Temas de Cirugía - Pardo (Tomo II) - lunatika

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CIRUGÍA
Tomo II
TEMAS DE
CIRUGÍA
Tomo II
Dr. Gilberto Pardo Gómez
Dr. Alejandro García Gutiérrez†
La Habana, 2010
TEMAS DE
Diseño: D.I. José Manuel Oubiña González.
Emplane: Amarelis González La O, Xiomara Segura Suárez e Isabel Noa Riverón.
© Gilberto Pardo Gómez,
 Alejandro García Gutiérrez†, 2010.
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2010.
ISBN 978-959-212-639-8
ISBN 978-959-212-640-4 Obra completa
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 177 entre N y O Edificio Soto 2 do. piso, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Teléfono: (53-7) 55 3375 / 832 5338
ecimed@infomed.sld.cu
Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas
Pardo Gómez
 Temas de Cirugía/Gilberto Pardo Gómez
 Alejandro García Gutiérrez † ...[y otros].
 La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
 2010.
 2t. 554p. Figs. Tablas
Incluye tabla de contenido del tomo II. Incluye 6 partes
con 43 capítulos con sus autores y la bibliografía
al final de cada capítulo.
1.CIRUGIA/historia 2.SERVICIO DE CIRUGIA EN
HOSPITAL 3.PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
OPERATIVOS 4.PROCEDIMIENTOS QUIRURGI-
COS AMBULATORIOS 5.ANESTESIOLOGIA
I.Pardo Gómez, Gilberto
WO140
Autores principales
Gilberto Pardo Gómez
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor de Mérito, Profesor Titular
y Académico (Honorífico).
Alejandro García Gutiérrez (†)
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor de Mérito, Profesor Titular
y Académico (Honorífico).
Autores
Jorge F. Abraham Arap
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Radamés I. Adefna Pérez
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Sergio Arce Bustabad
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Inmunología.
Profesor Titular.
Ramiro Barrero Soto
Especialista de II Grado en Cirugía General e
Intensivista.
Profesor Titular.
Jesús Barreto Penié
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Máster en Nutrición en Salud Pública.
Enrique Brito Molina
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Eustolgio Calzado Martén
Especialista de II Grado en Anestesiología.
Profesor Titular.
Calixto Cardevilla Azoy (†)
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular. Consultante.
Ada M. Casals Sosa
Especialista en Psicología Médica.
Profesora Auxiliar.
Jesús Casas García
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Juan Cassola Santana
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar.
Alfredo Ceballos Mesa
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Académico Titular, Profesor Titular
e Investigador Titular.
Emigdio Collado Canto (†)
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular.
Nicolás Cruz García
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular.
Abigail Cruz Gómez
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Instructor.
Carlos Cruz Hernández
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular.
Roberto Cuan Corrales
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular e Investigador de Mérito.
Héctor del Cueto Espinosa
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Delia Charles Odouard-Otrante
Doctora en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora
Titular y de Mérito.
Gregorio Delgado García
Historiador Médico del Ministerio de Salud Pública.
Especialista de II Grado en Microbiología y Parasitología.
Juan M. Díaz Quesada
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Asistente.
Carlos S. Durán Llobera
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador
Profesor Auxiliar.
Marcelino Feal Suárez
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
José Fernández Montequín
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Investigador Auxiliar.
Edy Frías Méndez
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Eloy Frías Méndez
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Edelberto Fuentes Valdés
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Raúl García Ramos
Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y
Caumatología.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Armando González Capote
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Leonel González Hernández
Especialista de II Grado de Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Ramón González Fernández
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Asistente.
 Teresa L. González Valdés
Especialista en Psicología Médica.
Profesora Auxiliar.
Ana D. Lamas Ávila
Especialista de I Grado en Anestesiología.
Asistente.
Gerardo de La Llera Domínguez
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor de Mérito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Académico (Honorífico).
Marta Larrea Fabra
Doctora en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesora Titular.
Armando Leal Mursulí
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado de Cirugía General.
Profesor Titular.
José A. Llorens Figueroa (†)
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor de Mérito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Juan López Héctor
Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Jorge Mc Cook Martínez (†)
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular .
Profesor Titular e Investigador Titular.
Orestes N. Mederos Curbelo
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Guillermo Mederos Pazos
Especialista de I Grado de Cirugía General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Ignacio Morales Díaz
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General
Profesor Titular. Profesor Consultante.
José L. Moreno del Toro
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Asistente.
Pedro Nodal Leyva
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente.
Ramiro Pereira Riverón
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Neurocirugía.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Yakelín Pérez Guirola
Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
Asistente.
Hernán Pérez Oramas
Especialista de I Grado en Cirugía General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Justo Piñeiro Fernández
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Asistente.
Juan J. Pisonero Socias
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Nicolás Porro Novo
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Lázaro Quevedo Guanche
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular.
René Rocabruna Pedroso
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Juan Rodríguez-Loeches Fernández (†)
Doctor en Ciencias Médicas.
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Blanca Rodríguez Lacaba
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Investigadora Auxiliar.
Roberto Rodríguez Rodríguez
Especialista de II Grado en Coloproctología.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Rosalba Roque González
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesora Auxiliar.
Francisco Roque Zambrana (†)
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Antonio Ruibal León
Asistente. Adjunto de Medicina Interna.
Benito A. Sainz Menéndez
Especialista de II Grado de Cirugía General.
Especialista de I Grado en Organización y Administración
de la Salud Pública.Profesor Titular. Profesor Consultante.
Octavio del Sol Castañeda
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar.
Marco Taché Jalak
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Rafael Valera Mena
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Asistente.
Henry Vázquez Montpellier (†)
Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y
Caumatología.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Luis Villasana Roldós
Especialista de II Grado en Coloproctología.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Lázaro Yera Abreu
Especialista de II Grado en Cirugía General.
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Alberto Yero Velazco (†)
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado de Anestesiología y Reanimación.
Profesor Titular.
Contenido
PARTE VIII. ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL TÓRAX
Capítulo 43. Cáncer de pulmón/ 447
Aspectos históricos/ 448
Epidemiología/ 448
Clasificación/ 449
Tumores inclasificados/ 450
Diagnóstico/ 452
Diagnóstico diferencial/ 454
Estadiamiento del cáncer de pulmón/ 455
Categoría por grupos/ 456
Tratamiento/ 457
Pronóstico y prevención/ 466
Bibliografía/ 466
Capítulo 44. Nódulo solitario del pulmón/ 468
Importancia para el médico de la familia/ 468
Patogenia/ 468
Clasificación/ 468
Diagnóstico/ 468
Conducta a seguir ante un nódulo solitario del pulmón/ 470
Bibliografía/ 471
Capítulo 45. Síndrome mediastinal/ 472
Compartimientos mediastinales/ 472
Funciones del mediastino/ 473
Diagnóstico/ 473
Conducta a seguir/ 475
Bibliografía/ 475
Capítulo 46. Quistes y tumores del mediastino/ 476
Frecuencia y clasificación/ 476
Timoma/ 477
Tumores de células germinales/ 478
Tumores endocrinos/ 479
Tumores del mesénquima/ 479
Linfomas/ 479
Quistes congénitos/ 480
Tumores neurógenos/ 480
Tratamiento/ 480
Bibliografía/ 482
Capítulo 47. Enfermedades quirúrgicas
de la mama/ 483
Anatomía/ 483
Irrigación e inervación/ 483
Histología/ 484
Epidemiología/ 484
Diagnóstico/ 484
Clasificación de las lesiones de la mama/ 489
Patología/ 490
Tratamiento/ 490
Mastopatías fibroquísticas/ 490
Clasificación/ 490
Diagnóstico/ 490
Tratamiento/ 490
Enfermedades inflamatorias/ 491
Necrosis grasa/ 491
Tratamiento/ 492
Enfermedad de Zuska/ 492
Tratamiento/ 492
Ectasia ductal/ 492
Tratamiento/ 492
Enfermedad de Mondor/ 493
Tratamiento/ 493
Absceso caliente de la mama/ 493
Neoplasias/ 493
Neoplasias benignas/ 493
Fibroadenoma/ 493
Papiloma intraductal/ 493
Adenoma/ 493
Tumor phyllodes o tumor phyllodes benigno/ 493
Neoplasias malignas/ 494
Adenocarcinoma/ 494
Clasificación TNM/ 494
Etapas clínicas/ 495
Factores pronósticos/ 495
Tratamiento/ 495
Otras formas atípicas de presentación
del cáncer de mama/ 496
Bibliografía/ 497
Capítulo 48. Nódulo de mama/ 498
Diagnóstico de certeza/ 498
Bibliografía/ 502
PARTE IX. HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS
Capítulo 49. Características generales
de las hernias abdominales externas/ 503
Concepto/ 503
Desarrollo embriológico de la cavidad
abdominal/ 503
El plegamiento embrionario y su importancia
en la morfogénesis de la cavidad abdominal/ 504
Anatomía de la pared anterior del abdomen/ 505
Músculos de la región anterolateral
del abdomen/ 505
Arterias de la pared abdominal anterior/ 508
Venas de la pared abdominal anterior/ 508
Inervación de la pared abdominal anterior/ 508
Algunas consideraciones fisiológicas
de la cavidad abdominal de importancia
en la patogenia herniaria/ 508
Prevalencia/ 509
Etiología/ 509
Clasificación y definiciones/ 510
Patogenia/ 511
Partes de las hernias abdominales
externas/ 511
Evolución y complicaciones/ 512
Tratamiento/ 513
Bibliografía/ 513
Capítulo 50. Hernias de la región inguinocrural.
