Clase 11 Inhalatorios

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
II
Farmacología de los anestésicos inhalatorios
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
Los anestésicos inhalados son los fármacos de uso más frecuente para la anestesia general. 
Su empleo se remonta al inicio mismo de la práctica de la anestesia moderna con la introducción del óxido nitroso y el ether por Horace Wells y William Morton respectivamente en 1844 y 1846.
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Introducción
La adición de sólo una fracción de un anestésico volátil al oxígeno inspirado produce un estado de inconsciencia y amnesia. 
Cuando se combinan con adyuvantes intravenosos, como opioides y benzodiazepinas, se logra una técnica equilibrada que produce analgesia, mayor sedación/hipnosis y amnesia.
Los anestésicos inhalados son populares para procedimientos quirúrgicos por la facilidad para administrarlos y por la capacidad del médico para vigilar sus efectos.
Además, el costo de los gases anestésicos volátiles es relativamente menor en términos del costo general.
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Introducción
Los anestésicos inhalatorios constituyen uno de los pocos grupos de medicamentos que en la actualidad son usados clínicamente sin conocimiento pleno de sus mecanismos de acción y actúan de diferentes maneras a nivel del SNC. 
Producen interrupción de la transmisión sináptica normal, por interferencia con la liberación de neurotransmisores en la terminal presináptica del nervio 
Se ha señalado la importancia de los canales iónicos, el papel del receptor GABA y el papel de las proteínas G como mediadores de actividad de los mismos.
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proteínas G participan en la “canalización” de las señales desde los receptores en la membrana plasmática hacia los canales o enzimas efectoras.
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Características específicas de los anestésicos inhalados
Los anestésicos inhalados se incluyen entre los fármacos de acción más rápida. Cuando se usan para la anestesia general, esta velocidad proporciona un margen de seguridad. 
La capacidad para aumentar o reducir con rapidez la concentración de anestésico según sea necesario puede significar la diferencia entre un estado anestésico y un contratiempo anestésico. 
La inducción y la recuperación rápidas permiten tiempos de recambio más cortos del quirófano, menores estancias en la sala de recuperación y egreso hospitalario más rápido.
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Sólo el N2O y el xenón son gases verdaderos, mientras que los llamados anestésicos potentes son los vapores de líquidos volátiles. Por sencillez, todos ellos se denominan gases porque están en la fase gaseosa cuando se administran por vía pulmonar. 
Como gases, ninguno se desvía de manera importante del comportamiento de los gases ideales. Estos anestésicos no están ionizados y tienen peso molecular bajo, lo que les permite difundirse con rapidez. 
La otra ventaja de los gases es que pueden suministrarse al torrente sanguíneo a través de una vía única disponible en todos los pacientes: los pulmones.
La velocidad, el estado gaseoso y la vía de administración se combinan para conformar el principal rasgo provechoso de los anestésicos inhalados: la capacidad para disminuir la concentración plasmática con tanta facilidad y rapidez como se incrementó.
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Características físicas de los anestésicos inhalados
El objetivo de suministrar anestésicos inhalados es producir un estado anestésico mediante el establecimiento de una concentración específica de moléculas anestésicas en el SNC, lo cual se logra mediante el establecimiento de la presión parcial específica del fármaco en los pulmones que al final se equilibra con el cerebro y la médula espinal.
En equilibrio, la presión parcial de los anestésicos inhalados en el sistema nervioso central (SNC) equivale a su presión parcial arterial. Ésta, a su vez, es igual a la presión parcial alveolar, si la función cardiopulmonar es normal.
En equilibrio, la presión parcial en el SNC es igual a la presión parcial sanguínea, que a su vez es igual a la presión parcial alveolar: 
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Los gases como el N2O pueden comprimirse en líquidos con presión alta a temperatura ambiental. Los anestésicos volátiles potentes, con excepción del desflurano, son líquidos a temperatura y presión ambientales.
En equilibrio, la presión ejercida por las colisiones moleculares del gas contra las paredes del contenedor es la presión de vapor. Como con cualquier gas, la presión de vapor es proporcional a la temperatura.
El desflurano se embotella en un recipiente especial porque su punto de ebullición de 23.5 °C lo hace hervir a las temperaturas ambientales usuales. La ebullición no ocurre dentro de la botella porque se contrarresta por el incremento en la presión de vapor dentro de la misma. No obstante, una vez abierto, el desflurano hierve con rapidez.
