Antianginosos - lunatika

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Antianginosos 
Angor: disbalance entre oferta y consumo miocárdico de O2. 
Oferta: determinada por la hematosis, presión parcial de O2, Hb, ninguno de los fcos actúan a nivel de estos, pero si actúan a nivel del calibre coronario, viscosidad, gradiente de perfusión pudiendo ser modificados por farmacos. 
Consumo: contractilidad, fr cardiaca, tensión parietal que depende de las condiciones de carga (pre y post) y masa miocárdica (ejemplo corazón hipertrófico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Corte transversal del ventrículo iz
quierda: masa y luz ventricular y en el 
epicardio una arteria coronaria:
 
La sangre pasa del epicardio al 
subendocardio. El corazón no se nutre por la sangre del ventrículo si no por 
arterias del epicardio que son las coronarias. Hay arterias perforantes y 
microcirculación que llevan la sangre del epicardio al subendocardio 
siguiendo un gradiente de presión, este último se da en DIASTOLE, momento 
donde se irrigan las coronarias. (si alguien tiene mucha presión diastólica, la 
diferencia de presión va a determ
inar el gradiente de perfusión coronaria
, 
en 
situaciones
 
clínicas que aumentan la presión arterial sistémica, que 
incrementen la presión de fin de diástole o la disminuyan)
 
Consecuencias del 
desbalance
 
entre oferta y demanda: ANGOR
, el cual 
engloba varias 
situaciones clínicas
 
Síndromes coronarios:
 