Hernias de la ingle/ 514
Concepto/ 514
Embriología de la región inguinal/ 515
Anatomía/ 515
Región inguinoabdominal o región
del conducto inguinal/ 515
Pared anterior/ 515
Pared inferior (también puede ser llamado
borde inferior)/ 517
Pared superior (o borde superior)/ 518
Pared posterior/ 518
Placa fascio-aponeurótica o fascio-tendinosa
o lámina TF/TAA/ 518
Región crural/ 521
Fisiología de la región inguinal/ 521
Patogenia/ 522
Papel del colágeno/ 523
Frecuencia/ 523
Fisiopatología/ 524
Anatomía patológica/ 525
Cuadro clínico de las hernias de la ingle/ 525
Examen físico/ 526
Hernias de la ingle en el niño/ 529
Hernias de la ingle y embarazo/ 529
Conducta a seguir/ 530
Hernia inguinal en el adulto mayor/ 530
Exámenes complementarios/ 531
Diagnóstico diferencial/ 531
Complicaciones de las hernias
de la ingle/ 536
Pronóstico/ 537
Prevención/ 537
Tratamiento/ 537
Técnicas quirúrgicas convencionales/ 539
Breve reseña sobre las prótesis/ 540
Complicaciones posoperatorias
de las herniorrafías/ 540
Complicaciones dependientes
de la herniorrafia o específicas/ 541
Hernia inguinal recidivante/ 542
Rehabilitación/ 542
Bibliografía/ 543
Capítulo 51. Hernia umbilical y defectos
congénitos de la línea media/ 544
Conceptos/ 544
Hernia umbilical/ 544
Onfalocele/ 544
Gastrosquisis/ 544
Embriología/ 544
Anatomía de la región umbilical/ 545
Cordón umbilical/ 545
Patogenia/ 545
Clasificación/ 546
Hernias congénitas/ 546
Hernia umbilical embrionaria/ 546
Hernia fetal/ 546
Hernia umbilical en el niño/ 547
Hernia umbilical en el adulto/ 547
Onfalocele/ 547
Frecuencia/ 547
Fisiopatología/ 547
Hernia umbilical en el niño/ 547
Hernia umbilical y genética/ 547
Otros factores/ 547
Anatomía patológica/ 548
Hernias embrionarias/ 548
Hernia fetal/ 548
Hernia umbilical en el niño/ 548
Hernia umbilical en el adulto/ 548
Onfalocele/ 548
Gastrosquisis/ 548
Cuadro clínico/ 548
Examen físico/ 549
Peculiaridades de la hernia umbilical en el niño/ 550
Conducta a seguir/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en el anciano/ 550
Complicaciones/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en la embarazada/ 550
Peculiaridades de la hernia umbilical
en el cirrótico/ 551
Exámenes complementarios/ 551
Diagnóstico diferencial/ 551
Evolución/ 552
Complicaciones/ 552
Pronóstico/ 553
Tratamiento/ 553
Técnicas que emplean prótesis mediante cirugía
convencional o video laparoscópica/ 555
Técnicas quirúrgicas/ 555
Complicaciones posoperatorias/ 556
Bibliografía/ 556
Capítulo 52. Hernias epigástricas
o de la línea alba/ 557
Definición/ 557
Anatomía/ 557
Etiología/ 557
Patogenia/ 557
Anatomía patológica/ 557
Síntomas/ 558
Diagnóstico/ 558
Pronóstico/ 558
Tratamiento/ 558
Bibliografía/ 559
Capítulo 53. Hernias abdominales externas
poco frecuentes/ 560
Hernia de Spiegel/ 560
Hernias lumbares/ 561
Hernia del espacio de Grynfelt/ 561
Hernia del triángulo de Petit/ 561
Características generales
de las hernias lumbares/ 561
Hernias isquiáticas/ 562
Hernia obturatriz/ 563
Hernias perineales/ 564
Bibliografía/ 565
Capítulo 54. Hernia incisional/ 566
Concepto/ 566
Diferencia entre evisceración y hernia
incisional o eventración/ 566
Patogenia/ 566
Frecuencia/ 566
Fisiopatología/ 566
Clasificación/ 567
Anatomía patológica/ 568
Cuadro clínico/ 568
Diagnóstico/ 569
Evolución/ 570
Complicaciones/ 570
Pronóstico/ 571
Profilaxis/ 571
Tratamiento quirúrgico/ 573
Complicaciones posoperatorias/ 574
Hipertensión intraabdominal/ 575
Recidiva herniaria/ 575
Rehabilitación/ 575
Bibliografía/ 575
PARTE X. AFECCIONES QUIRÚRGICAS DIGESTIVAS
Capítulo 55. Disfagia/ 577
Frecuencia/ 577
Fisiología normal de la deglución/ 577
Fases de la deglución/ 577
Fase oral/ 577
Fase faríngea/ 578
Fase esofágica/ 578
Causa/ 578
Formas específicas/ 580
Clasificaciones/ 580
Fisiopatología/ 580
Disfagia orgánica/ 580
Funcional/ 580
Diagnóstico/ 581
Diagnóstico topográfico/ 583
Otros trastornos motores primarios y secundarios/ 584
Bocio intratorácico/ 584
Conducta/ 585
Tratamiento/ 585
Bibliografía/ 587
Capítulo 56. Afecciones quirúrgicas del esófago/ 589
Embriología/ 589
Anatomía/ 590
Faringe/ 590
Esófago/ 591
Vascularización del esófago/ 592
Inervación/ 595
Histología/ 595
Mucosa/ 595
Submucosa/ 595
Muscular/ 595
Adventicia/ 596
Fisiología/ 596
Mecanismo de la deglución/ 596
Factores que afectan la presión del esfínter
esofágico inferior/ 598
Clasificaciónde las afecciones quirúrgicas del
esófago/ 599
Anomalías congénitas/ 599
Anomalías esofágicas sin participación traqueal/ 599
Agenesia total del esófago/ 599
Atresia total o parcial del esófago/ 599
Estenosis congénita/ 600
Obstrucción esofágica completa por diafragma
congénito/ 600
Anomalías esofágicas con fístula
traqueoesofágica/ 601
Tratamiento/ 602
Anillos vasculares/ 602
Tratamiento/ 602
Quistes y duplicaciones del esófago/ 602
Diagnóstico/ 602
Tratamiento/ 602
Membranas o diafragmas esofágicos/ 602
Diafragmas del esófago superior/ 603
Membrana, diafragma o anillo del esófago inferior
(Schatzki)/ 603
Cuerpos extraños/ 603
Diagnóstico/ 604
Tratamiento/ 604
Traumatismos/ 605
Clasificación de los traumatismos del esófago/ 605
Rupturas debidas a violencias externas/ 605
Tratamiento/ 606
Heridas de causa externa/ 606
Heridas del esófago cervical/ 606
Tratamiento/ 607
Heridas del esófago torácico/ 607
Heridas del esófago abdominal/ 608
Lesiones iatrogénicas de causa externa/ 608
Traumatismos de causa interna (endógenos)/ 608
Lesiones provocadas por los cuerpos extraños
deglutidos/ 608
Rupturas y heridas iatrogénicas/ 609
Rupturas y heridas espontáneas/ 609
Esofagitis por reflujo/ 609
Patogenia/ 609
Diagnóstico/ 610
Complicaciones del reflujo gastroesofágico/ 614
Tratamiento/ 615
Tratamiento médico/ 615
Tratamiento quirúrgico/ 616
Estenosis cáusticas del esófago/ 619
Patogenia/ 619
Anatomía patológica/ 620
Evolución y pronóstico/ 621
Complicaciones/ 621
Tratamiento/ 622
Tratamiento médico/ 622
Tratamiento endoscópico/ 622
Tratamiento quirúrgico/ 623
Divertículos del esófago/ 625
Clasificación/ 625
Divertículo faringoesofágico (Zenker)/ 626
Diagnóstico/ 626
Tratamiento/ 626
Divertículo parabronquial o medioesofágico/ 627
Diagnóstico/ 627
Tratamiento/ 627
Divertículos epifrénicos/ 628
Diagnóstico/ 628
Tratamiento/ 628
Várices esofágicas/ 628
Causa y frecuencia/ 628
Fisiopatología/ 629
Diagnóstico diferencial/ 630
Pronóstico/ 631
Tratamiento/ 632
Trastornos motores del esófago/ 633
Clasificación/ 633
Disfunción del esfínter esofágico superior/ 633
Causa/ 633
Diagnóstico/ 633
Tratamiento/ 634
Trastornos motores del cuerpo del esófago/ 634
Acalasia del esófago/ 635
Espasmo esofágico difuso y otros trastornos
motores/ 637
Tumores del esófago/ 639
Tumores benignos/ 639
Clasificación/ 639
Leiomioma del esófago/ 640
Pólipos/ 641
Lipomas, quistes, tumores vasculares y
neurofibromas/ 641
Cáncer del esófago/ 641
Causa y frecuencia/ 641
Anatomía patológica/ 642
Diagnóstico/ 644
Estadiamiento/ 648
Pronóstico/ 648
Tratamiento/ 649
Tratamiento preoperatorio/ 650
Tratamiento paliativo/ 654
Bibliografía/ 656
Capítulo 57. Hernia hiatal/ 658
Recuento anatómico/ 658
Recuento fisiológico de la unión
esofagogástrica/ 659
Clasificación/ 659
Frecuencia/ 660
Anatomía patológica/ 660
Fisiopatología/ 660
Cuadro clínico/ 661
Diagnóstico diferencial/ 663
Evolución y complicaciones/ 663
Pronóstico/ 664
Tratamiento/ 664
Bibliografía/ 668
Capítulo 58. Úlcera péptica gástrica
y duodenal/ 669
Definición/ 669
Recuento anatómico, histológico y fisiológico
del estómago y duodeno/ 669
Estómago/ 669
Anatomía/ 669
Irrigación/ 670
Inervación/ 670
Duodeno/ 671
Anatomía/ 671
Vascularización/ 671
Histología/ 671
Fisiología/ 673
Jugo gástrico/ 673
Patogénesis/ 674
Breve análisis clínico/ 674
Frecuencia/ 676
Anatomía patológica/ 676
Cuadro clínico/ 676
Tratamiento/ 680
Complicaciones de la úlcera péptica/ 683
Complicaciones de la cirugía de la úlcera gástrica
y duodenal/ 690
Bibliografía/ 691
Capítulo 59. Tumores del estómago/ 693
Tumores benignos/ 693
Epiteliales/ 693
Mesenquimatosos o parenquimatosos/ 693
Frecuencia/ 693
Etiología/ 693
Cuadro clínico/ 693
Diagnóstico/ 694
Tratamiento/ 695
Pólipos o adenomas/ 695
Leiomioma/ 696
Tumores malignos/ 697
Epiteliales/ 697
Mesenquimatosos o parenquimatosos/ 697
Frecuencia/ 698
Etiología/ 698
Cuadro clínico/ 698
Diagnóstico/ 700
Complicaciones/ 703
Evolución y pronóstico/ 704
Tratamiento/ 704
Bibliografía/ 707
Capítulo 60. Síndrome de obstrucción
pilórica/ 708
Concepto/ 708
Etiología/ 708
Cuadro clínico/ 708
Diagnóstico/ 709
Exámenes complementarios/ 710
Tratamiento/ 713
Seguimiento/ 715
Síndrome de obstrucción pilórica en el niño/ 716
Estenosis hipertrófica congénita del píloro/ 716
Frecuencia/ 716
Etiología/ 717
Cuadro clínico/ 717
Diagnóstico/ 718
Tratamiento/ 719
Bibliografía/ 720
Capítulo 61. Litiasis biliar/ 721
Definición/ 721
Recuento anatómico/ 721
Fisiología/ 722
Etiología/ 722
Frecuencia/ 723
Anatomía patológica/ 723
Cuadro clínico/ 723
