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Medicine. 2007;9(84):5389-5395 5389 ACTUALIZACIÓN Conceptos de enfermedad y trastorno mental Los términos “trastorno mental” y “enfermedad mental” son muy controvertidos y sus respectivas definiciones han dado lu- gar a largas discusiones1-3 que no se han resuelto todavía de un modo completamente satisfactorio4. En términos prácticos5, el término “enfermedad” suele reservarse para aquellos procesos patológicos en los que la pérdida de salud tiene una causa or- gánica conocida. El término “trastorno” es más amplio y se usa cuando hay una alteración genérica de la salud, sea o no consecuencia directa de una causa orgánica. Las nosotaxias psiquiátricas modernas utilizan el término “trastorno” para la mayoría de las entidades que estudian, lo cual implica que los diagnósticos psiquiátricos no son siempre diagnósticos de en- fermedad. El término “padecimiento” suele referirse al sufri- miento (dolor, angustia) que se asocia a la pérdida de salud y puede, o no, acompañar a los trastornos y enfermedades men- tales. Por último, como consecuencia de enfermedades y tras- tornos mentales puede aparecer una “discapacidad” para la PUNTOS CLAVE Enfermedad y trastorno mental. El término “trastorno mental” es más amplio que el de “enfermedad mental” y se aplica a cualquier alteración genérica de salud mental, sea o no consecuencia de una alteración somática conocida • Los diagnósticos psiquiátricos no son siempre diagnósticos de enfermedad • Las dos nosotaxias psiquiátricas más utilizadas en la actualidad son la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud y el DSM-IV-TR de la American Psychiatric Association. Clasificación. La CIE-10 y el DSM-IV-TR son clasificaciones categoriales que se ajustan mejor a enfermedades como la esquizofrenia y otras psicosis que a fenómenos psicopatológicos que tienen un carácter más continuo (como la ansiedad) • Validez y fiabilidad han de ser dos propiedades básicas de las clasificaciones psiquiátricas. Un diagnóstico fiable no es necesariamente válido • Las clasificaciones psiquiátricas vigentes se basan sobre todo en etiquetas psicopatológicas, no están exentas de problemas de validez y fiabilidad y se han de revisar periódicamente • La CIE-10 dedica el capítulo V a los trastornos mentales e incluye 10 clases principales. En la sección de los códigos Z se recogen otras circunstancias asociadas a la salud mental por las que pueden establecerse contactos con los servicios de salud • El DSM- IV-TR es una clasificación con 16 clases principales y 5 ejes clasificatorios: I. Trastorno mental. II. Trastorno de la personalidad. III Otras enfermedades. IV. Problemas psicosociales. V. Ajuste psicosocial. Etiopatogenia. La etiopatogenia de las enfermedades mentales es una cuestión compleja que requiere el concurso de diversas disciplinas • La Neuroimagen y la Genética recientes han cambiado notablemente el panorama de la investigación etiopatogénica en Psiquiatría • Las preguntas clave en este ámbito son: ¿cómo se asocian los síntomas psiquiátricos a las disfunciones cerebrales?, ¿cómo interaccionan la genética y el ambiente para producir los trastornos psiquiátricos?, y ¿cómo pueden corregirse estas disfunciones con fármacos u otros métodos? Conceptos de enfermedad y trastorno mental. Clasificación. Trastornos clínicos y de la personalidad. Problemas psicosociales. Bases etiopatogénicas de los trastornos mentales L. Caballero Martínez Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Departamento de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid. realización de actividades sociolaborales; la discapacidad so- ciolaboral es, con mucha frecuencia, uno de los criterios para el diagnóstico actual de trastornos psiquiátricos. Se han propuesto varias formas de entender la existencia de un trastorno mental5: 1. La ausencia de salud o desviación de la norma psico- lógica ideal. 2. La desviación estadística de la normalidad psicológica. 3. La presencia de síntomas cognitivos, afectivos, voliti- vos y motivacionales. 4. La existencia de sufrimiento psicológico. 5. La discapacidad social. 