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Farmacocinética
Los efectos a nivel del SNC producen la pérdida de la conciencia, abolición de los reflejos protectores, analgesia y relajación muscular.
Varias son las etapas que deben recorrer estos agentes para alcanzar al SNC, desde el equipo de anestesia. 
A través del circuito respiratorio, alcanzan las vías aéreas del paciente hasta llegar a los alveolos cruzando la barrera alveolo capilar y penetrando en la circulación sanguínea pulmonar, desde donde alcanzan el cerebro. 
Su eliminacón se realiza por la circulación venosa hasta alcanzar de nuevo los pulmones y de ahí al circuito respiratorio de la máquina de anestesia, para ser eliminados o re inhalados.
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Cuando se abre el flujo de gas fresco (FGF) y el vaporizador, el gas fresco con una concentración fraccional fija de anestésico pasa por la salida de gas fresco. Con la ventilación espontánea del paciente por mascarilla, el gas anestésico pasa del circuito a las vías respiratorias. 
La concentración fraccional del anestésico que sale del circuito se designa como Fi (fracción inspirada). La concentración fraccional del anestésico presente en los alveolos es la FA (fracción alveolar). 
Una manera sencilla y frecuente para valorar la captación de anestésico es seguir el cociente de concentración fraccional entre el anestésico alveolar y el anestésico inspirado (FA/FI) en el tiempo.
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Luego, el anestésico pasa a través de la membrana alveolocapilar y se disuelve en la sangre pulmonar. Se diluye aún más y viaja en el flujo sanguíneo por el árbol vascular. Después, el anestésico pasa por difusión simple de la sangre a los tejidos y entre tejidos. 
El sistema vascular suministra sangre a tres grupos fisiológicos de tejidos: 
el grupo rico en vasos (GRV), incluye cerebro, corazón, riñones, hígado, tubo digestivo y tejidos glandulares
el grupo muscular y 
el grupo adiposo. 
Los tejidos del SNC del GRV se designan como tejidos con efecto deseado y los demás tejidos son los tejidos con efecto indeseados.
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El anestésico llega con más rapidez al GRV por el flujo sanguíneo elevado. Ahí se difunde según los gradientes de presión parcial. 
El tejido del SNC capta el anestésico con base en la solubilidad, con una concentración hística lo bastante alta, se logran inconsciencia y anestesia. El aumento de las concentraciones en el tejido del SNC produce etapas cada vez más profundas de anestesia. 
Mientras esto ocurre, el anestésico también se distribuye a otros tejidos del GRV. Al mismo tiempo que llega al SNC, el anestésico llega, aunque con más lentitud por la menor perfusión, al músculo y la grasa, donde se acumula y afecta la velocidad de recuperación de la anestesia. 
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La concentración del anestésico inhalado en un tejido determinado en un tiempo particular durante la administración depende no sólo del flujo sanguíneo hístico, también de la solubilidad del tejido, que regula cómo se dividen los anestésicos entre la sangre y el tejido. 
La captación de un agente anestésico depende de 3 factores: 
a) Solubilidad en sangre
b) Flujo sanguíneo capilar pulmonar de gas
c) Diferencia de la presión parcial alveolar y de la sangre venosa.
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Solubilidad en sangre
La solubilidad relativa de un agente en elaire, sangre y los tejidos se conoce como coeficiente de partición y consiste en el grado de concentración de un agente entre dos fases en equilibrio.
En los inhalatorios se utiliza el coeficiente de partición Sangre/Gas medido a 37°C. Ejemplo: óxido nitroso Coef. S/G N2O = 0.47. Esto significa que 1 ml de sangre contiene 0,47 ml del gas y que 1 ml de gas alveolar tiene 0,47 ml de N2O. 
A mayor coeficiente de partición sangre/gas el agente será mas soluble, su captación por la circulación sanguínea pulmonar será mayor y la concentración alveolar se elevará mas lentamente = inducción prolongada.
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Flujo sanguíneo capilar pulmonar del gas
El flujo sanguíneo pulmonar está directamente relacionado con el gasto cardíaco, por este motivo un aumento del gasto cardiaco produce un aumento del flujo sanguíneo pulmonar con mayor captación de agente anestésico, la presión alveolar de gas se eleva mas lentamente y la inducción se prolonga.
Los estados de bajo gasto cardíaco predisponen a cuadros de sobredosis por ello su empleo debe valorarse cuidadosamente y reducir la dosis en caso de su empleo.
