Entrevista Psiquiátrica: Avaliação de Funções Psíquicas

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PSIQUIATRÍA-PROF.LOID
ENTREVISTA PSIQUIATRICA
Presentación:
· Observar su actitud en sala de espera
· Al llamar al paciente dar la mano, mirarlo a los ojos (es fundamental la educación)
· Ofrecerle una rápida contención (darle un asiento)
Datos de filiación:
· Su apellido, nombre, edad, nacionalidad (fundamental de ser extranjero), estado civil, domicilio, tomar todo tipo de contactos
· Evaluar que tipo de estudios obtuvo y su grado máximo de estudios alcanzado y cuanto tiempo le llevo.
Prosopografía: se refiere del aspecto exterior de la persona. Es necesario destacar el Biotipo o complexión física (pudiendo ser atlético, leptosomico, pícnico, displasico-ej. enanismo)
El aspecto: el aspecto general y el aspecto en detalle. En cuanto al aspecto general tener en cuenta el aspecto global del paciente en sala de espera o en el consultorio, destacar lo que llama la atención y ver que impresión causa su presencia en el consultorio (si es o no prolijo, si esta aseado, su vestimenta, que tipo de zapatos utiliza, su cabello, sus manos) las cuales nos informa acerca de cómo es su personalidad; tambien los aspectos en detalle en tanto uñas, higiene, tatuajes, cicatrices, por ejemplo). 
· Constatar: su aspecto si es acorde a la edad, sexo o condición social
Actitud: prestar atención si esta atento, cooperador, presenta o no interés, si es adulador o seductor, si tiene actitudes defensivas o evasivas, meticuloso, simpático, agradable.
Comportamiento no verbal: lo que se puede ver en la conducta (sus signos). Gestos o movimientos particulares (por ej, la ansiedad en donde presenta manos húmedas, o unicofagia al comerse las uñas, si se mueve permanentemente las rodillas), tambien por ej. si son depresivos también es fácil de distinguir. 
Es importante:
· como utilizan el espacio del consultorio. Si se muestra excitado o agresivo (por seguridad el terapeuta es el que debe estar mas cerca de la puerta). 
· Sus rasgos indicadores de personalidad
Si el terapeuta tiene indicios de que padece de una enfermedad por un “parecido a…” puede definirlo con el sufijo “oide” (ej: paranoide) 
Orientación: debemos constatar rápidamente si el paciente se encuentra orientado auto y alopsiquicamente. La orientación se evalúa simple y rápidamente cuando preguntamos sobre sus datos filiatorios. A veces están orientados autopsíquicamente pero alopsiquicamente no.
· Orientación autopsíquica : sobre sí mismo 
· Orientación alopsíquica : en tiempo, espacio, lugar
Constatar de si el paciente se encuentra en conciencia o no de su situación o de enfermedad:
· Conciencia de la situación: corresponde al lugar en donde esta (¿dónde está Ud.?)
· Conciencia de la enfermedad: si sabe lo que siente o no tiene panorama de ello (¿Ud. está enfermo? ¿por qué está aquí?)
El paciente puede tener conciencia de situación y no de enfermedad. Ej.: 
Dónde está Ud.?
-En el Hospital
Porqué está acá?
-No sé, me trajeron.
Funciones psíquicas, mentales o cognitivas
Son sistemas funcionales organizados, complejos, de procedencia sociocultural.
La base estructural de los procesos mentales superiores corresponden a todo el cerebro en funcionamiento (mente), mayormente a nivel corticocerebral.
Las funciones cognitivas son procesos mentales que nos permiten recibir, seleccionar, almacenar, transformar, elaborar y recuperar información del medio ambiente. Esto nos permite entender y relacionarnos con el mundo que nos rodea.
Vygotsky: 2 procesos mentales:
· Inferiores (con las que nacemos, acto reflejo y respuesta de estímulos) conducta impulsiva.
· Superiores (se adquieren por lo social y por el tipo de sociedad en la que se desenvuelve la conducta) La conducta se desenvuelve entonces de acuerdo a la interacción sociocultural, el conocimiento adquirido y el aprendizaje de símbolos.