· angina estable: coronario crónico, constantemente tiene el dolor precordial 
· angina inestable: Agudo, no hay elevación de biomarcadores en rango de infarto ✔ 	IAM: presencia de biomarcadores 
Terapéuticas: 
1. Revascularización: angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica (reperfundir, ante obstrucciones coronarias puede mejorar el flujo sanguíneo distal) 
2. Fármacos: 
-Antitrombóticos: para evitar la progresión de los coágulos 
-Anti anginosos: con efectos hemodinámicos o metabólicos 
3. Bloqueo autonómico 
ACLARACION: dolor precordial 
No todos los episodios anginosos son debidos a obstrucciones de arterias coronarias epicardicas. 
-Angina microvascular/síndrome X 
-MINOCA/INOCA (infarto de miocardio sin obstrucciones coronarias) 
-Takotsubo 
-Vasoespasmo coronario 
-Miocarditis, miocarditis, perimiocarditis 
ANTIANGINOSOS 
Tratan los síntomas 
-Nitratos 
-Bloqueantes cálcicos 
-Betabloqueantes 
1. NITROVASODILATADORES. ● Nitratos orgánicos: 
· Nitroglicerina (NTG) 
· 5- mononitrato de isosorbide (MNI) 
· Dinitrato de isosorbide (DNI) 
· Tetranitrato de pentaeritritol (pent) 
· Nitrato de sodio (NPS) 
· Nitritos: nitrito de amilo 
(no son antianginosos) 
Mecanismo de acción: son formas oxidadas del NO. Requieren de nitrito reductasas para producir NO, que a través de receptores estimular a la Gualinato Ciclasa, que aumenta el GMPciclico y esté estimula a las proteinquinasaG, que fosforila e internaliza el calcio hacia el RE en las células del músculo liso: MIORELAJACION de las arterias coronarias principalmente. En el aparato cardiovascular va a provocar una Vasodilatación venosa, Vasodilatación arterial y Vasodilatación coronaria directa, todos tienen algún efecto hemodinámico. 
La vasodilatación venosa: va a aumentar la capacitancia venosa y reducir la precarga, que va a disminuir por un lado el VFD y diminución de la tensión parietal con disminución del consumo de O2, pero también va a disminuir la presión diastólica del ventrículo izquierdo que aumenta el gradiente de perfusión coronaria, incrementando la oferta de O2, conjuntamente estos mecanismos van a reducir el dolor anginoso 
Vasodilatación de las arterias coronarias epicárdicas: (dilatación directa de una estenosis coronaria) vasodilatación del vasoespamo va a aumentar el flujo coronario distal, el angor. 
Vasodilatación arterial: Produce una reducción de la resistencia periférica, con disminución de la poscarga y el consumo de oxígeno, Si hacemos una vasodilatación arterial excesiva, disminuye la presión diastólica y con esto el gradiente de perfusión coronaria, paradojalmente valores o dosis altas, pueden generar un incremento de la isquemia miocárdica. 
Relajación del músculo liso: Bronquial, Genitourinario, Biliar, Tracto gastrointestinal (pueden generar ERGE) También puede aliviar los espasmos esofágicos dx diferencial del angor (viene un paciente con dolor de pecho, le das nitrato y alivia, puede ser que haya sido un espasmo esofágico que alivio) 
Efectos antiplaquetarios: Inhiben la agregación plaquetaria ¿?. Reducen la adhesión plaquetaria al endotelio dañado 
Farmacocinética: Tienen una vida media corta y un inicio de acción rápido, la nitroglicerina, se administra por dif vías, todas tienen un inicio de acción muy rápidos y una v1/2 y duración de acción muy cortos. 
Oral no se usa. 
Endovenosa es la que más se usa! Sublingual, acción de 2 a 5 min, reposo al paciente y que espere porque se acción es inmediata. 
Vía oral, no se usa. 
Efectos adversos: 
-Cefalea por VD meníngea 
-Taquicardia refleja: malo! Uno de los determinantes de la isquemia miocárdica es la frecuencia cardiaca, si esto se aumenta, genera más consumo miocárdico de O2, a estos nitritos hay que asociarlos a fcos como beta bloqueantes o bloqueantes cálcicos inotrópicos negativos para contrarrestar este efecto. 
-Síncope 
-Hipotensión ortostática 
-Hipotensión 
-Náuseas, vómitos, mareos 
-Metahemoglobinemia 
-Dependencia: puede provocar una angina de rebote. Taquifilaxia y consumo de productos sulfhidrilo (los nitritos para actuar dependen de las nitroreductasas, que al haber una depleción de grupos sulfhidrilo reducidos, se van a consumir, y no se va a producir NO) 
Tolerancia: 
Mecanismos propuestos: 
-Depleción de grupos sulfhidrilo reducidos 
-Activación de mecanismos neurohormonales: Activación del SRAA, y elevación de catecolaminas plasmáticas 
Prevención de la tolerancia: provisión de grupos sulfidrilos (darle n acetil cisteína) adición de IECA y tratamiento intermitente (dar un espacio de tiempo en el que se restituyan los grupos sulfidrilo sin que haya nitritos circulantes) 
Nitroprusiato: No se usa como anti anginoso porque va a provocar más vasodilatación arterial que venosa (puede llevar a un robo coronaria y una alteración en el gradiente de perfusión coronaria, porque provoca mas vasodilatación sistémica por caída de la PD que vasodilatación coronaria con disminución de la precarga y la PFD), es un dador directo de NO (no requiere grupos sulfidrilos). Se administra por vía endovenosa continua, y tiene una vida media corta, tiene metabolismo eritrocitario (genera CIANURO: intoxicación- tos aguda, acidosis metabólica, ataxia, delirium) y metabolismo hepático por la ronadasa hepática (TIOCIANATO: intoxicación más tardía, hipotiroidismo e insuficiencia hepática.) 
Para el tto de la intoxicación se administra B12 (hidroxicobalamina para unirse al cianuro y formar cianocobalamina y podrá eliminarse por orina 
Indicaciones para el uso de nitropusiato son emergencia HTA, disección aórtica (donde hay que reducir la PA de manera urgente, controlada, medida y con posibilidad de reducir urgentemente el efecto) 
Betas bloqueantes. Efecto anti anginoso 
Reducen la demanda miocárdica de O2, por que disminuyen la FC, la contractilidad y la TA (post carga a largo plazo), no producen vasodilatación coronaria 
Receptores: alfa 1 (1ª 1b 1d), alfa 2 (2ª, 2b, 2c) beta 1, beta 2, beta 3. Son polipéptidos (siete asas transmembrana, acoplados a proteínas G). Sitio de acción más comunes SNC 
SNC: bloqueo presináptico (disminución de la liberación a largo plazo de catecolaminas con caída de la RP) en tto cronico, corazón (reducción de la FC, contractilidad y del gasto cardiaco y el consumo miocárdico de O2 también se reduce), vasos y 
Riñón: inhibe la renina produciendo una disminución en la activación del SRAA sobretodo en el tto a largo plazo (antihipertensivo), Otros: barorreceptores: reseteo (centrales y carotídeos). Incremento de Pg vasodilatadoras e incremento teórico de la A y NA sobre receptores alfa 2 y beta 2. Carveldilol por ej Bloqueo alfa 1 concomitante. Liberación de NO (nebi) 
Clasificacionesde beta bloqueantes: 
-Actividad simpaticomimética intrínseca (acebutolol, carteolol, celiprolol, oxprenolol). Si disminuyen los niveles plasmáticos de A y NA van a tener efecto agonista (agonistas parciales 
-Efecto vasodilatador: carvedilol y labetalol (alfa 1) nebivolol (NO) 
-Selectividad beta 1: Propranolol es el más efectivo. Acción en ambos receptores 
-Liposolubilidad: 
 