6. La existencia de factores etiológicos claros que causan el trastorno. Ninguno de estos criterios basta por sí solo para definir todos los trastornos mentales que se incluyen en las nosotaxias vigentes: la décima versión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales (CIE-10) de la Organización Mun- dial de la Salud6 y la 4.a edición revisada del Manual diagnósti- co y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)7. El uso habitual del término “trastorno” mental en lugar de “enfer- medad” o “padecimiento” mental evita las connotaciones que tienen estos dos últimos términos cuando su aplicación no conviene a la naturaleza de los fenómenos psicopatológicos a los que se refieren. En general, el término “trastorno mental” remite a manifestaciones actuales de disfunciones biológicas, psicológicas o conductuales con independencia de su causa y no tiene un carácter tan delimitado como el de enfermedad. En la práctica clínica, el término “trastorno” es preferible para definir problemas de salud mental que, en muchos casos, tie- nen entre sí y con la normalidad, un notable continuo. Las dos nosotaxias psiquiátricas de uso más extendido ac- tualmente son la CIE-10 y el DSM-IV-TR. El capítulo V de la CIE-106 caracteriza los trastornos mentales por la “presen- cia de comportamientos o grupos de síntomas identificables en la práctica clínica que en la mayoría de los casos se acom- pañan de malestar o interfieren con la actividad del indivi- duo”. El vigente DSM-IV-TR de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA)7 define trastorno mental como “un síndro- me, patrón psicológico o conductual clínicamente significati- vo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma típica a un malestar o deterioro de una o más de sus áreas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte. Además, este síndrome o patrón no es sólo una respuesta culturalmente aceptable a un acon- tecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser queri- do. Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (por ejemplo, político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción”. Clasificación Como la etiología de la mayoría de los trastornos psiquiátri- cos es compleja o desconocida, una clasificación etiológica de los mismos no es hoy posible. En su defecto, las menciona- das CIE-10 y DSM-IV-TR5,8 utilizan clasificaciones sindró- micas (patrones sintomáticos en un orden determinado de presentación) que pretenden ser ateóricas y tratan de delimi- tar descriptivamente los trastornos, entre sí y con la norma- lidad. Estas dos clasificaciones son de tipo categorial y resul- tan especialmente útiles cuando se trata de diagnosticar enfermedades y trastornos en los que hay una separación dis- creta entre unos y otros y con la normalidad (por ejemplo, muchas psicosis y demencias) puede trazarse relativamente bien; pero funcionan peor para clasificar fenómenos psicopa- tológicos que tienen un carácter más continuo (como es con frecuencia la ansiedad), a los que podría convenir más una clasificación dimensional. Con frecuencia un paciente cumple criterios de más de un trastorno psiquiátrico, lo cual da lugar al fenómeno de- nominado comorbilidad (por ejemplo, muchos trastornos afectivos se asocian a trastornos de la personalidad, etc.). Cuando la comorbilidad se da entre un trastorno psiquiátri- co y otro debido al consumo de sustancias suele hablarse de patología dual. La CIE-10 y el DSM-IV-TR son clasificaciones de tipo multiaxial, es decir, recogen distintas informaciones que ha- cen referencia al trastorno psiquiátrico desde una perspecti- vabiopsicosocial. En el caso del DSM-IV-TR (ver más ade- lante), los distintos ejes recogen el síndrome clínico, las alteraciones de la personalidad y el desarrollo, la patología somática concurrente, el estrés agudo o crónico sufrido y el ajuste social de un caso concreto. La fiabilidad y la validez son dos propiedades básicas de las clasificaciones psiquiátricas. Se entiende por fiabilidad el grado de acuerdo entre evaluadores en la asignación de pa- cientes a una categoría dada. Hasta hace poco la falta de fia- bilidad entre evaluadores era un problema serio de las cla- sificaciones psiquiátricas. Las causas más frecuentes de varianza de la fiabilidad son las que siguen8,9: 1. Varianza de información (datos disponibles por los clínicos y utilizados en el diagnóstico). 2. Varianza de observación (dos clínicos pueden observar diferentes fenómenos y basar en ellos diferentes diagnósticos). 3. Varianza de interpretación (dos clínicos pueden inter- pretar de distinta forma los signos y síntomas que presenta un paciente dado). 4. Varianza de criterio (dos clínicos pueden utilizar re- glas distintas para resumir las observaciones que llevan a cabo en un paciente dado). El desarrollo de los sistemas operativos de diagnóstico y el uso de procedimientos y/o instrumentos de recogida de información uniforme (por ejemplo, entrevistas o cuestiona- rios estructurados o semi-estructurados) han mejorado mu- cho la fiabilidad actual de las clasificaciones psiquiátricas. No obstante, la buena fiabilidad del diagnóstico no garantiza la validez del mismo. Hay cuatro tipos de validez9 aplicables a las categorías psiquiátricas: 1. Validez aparente (grado en que una definición descri- be una entidad y permite comunicarla). 