Función psíquica mas compleja: el discurso o lenguaje que permite comunicar ideas, sentimientos o emociones y el Juicio.
Evaluación de las funciones psíquicas superiores: conciencia, atención, concentración, discurso y lenguaje, inteligencia, sensopercepcion, pensamiento y razonamiento, memoria, afectividad, conducta psicomotora, voluntad, juicio, insight, confiabilidad. 
EVALUACION DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS SUPERIORES
1. Conciencia
Latin: cons/cientia = con-conocimiento. Percepción del yo y del entorno (tiempo y espacio). Es el resultado del funcionamiento de la totalidad de las funciones psíquicas (psique) y cognitivas superiores. Según Henry Ey, es la organización de la experiencia sensible actual.
La conciencia se refiere al saber de sí mismo, conocimiento que el espíritu humano tiene de sus experiencias, estados o actos; conciencia se aplica a lo ético, los juicios sobre el bien o el mal de nuestras acciones. 
Tiene 3 características (deben mantenerse)
· Intencionalidad: intención, el saber que se hace y por qué se hace
· Vigilia: percepción de la realidad, el saber (que se oye, se toca, se gusta, se ve, se huele)
· Participación: tener un conocimiento de las percepciones personales y de los demás.
Campo de la conciencia: es lo que capta un individuo en un momento preciso sobre si mismo y su entorno. Se relaciona con el estado de alerta-vigilia-lucidez (sinónimos), tener una sensopercepcion permanente (reaccionar frente a estímulos y darles un significado) y la ideación. 
· Sensación: captación de un estímulo-parietal
· Percepción: significado al estímulo (visual, gustativo, táctil, etc)-temporal.
La conciencia, es pasible de sufrir variaciones (normales) o alteraciones; en niveles (cuantitativos) o en formas (cualitativos). 
· Cuantitativos: (niveles o grados de conciencia) conciencia normal, mayor de lo normal o menor a lo normal. El nivel de conciencia aumenta ante una sensación de amenaza, emociones fuertes, actividades examinables, por ejemplo, como así tambien en intoxicaciones o enfermedades. Disminuye tambien en sensaciones de distracción, emociones, fatiga, agotamiento.
· Exploración: se explora los niveles de conciencia y la orientación (tiempo-espacio)
Niveles de conciencia:
a. Hipervigilancia: (superficie) alerta y atención excesiva a todos los estimulos con gran actividad motora y verbal con fácil distractibilidad, queriendo captar todos los estimulos posibles. Tiene Hiperestesia (aumenta la atención a su propia sensabilidad) que es displacentera. (manía; delirio en esquizofrénicos y bipolares- hiperestesia displacentera. Hipomanía – hiperestesia placentera, aumento de la actividad psicomotora)
b. Estado de alerta: (entre hipervigilancia y normalidad) estado de alerta aumentadas y mayor concentración por situaciones de amenaza (conflictos bélicos, catástrofes) o vivenciados como amenaza (situaciones examinables que provocan tensión o estrés)
c. Normalidad: conciencia a la evaluación sin particularidades
d. Estado confunsional, delirium o embotamiento: estado fluctuante, con alternancia del estado de la normalidad, descenso de alerta y atención, desorientación y distraibilidad fácil, poca coherencia, desinhibición de conducta, incapacidad de mantener una conversación comprensible y distorsión de la memoria. Se observa mucho en ancianos deshidratados (hay que diferenciarlos de una demencia) o pacientes en estado de estrés excesivo (por alguna cirugía).
e. Letargia, somnolencia, sopor, torpor: (estado intermedio entre vigilia y el sueño) dificultad para mantener un estado constante alerta y atención. Sueño fácil, ideación lenta, estrechez del campo receptivo.
f. Obnubilación: (estar en una nube) estado de fácil distraibilidad con distorsión de la percepción y desorientación temporo-espacial. Empañamiento (nube) de la lucidez o claridad mental incompleta. Presentan un gran retardo en el despertar y/o mantener en alerta.