Complicaciones/ 727
Tratamiento/ 727
Técnica quirúrgica/ 729
Complicaciones posoperatorio/ 730
Prevención/ 731
Rehabilitación/ 732
Colecistitis aguda/ 732
Concepto/ 732
Etiología/ 732
Fisiopatología/ 732
Anatomía patológica/ 732
Sintomatología/ 732
Exámenes complementarios/ 733
Diagnóstico diferencial/ 733
Tratamiento/ 733
Litiasis coledociana/ 734
Concepto/ 734
Etiología/ 734
Síntomas/ 735
Exámenes complementarios/ 735
Diagnóstico positivo/ 735
Diagnóstico diferencial/ 735
Tratamiento/ 735
Bibliografía/ 736
Capítulo 62. Ictericia/ 737
Concepto/ 737
Importancia para el médico
general integral / 737
Frecuencia/ 737
Clasificación/ 737
Diagnóstico positivo/ 739
Exámenes complementarios/ 739
Diagnóstico diferencial/ 740
Conducta que se debe seguir/ 741
Bibliografía/ 742
Capítulo 63. Síndrome de hipertensión portal/ 743
Concepto/ 743
Etiología y clasificación/ 743
Fisiopatología/ 743
Diagnóstico/ 744
Tratamiento/ 745
Bibliografía/ 751
Capítulo 64. Pancreatitis aguda/ 753
Definición/ 753
Etiología y patogenia/ 753
Clasificación/ 754
Frecuencia/ 756
Mortalidad/ 756
Cuadro clínico/ 756
Diagnóstico/ 757
Complicaciones/ 759
Índices de severidad o predictivos/ 760
Tratamiento/ 761
Tratamiento quirúrgico/ 763
Cuidados de seguimiento/ 766
Bibliografía/ 766
Capítulo 65. Cáncer del colon y recto/ 768
Concepto/ 768
Recuento anatómico y fisiológico/ 768
Etiología/ 772
Epidemiología/ 772
Causas genéticas/ 773
Dieta/ 773
Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino/ 774
Agentes carcinógenos/ 774
Otros factores etiológicos/ 774
Enfermedades malignas previas/ 774
Anatomía patológica/ 774
Localización del cáncer/ 775
Cáncer colorrectal múltiple/ 775
Formas de diseminación/ 775
Factores de riesgo/ 776
Cuadro clínico/ 776
Exámenes complementarios/ 778
Estadiamiento/ 782
Complicaciones/ 783
Complicaciones genitourinarias/ 784
Diagnóstico/ 785
Tratamiento/ 786
Técnicas quirúrgicas/ 789
Tratamiento según el estadio/ 790
Técnicas empleadas en el cáncer del recto/ 791
Tratamiento quirúrgico según el estadio/ 792
Bibliografía/ 795
Capítulo 66. Colitis ulcerativa idiopática/ 797
Definición/ 797
Patogenia/ 797
Iniciación y perpetuación de la inflamación/ 798
Mediadores inmunoreguladores/ 798
Frecuencia/ 798
Anatomía patológica/ 798
Cuadro clínico/ 799
Manifestaciones extraintestinales/ 800
Exámenes de laboratorio/ 801
Exámenes imaginológicos/ 801
Exámenes endoscópicos/ 803
Diagnóstico/ 803
Diagnóstico diferencial/ 804
Evolución/ 805
Complicaciones/ 805
Pronóstico/ 806
Tratamiento/ 806
Evaluación preoperatoria/ 809
Tratamiento preoperatorio local/ 811
Técnicas quirúrgicas/ 811
Cirugía laparoscópica en la colitis ulcerativa/ 814
Tratamiento posoperatorio/ 815
Prevención y tratamiento de las complicaciones
de la ileostomía/ 815
Colostomía/ 816
Cuidados posoperatorios especiales
de la ileoproctostomía/ 816
Bibliografía/ 816
Capítulo 67. Enteritis regional. Enfermedad
de Crohn/ 818
Concepto/ 818
Sinonima/ 818
Etiología/ 818
Frecuencia/ 819
Fisiopatología/ 820
Anatomía patológica/ 820
Cuadro clínico/ 820
Exámenes complementarios/ 821
Diagnóstico/ 822
Evolución/ 824
Complicaciones/ 824
Pronóstico/ 825
Tratamiento/ 825
Bibliografía/ 827
Capítulo 68. Enfermedad diverticular
del colon/ 829
Definición y concepto/ 829
Anatomía normal/ 829
Anatomía patológica/ 829
Patogenia/ 830
Cuadro clínico/ 830
Enfermedad diverticular dolorosa/ 831
Diagnóstico/ 831
Diverticulitis del ciego y del colon derecho/ 832
Cuadro clínico/ 833
Tratamiento/ 833Evolución/ 833
Pronóstico/ 833
Complicaciones/ 834
Tratamiento de la diverticulosis/ 835
Bibliografía/ 838
Capítulo 69. Enfermedades quirúrgicas
del bazo/ 839
Embriología/ 839
Anatomía/ 839
Fisiología/ 841
Semiología/ 842
Examen radiológico/ 843
Trastornos hematológicos susceptibles de tratamiento
quirúrgico/ 843
Trastornos hemolíticos/ 843
Esferocitosis hereditaria/ 844
Otros trastornos hemolíticos hereditarios/ 844
Anemias hemolíticas adquiridas/ 844
Púrpuras trombocitopénicas/ 844
Síndromes mieloproliferativos/ 846
Mielofribrosis con metaplasia mieloide/ 846
Leucemia mieloide crónica/ 847
Tricoleucemias/ 847
Linfomas/ 847
Enfermedad de Gaucher/ 847
Síndrome de Felty/ 847
Tumores esplénicos/ 848
Tumores metastásicos del bazo/ 848
Quistes del bazo/ 848
Otras enfermedades esplénicas
menos frecuentes/ 848
Bazo ectópico/ 848
Absceso esplénico/ 849
Aneurisma de la arteria esplénica/ 849
Rotura esplénica/ 849
Traumatismos penetrantes/ 850
Traumatismo cerrado/ 850
Indicaciones de la esplenectomía/ 851
Preoperatorio/ 853
Técnica quirúrgica/ 853
Complicaciones posoperatorias/ 855
Bibliografía/ 859
Capítulo 70. Tumores y quistes abdominales/ 860
Antecedentes/ 860
Examen físico/ 860
Diagnóstico particular de los tumores
abdominales/ 862
Bibliografía/ 871
Capítulo 71. Quistes y tumores del páncreas/ 873
Clasificación/ 873
Pseudoquistes/ 874
Conducta inicial ante los tumores y quistes
del páncreas/ 874
Adenocarcinoma/ 874
Frecuencia/ 874
Etiología/ 874
Anatomía patológica/ 874
Cuadro clínico/ 874
Exámenes complementarios/ 875
Diagnóstico/ 875
Tratamiento/ 875
Complicaciones/ 875
Insulinomas/ 875
Etiología/ 875
Frecuencia/ 876
Anatomía patológica/ 876
Cuadro clínico/ 876
Diagnóstico/ 876
Tratamiento/ 876
Complicaciones/ 876
Gastrinoma. Síndrome de Zollienger-Ellison/ 876
Concepto/ 876
Frecuencia/ 877
Fisiopatología/ 877
Anatomía patológica / 877
Cuadro clínico/ 877
Exámenes complementarios/ 877
Diagnóstico/ 877
Tratamiento/ 877
Complicaciones/ 877
Quistes pancreáticos/ 877
Etiología/ 878
Seudoquistes/ 878
Etiología/ 878
Cuadro clínico/ 878
Exámenes complementarios/ 878
Diagnóstico/ 878
Tratamiento/ 879
Complicaciones/ 880
Tratamiento con técnicas endoscópicas/ 880
Bibliografía/ 880
Capítulo 72. Abscesos hepáticos/ 881
Historia/ 881
Absceso hepático amibiano/ 881
Introducción/ 881
Epidemiología/ 881
Cuadro clínico/ 882
Diagnóstico diferencial/ 884
Tratamiento/ 884
Pronóstico/ 884
Factores de riesgo/ 885
Absceso hepático piógeno/ 885
Introducción/ 885
Epidemiología/ 885
Patogenia/ 885
Etiología/ 886
Cuadro clínico/ 886
Otros medios de diagnóstico/ 887
Pronóstico/ 887
Factores de riesgo/ 887
Tratamiento/ 887
Bibliografía/ 888
Capítulo 73. Hemorroides/ 889
Concepto/ 889
Recuento anatomofisiológico/ 889
Inervación/ 889
Etiología/ 890
Clasificación de las hemorroides/ 891
Frecuencia/ 891
Fisiopatología/ 891
Anatomía patológica/ 891
Cuadro clínico/ 892
Características particulares en el niño,
en la gestante y en el anciano/ 893
Diagnóstico/ 893
Evolución/ 894
Complicaciones/ 894
Pronóstico/ 895
Prevención/ 895
Tratamiento/ 895
Complicaciones posoperatorias/ 898
Bibliografía/ 898
Capítulo 74. Fisura anal/ 899
Definición/ 899
Etiología/ 899
Frecuencia/ 899
Fisiopatología/ 899
Anatomía patológica/ 900
Cuadro clínico/ 900
Diagnóstico diferencial/ 900
Evolución y complicaciones/ 901
Pronóstico/ 901
Prevención/ 901
Tratamiento/ 901
Bibliografía/ 902
Capítulo 75. Prurito anal/ 903
Recuento anatomofisiológico/ 903
Etiología/ 903
Prurito secundario/ 903
Prurito idiopático/ 903
Frecuencia/ 904
Fisiopatología/ 904
Anatomía patológica/ 904
Cuadro clínico/ 904
Diagnóstico/ 905
Evolución/ 905
Complicaciones/ 905
Pronóstico/ 905
Prevención/ 905
Tratamiento/ 905
Bibliografía/ 907
Capítulo 76. Abscesos fistulosos anorrectales/ 908
Definición/ 908
Recuento anatómico y clasificación/ 908
Etiología y frecuencia/ 909
Fisiopatogenia/ 909
Anatomía patológica/ 909
Cuadro clínico/ 910
Exámes complementarios/ 911
Diagnóstico/ 911
Evolución/ 911
Complicaciones/ 912
Pronóstico/ 912
Prevención/ 912
Tratamiento/ 912
Bibliografía/ 913
PARTE XI. SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Capítulo 77. Sangramiento digestivo/ 915
Sangramiento digestivo/ 915
Hematemesis/ 915
Melena/ 915
Enterorragia/ 915
Frecuencia/ 917
Fisiopatología/ 917
Ulcus péptico gastroduodenal/ 917
Várices esofágicas sangrantes/ 917
Gastritis erosiva hemorrágica/ 917
Cuadro clínico/ 917
Exámenes complementarios/ 918
Diagnóstico/ 919
Sangramiento digestivo alto/ 920
Sangramiento digestivo bajo/ 920
Tratamiento/ 921
Pronóstico/ 924
Complicaciones/ 924
Bibliografía/ 924
PARTE XII. SÍNDROMES ABDOMINALES AGUDOS
Capítulo 78. Abdomen agudo/ 925
Examen físico/ 927
Clasificación/ 928
Enfermedades y lesiones que provocan
un abdomen agudo quirúrgico que requieren
casi siempre una laparotomía de urgencia/ 928
Síndrome peritoneal/ 928
Características clínicas/ 929
Síndrome obstructivo/ 931
Características clínicas/ 931
Síndrome hemorrágico/ 934
Características clínicas/ 934
Enfermedades ginecológicas que provocan
un abdomen agudo algunas de las cuales
requieren laparotomía de urgencia/ 935
Enfermedades médicas que simulan un abdomen
agudo que excepcionalmente requieren laparotomía
de urgencia/ 937
Conducta a seguir frente a un abdomen agudo/ 939
Bibliografía/ 939
Capítulo 79. Apendicitis aguda/ 941
Definición/ 941
Historia/ 941
Recuento anatómico y fisiológico/ 941
Etiología/ 941
Frecuencia/ 941
