH: unidad de medida. Concentración de iones H existente en el líquido extracelular. Rango de 7.35 a 7.45.
ACIDEMIA: disminución en el pH sanguíneo o un incremento en la concentración de H 
ALCALEMIA: elevación en el pH sanguíneo o una reducción en la concentración de H
La cantidad de pH es inversamente proporcional a la cantidad de hidrogeniones, es decir si el pH baja los hidrogeniones suben y a la inversa 
Cambios en el pH pueden ser inducidos por las concentraciones plasmáticas de pCO2 o del bicarbonato
· Debajo de 7.35 acidosis 
· Arriba de 7.45 alcalosis 
Apellido de la alcalosis o acidosis: se determina por bicarbonato o el CO2
· pH: es el logaritmo negativo de la concentración de Hidrogeniones expresada en mol/L 
 
Millonésima parte de un miliequivalente: 1 Nanoequivalente, pero como es muy pequeño se utiliza las unidades pH. 1x10 a las menos 6 meq. 
· Si el pH BAJA los hidrogeniones suben 
· Si el pH aumenta la cantidad de hidrogeniones disminuye 
· 7. 6 extremo alcalotico, entre más disminuya el pH la cantidad de hidrogeniones sube. 
· Si el pH aumenta (alcalino) los hidrogeniones disminuyen 
· 7.0 extremo acidotico, la cantidad de hidrogeniones es mayor 
La concentración de hidrogeniones en el líquido extracelular está determinada por el equilibrio entre: 
Presión parcial de CO2 (pCO2) y la concentración de bicarbonato (HCO3) y esta relación se expresa: 
· pCO2: 40 normal
· Bicarbonato: 24 normal
Se utiliza en el caso de las acidosis metabólicas, para saber qué tipo de ácido es; si son volátiles o no como el ac láctico, hidroxibutitico. 
Iato anionico/ anion gap/ brecha anionica. Calcula la abundancia relativa de aniones no medidos (y con el anión gap me doy cuenta si se debe a acumulación de ácidos o perdida de bases). 
TOMA DE LA MUESTRA. 
Prueba de ALEN: presionar arteria radial y cubital pedirle que abra y cierre la mano durante unos segundos, la mano se va a ver pálida, descomprimes la cubital, y si hay perfusión a los 15 segundos se puede hacer sin ningún problema la gasometría. Si eso no sucede se puede hacer en la femoral. También se hace en la radial, se comparan ambos lados y decidimos en cual hacemos la punción. Se debe hacer una hiperextensión. 
Nos sirve para ver que arteria puedo acceder.
Puede ser radial o cubital, también se puede tomar de la femoral, a nivel de muñeca, palpar pulso y alado del pulso pico, la jeringa debe estar solamente bañada de heparina (para que la muestra no se coagule), si le dejo más me da falsos positivos. 
1. Decirle al paciente lo que le vas a hacer (si esta alerta), que le vas a picar su muñeca. Que es doloroso. 
El principal producto del metabolismo celular es el dióxido de carbono con el 98% de la carga acida total, pero como la mayoría viaja por el eritrocito gracias a la anhidrasa carbónica por una reacción reversible genera ácido carbónico, es más soluble el CO2 que el oxígeno, 5% está libre en sangre, el 95% viaja dentro del eritrocito, 65-75 entra al glóbulo rojo y se disocia en bicarbonato.
CO2 es más soluble en sangre que el oxígeno, porque el oxígeno requiere de hemoglobina. 
95% del CO2 que entra al glóbulo rojo se disocia con facilidad en iones hidrogeno y en bicarbonato. En condiciones normales 65%-75% que ingresa a GR se disocia con facilidad en iones H+ y en iones HCO3
El resto del CO2 va a ser eliminado en su totalidad por los pulmones. Al Co2 se le denomina ácido volátil. 
¿Cuáles son los órganos equilibrio acido base?
· Puede que todos los órganos estén involucrados: principalmente hígado (metaboliza Proteínas y produce H+)
· Pulmón: Elimina CO2 o reteniendo CO2
· Riñón: produce (genera) nuevo HCO3 o reabsorbe HCO3, produciendo una orina acida o alcalina dependiendo la necesidad
Equilibrio Acido (sistemas de defensa)
1- Buffer o tampón amortigua o disminuye la intensidad de los cambios de pH en sangre
2- Regulación respiratoria, eliminación CO2 por lo tanto la H2CO3.