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Presión de gas alveolo-venosa
Depende de la captación tisular del gas. Si no hay captación, las presiones venosa y alveolar se igualan y no hay suministro de gas del pulmón a la circulación. 
En la práctica, eso está determinado por 3 factores:
Solubilidad tisular del agente (coef de partición tejido/sangre)
Flujo sanguíneo tisular
Diferencia de presión parcial de gas arterial y tisular
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Los tejidos corporales se agrupan en 4 categorías según la solubilidad del anestésico y el flujo sanguíneo en los tejidos:
Flujo sanguíneo alto: cerebro, corazón, hígado, riñones, glándulas endócinas.
Flujo sanguíneo medio: piel, músculos.
Flujo sanguíneo medio + solubilidad alta: grasa
Flujo sanguíneo bajo: huesos, ligamentos, dientes, cartílagos.
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Los diferentes coeficientes de partición determinan las características de los agentes anestésicos inhalatorios.
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Eliminación
Los fármacos anestésicos pueden eliminarse por: 
Pérdida percutánea y visceral
Biotransformación
Espiración
Los alveolos son la principal vía de eliminación de los anestésicos inhalados
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Eliminación
Otro aspecto importante en el proceso de eliminación es el tiempo de anestesia. El proceso de captación por diferentes tejidos es constante y determinado por los gradientes de presiones parciales y sus coeficientes de partición. 
Los tejidos grasos por la gran afinidad que tienen, mantienen la captación durante periodos muy largos. En los procedimientos cortos, cuando la captación por los tejidos musculares y grasos aun no han alcanzado el equilibrio y se descontinua el suministro, estos tejidos continuarán captando el gas por lo que se incrementa la reducción de la presión parcial alveolar y se acelera la recuperación.
Por otra parte, en las anestesias de larga duración, estos tejidos ya han reducido su ritmo de captación y la presión alveolar de gas se mantiene prolongado la recuperación.
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Generalidades clínicas de los anestésicos inhalados actuales
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Óxido Nitroso
Es un gas inorgánico de olor dulce, indoloro e incoloro, no es explosivo ni inflamable, presenta baja solubilidad. Tiene buen efecto analgésico pero pobre acción anestésica, en dependencia de la concentración en que se emplee. 
La controversia rodea al N2O en cuatro aspectos: 
su función en NVPO; 
sus efectos tóxicos potenciales de la función celular por desactivación de la vitamina B12; 
sus efectos adversos relacionados con la absorción y expansión en estructuras llenas de aire y burbujas; y, 
su efecto en el desarrollo embrionario. Algunos no lo recomiendan en el primer trimestre del embarazo por posibles efectos teratogénicos halogenados.
Entre sus principales efectos están la estimulación del SNS, aumento de la frecuencia respiratoria, disminución del flujo renal y hepático. 
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expandir espacios llenos de aire porque su solubilidad en sangre es mayor que la del nitrógeno.
Esto podría explicar el aumento de la náusea y vómito postoperatorios (NVPO) relacionado con el uso de N2O, ya que hay espacios gaseosos cerrados en el oído medio y el intestino.
se ha señalado la aparición de anemia megaloblástica ante exposiciones prolongadas, neuropatías periféricas y anemia perniciosa
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Óxido Nitroso
Contraindicaciones
-Neumotórax
-Obstrucción intestinal
-Neumoencéfalo
-Quistes aéreos pulmonares
-Cirugía de tímpano
-Hipertensión pulmonar severa
-Insuficiencia cardíaca ventricular
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expandir espacios llenos de aire porque su solubilidad en sangre es mayor que la del nitrógeno.
Esto podría explicar el aumento de la náusea y vómito postoperatorios (NVPO) relacionado con el uso de N2O, ya que hay espacios gaseosos cerrados en el oído medio y el intestino.
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Halotano
Es un líquido incoloro de olor relativamente agradable, que se descompone en presencia de la luz, por lo que se almacena en frascos de cristal de color ámbar. Su baja solubilidad favorece una inducción anestésica rápida. Se usa generalmente potenciado por la mezcla de N2O.
Entre sus principales efectos se citan: 
su potente acción depresora de la contractilidad miocárdica, 
no es irritante de las vías aéreas, 
produce rápida pérdida de los reflejos faríngeo y laríngeo, 
reduce la salivación y secreciones bronquiales, 
evita el bronco espasmo.
reduce la resistencia vascular cerebral con aumento del flujo sanguíneo a ese nivel,
relaja los músculos esqueléticos y la musculatura uterina.