Fisiopatología/ 942
Anatomía patológica/ 942
Cuadro clínico/ 942
Examen físico/ 943
Exámenes complementarios/ 945
Formas clínicas/ 946
Diagnóstico/ 947
Evolución/ 948
Prevención/ 948
Complicaciones / 948
Tratamiento/ 949
Tratamiento posoperatorio/ 950
Bibliografía/ 951
Capítulo 80. Dolor abdominal agudo/ 952
Definición/ 952
Clasificación/ 952
Características/ 952
Antecedentes/ 952
Instalación/ 953
Localización/ 953
Irradiación/ 953
Carácter/ 953
Intensidad/ 953
Duración/ 953
Examen físico/ 953
Diagnóstico y conducta a seguir/ 954
Bibliografía/ 956
PARTE XIII. ANGIOLOGÍA
Capítulo 81. Várices esenciales de los miembros
inferiores/ 957
Recuento anatomofisiológico/ 957
Clasificación patogénica de las várices/ 958
Frecuencia en Cuba y en el extranjero/ 958
Fisiopatología/ 958
Anatomía patológica/ 958
Diagnóstico/ 959
Pronóstico/ 962
Prevención/ 962
Complicaciones/ 963
Tratamiento/ 964
Bibliografía/ 965
Capítulo 82. Enfermedad tromboembólica
venosa/ 966
Trombosis venosa aguda/ 966
Principales causas/ 966
Patogenia/ 968
Clasificación/ 969
Diagnóstico/ 970
Complicaciones/ 972
Pronóstico/ 973
Prevención de la trombosis venosa profunda/ 973
Tratamiento/ 974
Embolismo pulmonar/ 976
Diagnóstico/ 976
Conducta que se debe seguir/ 976
Enfermedad o síndrome posflebítico/ 976
Clasificación/ 976
Diagnóstico/ 977
Conducta que se debe seguir/ 977
Bibliografía/ 978
Capítulo 83. Insuficiencia arterial aguda
de las extremidades/ 979
Epidemiología/ 979
Recuento anatómico y fisiológico/ 979
Etiología/ 979
Fisiopatología/ 980
Diagnóstico/ 980
Evolución/ 982
Complicaciones/ 982
Pronóstico/ 982
Prevención/ 983
Tratamiento/ 983
Bibliografía/ 984
Capítulo 84. Insuficiencia arterial crónica
de las extremidades inferiores/ 985
Epidemiología/ 985
Recuento anatomofisiológico/ 985
Etiología/ 985
Fisiopatología/ 986
Diagnóstico/ 987
Evolución/ 989
Pronóstico/ 989
Prevención/ 990
Tratamiento/ 990
Bibliografía/ 992
Capítulo 85. Aneurismas arteriales/ 993
Epidemiología/ 993
Clasificación/ 993
Localización/ 993
Etiología/ 993
Fisiopatología/ 993
Diagnóstico/ 994
Evolución/ 995
Complicaciones/ 996
Pronóstico/ 996
Tratamiento/ 996
Bibliografía/ 997
Capítulo 86. Linfangitis y adenitis aguda
y crónica/ 998
Linfangitis/ 998
Recuento anatómico y fisiológico del sistema
linfático/ 998
Etiología/ 998
Frecuencia/ 998
Fisiopatología/ 999
Anatomía patológica/ 999
Diagnóstico/ 999
Evolución/ 1000
Complicaciones/ 1000
Pronóstico/ 1000
Prevención/ 1000
Tratamiento/ 1000
Bibliografía/ 1001
CAPÍTULO 43
CÁNCER DE PULMÓN
Dr. Benito A. Saínz Menéndez
PARTE VIII
ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL TÓRAXEl cáncer de pulmón, al igual que para el resto del
mundo, es un significativo problema de salud en Cuba
y la primera causa de muerte entre todos los tumores
malignos. Se ha incrementado el número de defuncio-
nes en la mujer, incluso, por encima del cáncer de mama,
el que por más de 50 años fue la primera causa de
muerte en este sexo.
Más de 99 % de los tumores malignos pulmonares
se originan en el epitelio respiratorio y se denomina
carcinoma broncógeno. Para fines prácticos, este se
divide en dos subgrupos: carcinoma pulmonar de célu-
las pequeñas (CCP) y el cáncer pulmonar de células
no pequeñas (CCNP), e incluye al adenocarcinoma, el
carcinoma de células escamosas y el carcinoma de
células gigantes. Estos tres últimos, poseen un com-
portamiento biológico que permite unificar su estadia-
miento, tratamiento y pronóstico, y son, en etapas tem-
pranas (estadios I y II), potencialmente curables me-
diante la cirugía (resección anatómica del lóbulo
afecto, con exéresis de los ganglios linfáticos intra-
pulmonares e hiliares).
Ambos subgrupos, CCNP y CCP, representan 95 %
del total de los tumores malignos del pulmón. El CCP
tiene un pronóstico casi siempre mortal, pero a dife-
rencia del grupo anterior, es altamente sensible a la
quimioterapia y la radioterapia, y se operan solo en muy
raras ocasiones.
La mayor incidencia del carcinoma pulmonar tiene
lugar entre los 55 y 65 años de edad. La ocurrencia
global está en aumento, y hace que la frecuencia de
muerte se duplique cada 15 años.
En el momento del diagnóstico, solo 20 % de los
pacientes tienen una enfermedad localizada (esta-
dios I y II); 25 % tiene una enfermedad regionalizada
avanzada, con extensión o no a los ganglios linfáticos
mediastinales (estadio IIIA y IIIB) y 55 % tiene me-
tástasis a distancia (estadio IV), para una mortalidad
a los 5 años de 50; 20 y 2 %, según el orden descrito.
Incluso, entre los pacientes con enfermedad (la cual se
supone que esté localizada) la supervivencia global a
los 5 años es solo de 30 y 50 %, para los hombres y
para las mujeres respectivamente; otras series solo
dan 13 % de supervivencia global a los 5 años para
todos los estadios.
Pacientes en estadios avanzados se benefician de
un tratamiento planificado entre: internista, cirujano,
patólogo, oncólogo y el radioterapeuta. El enfoque or-
denado en cuanto a diagnóstico, determinación de su
estadio y tratamiento, fundamentado en el conocimiento
del comportamiento clínico del cáncer de pulmón,
permite la selección del mejor método de tratamiento,
tanto para su posible curación, como para la paliación
óptima en pacientes en estadios avanzados, con la par-
ticipación de los especialistas mencionados, en un en-
foque multidisciplinario.
En un futuro, el conocimiento de los cambios
moleculares que predisponen al desarrollo del cáncer
448 Parte VIII. Enfermedades quirúrgicas del tórax
de pulmón podrá proveer de estrategias para su
prevención química u otros tipos de tratamientos dirigi-
dos a las alteraciones genéticas del cáncer.
Aspectos históricos
Aunque Laennec describió el carcinoma
broncógeno al comienzo del siglo XIX, hasta principios
del siglo XX fue una neoplasia relativamente poco fre-
cuente que se descubría en las autopsias. Si bien la
primera neumonectomía fue realizada en 1895 por Sir
Williams Maceren, en un paciente portador de una
tuberculosis pleuropulmonar, no fue hasta 1933 que
Evarts Gaham realizó la primera neumonectomía
exitosa, en un paciente con un cáncer pulmonar de
células escamosas, que falleció 20 años después libre
de cáncer, demostrando de esta forma la factibilidad
de la resección pulmonar y la posible curabilidad de la
afección con una adecuada resección.
Los posteriores adelantos en las técnicas diagnós-
ticas, como: la citología del esputo, las biopsias
ganglionares, el ultrasonido endoscópico, los marcado-
res tumorales, la tomografía axial computarizada (TAC),
la resonancia magnética (RMN), la broncoscopia, la
mediastinoscopia, la toracoscopia, la biopsia por aspi-
ración con aguja fina (BAAF), imágenes de resonan-
cia magnética, estudios gammagráficos y las
tomografías por emisión de positrones (PET), justifi-
can en parte el aumento de la incidencia del cáncer del
pulmón y la frecuencia del diagnóstico ante morten,
donde es obvio, no obstante, el papel desempeñado por
el tabaquismo y la polución ambiental como causantes.
Epidemiología
Las enfermedades del corazón ocupan en Cuba,
año seleccionado 2002, la mayor tasa de mortalidad,
113,2 por 100 000 habitantes, seguida muy de cerca por
los tumores malignos, tasa de 111,5 por 100 000 habi-
tantes. Dentro de estos, los tumores malignos de
tráquea, bronquios y pulmón, ocasionaron en el año
seleccionado 4 059 defunciones, para una tasa de
36,1 por 100 000 habitantes, la mayor entre todas
las muertes ocurridas por tumores malignos, tasa de
49,4 por 100 000 habitantes debidas a 2 780 defuncio-
nes en el sexo masculino y de 22,7 por 100 000 habitantes
en el sexo femenino, por 1 279 defunciones, para una
razón de tasas por sexo m/f de 2,2 por 100 000 habitan-
tes. En el sexo masculino la mortalidad por cáncer de
tráquea, bronquios y pulmón es mayor que la de prós-
tata (1 908 defunciones para una tasa de 33,9 por
100 000 habitantes). En el sexo femenino es mayor
que las ocurridas por tumores malignos de mama
(1121 defunciones para una tasa de 19,9 por 100 000 ha-
bitantes), cuello de útero (408 defunciones para una
tasa de 7,3 por 100 000 habitantes) y otras partes
del útero (544 defunciones para una tasa de 9,7 por
100 000 habitantes) juntas.
En términos de mortalidad por cáncer y de años de
vida perdidos, el efecto del cáncer del pulmón es peor
que el de los tumores malignos de mama, próstata, co-
lon y recto juntos.
Con frecuencia el cáncer de pulmón se debe a los
carcinógenos y promotores tumorales ingeridos al
fumar cigarrillos. En general, el riesgo relativo de pre-
sentar cáncer del pulmón aumenta unas 13 veces en
los fumadores activos y alrededor de 1,5 veces duran-
te la exposición pasiva prolongada al humo del tabaco.
La reducción del tabaquismo disminuye de manera
gradual la frecuencia del cáncer pulmonar en el pe-
riodo de varios años, hasta alcanzar una relación de
riesgo cercana a 1,5 después de 10 a 15 años de absti-
nencia.
