Abdomen Agudo Quirurgico - Nadia Benitez (1)

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ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Tomas Ocampo
Servicio de Cirugia General 
Hospital general de agudos Carlos G. Durand- GCBA.
Facultad de medicina- universidad de Buenos Aires
Definicion 
Se denomina abdomen agudo quirúrgico a un síndrome caracterizado por la aparición brusca de dolor abdominal intenso, localizado o difuso asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal y deterioro grave del estado general, para cuya resolución se requiere una intervención quirúrgica de urgencia por existir considerable riesgo de vida.
Clasificacion
AA OBSTRUCTIVO: detención del tránsito intestinal por un obstáculo anatómico intraluminal o extraluminal.
AA PERITONICO: inflamación aguda de un órgano abdominal con compromiso vecino o generalizado de la cavidad peritoneal, o perforación de una viscera hueca con pasaje de contenido intestinal a la cavidad.
AA INFLAMATORIO: inflamación aguda de un órgano abdominal sin repercusión en el resto de la cavidad peritoneal.
AA ISQUEMICO: hipoflujo sanguíneo por compromiso arterial, venoso o sistémico que afecta a una o más visceras abdominales.
AA HEMORRAGICO: hemoperitoneo.
FISIOPATOLOGIA DEL ABDOMEN AGUDO
El dolor visceral se registra en el área anatómica correspondiente al origen embriologico del segmento del tubo digestivo afectado. De localización imprecisa, lo producen la distencion exagerada o la contractura intensa de una viscera hueca, la anoxia o la necrosis de un órgano sólido.
El dolor somático proviene de estructuras de la pared abdominal o del peritoneo parietal. El dolor es agudo, intenso y bien localizado, puede haber dolor a la descompresión llamado también rebote o peritonismo.
El dolor referido se percibe en regiones anatómicas diferentes de la zona que origina el estímulo y se debe a que un segundo territorio comparte el segmento neuronal sensorial con él área afectada.
ETIOLOGIA
AA OCLUSIVO: hernia externa, adherencias posoperatorias, volvulo, tumor, cuerpo extraño( cálculo biliar, elementos injeridos), impactacion fecal, carcinomatosis.
AA INFLAMATORIO: apendicitis, colecistitis, pancreatitis,diverticulitis y anexitis.
AA PERITONITICO: se reconocen tres categorías; primaria( se producen por vía hematodromica, generalmente monobacterianas); secundarias( por contaminación directa, son polimicrobianas) y terciarias ( están asociadas a una falla del sistema inmunitario y se deben a un foco séptico abdominal cronico y oculto).
AA ISQUEMICO: hernia externa extrangulada, trombosis o embolias mesentericas, colopatia isquemica, intusucepcion, volvulo, infarto de bazo, epiplon, torsión de apéndice epiploico, mioma o quiste ovarico.
AA HEMORRAGICO: embarazo ectopico, aneurisma roto, ruptura de bazo o hígado, pancreatitis aguda necro hemorragica
Incidencia
Se estima que una de cada diez consultas en la urgencia son motivadas por un episodio de AA, siendo más prevalente aún en los mayores de 65 años.
En cuanto a la etiología en niños lo más frecuente es la apendicitis aguda ( que representa alrededor del 40% de todas las causas de AA sin discriminar edades), en adultos la enfermedad biliar(25%) y en los ancianos la diverticulitis colonica y el infarto intestinal. 
Dolor (síntoma cardinal): considerar tiempo de evolución, localización, irradiación, carácter, intensidad , agravantes y atenuantes( ALICIA).
Síntomas asociados: vomitos( registrar sus características y número de episodios), ictericia, alteración del ritmo evacuatorio, síntomas miccionales, fiebre y equivalentes febriles, alteraciones menstruales.
Antecedentes: existencia de procedimientos quirúrgicos previos, hernias y eventraciones, traumatismos, patología intraabdominal y extraabdominal, antecedentes obstetricos, FUM, cardiopatía isquemica.
Medicacion habitual
Clinica
AA oclusivo
Presentación clínica: comienza con dolor tipo cólico(intermitente), intenso. Se agregan vomitos, deshidratación, oliguria y shock (perdida de agua y electrolitos).
Examen físico: existe distencion abdominal variable de acuerdo al nivel de la obstrucción, tímpanismo y ruidos de lucha, si hay compromiso vascular, se advierte reacción peritoneal.
AA PERITONITICO
Presentación clínica: el dolor inicialmente es sordo, impreciso(visceral), luego continuo, preciso(parietal), se exacerba con la tos, los movimientos y la respiración profunda, se acompaña de fiebre progresiva, temperatura diferencial(axilo-rectal > 1 grado), vomitos y anorexia.
