Paciente Ricardo estudiante de 19 años - Steph R

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Paciente Ricardo estudiante de 19 años, acude a consulta ya que quiere comenzar un plan de acondicionamiento físico, necesita una evaluación previa completa debido a posible sobrepeso, en el interrogatorio médico refiere presentar disnea al momento de realizar una actividad física, corazón late rápido y fuerte. También refiere de sufrir acoso escolar debido a su peso. AHF: Padres con posible obesidad, APnP : Dieta a base de carbohidratos y sedentarismo. Interrogatorio de Aparatos y Sistemas: cardiovascular: refiere palpitaciones al trotar menos de 100mts o subir un piso de escaleras. Signos Vitales: Temperatura Axilar de 36°C, TA: 140/90 mmHg, Fc: 90lpm, FR: 24rpm, Peso de 97kg, Talla: 1.75 m, Perímetro abdominal: 115cm, Perímetro de Cadera 99cm.
Discusión Bibliográfica 
1. Focos de Auscultación y ruidos cardiacos 
En el paciente se obtuvo una TA elevada posible hipertensión tipo1 y al referir disnea al momento de realizar actividades físicas más otros factores que presenta es necesario descartar posibles patologías cardiacas En la exploración fisca se describe un tórax brevilineo pero, simétrico y sin deformidades , movimientos de amplexión y amplexación normales , intensidad normal en los focos mitral y tricuspideo;segundo ruido con desdoblamiento fisiológico a la inspiración profunda en el foco pulmonar , sin soplos ni fenómenos agregados. Para poder realizar la revisión antes descrita es necesario saber acerca de los ruidos cardíacos y los focos de auscultación. 
Los ruidos cardiacos son los sonidos del cierre de las válvulas cardiacas, el funcionamiento fisiológico siempre será unas direcciones esto permite el correcto flujo de la sangre a través del sistema cardiovascular. La auscultación se realiza en el área ore cordial y permite distinguir los diferentes matices en 5 focos de auscultación. Existen ruidos que no se producen por el cierre de las válvulas cardiacas; los soplos y los ruidos de korkoff son producidos por el flujo turbulento de sangre debido a una interrupción del flujo natural de la sangre.
Foco Aórtico -. 2do espacio intercostal, línea para esternal derecha. Se escucha la otra descendente.
Foco Pulmonar. - 2do espacio intercostal, línea para esternal izquierda. Se escucha los ruidos de la válvula pulmonar. 
Foco Aórtico accesorio o de Erb. -Debajo del foco pulmonar permite apreciar de mejor forma los fenómenos acústicos valares aórticos. 
Foco tricúspide. - Apéndice xifoides o en el borde para esternal izquierdo. Hay un mayor acercamiento al ventrículo derecho.Ilustración 1 Focos de Auscultación
Foco Mitral o Apexiano. - 5to espacio intercostal, línea media clavícula izquierda. Se escuchan ruidos genes dos por la valva mitral.
Existen cuatro ruidos cardiacos, dos normales S1 y S2, y dos anormales S3 y S4.
S1-Compuesto por dos, mitral y tricúspideo. Es ocasionado por el cierre de válvulas y se ausculta en el Ápex.
S2-Compuesto por dos componentes aórticos y pulmonar. Se presenta en el cierre de válvulas aórticos y pulmonares. 
S3- Ruido de baja frecuencia, corresponde al llenado ventricular, resulta por una falta de distensibilidad de la pared y el choque de la sangre sobre está. Es normal en menores de 30añis y embarazadas.
S-4 Ruido de baja frecuencia, ocurre en la persisto le ocasionado por un llenado rápido. No se ausculta en menores de 50 años. 
El desdoblamiento fisiológico de los ruidos del corazón aparece en algunas personas sanas durante un determinado momento del acto respiratorio. El desdoblamiento del primer ruido se manifiesta en la región del Ápex y aparece solo al final de la espiración y el desdoblamiento del segundo ruido es más manifiesto en el segundo espacio intercostal y aparece al final de la inspiración. 
2. Obesidad 
Se sospecha que el paciente tiene obesidad para poder asegurar el diagnóstico es necesario tomar ciertas medidas y compararlas con los valores ya establecidos. El Índice de Masa Corporal (IMC) mide el estado nutricional calculando el peso del individuo por la estatura al cuadrado. Otra medición usada es la circunferencia de la cintura (CC) está relacionada con el aumento de tejido adiposo visceral (IVA) de masa y la adiposidad central. Existen distintas formas de tomar la CC la más recomendada es en el punto medio entre la última costilla y la cresta iliaca. El índice cintura-cadera (ICC) es la relación que resulta de dividir el perímetro de la cintura de una persona entre el perímetro de su cadera, para el cálculo se toma a la altura de la última costilla flotante por el perímetro máximo de la cadera. En las siguientes tablas y gráficas se observa los rangos para determinar obesidad (IMC), el índice cintura-cadena y el perímetro abdominal.
Ilustración 2Parámetros de medición del perímetro abdominal 
Ilustración 3 Tabla de IMC para adultos de 19 años o mayores con estatura de 170cm a 200cm.
 Ilustración 4Cricterios ATP lll y IDF , Síndrome Metabólico.
De acuerdo con los datos anteriores, se diagnosticó obesidad de tipo l, ya que el IMC de Ricardo es de 31.6 (Obesidad >30) y su perímetro abdominal es de 115cm presentando obesidad abdominal con un alto riesgo de comorbilidad.
3. Síndrome Metabólico 
Teniendo estos datos es importante relacionarlos para diagnosticar un posible síndrome metabólico ya que es una de las mayores complicaciones del exceso de peso; es un conjunto de factores de riesgo para sufrir de una enfermedad cardiovascular o diabetes tipo 2 en un futuro inmediato. Está conformado por cinco elementos: obesidad de predominio central o abdominal, hipertensión, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y descenso del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requiere la presencia de al menos tres de ellos. En este caso nos faltarían más exámenes para determinar si realmente Ricardo presenta el síndrome metabólico. 
4. Prueba de esfuerzo (Protocolo de Bruce)
Debido de que el paciente es un sujeto sedentario que desea realizar un entrenamiento físico y refiere disnea, latidos fuertes al realizar actividades físicas es necesario realizar la prueba de esfuerzo y así poder descartar alguna cardiópata. 
La prueba consiste mediante un esfuerzo físico progresivo aumentar el trabajo del corazón para provocar un eventual desequilibrio entre el consumo y aporte de CO2 en el miocardio y detectarlo por respuestas clínicas, electrofisiológicas o hemodinámicas. La indicación para realizar la prueba son los siguientes el paciente deberá contar con historial clínico, electrocardiograma, presentarse en ayuno, evitar toda costa tabaco, drogas, se colocan electrodos torácicos de forma que no se despeguen. Coloca el esfigmomanómetro y se mide la FC y l TA. Existen diferentes protocolos para realizar la prueba es importante escoger el adecuado para cada paciente en este caso se realizaría con base en el protocolo de bruce ya que se puede usar en pacientes sin grandes impedimentos a comparación del Naughton. 
	Etapa
	