g. Estupor: pérdida de conciencia que vuelve al alerta solo frete a estímulos externos muy potentes y con respuestas incoherentes o ininteligibles. Paciente quieto, inmóvil, mudo, puede seguir estímulos con la mirada pero con falta de las respuestas a otros sentidos y sin conciencia del entorno. Se puede ver en pacientes melancólicos, esquizofreniacatatónica, estados de profunda histeria.
h. Coma: perdida de la conciencia o estado de inconciencia. No responde a estimulo pupilar ni corneal (puede ser reversible con tratamiento). Las pupilas se observan dilatadas (midriasis). Presentan un EEG plano, lo que evidencia la falta de actividad mental.
El sueño: se discute como un estado de no conciencia, conciencia suspendida o inconciencia sincronizada
· Cualitativos: (formas)
La orientación: se evalúa la orientación de la conciencia de persona, tiempo, lugar y circunstancia o contexto social. De acuerdo a la “Ley de Ribot” la desorientación sigue un orden predecible, comenzando con la perdida, siguiendo con el lugar y finalizando con la persona. Primero se olvida lo mas reciente y por ultimo lo mas antiguo.
Los cambios cualitativos cualidad, estados o formas de conciencia. Hay cambios en la forma:
a. Sugestionabilidad: atención focalizada y respuestas complacientes y sin críticas a ideas o influencias que pueden llevar a estados deliroides o delirantes. Ej. éxtasis religiosos (necesaria para los hipnotizadores)
b. Estados alterados de conciencia: atención selectiva y muy concentrada que llevan desde la hipomnesia (disminución de memoria) a la amnesia, perdida de la sensación de dolor o anestesia o aumento de la fuerza muscular. (En personas sugestionables en el hipnotismo)
c. Fenómenos disociativos: fuga psicógena (viaje repentino a lugares no habituales con adopción de una nueva identidad), amnesia psicógena (luego de catástrofes o hechos que se desean olvidar, puede durar meses a años)
d. Trastornos del yo: despersonalización (sensación extraña o irreal de uno mismo) y desrealización (sensación extraña o irreal del entorno)
e. Estado crepuscular: alteración de la conciencia con alucinaciones. La sensopercepción está entorpecida en forma incompleta. Ej. epilepsias.
2. Atención y concentración 
La atención: Es la capacidad de centrar o focalizar la atención en un estímulo externo o interno. Alteraciones:
· Distracción
· Falta de atención selectiva
· Hipervigilancia
· Trance
La concentración: Es la capacidad de mantener la atención en un proceso de pensamiento interno. 
· Deletrear. 
· Test de Toulouse: tachar en 10 minutos cuadrados diferentes a los de una muestra.
· Test de Bourdon: tachar letras en idioma extranjero
3. Sensopercepcion:
Cuando alguien recibe una sensación, para darle un significado, debe relacionarlo con algo previo.
Proceso mental o psíquico por medio del cual un estímulo llega a la conciencia transformado en información psicológica.
Sensación (lo que llega al cerebro-el sentir) transformado en la conciencia (percepción-darle el significado al estímulo). Función conjunta e inmediata. Para tener la percepción debemos comparar a la sensación con experiencias previas.
· SENSACIÓN = es la simple recepción de un estímulo.
· PERCEPCIÓN = es el aporte de un significado al estímulo
La percepción normal requiere que el sujeto pueda recibir información, y esos datos se organicen pudiendo diferenciar de manera comprensible el campo sensorial de aquellos estímulos que deben estar en el centro de la atención.
· Los perceptos: estímulos ya organizados. Ya pasaron por la etapa de sensopercepcion. Dependen de un buen estado de vigilia y atención.
El efecto de la sensopercepcion y la forma en que la misma se experimenta es modulada en el sistema límbico donde se colorean por experiencias pasadas (emociones, fantasías, memoria), los recuerdos que estén asociados y el entorno social.
