ABORDAJE DE UN PACIENTE INTOXICADO

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ABORDAJE DE UN PACIENTE INTOXICADO
Hay muchas formas de abordar a un paciente intoxicado. Puede ser un paciente con diagnóstico claro y evidente de intoxicación, o uno en el que hay que hacer el diagnóstico o excluirla. Se puede arribar al diagnóstico presuntivo y en lo posible de certeza a través de la anamnesis, cuando resulte factible, o de los estudios complementarios (imágenes, electrocardiograma, laboratorio), pero principalmente a través del cuadro clínico. Es por eso que el conocimiento de los síndromes toxicológicos y de los principales agentes involucrados debe ser el primer elemento diagnóstico a tener en cuenta para correlacionar causa-efecto, ya que el relato del propio paciente y/o de sus acompañantes no siempre es confiable. El laboratorio específico es de gran valor, pero no es un recurso fácilmente disponible.
Pasos del tratamiento general del paciente intoxicado: 
1. Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación en el caso de existir una fuente tóxica ambiental: Ante la sospecha de una intoxicación de origen ambiental, se debe retirar al paciente del lugar con todas las medidas de seguridad correspondientes. Se debe facilitar su traslado al centro asistencial para que se le pueda brindar el tratamiento necesario. Es de suma importancia que se examine el lugar del hecho para ver si hay elementos que orienten al diagnóstico, como calentadores prendidos, que nos puedan sugerir una intoxicación por monóxido de carbono, o cajas de remedios abiertas o jeringas que puedan orientar hacia una intoxicación de tipo medicamentosa u otras.
2. Evaluación y tratamiento inmediato: 
· Vía aérea permeable: Establecer una vía aérea permeable; en caso de no ser necesaria la intubación del paciente, es conveniente colocarlo en decúbito lateral izquierdo, para evitar la obstrucción de la vía aérea o la aspiración del vómito que puede ocasionar frecuentemente una neumonitis aspirativa.
· Ventilación y oxigenación adecuada: En caso de necesidad, se puede administrar oxígeno al 100%, aunque en caso de intoxicación por monóxido de carbono hay que tener una muestra de sangre del paciente antes o inmediatamente después de ponerle la mascarilla con oxígeno, pues rápidamente se pueden producir cambios en la carboxihemoglobinemia, cuyo valor permite indicar el mejor tratamiento a seguir. 
· Mantener la estabilidad cardiovascular: Evaluar tensión arterial, frecuencia cardíaca, coloración de piel y mucosas. Además, el monitoreo cardíaco constante es importante en los pacientes toxicológicos, ya que todos los xenobióticos por mecanismos directos o indirectos pueden causar cardiotoxicidad o shock (arritmias). 
· Corrección del medio interno: Vía intravenosa periférica: como en todo caso de urgencia, siempre hay que tener una vía intravenosa para hidratar, realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno y suministrar la medicación que necesite el paciente. Además, al poner la vía, es clave tomar una muestra de sangre para los distintos estudios de laboratorio que se puedan requerir. 
· Evaluar el estado de conciencia: Muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia, pero también deben descartarse otras etiologías no tóxicas (ataques cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia, infecciones, entre otras). En caso de coma sin causa aparente, es necesario administrar: oxígeno, tiamina, glucosa, naloxona y flumazenil.
· Control de signos vitales: Además del control que se hace en un primer momento de los signos vitales, se deben seguir controlando la tensión arterial (hipertensión o hipotensión), pulso (taquicardia, bradicardia, arritmias), frecuencia respiratoria (taquipnea, bradipnea), temperatura (hipertermia, hipotermia), lesiones en piel y otros parámetros. 
· Tratamiento sintomático de la urgencia: Ante la imposibilidad, muchas veces, de saber qué está sucediendo con el paciente, se comienza con el tratamiento sintomático de la urgencia hasta tanto revierta el cuadro o se tenga un diagnóstico de lo que está aconteciendo.
Además de tratar de mantener los parámetros vitales, es necesario la inmediata utilización de antídotos y antagonistas. 
3. Confirmación del diagnóstico o exclusión de la intoxicación: 
· Anamnesis dirigida al paciente o familiar acompañante: Consiste en realizar un interrogatorio destinado a la búsqueda de la fuente y al establecimiento de la relación causa-efecto; este interrogatorio no debe ser agresivo, para permitir que el paciente o su familiar puedan aportar datos fidedignos, sin sentimiento de culpa. Debe incluir también los antecedentes de enfermedad, consumo de medicamentos y otros datos que puedan ser relevantes. En caso de que el paciente no pueda responder a las preguntas, se puede hablar con familiares o amigos que puedan orientar sobre lo sucedido. 
El interrogatorio debe hacerse lo más rápido posible:
· Siempre que sea posible, hay que tratar de averiguar la vía de ingreso del tóxico.
· Composición química y física de la sustancia 
· Tiempo de exposición o cantidad posible
· Tiempo transcurrido desde la intoxicación 
· Características del paciente: sexo, edad, comorbilidades y síntomas que presento en el momento de la intoxicación.
· Examen físico: 
· Signos vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura.
· Ojos: las pupilas con miosis o midriasis muchas veces son orientadoras del cuadro que padece el paciente. Es también importante ver si hay nistagmus. 
· Piel y mucosas: quemaduras, cianosis, ampollas, diaforesis, ictericia, sitio de punción, etc. 