2. Validez descriptiva (grado en que la definición es ex- clusiva del trastorno en cuestión y permite diferenciarlo de otros. ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) 5390 Medicine. 2007;9(84):5389-5395 3. Validez predictiva (grado en que un diagnóstico per- mite predecir la evolución y la respuesta al tratamiento). 4. Validez teórica (grado de conocimiento de la etiología o proceso fisiopatológico subyacente). Las clasificaciones psiquiátricas CIE-10 y DSM-IV- TR son de tipo operativo y tratan de facilitar la fiabilidad de los trastornos y permitir los estudios de validez de los mismos. El principal valor y razón de ser de las clasifica- ciones es el epistemológico y las ventajas de su uso son las que siguen8,9: 1. Proporcionan una nomenclatura y terminología co- mún. 2. Suministran información descriptiva de las entidades básicas. 3. Organizan la información y acumulan conocimientos clínicos en relación a cada categoría. 4. Facilitan los estudios etiológicos. 5. Facilitan el conocimiento del curso clínico y la res- puesta terapéutica. 6. Facilitan el conocimiento teórico. 7. Promueven la comunicación y la colaboración con pa- cientes y familiares. No obstante, las clasificaciones psiquiátricas actuales no cumplen muchas de estas funciones y no están en absoluto exentas de problemas. Han de tenerse muy en cuenta las si- guientes consideraciones al respecto8,9: 1. Las etiquetas psicopatológicas no son realidades en sí mismas (por ejemplo, los conceptos “depresión” o “esquizo- frenia” son construcciones psicopatológicas y clínicas que se admiten sobre todo para la comunicación, pero carecen to- davía de una definición biológica que las sustente). 2. Dada la versatilidad y la complejidad de la conducta humana, las clasificaciones psiquiátricas vigentes son alta- mente hipotéticas. 3. Muchas categorías, incluso capítulos enteros de las clasificaciones vigentes (por ejemplo el de los trastornos so- matomorfos), resultan altamente insatisfactorios. 4. Las categorías diagnósticas admitidas en la CIE-10 y el DSM-IV-TR son objeto de revisión y modificación perió- dica en función de las investigaciones realizadas para su veri- ficación y otras razones que determinan los acuerdos entre los grupos de expertos que las redactan. 5. Dado que las entidades psiquiátricas no son comple- tamente “reales” en sentido biológico estricto, su uso acríti- co puede derivar en una perjudicial estigmatización de los pacientes psiquiátricos, lo que hay que evitar activamente. El estudio y, sobre todo, el abordaje terapéutico de un caso psi- quiátrico son una tarea personalizada que ha de considerar la narración que el paciente y sus allegados hacen de él. Ade- más, el uso inapropiado o abusivo de las categorías psiquiá- tricas puede inducir al error denominado falacia categorial10 (a saber: asignar un paciente a una categoría que resume su- puestamente todos sus problemas y derivar mecánicamente de ella conclusiones equivocadas e intervenciones erróneas sobre ese paciente). Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR son clasificacio- nes politéticas (cada categoría se define por unas propieda- des de las cuales sólo hay que cumplir un número determi- nado para ser incluido en ella). Ambas pretenden ser “ateóricas” (aunque este extremo se ha conseguido sólo en grado variable), son descriptivas, multiaxiales y universales, coinciden en la mayoría de las categorías y utilizan códigos para facilitar la clasificación. Los criterios del DSM-IV-TR, en general, son más estrictos que los de la CIE-10, pero esta última dispone también de una versión donde las categorías se definen de un modo más restrictivo, para uso en investi- gación. La CIE-106 es el sistema de clasificación más universal- mente utilizado. Emplea un código alfanumérico compuesto por una letra seguida por varios dígitos (hasta 4) que permi- ten especificar el diagnóstico de un modo creciente. Los trastornos psiquiátricos configuran la clase V de las XXI cla- ses de enfermedades incluidas en esta clasificación (tabla 1). La CIE-10 se presenta en cuatro manuales: 1. Un glosario abreviado. 2. Las descripciones clínicas y las pautas diagnósticas para uso clínico habitual. 3. Los criterios diagnósticos para investigación. 4. Las pautas de diagnóstico para Atención Primaria (ta- bla 2). Existe también una versión multiaxial que no ha alcanza- do mucho uso y que distingue 3 ejes: I. Diagnósticos clínicos. II. Discapacidades. III. Factores contextuales. El DSM-IV-TR5,7,9 es la última versión de la clasifica- ción desarrollada por la APA. Está diseñada para el uso clí- nico, la estadística y la investigación. Usa criterios operati- vos de diagnóstico tanto en las categorías clínicas como en las de investigación e insiste en las jerarquías de diagnósti- co (por ejemplo, al dar prioridad a los diagnósticos de tras- tornos orgánicos conocidos sobre otros y al explicar los sín- tomas de ansiedad en un paciente dado por los trastornos más amplios que padezca, como la esquizofrenia). Muchas de las categorías diagnósticas del DSM-IV-TR son compa- tibles con las de la CIE-10. Se trata de una clasificación multiaxial que emplea 5 ejes clasificatorios, que son respec- tivamente: 1. Eje I. Trastornos mentales. 