Se tienen datos de laboratorio que prueban la
presencia de varios carcinógenos y procarcinógenos
activos en el humo del cigarrillo, así como mutaciones
en los oncogenes y en los genes supresores de tumo-
res aislados de los fumadores con cáncer pulmonar,
y el riesgo es superior en los cónyuges de fumadores y
en los hijos de fumadores que duplican estos últimos la
posibilidad de padecerlo 25 años después de estar en
contacto con un fumador. Para algunos, el incremento
de este cáncer en la mujer está relacionado con el ta-
baquismo.
Existe una relación dosis-respuesta entre la tasa
de mortalidad por este cáncer y la cantidad total de
cigarrillos fumados, que se expresa como número de
cajetillas por año, de tal forma que el riesgo aumenta
entre, 60 y 70 veces en quienes fuman dos cajetillas al
día durante 20 años, en comparación con el no fumador.
Como medida preventiva, son obligatorios los es-
fuerzos para lograr que los individuos dejen de fumar,
ya que lo ideal es prevenir el cáncer de pulmón dado
que su índice de curabilidad es bajo, el diagnóstico pre-
coz es difícil y poco frecuente, y el tratamiento más
actual que combina cirugía con diversos esquemas de
quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) no ha logrado
mejorar la sobrevida.
Existen otros factores de riesgo importantes capa-
ces de ser modificados, como son los contactos con
asbestos, el que además de su vinculación con el meso-
telioma pleural, aumenta el riesgo del resto de los
subtipos de este cáncer, donde hay un poderoso efecto
sinérgico, entre tabaquismo y contacto de asbesto.
449Capítulo 43. Cáncer de pulmón
El asbesto, mineral, variedad de amianto, es aún
muy utilizado comercialmente debido a su resisten-
cia al calor y a los ácidos, incombustibilidad,fortale-
za y durabilidad, se conocen alrededor de 3 000 pro-
ductos que en la actualidad lo contienen a pesar de
las prohibiciones de las agencias protectoras del
ambiente.
Están expuestos a este material los obreros de las
industrias constructoras de barcos, industria automo-
triz (revestimiento de frenos), pinturas, construcción
(material de cemento, fibrocemento, materiales para
pisos y techos), trabajadores del ferrocarril, minerías,
aislamientos térmicos y eléctricos, entre otros.
Otros carcinógenos pulmonares, tanto ambientales
como profesionales, identificados son: el cromo, el óxido
de hierro, arsénico, níquel, gas mostaza, radón, hidro-
carburos policícliclos, cloruro de vinilo y algunas fibras.
Entre los factores de riesgo de cáncer se cita, en
los antecedentes patológicos personales, las enferme-
dades respiratorias previas y la tuberculosis. El riesgo
es mayor en mujeres fumadoras con antecedentes de
cáncer de mama, sobre todo si recibieron radioterapia,
o para los sobrevivientes de un linfoma de Hodgkin
por la radioterapia y tal vez la quimioterapia, sobre todo
si además eran fumadores.
Aunque no se piensa que el cáncer de pulmón sea
una enfermedad genética, diversos estudios han de-
mostrado que las células tumorales han adquirido
lesiones genéticas que comprenden la activación de
oncogenes dominantes y la inactivación de oncogenes
de los tumores u oncogenes recesivos.
El cáncer de pulmón, al igual que otras enfermedades
malignas epiteliales, es un proceso de múltiples pasos
que con mayor probabilidad implique, tanto a carcinó-
genos, que provocan la iniciación mediante mutagénesis,
como a promotores tumorales, que permiten el creci-
miento excesivo de células con lesiones genéticas. La
prevención puede ir orientada a ambos procesos.
Finalmente se debe decir que, las enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) incrementan
el riesgo de cáncer pulmonar, así como que este tam-
bién aumenta en individuos con dietas deficientes en
caroteno y vitamina A.
Clasificación
La actual Clasificación Histológica Internacional
de Tumores Pulmonares y Pleurales de la Organiza-
ción Mundial de la Salud y la Asociación Internacional
para el Estudio del Cáncer de Pulmón (OMS/IASLC),
data del año 1998 y en esta se exponen los tipos,
subtipos y variantes de presentación de cáncer de
pulmón, como se relaciona a continuación:
Lesiones preinvasivas:
1. Displasia escamosa y carcinoma in situ.
2. Hiperplasia adenomatosa atípica.
3. Hiperplasia pulmonar difusa de células
neuroendocrinas idiopáticas.
Invasión maligna:
1. Carcinoma de células escamosas (carcinoma
epidermoide):
a) Papilar.
b) Células claras.
c) Células pequeñas.
d) Basaloides.
2. Carcinoma de células pequeñas:
a) Carcinomas de células pequeñas combinado.
3. Adenocarcinoma:
a) Acinar.
b) Papilar.
c) Carcinoma bronquioalveolar:
– No mucinoso (células claras tipo neumocitos
tipo 11).
– Mucinoso (tipo de células globulosas).
– Mucinoso y no mucinoso mixto o indetermi-
nado.
d) Adenocarcinoma sólido con formación de
mucina.
e) Mixto:
– Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
– Mucinosos (coloides).
– Cistoadenocarcinoma mucinoso.
– Anillo de “sello”.
– Células claras.
4. Carcinoma de células grandes:
a) Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
b) Carcinoma neuroendocrino de células grandes
combinado.
c) Carcinoma basaloide.
d) Carcinoma tipo linfoepitelioma.
e) Carcinoma de células claras.
f) Carcinoma de células grandes con fenotipo
rabdoide.
5. Carcinoma adenoescamoso.
6. Carcinoma con elementos pleomórficos,
sarcomatoso o sarcomatoide:
a) Carcinoma de células gigantes fusocelular.
b) Carcinoma pleomórfico.
c) Carcinoma de células fusocelulares.
d) Carcinoma de células gigantes.
e) Carcinosarcoma.
f) Blastoma (blastoma pulmonar).
7. Tumor carcinoide:
a) Típico.
b) Atípico.
450 Parte VIII. Enfermedades quirúrgicas del tórax
8. Carcinoma de tipo glándulas salivales:
a) Carcinoma mucoepidermoide.
b) Carcinoma adenoideo quístico.
c) Otros.
Tumores inclasificados
Estos tumores son, a su vez, clasificados de acuerdo
con su grado de diferenciación histológica en: bien di-
ferenciados (G1), moderadamente diferenciados (G2),
pobremente diferenciados (G3) e indiferenciados (G4).
Los que su grado de diferenciación no pueda ser eva-
luado se clasifican como GX.
Cuando se utilizan las técnicas diagnósticas endos-
cópicas habituales, la identificación del tipo histológico
en el cáncer de pulmón puede ser muy difícil, debido al
pequeño tamaño de la biopsia. Así, hasta 40 % de las
piezas de resección quirúrgica permiten establecer un
diagnóstico histológico diferente, en especial, cuando
el tumor es poco diferenciado.
Dado que las principales decisiones terapéuticas
en el carcinoma pulmonar se toman fundamentadas en
su clasificación histológica, algunos autores defienden,
con fines prácticos, la utilización de dos únicos términos
diagnósticos, CCNP y CCP, lo que da una consistencia
diagnóstica superior a 90 % y permite establecer una
orientación terapéutica concreta basada en la quimio-
terapia en el CCP y en la resección quirúrgica en el
CCNP.
Los avances conseguidos en el campo de la
microscopia electrónica, la inmunohistoquímica y la
biología celular y molecular, han confirmado que, los
tumores pulmonares son heterogéneos desde el punto
de vista histológico.
Existe cada vez más evidencia de que la micros-
copia de campo luminoso tiene limitaciones para clasi-
ficar los carcinomas broncogénicos, en particular los
de células pequeñas. La microscopia electrónica, que
detecta gránulos neuroendocrinos, ayuda a la diferen-
ciación entre CCP y CCNP.
Los carcinomas neuroendocrinos del pulmón repre-
sentan un espectro de la enfermedad. El término tu-
mor broncopulmonar neuroendocrino se emplea para
incluir la gama de tumores con las características neuro-
endocrinas del tumor carcinoide típico, hasta el CCP
sumamente maligno. El grupo de tumores carcinoides
incluye todas las neoplasias neuroendocrinas origina-
das en las células de Kulchitsky.
En un extremo del espectro está el carcinoide típico
benigno, el cual, desde el punto de vista histológico,
recuerda los tumores del intestino delgado. Junto con
el cilindroma y los tumores mucoepidermoides antes
se denominaban adenomas bronquiales, término aban-
donado, pues se trata en realidad de tumores malignos
de bajo grado de malignidad. Incluso, con el carcinoide
típico, pueden aparecer, en ocasiones, metástasis a
ganglios linfáticos regionales. La variante del carcinoide
atípico presenta una cifra mayor de mitosis y potencial
más alto de metástasis, semejándose más al cáncer
pulmonar, con peor pronóstico que el carcinoide típico,
que casi siempre puede curar con la resección quirúr-
gica, con una expectativa de vida a largo plazo mayor
de 90 % después de una resección completa. La neo-
plasia primaria y las metástasis linfáticas, cuando
ocurren no son sensibles a la radioterapia. Estos tumo-
res se pueden acompañar del síndrome carcinoide.
El carcinoma adenoquístico o cilindroma y los tu-
mores mucoepiteliales, son las neoplasias más comu-
nes que se originan en glándulas bronquiales. Pueden
mostrar una gama de conducta, desde benigna a ma-
ligna, con metástasis regionales y a distancia y su tra-
tamiento consiste en la resección quirúrgica con
linfadenectomía regional, siempre que sea posible. Si
bien, la frecuencia de curaciones a largo plazo es más
elevada que en el carcinoma primario del pulmón, no
iguala los resultados que se obtienen en el carcinoide
bronquial típico.
La frecuencia del adenocarcinoma ha ido en au-
mento y en la actualidad es el subtipo histológico domi-
nante, más frecuente en mujeres.
Este tumor proviene de la periferia del pulmón o de
las vías respiratorias centrales. Al igual que los
carcinomas de células grandes, tienden a presentarse
como masas o nódulos periféricos con afección pleural;
el adenocarcinoma a menudo surge en tejido cicatrizal
o coexiste con estas, las originan y producen infartos
circunscritos. El carcinoma bronquioalveolarse puede
presentar como una masa única, como una lesión difu-
sa multinodular o como un infiltrado difuso, y se asocia
a esputos mucosos abundantes.
El epidermoide, tumor bien diferenciado que metas-
tiza tarde, el de células pequeñas, se presenta típica-
mente como masas centrales. El epidermoide y el de
células grandes, tumor moderadamente diferenciado que
también metastiza tarde, se cavitan entre 20 y 30 % de
los pacientes.
Cuadro clínico
El cáncer de pulmón produce signos y síntomas
debidos a: crecimiento local del tumor, invasión u obs-
trucción de las estructuras vecinas, crecimiento de los
ganglios linfáticos y a las metástasis, o como efecto de
una secreción hormonal por el tumor o de una reacción
cruzada inmunitaria, entre el tumor y los antígenos
hísticos normales que condicionan los síndromes
paraneoplásicos.