 
Una sola toma diaria, tienen mayor vida media
 
Indicaciones de los beta bloqueantes: efecto 
antianginoso
:
 
Reducen la demanda miocárdica de 
oxígeno 
🡪
 
disminuyen la FC, la contractilidad y la TA. No 
producen VD coronaria, por un efecto inotrópico 
negativo 
pueden aumentar la presión de fin de diástole del VI.
 
BB 
en angina crónica: Post infarto INMEDIATO claros 
beneficios: Antiarrítmico, remodelado, ICC, anti anginosos. Pero, hasta cuándo? En pacientes SIN IAM ni disfunción ventricular. No hay beneficios claros a largo plazo. 
También como antihipertensivos, anti arrítmicos, tto crónico de IC, tto crónico de cardiopatía isquémica, tto agudo de disección aórtica, tto de miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Otros: tto de hipertiroidismo, varices esofágicas e hipertensión portal, glaucoma, ansiolisis, temblor esencial y migrañas. 
Bloqueantes cálcicos 
Los dihidropiridinicos provocan VD sobre todo en arteriolas periféricas, los otros, también provocan VD periférica pero tienen un efecto inotrópico y cronotropico negativo, con efecto inhibitorio en el nodo sinusal y AV. 
En general tienen una vida media corta por lo que requieren administración por comprimidos de liberación prolongada para administrarse 1 o 2 veces al día, y tienen una farmacocinética bastante estable, metabolizándose a nivel hepático mediante el CYP3A4 y con pocas interacciones. 
 
 
 
 
 
OTROS ANTIANGINOSOS 
Hemodinámicos: que povocan una alteración en las condiciones de carga y en la dilatación de las arterias coronarias 
-Ivabradina 
-Nicorandil -Sindoniminas Metabólicos: 
-Trimetazidina 
-Ranolazina 
-Estatinas 
-Fasudil 
A nivel cardiológico se establecio una guía de ttos donde a todos se les da nitritos o BB y luego en una segunda línea viene todo lo demás, aunque no se a demostrado la efectividad de unos sobre otros 
Ivabradina: Corrientes IF: entrada lenta de Na, en el nodo sinusal. Cuando está abierto, entra sodio y sale K. Este fármaco bloquea al canal en estado abierto e intracelularmente, al bloquearlo en el nodo sinusal, se reduce la frecuencia cardiaca. Provoca: enlentecimiento de la corriente de despolarización diastólica espontánea y reducción de la frecuencia cardiaca, preservando la contractilidad y la relajación, incrementa así el TIEMPO DIASTÓLICO. Hay fármacos que reducen la frecuencia cardiaca pero también la contractilidad: El incremento del tiempo diastólico tiene como consecuencia: 
incrementa el flujo sanguíneo coronario y la diástole se incrementa 6 min/hora. Cada 1% del incremento del diástole se incrementa el flujo subendocárdico 2.6 a 6% 	
Trimetazidina: 
Se vio que los pacientes tengan que consumir menos nitritos por síntomas anginosos, en combinación con este fármaco. 
44% reducción de episodios anginosos semanales 32% de retraso del tiempo hasta aparición del infra desnivel ST (marcador de isquemia). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prolonga el QT
 
 
 
 
En 
que momento de la enfermedad se usan?
 
Durante un síndrome coronario agudo
 
En angina crónica, seleccionar el mejor fco para reducir síntomas sin EEAA