	Duración (min)
	Velocidad (mph)
	Inclinación (%)
	1
	
	3
	1.7
	10
	2
	
	3
	2.5
	12
	3
	
	3
	3.4
	14
	4
	
	3
	4.2
	16
	5
	
	3
	5.0
	18
	6
	
	3
	5.5
	20
	7
	
	3
	6.0
	22
Protocolo de Bruce en tapiz rodante (Gª Manso y col., 1996)
El consumo de oxígeno se puede determinar mediante las ecuaciones anteriores. Fórmulas de determinación del VO2 máx. propuestas por Bruce y col. (1973). Sexo, hombres=1, mujeres=2.
5. Depresión y asociación con la obesidad 
Ricardo refiere que en la escuela sus compañeros lo molestan esto provoca que no se integre en actividades deportivas, se refiere que es una persona reservada y solitaria es importante poder diagnosticar si el paciente presenta depresión y ver de que forma puede estar relacionada con su obesidad o viceversa. 
 La depresión es un trastorno mental que se caracteriza por presentar tristeza, anhedonia, y astenia, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos de sueño, apetito y falta de concentración. En este caso se puede ver a la obesidad como un factor o una consecuencia de la depresión, si se observa desdeun punto de vista donde es un síntoma a un ajuste psicológico y social. Debido al estrés prolongado se libera cortisol el cual aumentara la ingesta de alimentos provocando un aumento en la grasa abdominal. Si cambiamos de perspectiva la obesidad conduce al desarrollo de afecciones psiquiátricas, debido a que el paciente esta sometido a problemas psicológicos; discriminación social, limitaciones personales, laborales y sexuales que conducen a una disminución de autoestima y aislamiento.
Para poder tratar este tipo de padecimientos es importante tener en cuenta que al momento de mandar una dieta hipocalórica se puede producir una depresión dietética que puede llevar al rechazo del tratamiento, esto se da a que al momento de ingerir alimento se aumenta las concentraciones de serotonina mejorando el estado de ánimo.
6. Síndrome de Obesidad (Hipoventilación)
Otro posible síndrome que se puede relacionar al caso de Ricardo debido a la disnea es el SHO (Síndrome de hipoventilación por obesidad) es una enfermedad respiratoria que causa niveles bajos de oxígeno y demasiado dióxido de carbono en la sangre a causa de una afección llamada hipoventilación diurna. Esto significa que no está inhalando y exhalando el aire de los pulmones correctamente. También se presentan dificultades para respirar a causa del síndrome de apnea obstructiva del sueño. Las tres características principales son: 1) la obesidad; 2) la hipoventilación diurna y 3) Apnea obstructiva del sueño. Las posibles causas de este síndrome son que el cerebro es incapaz de manejar correctamente la respiración, el exceso de grasa produce hormonas que hacen que respire de forma ineficaz y el peso adicional sobre el pecho dificulta la respiración. 
7. Comentario personal 
El tratamiento que se le dio a Ricardo es cambiar sus hábitos alimentarios, tomar más agua en lugar de refrescos. Acudir con un nutriólogo y un psicólogo. Realizar ejercicio aeróbico con regularidad al menos 30min al día. Una estrategia para que Ricardo se apegue al tratamiento es a primera estancia que acuda al psicólogo para identificar si efectivamente la obesidad es producto de una depresión o viceversa, pero ya que él es el que presento la iniciativa por perder peso, encaminarlo a que siga al pie de la letra las instrucciones del nutriólogo y explicarle los resultados positivos que estas medidas tendrán en su vida en el ámbito de salud , social y escolar , agendar interconsultas para monitorear el progreso físico y mental , informar a los padres para que sean una fuente de apoyo y supervisión 
Bibliografía 
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· Guadalajara, Jose Fernando ,2012, Cardiología, Méndez editores, 7ª Edición.
· Valle Recero Juan Ignacio, Prueba de esfuerzo, enfermeriaencardiologia.com 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
INTEGRACIÓN BÁSICO CLINICA 1
DR. PAUL CARRILLO MORA
INSTRUCTORA MARIA FERNANDA RANGEL CABALLERO
STEPHANIA DE MONSERRAT ROMERO AJA
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