451Capítulo 43. Cáncer de pulmón
La tos es el síntoma común más precoz en 80 %
de los pacientes y el esputo es purulento, de existir
infección secundaria. La obstrucción bronquial causa
infección distal al dificultar el drenaje bronquial y
condiciona las neumonías, en ocasiones recurrentes.
La hemoptisis (70 %) es un síntoma común de los tu-
mores de grandes bronquios, que son menos frecuentes
en los tumores periféricos. En ocasiones, la invasión
tumoral de grandes vasos conduce a hemoptisis masi-
vas fatales. La disnea (60 %) ocurre, cuando el tumor
ocluye grandes bronquios o se desarrolla muy rápido
un gran derrame pleural. El estridor (15 %) es condi-
cionado por la compresión del bronquio principal o el
extremo inferior de la tráquea por ganglios metastásicos
subcarinales o paratraqueales. El dolor pleural (40 %)
se debe a la invasión maligna de la pleura, aunque se
puede originar en las infecciones o neumonías distales.
Solamente 5 a 15 % del carcinoma pulmonar se
detecta, cuando todavía es asintomático y, por lo gene-
ral, en un rayos X de tórax incidental.
Los signos y síntomas, secundarios al crecimiento
central o endobronquial del tumor primario compren-
den: tos, hemoptisis, sibilantes y estridor, disnea y
neumonitis.
Los síntomas y signos secundarios al crecimiento
periférico del tumor comprenden: dolor por afectación
pleural o de la pared costal, tos, disnea y síntomas de
absceso pulmonar a consecuencia de cavitación.
Los síntomas y signos relacionados con la exten-
sión regional del tumor en el tórax por contigüidad o
metástasis a los ganglios, comprenden: obstrucción
traqueal, compresión esofágica con disfagia, parálisis
recurrencial con ronquera, parálisis del nervio frénico
con elevación del hemidiafragma, disnea y parálisis del
nervio simpático con síndrome de Horner (enoftalmos,
tosis palpebral, miosis y ausencia ipsilateral de sudor).
El síndrome de Pancoast o tumor de la cisura su-
perior, es consecuencia de la extensión local de un tu-
mor del vértice pulmonar con: afectación del octavo
nervio cervical y del primero y segundo torácicos, con
dolor en el hombro, irradiado al borde cubital del brazo
y, a menudo, con destrucción de la primera y segunda
costillas, detectada por rayos X.
Otros problemas de la diseminación regional son:
el síndrome de la vena cava superior, derrame pleural
e insuficiencia respiratoria, principalmente en el car-
cinoma bronquioalveolar, por su diseminación trans-
bronquial. Los derrames pleurales en el cáncer de
pulmón son malignos entre 90 y 95 % de los casos,
aunque se pueden deber a: neumonitis, atelectasias, obs-
trucción linfática o venosa o, a émbolos pulmonares.
Incluso, se pueden detectar células malignas por
simple descamación de un tumor pulmonar que infiltra
hasta la pleura visceral, pero sin que haya implantación
tumoral en la pleura parietal. Se ha sugerido la posi-
bilidad de detectar células neoplásicas en un derrame
pleural no maligno, después de realizar una biopsia trans-
torácica aspirativa en un tumor pulmonar, lo que fal-
searía la verdadera negatividad del estudio citológico
del derrame pleural. En el caso de derrames malignos,
habitualmente se trata de exudados o de líquido de as-
pecto hemorrágico.
Se describe también la extensión pericárdica y
cardiaca con taponamiento cardiaco, arritmias e insu-
ficiencia cardiaca, así como diseminación linfangítica
en el pulmón con hipoxemia y disnea. Surgen proble-
mas clínicos como consecuencia de: metástasis cere-
brales, fracturas patológicas, invasión hepática y com-
presión de la médula espinal.
Los síntomas paraneoplásicos son frecuentes en el
cáncer de pulmón, y pueden ser la forma de presenta-
ción o el primer signo de recidiva.
Los síntomas generales dados por anorexia, caque-
xia y pérdida de peso, con fiebre o inmunodepresión,
son síndromes paraneoplásicos de causa desconocida.
Los síndromes endocrinos consisten en hipercalcemia
(epidermoides); síndrome de secreción inadecuada
de la hormona antidiurética (HAD) o posiblemente
factor natriurético auricular en CCP; ginecomastia
en CCNP, secreción ectópica de ACTH en CCP
que causa alteraciones electrolíticas, de carácter es-
pecial hipopotasemia y síndrome carcinoide (tumo-
res carcinoides).
Los síndromes esqueléticos y del tejido conectivo
consisten en acropaquías (deformidad de los dedos en
“palillo de tambor”) casi siempre en CCNP y la
osteoartropatía hipertrófica (con frecuencia adenocar-
cinomas) con acropaquías, periostitis, dolor y tume-
facción de los huesos afectados. Las alteraciones de
la coagulación y las manifestaciones trombóticas y
hematológicas comprenden: la tromboflebitis migra-
toria (síndrome de Trouseau), la endocarditis trombótica
no bacteriana, la coagulación intravascular disemina-
da, con hemorragia, anemia y agranulocitosis.
Se describen manifestaciones cutáneas como la
dermatomiositis y la acantosis nigricans, al igual que
manifestaciones renales como el síndrome nefrítico o
la glomerulonefritis.
Los síndromes neurológicos miopáticos compren-
den el síndrome miasténico de Eaton-Lambert y ce-
guera retiniana en CCP y las neuropatías periféricas,
la degeneración cerebelosa subaguda, la degeneración
cortical y la polimiositis que pueden aparecer en todos
los tipos tumorales.
452 Parte VIII. Enfermedades quirúrgicas del tórax
Diagnóstico
El cáncer de pulmón usualmente se sospecha en
un paciente debido a síntomas causados por los efec-
tos locales o sistémicos del tumor, o por hallazgos
radiográficos anormales detectados en rayos X simple
de tórax.
Las investigaciones diagnósticas van dirigidas a
confirmar la sospecha del tumor, determinar su
histología y comprobar si existen metástasis. La estra-
tegia para la secuencia de su realización depende del
tipo de cáncer pulmonar (CCP o CCNP), del tamaño y
localización del tumor primario, de la presencia de
metástasis y del estado clínico del paciente. La mejor
secuencia de estudios e intervenciones en un paciente
dado depende de un juicio cuidadoso y de la confiabilidad
de los métodos disponibles, afín de optimizar su sensi-
bilidad y evitar la ejecución de múltiples o innecesarios
procedimientos invasivos.
Exámenes complementarios
Citología de esputo. Método fácil de realizar, pue-
de llegar a alcanzar una rentabilidad diagnóstica de
85 % después de analizar un mínimo de cuatro mues-
tras diferentes. Su positividad es muy elevada en las
tumoraciones grandes y de localización central.
Rayos X de tórax. Se detecta 72 % de las veces
solo con rayos X de tórax, es el estudio radiográfico
más importante para diagnosticar el cáncer pulmonar;
resulta muy útil comparar sus resultados con radiogra-
fías anteriores. La estabilidad de la lesión sugiere, en
función del tiempo, el diagnóstico de benignidad. La
duplicación del tamaño del tumor, en un tiempo menor
de 6 semanas o mayor de 18 meses, sugiere un diag-
nóstico benigno, que calcula la duplicación sobre la base
del volumen del tumor, es decir, proporcional al cubo
del radio de la lesión. Se acepta que, en general, un
nódulo maligno duplica su tamaño al año de evolución.
 Además de la falta de crecimiento durante un
periodo superior a 2 años, refiere también a favor de
benignidadla presencia de calcificaciones en el nódu-
lo, sobre todo centrales, difusas, laminares o en forma
de “palomitas” o “rositas de maíz”, dado que una
tumoración maligna puede crecer y englobar una le-
sión calcificada vecina. Las calcificaciones excéntri-
cas o punteadas son en los rayos X indeterminadas y
se pueden ver, tanto en lesiones benignas, como malig-
nas. Hasta 7 % de lesiones diagnosticadas calcificadas
en rayos X simple de tórax, no se demuestra la calcifi-
cación mediante la TAC.
Cuando un paciente presenta un nódulo pulmonar
solitario (NPS) asintomático, definido como una den-
sidad radiográfica en rayos X simple de tórax, no
asociada con atelectasia o adenopatía, de márgenes
circunscritos, rodeada de tejido pulmonar normal, de
cualquier forma y que mide de 1 a 3 cm de diámetro
mayor, hay que decidir su vigilancia o resección, dado
que, hasta 35 % de los casos, se puede tratar de una
neoplasia maligna primaria. Lesiones mayores de 3 cm
son definidas como masas pulmonares.
Los pacientes no fumadores, menores de 35 años,
pueden ser vigilados con rayos X de tórax cada 3 meses
durante un año y luego al año. Si se detecta crecimiento
significativo, se debe realizar diagnóstico histológico
o probablemente resección. En pacientes mayores de
35 años con antecedentes de tabaquismo, hay que rea-
lizar diagnóstico histológico, bien mediante su resec-
ción o, por punción aspirativa transtorácica, si el riesgo
operatorio fuera alto. La elevada probabilidad de cu-
ración quirúrgica en tumores pequeños apoya el trata-
miento radical de estas lesiones.
Los rayos X simple de tórax en el carcinoma de
pulmón, con frecuencia, muestra una masa hiliar o, en
los campos pulmonares, un infiltrado neumónico, un
derrame pleural o un hemidiafragma elevado.
El colapso de un segmento pulmonar o lobar, distal
a la lesión obstructiva endobronquial, se puede mani-
festar como una atelectasia. En ocasiones, son visibles
adenopatías metastásicas, lo que se sugiere por el ta-
maño ganglionar superior a 1 cm, si bien enfermeda-
des benignas producen linfoadenopatías considerables,
como la neumonía, la tuberculosis e infecciones micóticas,
silicosis y sarcoidosis, lo que obliga a realizar biopsia a
estos ganglios, antes de alterar los planes de tratamiento.
Se acepta que, hasta 70 % de los ganglios detecta-
dos mediante imágenes radiográficas son metastásicos
y sugieren resecabilidad en los que tienen un diámetro
máximo hasta de 1 cm.
Tomografía axial computarizada. Cuando se rea-
liza en el tórax, es útil en la evaluación del tumor pri-
mario y para caracterizar los detalles anatómicos de la
localización de este, su proximidad a estructuras loca-
les y detectar la presencia de ganglios mediastínicos
agrandados, si bien su exactitud para diferenciar estos,
entre benignos y malignos, es inaceptablemente baja.
La TAC permite además, conocer el estado de los bron-
quios distales a la obstrucción tumoral y de otras me-
tástasis torácicas, del cerebro y abdomen, lo que se
puede complementar con la gammagrafía isotópica.
