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ANTIANGINOSOS VASODILATADORES RESPIRATORIO ANTIHISTAMÍNICOS ANTIANGINOSOS - VASODILATADORES Regulación del flujo coronario Aumenta la demanda de O2 Aumenta el aporte de O2 FC Contratilidad Tension parietal (precarga y post) Masa miocardica - hipertrofia Vd coronaria - calibre Gradiente de perfusion coronaria (TAD - PFD Duracion de la diastole Farmacos antianginosos - Nitrovasodilatadores . Nitratos organicos: NTG, DNI, MNI - antianginosos . Nitroprusiato de Na. // Nitrito de amilo - no son antianginosos - Beta bloqueantes - Bloqueantes calcicos NO DHP Ejercicio 1 El Sr. Cuore es traído a la guardia del hospital, donde usted se desempeña, por una ambulancia del servicio de emergencia domiciliaria. El médico que revisó al paciente le cuenta que el señor presenta un cuadro de angina de pecho, por lo que decidió administrarle un Nitrato. MECANISMO DE ACCIÓN ACCIONES FARMACOLÓGICAS - dosis bajas: venodilatador, dil coronario, dil arterial (poco). Por estos 3 mecanismos aumenta la oferta y disminuye la demanda de O2. Expliquen bien el efectovenodilatador!!! - dosis altas: dilat arterial (disminuye TAD - disminuye GPC - baja oferta de oxigeno y produce taquicardia refleja que aumenta consumo de O2) OTRAS ACCIONES - musc liso bronquial. digestivo, urinario - antiagregante pq a) Justifique el uso de nitratos en este caso. ¿Le hubiera preguntado o indicado algún estudio al paciente, previo a la administración del nitrato? Mencione sus CI. - hipotension - sildenafil en las ult 24hs!!!! - HTEC x vd puede agravarla - 1° trim emb - IAM derecho!!!! - IC diastolica, miocardiopatia hipertrofica - pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco c) ¿Cómo puede verse alterado el efecto antianginoso si se produce una disminución marcada de la poscarga? En base a lo anterior, ¿cuál sería uno de los signos vitales más importantes a controlar en un paciente que recibe Nitratos? FC y TA d) Si luego de 24 hs el efecto antianginoso del Nitrato decae, ¿a qué se lo adjudicaría? Indique qué características tiene ese efecto. ¿Cuál sería la forma de administración del Nitrato que corresponde a este caso? Existe una tolerancia fisiológica a los efectos de los nitratos que terminan antagonizando sus efectos, ya sea por aumento del tono simpático o por respuestas compensadoras renales. Por eso la administración sostenida de los mismos que termina generando la llamada “tolerancia farmacológica” a los nitratos, que disminuye su eficacia clínica. No están claros los mecanismos que terminan generando esta tolerancia. Una hipotesis es el agotamiento de los grupos sulfhidrilos (implicados en la formación de ON a través de los nitratos orgánicos) Estrategias: dar un tratamiento intermitente, dar IECA, dar grupos sulfihdrilo (N Acetil Cisteina) b) Nombre los Nitratos que conoce y mencione las diferencias entre ellos. NTG DNI MNI Adm: EV - sublingual - transdérmica - cremas - oral (no en Arg) Inicio de acción: 1´ (EV) Vida media: 5´ Adm: sublingual - oral Inicio de acción: 2-5´ (sublingual) Vida media: 1 hora Duracion accion: 45-120min Adm: oral - Inicio de acción: mayor 20´ Vida media: 5 horas Duracion de accion: 4-10hs Ejercicio 2 Una vez compensado y con buena respuesta al tratamiento, se decide dar de alta hospitalaria del Sr. Cuore, no sin antes recomendarle un tratamiento profiláctico con un Nitrato para su angina de pecho. a) ¿Cuál sería el más adecuado? ¿Qué vía de administración utilizaría? MNI - VO b) ¿Qué estrategia farmacocinética utilizaría para minimizar el riesgo de tolerancia a los Nitritos? admin intermitente (mañana, tarde y dejar libre la noche. El cuerpo tiene q estar libre de nitratos 8 - 12hs) c) Señale la diferencia entre tolerancia y taquifilaxia. ¿Cuál sería el término más correcto a utilizar en este caso? Corresponderia más taquifilaxia pero acuerdense que esta discutido y que en los libros habla de tolerancia Luego de una semana de tratamiento con el Nitrato, el Sr. Cuore comienza con cefalea pulsátil, la cual adjudica a la droga por usted prescripta y como consecuencia de ello decide interrumpir en forma brusca el tratamiento. e) ¿Está de acuerdo en adjudicar la cefalea a los Nitritos? Nombre otros EA. EA: celafeas x vd, sincope, N, V, mareos, hipotension, sincope, metahemoglob, ERGE, Hipotension orto, taqui refleja (los ult 2 no deberian pasar si damos dosis bajas) f) ¿Considera acertada la decisión de interrumpir bruscamente el tratamiento con el Nitrito ante este efecto adverso? ¿Por qué? no. angina de rebote