Desde los estímulos personales que hacen a la sensación, esas sensaciones van tálamo (excepto las olfativas) el tálamo filtrará los estímulos importantes (selectivo) que servirán para la concentración y la atención, produciendo la sensación. Los estímulos sensados por el hipocampo ocasionan la sensopercepcion, vinculado con experiencias pasadas. Con cada experiencia nueva de sensación, se enviará al hipocampo y se relacionará con experiencias previas. Las sensaciones pueden ser objetivas o subjetiva. 
Alteraciones de la sensopercepcion: cuantitativas o cualitativas
Cuantitativa: aumentadas o disminuidas, la atención no debe ser excesiva, una atención muy focalizada como ocurre en los casos de hipnosis o trance que aportan sensopercepciones inusuales (hiperestesia-aumento de la sensibilidad táctil con sensación de cosquilleo, hiperacusia, agudeza visual). La intensidad sensoperceptiva depende además del estado de ánimo, sensibilidad, ansiedad y uso de medicamentos o drogas. 
Cualitativas:
Las ilusiones “una falsa percepción del estimulo real (Pinel)” o tambien se habla de ilusión cuando se presenta una percepción deformada de un objeto, percepción distorsionada en intensidad o forma.
No se deben confundir las ilusiones con:
· Pareidolia: ilusiones voluntarias, que se aceptan como reales. Ej ver formas en nubes o manchas
· Metamorfopsia: ver alterados la forma y tamaño de los objeto o personas por alteraciones en la retina.
Las alucinaciones corresponden a percepciones sin objeto (Pinel) como así tambien a la falsa percepción no asociada a un estímulo real, con una convicción absoluta de la misma.
Tipos: alucinaciones sensoriales
· Auditivas: mas comunes, se oyen voces externas por ej.
· Visuales
· Olfatorias
· Gustativas
· Táctiles
· Cenestésicas: sensopercepciones en los órganos internos
· Quinestésicas: percepción del esquema corporal, equilibrio y movimiento en el espacio.
Alucinaciones especiales
· Hipnagógicas: imágenes que se dan al iniciar el sueño (visuales)
· Hipnopómpicas: se dan al despertar (visuales)
· Liliputienses: se ven enanos, gnomos, duendes o figuras de tamaño reducido.
· Extracampinas: se percibe fuera del campo sensorial (visuales, ver a través de las paredes)
· Intrapsíquicas: mas comunes, se perciben las alucinaciones y estímulos dentro de la cabeza.
· Eco o sonorización del pensamiento: se oye “el propio pensamiento”.
· Alucinaciones auditivas de observadores de los propios actos
· Autoscopia: visión del propio cuerpo desde afuera, desde la perspectiva de uno mismo o desde el espacio exterior.
· Imagen eidética: visión actual de imagen del pasado con mucha precisión y claridad. Aparecen en forma involuntaria al cerrar los ojos.
Diferenciación entre Alucinacion, Pseudoalucinacion y Alucinosis
Alucinacion: 
· El estímulo posee objetividad y corporeidad
· Casi siempre proveniente del mundo externo (puede tambien desde el mundo interno)
· Hay convencimiento de que es real, no se critica (es insight negativo)
· Es nítido.
Pseudoalucinacion: (“parece pero no es”) mas común que la alucinación. 
· NO posee objetividad, es una representacion mental (no es clara y cuesta determinarlo). 
· NO proviene del mundo exterior sino que está dentro de la cabeza, es vivido como real, no se critica, hay convencimiento (“insight negativo”). 
· Es poco nítido.
Alucinosis: 
· El estímulo posee objetividad y corporeidad
· Proviene del mundo o espacio externo
· NO es vivido como real (insight verdadero)
· Es más o menos nítido y no le da importancia.
Las alucinaciones y pseudoalucinaciones aparecen en enfermedades esquizofrénicas. Las alucinosis hay en los adictos (que saben que son efectos de las drogas que confundieron), neurodegenerativas y epilepsias. 