3- Regulación renal: orina acida o alcalina, reabsorción de bicarbonato o reacción de este
Buffer. Primero en activarse en cambio de pH, es el mejor, tiene una capacidad para atrapar o liberar protones de modo inmediato en las variaciones de pH. Es una solución de un ácido débil y su base conjugada. 
Necesitamos saber de la constante de disociación de ácido: medida de la fuerza que tiene un ácido en una solución o el equilibrio entre acido-Base, Todos los sistemas amortiguadores tienen una constante de disociación. Entre más cercana sea la constante a pH normal, es un mejor amortiguador. 
K= disociación del ácido
pK representa el valor de pH en el que un sistema puede alcanzar su máxima capacidad de amortiguación.
· Fosfato inorgánico principal amortiguador del líquido intracelular
Mejor intra y extra es el ácido carbónico/bicarbonato por que el bicarbonato es muy abundante extracelular es el principal amortiguador extracelular
Amortiguador proteína
· Proteínas como buffer son muy importantes
· Hemoglobina. Más abundante en sangre
Iones hidrogeno se asocian rápidamente a la hemoglobina de ahí su función de amortiguador
En la imagen de abajo el intercambio de O2 y CO2 a nivel de tejido capilar sistémico, “respiración interna/celular” la salida de bicarbonato y la entrada de cloro es el cambio de cloruro inverso, y al revés cuando el CO2 va al alveolo entra como bicarbonato al eritrocito y cambia a acido carbónico (reacción inversa) todo esto por difusión entra al alveolo y de ahí ser exhalado 
Sistema amortiguador intracelular más importante es el fosfato 
Sistema amortiguador extracelular más importante es el Ácido carbónico/bicarbonato, este es un sistema abierto (intercambia materia, masa y energía con su medio ambiente, ej. Nosotros). En el medio extracelular la concentración de bicarbonato es de 24 mEq/L. 
Sistema abierto: es aquel que intercambia masa y energía con su medio ambiente. 
El sistema amortiguador está conformado con un ácido débil (ac carbónico) y base débil (HCO3)
Ejemplo: 
Por lo tanto hay un aumento de la respiración para aumentar la eliminación de CO2
· Cuando se agrega una base fuerte (NaOH) al amortiguador bicarbonato
· Reacciones opuestas
· Base débil (NaHCO3) sustituye a la base fuerte NaOH
Estos ejemplos son para entender los mecanismos compensadores, en una aumenta la respiración, en la segunda lo disminuye. 
Reacciones de interésHenderson-Hasselbach: Sirve para conocer el pH de una solución reguladora, para saber si está en equilibrio, necesitamos la constante de disociación de ácido carbónico/bicarbonato, las concentraciones de bicarbonato (24meq) y la concentración de ácido carbónico. 
Cualquier cambio en la concentración de bicarbonato o ácido carbónico se traduce con una alteración del pH. 
Lo normal de bicarbonato es 24 mEq/L. 
 
Todos los sistemas buffer están interrelacionados y se amortiguan entre ellos 
En la clínica el que se utiliza de medición acido base es el ácido carbónico/bicarbonato, ninguno elimina la carga acida, todos se activan para llevar a la normalidad, si uno no puede induce respuestas compensatorias, principalmente pulmonar y renal son las que inducen las manifestaciones clínicas en descompensación ácido base
En días o en horas y son causantes de las manifestaciones clínicas en trastornos de ácido-base. La primera que se echa a andar es la respiratoria. Y esta mediada por los quimiorreceptores. 
Ácido carbónico es proporcional al CO2
· Los quimiorreceptores: reaccionan a una señal química, trasforman una señal química (en este CASO pH, CO2, HCO3) hay centrales en bulbo raquídeo y periféricos bulbos carotideos o aórticos. 