Examen físico: en la inspección: distencion abdominal progresiva y fijeza respiratoria, la auscultación detecta la ausencia de RHA, la percusión puede determinar timpanismo en el área hepatica (signo de jobert) en las perforaciones de visceras huecas,o matidez en la zona de derrame y en la palpación: hipersensibilidad en la zona cercana al foco con defensa muscular (contractura involuntaria) y reacción peritoneal (dolor a la descompresión). En las etapas tardías se observa alteración del sensorio, hipotension, taquicardia,taquipnea, respiración superficial, oliguria y sepsis.
AA ISQUEMICO
Presentación clínica: el dolor es intenso, continuo, persistente, severo y progresivo que no responde a los analgésicos habituales, acompañado de un rápido deterioro del estado general que culmina en shock séptico, falla multiorganica y muerte.
Examen físico: el abdomen se presenta distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda con reacción peritoneal y silencio auscultatorio. Al cuadro local se le agrega frecuentemente una hemorragea digestiva baja (por isquemia de la mucosa). Predomina en pacientes de edad avanzada.
AA hemorragico 
Presentación clínica: Se presenta con dolor abdominal brusco acompañado de signos generales de hipovolemia ( palidez, sudoración, taquicardia, hipotension ortostatica, sensación de desasosiego).
Examen físico: el abdomen se presenta ligeramente distendido, blando, depresible( sin defensa muscular) doloroso a la palpación profunda, con reacción peritoneal generalizada. El diagnóstico se confirma con ecografia, tac o lavado peritoneal diagnóstico.
AA INFLAMATORIO 
Presentación clínica: se presenta con dolor espontáneo y provocado en un determinado sector del abdomen de acuerdo con la localización anatómica del órgano afectado, típicamente se atribuye dolor en el cuadrante inferior derecho a la apendicitis, en el superior derecho a la colecistitis, en el inferior izquierdo a la diverticulitis y en el epigastrio a la pancreatitis aguda, se acompaña de fiebre y signos de irritación del peritoneo parietal cércanos al foco inflamatorio( signo de blumberg en la apendicitis, signo de murphy en la colecistitis). 
Diagnóstico por imagenes
Radiografía: los signos directos en la placa de abdomen son: alteración del patrón aéreo( presencia de niveles hidroaereos, distensión de asas, aire en localizaciones anómalas) asa centinela (ileo local); signo de revoque (líquido interasas)imágenes calcificadas( ileo biliar) borramiento del psoas(retroperitonitis), elevación y paresia de un hemidiafragma(absceso subfrenico) neumoperitoneo(perforación de visceras hueca).
Radiografía de oclusion intestinal (intestino delgado)
Radiografía de oclusion intestinal (intestino delgado)
Radiografía de oclusion intestinal (intestino grueso)
Radiografía del ileo biliar 
Radiografía con neumoperitoneo
Radiografía de volvulo de sigmoides
Ecografia: brinda datos orientativos válidos en las colecciones líquidas intraperitoneales; los abscesos, la evaluación del hígado, bazo, páncreas y apéndice; los tumores y plastrones; la patología vesicular y las vías biliares; la patología nefrourologica; la del utero y sus anexos, la enfermedad pélvica inflamatoria, el embarazo ectopico y los aneurismas de aorta.
Diagnóstico por imagenes
Tomografía computarizada: es más sensible para poder realizar el diagnóstico etimológico en las oclusiones. Brinda datos anatómicos que facilitan el abordaje quirúrgico(ejemplo: la posición del apéndice cecal). Su realización se encuentra plenamente indicada ante la duda diagnóstica y frente a la necesidad de evaluar retroperitoneo. El contrasteintravenoso permite objetivar colecciones para intestinales, desplazamiento de asas, lesiones a nivel pancreatico y tracto intestinal.
Diagnóstico por imagenes
Tac con líquido libre
Tac con neumoperitoneo
Tac con aneurisma aorta complicado
Resonancia magnética: su mayor utilidad se observa en el AA de origen biliopancreatico y los procesos retroperitoneales.
Diagnóstico por imagenes
Diagnóstico diferencial
Patología gastrointestinal: úlcera gastroduodenal, gastritis, enteritis, ileitis y colon irritable.
Patología ginecológica: ruptura de folículo ovarico, salpinguitis, endometriosis, enfermedad pelviana inflamatoria (grado I y II).
Patología nefrourologica: cólico renal, pielonefritis, uronefrosis, prostatitis, cistitis, y retención aguda de orina.
Patología traumatológica: fracturas costales o de pelvis.
Patología vascular: aneurisma de aorta complicado.
Tratamiento
La mayoría de los episodios de dolor abdominal de comienzo agudo que se prolongan más de 6 horas o más, que ocurren en pacientes que previamente se encontraban en condiciones normales requieren para su tratamiento una conducta quirúrgica. La indicación de la cirugía se basa en el análisis minucioso de la historia clínica del paciente y no depende casi nunca de un único hallazgo. El momento oportuno para operar depende de la forma evolutiva de la patología desencadenante puede ser diferido( en la diverticulitis aguda) o puede requerir cirugía de urgencia (perforación intestinal).
GRACIAS