2. Eje II. Trastornos de la personalidad. 3. Eje III. Otras enfermedades médicas. 4. Eje IV. Problemas psicosociales. 5. Eje V. Ajuste social. El objetivo principal de esta clasificación en ejes de la in- formación que concierne a un caso psiquiátrico es realizar una evaluación de los problemas biológicos, psicológicos y sociales de un caso concreto. Las tablas 3-6 recogen respec- tivamente los Ejes I, II, IV y V. El DSM-IV-TR incluye una descripción clínica de cada uno de los trastornos (síntomas, edad de comienzo, características culturales o de género, predisponentes, patrón familiar y diagnóstico diferencial, así como los hallazgos de la exploración física o las explora- ciones complementarias cuando resultan relevantes. Para el diagnóstico diferencial se ofrecen unos árboles de deci- sión11. En la actualidad, seis grupos de trabajo se hacen cargo de la agenda de investigación para las modificaciones en la próxima versión, el DSM-V2,11: 1) aspectos básicos de no- CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIÓN. TRASTORNOS CLÍNICOS Y DE LA PERSONALIDAD.PROBLEMAS PSICOSOCIALES. BASES ETIOPATOGÉNICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES Medicine. 2007;9(84):5389-5395 5391 menclatura, 2) neurociencia y genética, 3) aspectos del de- sarrollo, 4) solapamientos en los trastornos de personalidad, 5) relación entre los síntomas y la discapacidad y 6) aspec- tos transculturales. Se han planificado 10 conferencias para identificar aspectos y estimular la investigación al res- pecto. Trastornos clínicos y de la personalidad de la CIE-10 A continuación se exponen las características principales de las 10 clases diagnósticas de trastornos mentales recogidas en el capítulo V de la CIE-106. ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) 5392 Medicine. 2007;9(84):5389-5395 TABLA 1 Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales: clasificación de los trastornos mentales F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer F01 Demencia vascular F02 Demencias en enfermedades clasificadas en otro lugar F03 Demencias sin especificación F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicótropas F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicótropas F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o enfermedad somática F07 Trastornos de personalidad del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificar F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas F10 De alcohol F11 De opioides F12 De cannabinoides F13 De sedantes e hipnóticos F14 De cocaína F15 De otros estimulantes (incluida la cafeína) F16 De alucinógenos F17 De tabaco F18 De disolventes volátiles F19 De múltiples drogas o de otras sustancias psicótropas F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno de ideas delirantes F20 Esquizofrenia F21 Trastorno esquizotípico F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes F23 Trastorno psicótico agudo y transitorio F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos F29 Psicosis no orgánica sin especificación F30-F39 Trastornos de humor (afectivos) F30 Episodio maníaco F31 Trastorno bipolar F32 Episodio depresivo F33 Trastorno depresivo recurrente F34 Trastornos de humor (afectivos) persistentes F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F39 Trastorno de humor (afectivo) sin especificación F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos F40 Trastornos de ansiedad fóbicos F41 Otros trastornos de ansiedad F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F44 Trastornos disociativos (de conversión) F45 Trastornos somatomorfos F48 Otros trastornos neuróticos F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos F50 Trastornos de la conducta alimentaria F51 Trastornos no orgánicos del sueño F52 Disfunción sexual no orgánica F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F54 Factores psicológicos o del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificación F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 Trastornos específicos de la personalidad F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad F62 Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos F64 Trastornos de la identidad sexual F65 Trastornos de la inclinación sexual F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y la