· Osmorreceptores: cambios de osmolaridad en riñón 
· Barorreceptores: cambios de presión en aurículas
· Disminuye pH y aumentan los hidrogeniones 
· Aumenta pH y disminuyen los hidrogeniones 
· Eliminando ácidos a través de la orina
· Absorbiendo bicarbonato o sintetizando bicarbonato nuevo 
· Por eso es que este mecanismo compensatorio Se lleva más tiempo, puede llevarse hasta días 
· Si hay acidosis, orinamos ácido y se reabsorbe bicarbonato 
· Alcalosis, retenemos ácido y excretamos bicarbonato. 
Por ese motivo el pH urinario va a experimentar cambios, pudiendo oscilar entre 4.5 y 8.2
La concentración de bicarbonato en el plasma es similar al de TCP
La mayor parte del bicarbonato es reabsorbido a través del tubo contorneado proximal en un 85%
Salen hidrogeniones y entra sodio (se intercambian). Dentro de la luz tubular hay anhidrasa carbónica, una vez convertida en ácido carbónico se disocia en agua y CO2 y el CO2 regresa a la célula del tubo donde reacciona con el agua y ahí también hay AC, y se vuelve a disociar. En cada ciclo se va produciendo bicarbonato. 
El pequeño porcentaje de hidrogeniones que pasa a la sangre va a ser titulado sobre fosfato y el resto sobre amoniaco. Y es así como se produce la orina acida. 
1 a 2 % de los ácidos son fijos, y se pueden eliminar por la vía renal 
TIPOS DE TRASTORNOS ACIDOBASICOS 
· pH: 7.36- 7.44
· PCO2: 36-44 mmHg------Afección: Trastorno respiratorio (aumento es acidosis y disminución es alcalosis respiratoria)
· HCO3: 22-26 mEq/L-----Afectación: Trastorno metabólico (aumento alcalosis y disminución es acidosis)
CONTROL ACIDOBÁSICO
· Trastorno primario: cambio inicial 
· Trastorno secundario/ compensador: respuesta compensadora 
· Para saber si son compensadas o no. 
Acidosis metabólica con acidosis respiratoria asociada NO COMPENSA 
Las formulas sirven para saber si está entrando en juego el mecanismo compensador.
Formula de Winter. En acidosis metabólica 
COMPENSACION METABOLICA
Es una respuesta más lenta de horas a días. 
Se aplican en la sospecha de un trastorno respiratorio agudo (en 24 horas)
El pH si se corrige ante un trastorno agudo. 
 
La respuesta renal se está encargando de reabsorber bicarbonato o sintetizar bicarbonato sérico. 
Etapa 3 solo en casos de acidosis metabólica, para saber si es por ácidos fijos o ácidos volátiles 
Si esta normal no quiere decir que no hay problema, de hecho puede ser mixto 
Se usa más la brecha anionica. Sirve para ver si está reteniendo ácidos fijos o si está perdiendo bicarbonato. 
Frecuente en anión gap elevado. : Acidosis láctica, insuficiencia renal, intoxicación por aspirina, cetoacidosis 
Anión gap normal: perdiendo bicarbonato por DIARREA, acidosis tubular, ingestión de alcohol. 
En pacientes con hipoalbuminemia, se puede calcular un hiato anionico alto. Entonces se emplea una formula.
Albumina normal: 4.4
· Sangre arterial: 
· Sangre venosa: representación exacta a nivel de tejido 
Exceso de base 
+-2 lo normal
En el caso de la acidosis metabólica, y me sirve para valorar la magnitud del trastorno metabólico. 
· Entre más alto, más grave es el problema 
Definición: Numero de equivalentes de ácidos o bases que debo agregar a un litro de sangre para normalizar mi pH a una temperatura de 37C. 
También se utiliza en el trastorno mixto
2. Trastorno primario 
3. Brecha anionica 
4. Delta gap: (gap medido -12) x (24 - HCO3 medido)
Se utiliza EN LA ACIDOSIS METABOLICA DE BRECHA ANIONICA ELEVADAS. Arriba de 120 está tratando de ser compensada. 
 IATO OSMOLAR: -2 a +10 lo normal. Sirve para saber si la acidosis metabólica es por otra causa. (Osmolaridad medida-osmolaridad sérica).
Si sale elevado puede que el paciente haya ingerido algo que lo esté elevando. 
Brecha anionica urinaria: (Na urinaria + K urinario) – cloro urinario. Cuando hay una acidosis metabólica y un anión Gap normal. 
Hemoglobina, Fio2, Temperatura