Tomografía lineal pulmonar. Sirve para precisar
elementos que no pudieron apreciarse con nitidez en
453Capítulo 43. Cáncer de pulmón
rayos X simple del tórax, y evaluar con mayor certeza
el estado ganglionar mediastinal.
Broncoscopia. Con broncoscopio de fibra flexi-
ble, permite precisar la localización del tumor y, el
diagnóstico de malignidad, mediante la biopsia bron-
quial directa o por cepillado y lavado del bronquio o
la aspiración transbronquial de adenopatías
metastásicas mediastinales, en particular del grupo
subcarinal (estadiamiento N). La sensibilidad de la
broncoscopia es alta en las lesiones endobronquiales y
pobre en las lesiones periféricas menores de 2 cm de
diámetro.
En el carcinoma oculto de pulmón se realizan estu-
dios imagenológicos de tórax y broncoscopias exhaus-
tivas para tratar de encontrar el tumor. Estas últimas
se hacen en mapeo bronquial, que incluye lavado y
cepillado selectivos de cada bronquio subsegmentario
y se consideran diagnóstico dos exámenes consecuti-
vos positivos en la misma localización. Cuando se de-
tecte la neoplasia, se clasifica de manera definitiva en
la etapa que corresponda, por lo general inicial, y se
trata en consecuencia.
Con tumores visibles en la broncoscopia, la biopsia
es útil en 85 % de los casos y el cepillado y lavado
bronquial en 75 %. El ultrasonido endoscópico detecta
la profundidad de los tumores de la pared bronquial,
adenopatías e infiltración de estructuras vecinas que
sirven a su vez de guía para la BAAF.
Algunos tumores in situ o superficiales, no visi-
bles en endoscopias rutinarias, se pueden hacer evi-
dentes por su fluorescencia, después de la inyección
intravenosa de un derivado de la hematoporfirina o
dihematoporfirina y su iluminación con luz ultravioleta
(krypton ion láser).
Mediastinoscopia. Este estudio en el diagnóstico
y estadiamiento del carcinoma de pulmón, aunque aún
promueve controversias, permite, en 70 % de los ca-
sos, la confirmación de la toma ganglionar, sobre todo
de los ganglios mayores de 1 cm de diámetro en pa-
cientes sin posibilidades para la resección pulmonar, de
resultar estos positivos, aunque no todos los grupos
ganglionares son accesibles al mediastinoscopio.
La exploración mediastinal mediante la medias-
tinotomía izquierda de Mc. Neill y Chamberlain, tam-
bién conocida como mediastinotomía paraesternal o
anterior, verdadera pequeña toracotomía anterior, es
útil, cuando, pese a otros estudios, persisten dudas en
cuanto a la extensión mediastinal del tumor (esta-
diamiento T) o la presencia de ganglios mediastinales
(N2), para decidir operar o no al paciente.
Quizás este método de estadiamiento es solo apro-
piado en pacientes de alto riesgo a quienes es nece-
sario evaluar, especialmente en tumores situados en el
área de la ventana aortopulmonar. Realizada en el lado
derecho, permite explorar el área del mediastino supe-
rior, vena cava y arteria pulmonar derecha.
Toracoscopia. Ha demostrado ser útil y segura
en pacientes seleccionados; permite la evaluación de
nódulos pulmonares, ganglios linfáticos, invasión pleural
o diseminación tumoral; sirve, de la misma manera, para
evaluar el tórax ante un derrame pleural con citología
negativa, y sus principales indicaciones están dadas en
recidivas tumorales, tumores sugestivos de ser CCP
con pocas posibilidades para la toracotomía, que aún
requieren diagnósticos definitivos. Actualmente se com-
bina con el ultrasonido toracoscópico en la caracteri-
zación y localización de nódulos pulmonares y su con-
firmación histológica, mediante aspiración por aguja,
en el estadiamiento del carcinoma pulmonar.
Biopsia por aspiración con aguja fina. En le-
siones no visualizadas en la broncoscopia, este proce-
dimiento es útil en el diagnóstico del carcinoma pulmonar,
se guía mediante la fluoroscopia, ultrasonido o la TAC.
El proceder posee muchos resultados falsos negativos
que reporta el neumotórax y la infección entre las com-
plicaciones. Independiente de sus resultados, se debe
realizar la toracotomía diagnóstica y terapéutica en los
pacientes candidatos a la resección pulmonar. La sen-
sibilidad de la citología por aspiración mediante pun-
ción transtorácica, es excelente para el diagnóstico de
malignidad. La distinción entre CCP Y CCNP por cito-
logía es bastante exacta, si bien el diagnóstico citológico
de CCNP es más confiable que el de CCP con errores
de clasificación de 2 y 9 %, respectivamente.
Resonancia magnética nuclear. Las imágenes
que aporta diferencian las estructuras sólidas de las
vasculares, y son del mismo modo útiles en el esta-
diamiento del carcinoma del pulmón, su toma
ganglionar e invasión. La tomografía por emisión de
positrones (PET) es un método imagenológico no
invasivo, con una sensibilidad de 94 % y una especi-
ficidad de 80 % en la distinción entre nódulos
pulmonares benignos y malignos. El incremento del
metabolismo de la glucosa, en las células malignas,
parece ser especialmente útil para establecer el
diagnósticode malignidad antes de la toracotomía, en
pacientes de alto riesgo quirúrgico. A diferencia de la
tomografía axial computarizada que discrimina tama-
ño anatómico de lesiones, es un indicador de activi-
454 Parte VIII. Enfermedades quirúrgicas del tórax
dad metabólica, después de la administración intra-
venosa de la 18-fluoro-2-deoxiglucosa (FDG), permite
imágenes de todo el cuerpo y la detección de metásta-
sis a distancia (hígado, adrenales y hueso).
Tomografías por emisión de positrones. Además
de su importancia diagnóstica y en el estadiamiento del
cáncer de pulmón, sirve igualmente para evaluar la res-
puesta tumoral a la terapia preoperatoria (neoa-
dyuvante) y tiene sensibilidad y especificidad mucho
mayor que la TAC o el ultrasonido endoscópico, para
estadiar el mediastino, así como para detectar la enfer-
medad metastásica. No obstante, los valores predictivos
negativos de la evaluación clínica de las metástasis
cerebrales, abdominales y óseas, son superiores a 90
%, donde sugieren la no necesidad de estudios
imagenológicos rutinarios de estas localizaciones, tales
como la TAC de cabeza o abdomen, o la gammagrafía
ósea en pacientes asintomáticos.
La evaluación clínica del paciente por medio de la
historia clínica y el examen físico, permanece como la
mejor herramienta para detectar metástasis. Si existe
una abrumadora evidencia de una enfermedad
metastásica en un estudio imagenológico, todo hallaz-
go anormal requiere de una confirmación histológica
de la malignidad, sobre todo en las situaciones en que
los tratamientos pueden diferir, con la finalidad de no
excluir a un paciente de un tratamiento quirúrgico po-
tencialmente curativo.
El diagnóstico de la enfermedad micrometastásica
ganglionar es objeto de gran atención en estos mo-
mentos, ya que se ha demostrado su presencia por
medio de pruebas moleculares y estudios histoquí-
micos en ganglios dados como normales por estudios
histopatológicos convencionales. Su uso rutinario puede
reestadiar, de manera desfavorable, un alto número
de pacientes y condicionan cambios pronósticos y
estrategias de tratamiento.
Es necesario señalar que, entre los procedimien-
tos diagnósticos invasivos se encuentran: las biopsias
quirúrgicas de acceso cervical de Daniels (exéresis
de los ganglios preescalénicos del confluente yugulo-
subclavio) y de Albanese (exéresis de los ganglios
paratraqueales altos, grupos I y II). Si bien en la ac-
tualidad ya ambos tipos de biopsias son de poco uso,
su significación, según positividad, estriba en que la de
Daniels detecta los tumores pulmonares en estadio 3B
(por lo general incurables y no tributarios de tratamien-
to quirúrgico) por N3 (ganglios fuera de los límites de
la resecabilidad curativa) y en la de Albanese, los N2.
La biopsia de Daniels es positiva en menos de 10 % de
los pacientes con adenopatías no palpables.
La mediastinoscopia, que también se puede incluir
en este grupo de procedimientos, detecta tanto los
N2, como los N3, según sean los ganglios positivos
ipsolaterales o contralaterales al tumor.
El diagnóstico y determinación del estadio del carci-
noma pulmonar obliga, en ocasiones, a realizar biopsias
en masas de partes blandas, lesiones óseas líticas, mé-
dula ósea o un bloque celular en un derrame pleural
maligno.
Los marcadores tumorales tienen valor para preci-
sar el tipo celular del tumor en casos difíciles y para su
diagnóstico y seguimiento en el marco de ensayos clí-
nicos en centros especializados.
Diagnóstico diferencial
El desarrollo actual alcanzado en las técnicas
diagnósticas permite, en la mayoría de los casos, com-
probar la presencia del cáncer de pulmón, aún en esta-
dios muy incipientes, nódulos de 1 a 6 cm de diámetro
e incluso sospecharlo en pacientes con síndromes
paraneoplásicos como única forma de presentación.
Las enfermedades pulmonares no malignas, que
obligan en algún momento de su evolución a establecer
un diagnóstico diferencial con el cáncer de pulmón,
pueden ser agrupadas en cuatro categorías, de acuer-
do con su causa: infecciosas, congénitas, vascular y
los tumores benignos del pulmón y del árbol traqueo-
bronquial.
Aunque el desarrollo de la antibioticoterapia ha
reducido, de manera abrupta, el número de enferme-
dades pulmonares infecciosas, tributarias de ser di-
ferenciadas del cáncer de pulmón, aún en la actuali-
dad existen pacientes con cuadros clínicos respirato-
rios sépticos, de evolución tórpida, lo que obliga a des-
cartar el cáncer de pulmón de base. Esto se debe, a la
asociación de este con neumonitis y cavitaciones, por
su crecimiento periférico o endobronquial y, porque se
presentan, en ocasiones, como un infiltrado difuso que
recuerda un cuadro clínico neumónico, como ocurre a
veces en el adenocarcinoma bronquioalveolar. En esta
variedad de cáncer, los rayos X de tórax se caracteri-
zan por infiltrados o nódulos únicos o múltiples, en oca-
siones con la presencia de broncograma aéreo, y es,
junto con el linfoma primitivo del pulmón, la única neo-
plasia que evoluciona con broncograma aéreo en las
imágenes radiográficas.
La cavitación en el cáncer de pulmón, en general
en el carcinoma escamoso, es única, excéntrica y con
claras irregularidades en su interior.
455Capítulo 43. Cáncer de pulmón
Las bronquiectasias se han de diferenciar del
cáncer de pulmón, dado que, en la medida que estas
progresan, limitan la actividad física de los pacientes,
toman su estado general, no responden al tratamiento
médico, persiste la tos productiva y se presentan he-
moptisis. La TAC y la broncografía permiten el diag-
nóstico de la enfermedad y se descarta el cáncer por
la negatividad de los estudios histológicos.