d) Como el paciente presenta además hipertensión arterial, su médico decide iniciar un tratamiento con bloqueantes cálcicos. ¿Qué opina de dicha asociación? Bloqueantes cálcicos: Clasificación Mecanismo de acción USOS TERAPÉUTICOS !! cuál como antiHTA y cuál como anti anginoso, y por qué… ES LO MÁS IMPORTANTE. Farmacocinética Efectos adversos Ejercicio 3 Un paciente de 57 años recibe como parte de tratamiento para su síndrome coronario agudo, Atenolol. a) ¿Cuál es el mecanismo de acción del Atenolol y los efectos farmacodinámicos que justifican su indicación en este caso? BETABLOQ: Antiarrítmicos, antianginosos y antihipertensivos. Acuerdense por qué son cada cosa… Antianginosos: disminuyen contractilidad y frecuencia cardíaca (disminuye consumo O2 y aumenta el tiempo de perfusión coronaria porque aumenta la diástole) b) ¿Es de utilidad en la Angina Prinzmetal? NO! (como en fenomeno de reynaud…) usar BLOQ CALCICOS (Diltiazem) c) En caso de responder no a lo anterior, que tratamiento le indicaría. VD arteriolar Contractilidad cardiaca Automatismo Conducción AV Nifedipina 5 1 1 0 Diltiazem 3 2 4 4 Verapamilo 4 4 5 5 Ejercicio 4 Un paciente ingresa a la guardia con una crisis hipertensiva por lo que recibe Nitroprusiato de sodio. a) ¿Cuál es su mecanismo de acción? b) ¿Cuál es su vía de administración? EV INFUSIÓN CONTINUA!! c) ¿Qué medidas se deben tomar para una administración correcta? - proteger de la luz - dar EV continuo - NO MÁS DE 48 HS d) Señale las limitaciones para el uso prolongado del Nitroprusiato de sodio. EFECTOS ADVERSOS: Agudos: por VD (hipoTA, taquicardia refleja, cefalea, etc) → dejo de administrar la droga. Por cianuro (DESACOPLA FO): acidosis lactica, hipoxia, taqui o bradicardia, deterioro del sensorio, convulsiones coma. Le doy B12 y grupos azufre (para convertir el cianuro en sus metabolitos) Por tiocinatos: Fatiga, dolor abd, hipotiroidismo, psicosis toxica, etc. (mas que nada en pc con falla renal) e) ¿Conoce otra indicación del Nitroprusiato de sodio? ¿Lo utilizaría en un caso de angina? Justifique su respuesta. Indicaciones: emergencia HTA - disección aórtica aguda (con un beta bloqueante) RESPIRATORIO Fármacos de utilidad respiratoria 1. Broncodilatadores: Agonistas B adrenergicos Anticolinergicos Inhibidores de fosfodiesterasas (Metilxantinas) 2. Antialérgicos: Glucocorticoides Antihistaminicos Antileucotrienos 3. Antitusivos y expectorantes 4. Descongestivos nasales Ejercicio 1 La Sra. Brisa de 29 años, se presenta a la guardia con falta de aire y a la auscultación presenta sibilancias y dice tener además, un historial de atopia, usted sospecha de un cuadro agudo de asma. a. ¿Cómo trataría este cuadro? b. ¿Qué vía de administración utilizaría? Ejercicio 1 La Sra. Brisa de 29 años, se presenta a la guardia con falta de aire y a la auscultación presenta sibilancias y dice tener además, un historial de atopia, usted sospecha de un cuadro agudo de asma. a. ¿Cómo trataría este cuadro? GC SABA O2 b. ¿Qué vía de administración utilizaría? GC IV SABA INHALATORIA Luego del tratamiento elegido por usted la paciente mejora, y le refiere que no es la primera vez que sufre de un episodio así. c. ¿Le indicaría algún tratamiento crónico o de base teniendo en cuenta esto? Luego del tratamiento elegido por usted la paciente mejora,y le refiere que no es la primera vez que sufre de un episodio así. c. ¿Le indicaría algún tratamiento crónico o de base teniendo en cuenta esto? LABA+GC ANTILEUCOTRIENOS Ejercicio 2 a. Si buscara la prevención de un episodio de broncoespasmo ¿qué drogas elegiría? Justifique. b. ¿Qué drogas de rescate conoce? Nómbrelas. a. Los fármacos antimuscarínicos son particularmente eficaces para reducir el broncoespasmo inducido por irritantes químicos o el que se asocia a la EPOC. b. Drogas de rescate: bromuro de ipratropio, se usa por vía inhalatoria (en forma de solución o polvo) para reducir sus efectos sistémicos. Produce el efecto máximo a los 30 minutos de su administración y debe administrarse tres veces al día. c. Si buscara actuar sobre un broncoespasmo instalado, ¿que droga eligiría? ¿Por qué? d. Emita una opinión, en base a un justificativo teórico, acerca de la asociación fija de Fluticasona - Salmeterol y Salbutamol - Bromuro de Ipratropio. c. Si buscara actuar sobre un broncoespasmo instalado, ¿que droga eligiría? ¿Por qué? LAMA ULTRA LAMA d. Emita una opinión, en base a un justificativo teórico, acerca de la asociación fija de Fluticasona - Salmeterol y Salbutamol - Bromuro de Ipratropio. Ejercicio 3 Paciente de 62 años