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Halotano
Contraindicaciones
-Pacientes expuestos con anterioridad al agente en menos de 3 meses, con hiperpirexia o ictericia.
-Procesos expansivos intracraneales
-Hipovolemia o enfermedad cardiaca severa
-Uso de betabloqueantes o bloquadores de calcio
-Uso de antidepresivos tricíclicos
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Enflurano
Incoloro, de olor muy semejante el éter. Produce rápida inducción y recuperación anestésica.
Entre sus principales efectos se cita: 
disminución del volumen minuto ventilatorio, 
aumento de la frecuencia respiratoria, 
reducción de la respuesta a la hipercapnia, 
abolición de la respuesta al estímulo hipóxico, 
depresión de la función ciliar 
Broncodilatación
Deprime la contractilidad miocárdica según la dosis empleada, 
produce un incremento de la frecuencia cardíaca, 
aumenta el flujo sanguíneo cerebral.
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Enflurano
Durante la anestesia profunda se produce una actividad epilectiforme que se ve exacerbada por la hipocapnia, no se recomienda su uso en epilépticos. 
Contraindicaciones
-Pacientes con enfermedad renal
-Epilepsia
-Hipertención intracraneana
-Enfermedad cardiaca severa o hipotensión previa importante
-Historia de hipertermia maligna familiar o personal
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Isoflurano
Líquido incoloro, con un ligero olor irritante, no requiere de preservativo y no es inflamable. 
Es el más potente de los anestésicos volátiles de uso clínico, tiene gran estabilidad física y no experimenta deterioro durante el almacenamiento hasta por cinco años o con la exposición a la luz solar.
Dado su acción irritante de las vías aéreas no es adecuado para la inducción anestésica.
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Isoflurano
Entre sus principales efectos se citan: 
mínimo cardiodepresor,
incrementa el flujo sanguíneo en el aparato músculo-esquelético, 
disminuye la resistencia vascular sistémica 
reduce la presión arterial, 
ocasiona aumento del flujo sanguíneo y la presión intracraneal, 
Reduce los requerimientos metabólicos del oxígeno cerebral.
Produce relajación muscular esquelética, 
Produce reducción del flujo sanguíneo hepático y renal.
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Isoflurano
Contraindicaciones
No posee contraindicaciones particulares. 
En pacientes con hipovolemia o hipotensión se puede utilizar salvo en condiciones extremas en que su efecto vasodilatador no sea tolerable.
Su empleo es considerablemente seguro si se mantiene dosis y se complementa con opiaceos.
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Desflurano
Es el más acre de los anestésicos volátiles; si se administra por mascarilla, causa tos, salivación, pausarespiratoria y espasmo laríngeo. 
El desflurano tiene la menor solubilidad sangre:gas de los anestésicos volátiles potentes; además, su liposolubilidad es casi la mitad de la de otros fármacos volátiles. Por lo tanto, el desflurano requiere menor reducción en los procedimientos quirúrgicos prolongados para alcanzar una recuperación rápida debido a la menor saturación hística. Esto puede representar una ventaja particular en el paciente con obesidad mórbida.
Se relaciona con taquicardia e hipertensión cuando se usa con opioides mínimos y en algunos casos, causa isquemia miocárdica cuando se usa en altas concentraciones o cuando se aumenta la concentración inspirada de forma rápida.
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Desflurano
Contraindicaciones
-Hipotensión severa
-Historia familiar o personal de hipertermia maligna
-Pacientes con hipertensión intracraneal
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Sevoflurano
Es un éter metilisopropílico completamente fluorado de olor dulce. 
La solubilidad sangre:gas del sevoflurano ocupa el segundo lugar después del desflurano en términos de los anestésicos volátiles potentes. El sevoflurano tiene casi la mitad de potencia del isoflurano. 
Su olor agradable, su falta de pungencia y su potente efecto broncodilatador hacen que la administración de sevoflurano por mascarilla para la inducción anestésica sea la preferida.
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Sevoflurano
Contraindicaciones
-Afecciones previas de la función renal
-Hipovolemia severa
-Historia familiar o personal de hipertermia maligna
-Pacientes con hipertensión intracraneal
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Gracias por su atención
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