Otras alteraciones sensopercepcion:
Agnosias: alteraciones asociadas a la incapacidad de reconocer e interpretar el significado de los sentidos (percepción). En general se producen por trastornos cerebrales (Ej : traumatismos, accidentes cerebrovasculares o ACV). Gnosis = conocimiento, Agnosias: sin conocimiento.
-agnosia: de tipo visual, auditiva, olfativa, gustativa, táctil.
-anosognosia: negación de enfermedad (Ej: dice mover miembro parético).
-somatognosia o autotopagnosia: se carece del reconocimiento del propio cuerpo y de su posición en el espacio.
-hemisomatognosia: no reconocimiento de un lado del cuerpo
-prosopagnosia: incapacidad para reconocer rostros o incluso a sí mismo en el espejo o una fotografía.
-asterognosia: imposibilidad de reconocer objetos por el tacto
-simultagnosia: agnosiavisual en que el paciente es capaz de reconocer los objetos individuales, pero es incapaz de ponerlos en relación. No puede reconocer objetos diferentes en una misma escena visual.
Alteraciones asociadas a conversión y fenómenos disociativos: 
Alteraciones somáticas o síntomas físicos que comprometen a los órganos sensoriales y/o los músculos estriados esqueléticos (voluntarios) que escapan al control de la voluntad y no se pueden explicar por otras alteraciones físicas.
· Parálisis histérica
· Anestesia histérica
· Macropsia: ver objetos más grandes que lo real.
· Micropsia: ver objetos más pequeños que lo real.
· Fuga: se adopta nueva identidad con amnesia de la propia. Viajan o deambulan por nuevos ambientes.
· Personalidad múltiple
Alteraciones en la autopercepción:
· Desrealización: sensación de que el entorno es extraño o irreal.
· Despersonalización: sensación de ser uno mismo extraño o irreal
4. Discurso y lenguaje.
En la historia clínica, debemos anotar lo que nos llama la atención
Lenguaje: expresión oral y/o escrita de ideas, pensamientos o sentimientos. Su objetivo es la comunicación interpersonal. Si se pierde el lenguaje es discapacitante.
El discurso: expresión oral o escrita que estudia la lingüística
El estudio del discurso permite detectar:
· Procesos ideativos o ideas normales y patológicas
· Problemas orgánicos por trastornos degenerativos del SN
· Problemas orgánicos del aparato de fonación (permite detectar si sus ideas son o no normales detectando patología).
Se explora la cantidad y la calidad en cuanto a: velocidad, vocabulario, cantidad, ritmo, gramática, intensidad.
Alteraciones del discurso:
La velocidad: discurso enlentecido (bradilalia) o acelerado (taquilalia). Debemos preguntarnos si el tiempo de reacción es adecuado o no.
Vocabulario: si es pobre o rico, es espontáneo o no, pudiendo tener un habla lacónica (discurso pobre a base de respuestas monosilábicas) o un habla afectada (el uso de las palabras y expresiones floridas, rebuscadas o pretenciosas. Ej. “se comportó de manera conspicua”. Es el discurso del tipo “sabelotodo” con acento neutro o extranjero algo común en Asperger).
Cantidad: si es adecuada, escasa o excesiva. Logorrea (locuacidad exagerada, inagotable, desordenada e imparable, acompaña a estados de excitación psicomotriz) o Anomia (dificultad en “encontrar palabras” o efecto “en la punta de la lengua”).
Contenido: pobre, rico, coherente o incoherente.
· Fuga de ideas: ensalada de palabras, descarrilamiento (característica de la esquizofrenia). Flujo incesante de asociaciones, el pensamiento pasa de un tema a otro de manera constante, ideas y asociaciones que se van sin motivo ante cualquier estimulo.
· Ensalada de palabras: mezcla de palabras sin conexión entre si, perdida de asociaciones, un discurso incoherente e incomprensible
· Descarrilamiento: perdida del hilo conductor de un discurso (no llega a la meta). Se van por otras vías. Parecido a la fuga de ideas.
· Perseveración: repetición de palabras, constantemente. 