orientación sexuales F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación F70-79 Retraso mental F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado F72 Retraso mental grave F73 Retraso mental profundo F78 Otro retraso mental F79 Retraso mental sin especificación F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del aprendizaje F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar F82 Trastornos específicos del desarrollo motor F83 Trastornos específicos del desarrollo mixto F84 Trastornos generalizados del desarrollo F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico F89 Trastornos del desarrollo psicológico sin especificación F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia F90 Trastornos hipercinéticos F91 Trastornos disociales F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia F95 Trastornos de tics F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o en la adolescencia F99 Trastorno mental sin especificación F0. Trastornos mentales y orgánicos incluidos los sintomáticos. Son trastornos causados por lesiones o disfunciones cerebra- les. Tiene dos grupos: el primero se caracteriza por altera- ciones cognitivas como en las demencias (enfermedad de Alzheimer, vasculares, asociadas a otras enfermedades y no especificadas), síndrome amnésico orgánico y psicosis orgá- nica no inducida por drogas; el segundo grupo se caracteriza por alteraciones de la percepción (alucinaciones), pensa- miento (ideas delirantes), ánimo (depresión, manía), emo- ción (ansiedad, disociación) y personalidad. CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIÓN. TRASTORNOS CLÍNICOS Y DE LA PERSONALIDAD. PROBLEMAS PSICOSOCIALES. BASES ETIOPATOGÉNICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES Medicine. 2007;9(84):5389-5395 5393 F1. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al con- sumo de sustancias psicótropas. Reúne todos los cuadros produ- cidos por drogas incluida la intoxicación, la dependencia, la abstinencia, el uso peligroso y distintos cuadros cerebrales TABLA 2 Trastornos mentales de la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales para Atención Primaria Demencia Delirium Trastornos con consumo de alcohol Trastornos con consumo de drogas Trastornos con consumo de tabaco Trastornos psicóticos crónicos Trastornos psicóticos agudos Trastornos bipolares Depresión Trastornos fóbicos Trastornos de pánico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo Trastorno de adaptación Trastorno disociativo (de conversión) Trastornos somatomorfos Neurastenia Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos no orgánicos del sueño (insomnio) Disfunciones sexuales de origen no orgánico (masculinas y femeninas) Retraso mental Trastornos hipercinéticos (déficit de atención, hiperactividad) Trastornos disociales Enuresis no orgánica Reacción de duelo TABLA 3 Eje I del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: trastornos clínicos Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no clasificados en otros apartados Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos Trastornos facticios Trastornos disociativos Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueño Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Trastornos adaptativos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica TABLA 4 Eje II del Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales: trastornos de la personalidad. Retraso mental Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno límite de la personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Retraso mental TABLA 5 Eje IV del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: problemas psicosociales y ambientales Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social Problemas relativos a la enseñanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas económicos Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interacción con el sistema legal Otros problemas psicosociales o ambientales TABLA 6 Eje V: escala de evaluación del funcionamiento global (GAF) del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas 90-81 Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho con su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos 80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales, sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar 70-61 Algunos síntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas 60-51 Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar 50-41 Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar 40-31 Deterioro en la evaluación de la realidad o en la comunicación, o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo 30-21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones, o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio, o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas 20-11 Peligro relativo de auto o heterolesión, o abandono ocasional de la higiene personal mínima, o hay una alteración importante de la comunicación 10-1 Peligro persistente de lesionar gravemente a sí mismo o a los demás, o incapacidad permanente para mantener la higiene personal mínima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte orgánicos (psicosis, síndrome amnésico, trastorno psicótico residual y de inicio tardío, otros diversos y sin especifica- ción). La codificación que utiliza este apartado sigue este or- den: primero la sustancia causante, después el síndrome. F2. Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos psicóti- cos relacionados. La esquizofrenia se caracteriza por distorsio- nes del pensamiento y de la percepción, así como afectividad inapropiada o aplanada. Se considera que el resto de las ca- tegorías incluidas en este grupo guardan algún tipo de rela- ción (fenoménica o genética) con la esquizofrenia. Los tras- tornos psicóticos agudos y transitorios abarcan un conjunto heterogéneo de psicosis de inicio rápido y evolución corta. F3. Trastornos del humor (afectivos). La alteración funda- mental de esta clase es una alteración del estado de ánimo (depresión o manía, sobre todo) acompañada de cambios de la vitalidad y del nivel de actividad. Incluye episodios manía- cos, trastornos bipolares, episodios depresivos, trastorno de- presivo recurrente, trastorno persistente del humor –disti- mia, ciclotimia– y trastorno del humor sin especificar. F4. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Es un grupo heterogéneo no bien definido que se basa en el antiguo concepto de neurosis. Se presume que la etiología de esta clase es, sobre todo, psicógena y tiene una im- portante variedad sintomatológica sobre todo en las formas menos graves, muy frecuentes en Atención Primaria. Incluye la ansiedad fóbica, el trastorno obsesivo compulsivo, los tras- tornos de angustia, la reacción al estrés intenso y los trastor- nos adaptativos, los trastornos disociativos y de conversión, los trastornos somatomorfos y otras alteraciones neuróticas (como la neurastenia y el síndrome por despersonalización). F5. Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fi- siológicas y a factores somáticos. Incluye los trastornos de la con- ducta alimentaria, los trastornos del sueño sin causa orgá- nica, las disfunciones sexuales, las alteraciones mentales asociadas al puerperio y no clasificadas en otros apartados, los factores psicológicos que influyen en afecciones físicas y abuso de sustancias que no producen dependencia (como an- tidepresivos, analgésicos u hormonas). F6. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. Incluye enfermedades y perfiles de conducta persis- tentes que reflejan alteraciones en el estilo de vida y en el modo de relacionarse con uno mismo y con los demás. La subclase principal es la de los trastornos de la personalidad (eje II del DSM-IV-TR), que son patrones de conducta per- sistentes y arraigados que se expresan como respuestas infle- xibles y desadaptativas a un amplio espectro de situaciones personales y sociales. Una categoría específica es la de tras- tornos de la personalidad tras experiencias catastróficas y/o enfermedades psiquiátricas. Se incluyen en esta clase trastor- nos sexuales del deseo, la identidad, la preferencia/orienta- ción y el desarrollo sexual. F7. Retraso mental. Se refiere al desarrollo intelectual de- tenido o incompleto que se expresa sobre todo por limita- ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) 5394 Medicine. 2007;9(84):5389-5395 ción en las aptitudes cognitivas, lenguaje, motricidad y habi- lidades sociales y se manifiesta desde los primeros años de la vida. Se contemplan retrasos mentales leve, moderado y gra- ve. F8. Trastornos del desarrollo psicológico. Incluye trastornos de inicio en la niñez que cursan con deterioro o retraso de funciones vinculadas con la maduración del sistema nervioso central y curso estable sin las recaídas y mejorías que se ob- servan en otros trastornos mentales. Las funciones más fre- cuentemente afectadas son el lenguaje, las aptitudes visuo- espaciales y la coordinación motora. Una subclase incluye los trastornos específicos del desarrollo que se clasifican según las funciones afectadas: lenguaje, capacidad escolar, función motora. Las otras subclases son las alteraciones persistentes del desarrollo como el autismo, el síndrome de Rett y otros trastornos desintegradores en la infancia. F9. Trastornos del comportamiento y de las emociones de co- mienzo habitual en la infancia y en la adolescencia. Incluye tras- tornos por déficit de atención e