En la enfermedad hidatídica, su diagnóstico se fun-
damenta en los antecedentes de la posible infección,
las clásicas imágenes radiográficas de quistes solita-
rios o pocos en número, unilaterales, aunque en oca-
siones bilaterales, y las pruebas serológicas positivas
inmunoelectroforéticas.
El empiema torácico puede raramente plantear un
diagnóstico diferencial con un cáncer pulmonar com-
plicado, sobre todo, cuando subyace un proceso
neumónico.
La presencia de un nódulo o una masa pulmonar
en un paciente portador de tuberculosis, plantea un
diagnóstico difícil entre tuberculosis y cáncer pulmonar.
Es bien conocida la alta frecuencia del carcinoma
broncógeno, cáncer de la escara, en pacientes trata-
dos por tuberculosis pulmonar. Se ha señalado la se-
creción de factores de crecimiento en los granulomas
tuberculosos, que estimulan la proliferación de las cé-
lulas epiteliales pulmonares, que desarrollan, de mane-
ra gradual, zonas de displasia en los pequeños bron-
quios en las cicatrices tuberculosas, así como focos
adenomatosos con atipias celulares epiteliales y cam-
bios precancerosos. En estas cicatrices tuberculosas
se describen varios agentes carcinogenéticos.
Otro diagnóstico diferencial que se debe estable-
cer con este cáncer es con la fístula arteriovenosa
pulmonar, rara malformación congénita del pulmón que
se asocia, por lo general, con la enfermedad de Rendu-
Osler-Weber y en la que se establece una comunica-
ción directa, entre arteria y vena pulmonar, sin inter-
posición del lecho capilar.
La tomografía axial helicoidal, la tomografía con-
trastada y el ultrasonido con técnica de Doppler, per-
miten su diagnóstico. Estas fístulas pueden sangrar
y dar origen a hemoptisis y hemotórax. Debido a
embolias paradójicas se han descrito complicaciones
neurológicas, tales como ictus apopletiformes y abs-
cesos cerebrales, cuadros clínicos que permiten re-
cordar metástasis en un cáncer pulmonar.
Otras malformaciones parenquimatosas congénitas
del pulmón incluyen el secuestro pulmonar, las malfor-
maciones adenomatosas quísticas congénitas y los quis-
tes broncógenos, cuyos diagnósticos se pueden reali-
zar mediante los estudios imagenológicos, los cuadros
clínicos y evolución de estas enfermedades.
Los tumores benignos del pulmón y del árbol
traqueobronquial son, por lo general, asintomáticos y
solo se detectan por rayosX torácicos. Presentan el
problema del diagnóstico diferencial de una lesión
pulmonar solitaria o en “moneda” que, para su trata-
miento adecuado requiere, al final, de un examen
histológico. Pueden ser de origen epitelial: papilomas y
pólipos o de origen mesodérmico: hemangioma,
linfangioma, endotelioma, hemangiopericitoma, fibroma,
condroma, osteocondroma, lipoma, leiomioma, tumo-
res neurógenos, hamartoma, entre otros. En último tér-
mino, la exclusión del diagnóstico de malignidad, des-
pués de la aplicación de todas las técnicas actuales
conocidas, solo se puede obtener con certeza después
de la excisión de la lesión y su estudio por cortes
histológicos.
Estadiamiento del cáncer de pulmón
Se estima que, a fines de la primera mitad y princi-
pios de la segunda mitad del siglo XX, en más de 50 %
de los pacientes portadores de un cáncer de pulmón
que se llevaban a un acto quirúrgico, se encontraba la
imposibilidad de resecar el tumor. En la actualidad, en
más de 90 % de estos se comprueba su resecabilidad.
Esta mejoría es el resultado de un mejor estadiamiento
de la enfermedad, principalmente a nivel mediastinal,
por los avances de la imagenología y el uso selectivo
de estadiamientos invasivos.
No obstante, aún permanece desalentador la habi-
lidad para detectar metástasis ocultas, diseminadas por
vía hematógena. La mayoría de las muertes de estos
pacientes, sometidos a un proceder quirúrgico por un
cáncer pulmonar presumiblemente operable, son debi-
das a cáncer recurrente, y el sitio de la recurrencia se
debe a la enfermedad metastásica.
La determinación del estadio de un paciente con
cáncer de pulmón implica la detección del grado de
extensión anatómica del tumor, tanto en su localización
primaria, como en sus localizaciones metastásicas. La
extensión anatómica de la enfermedad se describe
mediante una nomenclatura estandarizada conocida
como sistema TNM; los tres elementos de que consta
este sistema son el tumor primario, los ganglios linfáticos
regionales y las metástasis.
Los detalles de la clasificación fueron elaborados
por la International Union Against Cancer (UICC)
y por el American Joint Committe for Cancer Staging
(AJCCS). Existe una escala de subcategorías para cada
una de las tres características tumorales, las que per-
miten predecir la evolución clínica. Los detalles de
estratificación dentro del sistema TNM son diferentes
en cada tipo de tumor y deben ser individualizados.
Típicamente el estadio del tumor en el cáncer de pul-
456 Parte VIII. Enfermedades quirúrgicas del tórax
món se divide en cuatro categorías, con el objeto de
separar grupos que se correlacionan con los datos de
pronóstico y de respuesta clínica frente al tratamiento.
En general se señala, después de una extirpación com-
pleta de todo el tumor, una supervivencia a los 5 años
de más de 60 % en el estadio I, entre 30 y 50 % en el
estadio II, entre 10 y 30 % en el estadio IIIA, de 5 %
en el estadio IIIB y menos de 2 % en el estadio IV.
Categoría por grupos
Las categorías que se correlacionan con los datos
de pronóstico y respuesta clínica al tratamiento se ex-
plican a continuación:
Categoría T. Tumor primario:
– TX: no se puede evaluar el tumor primario, o se com-
prueba que existe por haber células malignas en es-
puto o secreciones bronquiales, pero no se puede
visualizar el tumor por imágenes o broncoscopia.
– T0: no evidencias de tumor primario.
– Tis: carcinoma in situ.
– T1: tumor de 3 cm o menos de dimensión máxima,
rodeado por pulmón o pleura visceral, que no afecte
al bronquio principal.
– T2: tumor con cualquiera de las características si-
guientes:
• Mayor de 3 cm.
• Afección del bronquio principal pero 2 cm o más
distalmente a la carina.
• Invasión de pleura visceral.
• Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada,
que no afecten todo el pulmón.
– T3: tumor de cualquier tamaño, con alguna de las
características siguientes:
• Extensión directa a la pared del tórax, incluyen-
do tumores del surco superior.
• Extensión a diafragma, pericardio parietal y
pleura mediastinal.
• Situado en bronquio principal a menos de 2 cm
de la carina, pero sin comprometerla.
• Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada que
afecten todo el pulmón.
– T4: tumor de cualquier tamaño, con alguna de las
características siguientes:
• Extensión a mediastino, corazón, grandes vasos,
carina, tráquea, esófago y vértebras.
• Presencia de otro u otros nódulos tumorales se-
parados, en el mismo lóbulo.
• Existencia de derrame pleural con citología po-
sitiva. Si múltiples exámenes citológicos del
líquido son negativos y los criterios clínicos
hacen pensar que el derrame no es de origen
tumoral (derrame no hemático y no es un exu-
dado), este debe ser excluido como un elemento
de clasificación y el tumor se considera como
T1, T2 o T3.
Categoría N. Ganglios linfáticos regionales:
– NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos
regionales.
– N0: no evidencias de metástasis en ganglios regio-
nales.
– N1: metástasis en ganglios intrapulmonares o hiliares
homolaterales (incluye la extensión directa del tumor
al ganglio).
– N2: metástasis en ganglios mediastinales homo-
laterales y/o en ganglios subcarinales (grupo común
para ambos pulmones).
– N3: metástasis en ganglios mediastinales o hiliares
contralaterales, o en ganglios supraclaviculares o
escalenos homolaterales o contralaterales (si los
ganglios son yugulares son M1).
Categoría M. Metástasis a distancia:
– MX: no se puede evaluar la presencia de metástasis
a distancia.
– M0: no evidencias de metástasis a distancia.
– M1: metástasis a distancia. Incluye:
• Lesión tumoral separada del primario en un ló-
bulo diferente (homolateral o contralateral).
• Lesiones discontinuas en la pared torácica por
fuera de la pleura parietal, o en el diafragma.
• Adenopatías cervicales que no sean escalenas
o supraclaviculares (por ejemplo yugulares).
La clasificación de los grupos linfoganglionares,
según el sistema American Joint Committe for Cancer
Staging, es la siguiente:
– Ganglios linfáticos N1:
• Hiliares.
• Interlobulares.
• Lobulares.
• Segmentarios.
• Subsegmentarios.
– Ganglios linfáticos N2:
• Mediastínicos superiores.
• Paratraqueales superiores.
• Pretraqueales y retrotraqueales.
• Paratraqueales inferiores.
– Ganglios linfáticos aórticos:
• Subaórticos (ventana aórtica).
• Paraaórticos.
– Ganglios linfáticos mediastínicos inferiores (Fig. 43.1
y tabla 43.1):
• Subcarinales.
• Paraesofágicos.
• Del ligamento pulmonar.
457Capítulo 43. Cáncer de pulmón
Tabla 43.1. Agrupamiento por estadios
Estadio Subestadios Categoría-T Categoría-N Categoría-M
Carcinoma oculto T X N0 M 0
Estadio 0 Tis N0 M 0
Estadio I I A T1 N0 M 0
I B T2 N0 M 0
Estadio II II A T1 N1 M 0
II B T2 N1 M 0
T3 N0 M 0
Estadio III III A T1 y 2 N2 M 0
T3 N1,2 M 0
III B Cualquier T N3 M 0
T4 Cualquier N M 0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M 1
Fig. 43.1. Grupos ganglionares representados con números.
En realidad no es una etapa, sino una categoría
para expresar la imposibilidad de describir la lesión al
no poder detectarla. Cuando esta se encuentre, se cla-
sifica definitivamente al paciente.
La clasificación particular del carcinoma de cé-
lulas pequeñas consiste en:
– Enfermedad muy limitada: subgrupo dentro de la
categoría de enfermedad limitada, en que el tu-
mor se presenta como un NPS (estadio TNM I o
II). Si se diagnostica antes de operar, se prefiere
el tratamiento preoperatorio (neoadyuvante) con
quimioterapia y radioterapia opcional, comple-
mentado con cirugía, por la posibilidad de con-
trol prolongado o algunas curaciones.
– Enfermedad limitada: la neoplasia está limitada a
un hemitórax, al mediastino o hasta la fosa supra-
clavicular homolateral (áreas abarcables dentro
de un campo de radioterapia). Algunos autores
incluyen en este grupo la presencia de ganglios
supraclaviculares contralaterales. En su concep-
to más estrecho corresponde a una etapa IIIA y