· Mutismo: impedimento de hablar en ciertas situaciones. Puede ser normal en personas tímidas. Se puede tener un “mutismo selectivo” como un trastorno de ansiedad infantil, con una ausencia total de discurso sobre determinados temas (que pueden tratarse de situaciones traumáticas) en una situación específica durante al menos un mes.
· Soliloquio: el discurso de la persona se mantiene consigo mismo. Como si pensara en voz alta.
· Musitación: emisión de voz que consiste en la pronunciación de palabras escasamente articuladas, sin modular, con poca intensidad.
· Neologismos: crean nuevas palabras o expresiones.
· Parafasias: se producen errores en la emisión de la producción de sílabas. Alteración en la pragmática. El sujeto quiere decir una palabra pero dice otra o sustituye esa palabra por otra relacionada semánticamente (“vaca” “leche”) o se distorsionan las palabras con los sonidos que no se quieren emitir (“tipa” “pipa”).
· Jergafasia: se sustituyen palabras adecuadas por términos ininteligibles. Jerga: cuando hay muchos neologismos y parafasias semánticas y literales.
· Verberación: repetición automática de palabras sin sentido o incoherentes.
· Ecolalia: repetición involuntaria de una palabra, frase que se acaba de pronunciar, o parte de una palabra (puede llegar a repetir lo último que escucha)
· Coprolalia: exclamación automática incontrolable de palabras obscenas o comentarios inapropiados, de manera inconstrolable y no lo puede evitar.
Ritmo: debemos preguntar si se amolda al contenido del discurso, si es natural o impuesto, si se habla de una disprosodía (melodía del discurso).
Tono: debemos determinar si es natural, grave, agudo. Preguntar si es monocorde (como si fuera que se duerme cuando habla), murmurado o dubitativo. La tonalidad, musicalidad o acento son características de las regiones o idiomas diferentes.
Gramática: pobreza/riqueza. Tiene que ver con lo cultural.
Intensidad: normal, alto, bajo. Afonía pérdida total de la voz o disfonía perdida del timbre, intensidad o tono de la voz.
Alteraciones del lenguaje (aparato de la fonación)
Disartria: dificultad para articular los sonidos y palabras por una lesión de los centros nerviosos que rigen los órganos fonatorios (trastorno neurológico)
Tartamudeo o disfemia: dificultad en la fluidez del habla con interrupciones en la producción de los sonidos. Comienza en la niñez y puede durar toda la vida.
Dislalia: trastorno especifico de la voz y el habla por errores en la articulación de determinados sonidos de consonantes. Los errores más comunes son las omisiones, sustituciones o distorsiones que afectan a las consonantes: r, s, l, k, z, ch. (Ej. “proteínas” “pioteínas”)
Disglosia: trastorno estructural de la boca. Dificultad del habla por alteración del aparato articulador
Dislexia: dificultad de capacidad de leer donde se confunden el orden de las letras o palabras.
Trastornos de la comunicación:
Fasia: capacidad de comunicarnos de manera oral o escrita.
Afasia: incapacidad de comunicarnos de manera oral o escrita. Se produce por una lesión cerebral en la corteza, en el hemisferio izquierdo (en la mayoría de las personas. También puede estar en el derecho), en el Área de Broca, Área de Wernicke, ambas de estructuras o conexión entre ellas.
· Si se lesiona en el área de Broca: tendremos un trastorno en la producción del habla. Afasia de Broca. Hablan de forma telegráfica, mala sintaxis y gramatica, estructura desordenada, concientes de sus errores, comprensión intacta. Tendencia a repetir.
· Si se lesiona el área de Wernicke: tendremos un trastorno en la comprensión del habla y escritura. Hablan de forma fluida, pero incoherente, buena sintaxis, buena gramática, no son concientes de sus errores, tiran palabras inapropiadas.
Hemisferios: hemisferio “dominante” es aquel que podemos controlar la mano con la que escribimos. 
· Hemisferio izquierdo: más racional, controla la mano derecha
· Hemisferio derecho: más artístico, control de mano izquierda, mas imaginación
Los hemisferios se complementan. No hay una dominación de uno sobre otros.
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