con diagnóstico de EPOC recibe tratamiento con anticolinérgicos. a. ¿Qué opina de la indicación de este grupo farmacológico para el tratamiento de esta patología? ¿Qué ejemplos conoce? ● Bromuro de Ipratropio ● Bromuro de tiotropio Antagonistas muscarínicos Estructura cuaternaria Semisintéticos M3 ● Broncoconstricción ● Aumento de secreciones bronquiales (glándulas) Antagonistas muscarínicos SAMA: Bromuro de Ipratropio (Rescate) LAMA: Tiotropio (Preventivo) ULTRA LAMA: Bromuro de Umeclidinio, Glicopirronia ● Disminuir la Broncoconstricción dada por histamina,bradiquininas, etc. ● Disminuye las secreciones b. ¿Qué efectos adversos pueden presentar, y ¿qué precauciones le diría al paciente que debe tener? b. ¿Qué efectos adversos pueden presentar, y qué precauciones le diría al paciente que debe tener? EA: Irritacion local, sequedad de boca y mucosa respi, midriasis, vision borros, constipacion, aumento de la presion intraocular Precauciones: OJO CON LA SUSPENSIÓN BRUSCA OJO CON ATROPINA (CI !!!) Ejercicio 4 La Sra. Alejandra se presenta desde hace un día un cuadro febril, rinitis, tos seca y malestar general, por lo que el Dr. Errato, decide administrarle un medicamento que combina Bromhexina, Acetilcisteína y Codeína. a. Señale el mecanismo de acción de cada uno de los principios activos. Al cuarto día la paciente, ve complicado su cuadro respiratorio, por lo que debe ser internada en un hospital zonal. b. Plantee las precauciones para el uso de antitusivos. c. En relación al punto anterior, discuta con su ayudante cual pudo ser la evolución del cuadro inicial de la paciente. ANTIHISTAMÍNICOS Ejercicio 5 El Sr. Trabel le comenta que debe emprender un viaje con su familia el que consta de pasajes aéreos, un traslado en barco y finalmente llegarán al hotel en auto. El paciente refiere padecer vértigo, náuseas, vómitos y sudoración cada vez que sube a un barco y que varios turistas le han recomendado una droga llamada Dimenhidrinato. a. ¿A qué grupo pertenece el Dimenhidrinato? Antihistamínicos de 1° generación b. ¿Cuál es su mecanismo de acción? Son agonistas inversos de H1 no selectivo. Al unirse al receptor acoplan a la proteína Gq y activan la vía de la fosfolipasa C. Activa vías dependientes de calcio calmodulina y fosfolipasa A2. También bloquea receptores muscarínicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos y alfa adrenérgicos. Tienen un bloqueo central y periférico. Atraviesan BHE. c. En base a lo anterior ¿Cuál es el fundamento de que se le haya recomendado al paciente tomar Dimenhidrinato? Es anticinetósico, antiemético y antivertiginoso por ser antimuscarínico. Al mes siguiente, un amigo y colega traumatólogo le comenta que el Sr. Trabel padeció un accidente en su viaje y se encuentra internado con varias fracturas y luxaciones. Su colega agrega como dato que el accidente lo sufrió durante su trayecto en auto. d. Según su punto de vista, el accidente podría tener relación con la droga Dimenhidrinato. Justifique. El dimenhidrinato causa somnolencia, sedación, sopor, fatiga, disminución de la concentración y de la memoria, visión borrosa. También disminuye el estado de alerta. Ejercicio 6 Paciente de 7 años medicado con Difenhidramina por dermatitis atópica y dermografismo, sus padres lo traen a la consulta porque presenta bajo rendimiento escolar. a. ¿Qué piensa que le podría estar sucediendo a este paciente? ¿Cuáles son los efectos adversos del fármaco? Es un antihistamínico de 1°generación. Se caracteriza por disminuir el estado de alerta, los procesos cognitivos, aprendizaje y la memoria. b. ¿Qué antihistamínicos conoce? ¿Cómo los clasificaría? Compare sus perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos. Primera generación Segunda generación Farmacocinética Inicio de acción: rápido 15-30 minutos. BHE: atraviesa Bloqueo central y periférico Inicio de acción: lento 1-2 horas. BHE: no atraviesa Bloqueo periférico Farmacodinámica MA: H1 no selectivos y bloqueo de R: muscarínicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos, alfa adrenérgicos. MA: mayor selectividad H1. Primera generación Segunda generación Farmacodinámica EA: sedación, cansancio, hiporreflexia, náuseas y vómitos, prolongación Qt. Por bloquear los R: Muscarínicos: midriasis, sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, disuria y polaquiuria. Serotoninérgicos: aumento del apetito y ganancia de peso. Alfa adrenérgicos: hipotensión ortostática y mareos. EA: prolongación del Qt y náuseas y vómitos.
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