hiperactividad que cursan con inadaptación social y escolar e incluye también trastor- nos emocionales, de actividades sociales, tics y otros proble- mas de comienzo en la niñez o la adolescencia. Problemas psicosociales Como se ha expuesto, los ejes IV y V del DSM-IV-TR están destinados a los problemas psicosociales que conciernen a la comprensión de un caso psiquiátrico dado. La CIE-10 tiene otras secciones que se utilizan para referirse a problemas psi- cosociales y otros que conciernen al caso psiquiátrico: los có- digos X (capítulo XX) se refieren a causas externas de mor- talidad y morbilidad del caso. Los códigos Z se refieren a otros factores que influyen en el estado de salud y en el con- tacto con los servicios. Diversos autoreshan señalado que los sistemas de clasi- ficación psiquiátrica del futuro2,8,9,11 han de perfeccionarse especialmente en los puntos que siguen: 1. Clarificar el concepto de salud mental. 2. Reformular los conceptos de validez y fiabilidad. 3. Elaborar las bases etiológicas de los trastornos. 4. Investigar las propuestas dimensionales (sobre todo en algunos trastornos, como los de la personalidad). 5. Considerar los factores positivos en el mantenimien- to de la salud mental. 6. Considerar las diferencias culturales y de género. Bases etiopatogénicas de los trastornos mentales La discusión acerca de las causas etiológicas en Psiquiatría es un tema complejo que implica y afecta a disciplinas y cono- cimientos tan diferentes como la teoría general de la causali- dad, las teorías nosológicas y el mercado de los psicofárma- cos10. El pensamiento causal vigente en Psiquiatría tiene un fundamento inductivo y probabilístico que no profundiza en CONCEPTOS DE ENFERMEDAD Y TRASTORNO MENTAL. CLASIFICACIÓN. TRASTORNOS CLÍNICOS Y DE LA PERSONALIDAD. PROBLEMAS PSICOSOCIALES. BASES ETIOPATOGÉNICAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES Medicine. 2007;9(84):5389-5395 5395 las conexiones directas entre causa y efecto12. A pesar de los avances llevados a cabo por la epidemiología clínica, las ideas psiquiátricas sobre la causalidad tienen siempre un desarro- llo histórico que hace que los psiquiatras y la Psiquiatría es- tén siempre implicados en narraciones transitorias. En los apartados correspondientes de esta monografía se discutirán las posibles causas y mecanismos fisiopatológicos de cada uno de los trastornos que se tratan en ella. Las cues- tiones básicas relacionadas con la causalidad psiquiátrica son: ¿cómo los síntomas derivan de las disfunciones cerebrales?, ¿cuál es el papel de los genes y el ambiente?, ¿cómo pueden corregirse mediante psicofármacos u otras intervenciones? La psicopatología humana que resulta de la disfunción ha tenido siempre un difícil acceso experimental por razones éticas y porque, salvo excepciones, no puede derivarse direc- tamente de la investigación animal. No obstante, las innova- ciones tecnológicas recientes (Neuroimagen, Genética) han modificado el panorama en los últimos años. Las teorías sim- ples y genéricas acerca de la etiología de las enfermedades mentales (por ejemplo, la teoría dopaminérgica de la esqui- zofrenia, la teoría serotonérgica de la depresión, la teoría no- radrenérgica de la manía o la teoría colinérgica de la demen- cia) no se han comprobado en los estudios bioquímicos y genéticos recientes. La implicación de múltiples genes en la causa de la mayoría de los trastornos mentales parece un co- rolario obvio de todo lo anterior. El solapamiento en la pre- disposición genética de distintas enfermedades sugiere que la psicopatología se ha de revisar como instrumento para el diagnóstico de los trastornos mentales. Además, debe con- templarse el efecto de los factores genéticos desde la pers- pectiva del ciclo vital y del desarrollo. La expresión de mu- chos genes responsables del neurodesarrollo se lleva a cabo durante el período fetal, lo cual sugiere que este período es probablemente crítico desde el punto de vista de la etiopato- genia psiquiátrica. El segundo trimestre del embarazo pare- ce el más importante en este sentido. Por las mismas razones, la acción ambiental parece también más profunda durante este período (por malnutrición, estrés o infección). Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología ✔1. Vallejo J. Definición y concepto de enfermedad mental. Normalidad y enfermedad psíquica. En: Vallejo J, Leal C. Tratado de Psiquiatría. Bar- celona: Ars Médica; 2005. p. 62-86. ✔2. Kupfer DJ, First MB, Regier DA. Agenda de Investigación para el DSM- V. M. Barcelona: Masson; 2004. ✔3. Roth M, Kroll J. The reality of mental illness. Cambridge (UK): Cam- bridge University Press; 1986. ✔4. Baca E. Un proyecto de futuro. 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