· Examen neurológico mediante la escala de Glasgow 
· Emesis: si el paciente vomitó, se debe saber si aparecieron comprimidos de medicamentos (cantidad, color, olor), o si tuvo hematemesis. 
· Exploración general por aparatos para detectar cualquier alteración o lesión. 
· Olores: muchos tóxicos pueden aparecer en el aliento o en la orina.
· Estudios complementarios de laboratorio clínico y otros exámenes toxicológicos específicos:
Laboratorio: rutina de laboratorio general: hemograma, hematocrito, coagulación, ionograma, glucemia, uremia, creatinina, análisis de orina. 
Gasometría sanguínea: para determinar el estado AC-Base, pH y valorar la carboxiHb. 
Otros: enzimas hepáticas, CPK, mioglobinuria. 
Determinaciones toxicológicas específicas, como carboxihemoglobina, plombemia, alcoholemia, etc. 
ECG. 
Radiografía de tórax, abdomen o tomografía computada según corresponda en cada caso. 
4. Iniciar el tratamiento específico de la intoxicación: el tratamiento debe estar encaminado a impedir que el toxico ingrese en el organismo en su totalidad. 
En primer lugar, se aplicarán medidas de rescate, estos pueden realizarse en hospital o en el hogar. 
· Disminuir la absorción: Detener ingreso o dificultar la absorción del tóxico
· Aumentar la eliminación.
· Administrar el antídoto y/o antagonista si lo hubiere. 
5. Observación y cuidado continuo del paciente.
MEDIDAS DE RESCATE: Son aquellas medicas terapéuticas destinadas a disminuir la exposición a sustancias potencialmente toxicas, reducir su absorción y prevenir lesiones. Se debe valorar el estado general del paciente, tipo y cantidad de sustancia involucrada, y el tiempo transcurrido desde su exposición. 
1.Descontaminación cutánea: La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel. Si está lesionada o irritada, puede producirse la absorción de una sustancia que de otro modo sería imposible, pero hay sustancias que, al ser liposolubles, pueden pasar la piel intactas, por ejemplo, los plaguicidas organofosforados. 
En estos casos, se hace el lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta con abundante agua corriente para que actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas, debe lavarse a chorro la superficie expuesta durante unos 5-10 minutos. Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes, mascarilla, delantal plástico, etc.). 
2.Descontaminación ocular: Lavado continuode los ojos durante por lo menos 15 minutos, mientras se mantienen los párpados separados. Se emplea agua estéril o solución salina isotónica, para que actúe como arrastre. Están contraindicados los antídotos químicos.
3.Descontaminación gástrica: 
· VOMITO PROVOCADO VP: efectivo si se realiza dentro de los primeros 60 min. 
Se debe administrar en la ingestion de formas solidas ( comprimidos, capsulas, granos, semillas, etc) y liquidos, a patir de los 6 meses de edad. 
Se recomienda jarabe de Ipeca: la dosis en pediatria es 15 cc y el adultos 30 cc. Debe administrarse junto con liquidos aprox 250 ml de agua o gaseosa natural, y su efecto es retardado ya que se produce los 20 minutos, si transucurrido este tiempo no se produce, se debe repetir la dosis, estimulando las fauces. 
Si no se logra el vomito, se debe realizar lavado gastrico para descontaminar y evitar la absorcion del IPECA. Esta contraindicado realizar el VP con APOMORFINA porque provica depresion del centro respiratorio. 
Mecanismo de accion del Ipeca: produce irritación directa de la mucosa gastrica, tiene accion a nivel central en el centro del vomito, ubucado en el tronco encefalico en el piso del 4to ventriculo. 
Efectos adversos: diarrea, sudoración, hipertermia, miopatias perifericas y cardiomiopatía. 
Contraindicaciones: cuando la intoxicacion es por sustancias como causticos, hidrocarburos, plaguicidas, mercurio metalico, barbituricos. Paciente ancianos,bebes < de 6 meses, embarazadas, compromiso del sensorio, convulciones. 
· LAVADO GASTRICO (LG): Se debe realizar en las primeras 2 h de la ingesta si la sustancia es líquida y hasta 6 h si la sustancia ingerida fue sólida. 
La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de droga, su forma de presentación y dosis ingerida. La realización de LG nunca debe demorar la administración de carbón activado.
Metodología: Para realizar el LG se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg con las rodillas flexionadas. 
1. Se debe elegir una sonda nasogástrica del mayor diámetro posible. 
2. Se debe calcular la longitud a ser introducida, tomando la distancia entre el pabellón (antitrago) de la oreja y la punta de la nariz, y desde allí hasta el apéndice xifoides del esternón. 
La sonda puede ser introducida por la cavidad bucal o por la nasal. Si se ingresa por la cavidad nasal, requiere una sonda de menor diámetro, y muchas veces causa epistaxis, pero tiene la ventaja de que se la puede dejar. 
Al ser introducida, la sonda nasogástrica pasa dos sobresaltos: el primero es en la narina y el segundo es cuando se llega a la glotis. Entonces se le debe solicitar al paciente que trague saliva o se le da algo de tomar para que se cierre la glotis y la sonda vaya al esófago (cuando la sonda va a tráquea se empaña y tose vigorosamente). 
Se confirma que la sonda alcanzó el estómago al pedirle al paciente que tosa (si viene aire está en tráquea) o se insufla aire y se escucha con el estetoscopio apoyado a la altura del estómago (se siente el ingreso de aire al estómago). 
La sonda no se debe fijar a la nariz, pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las paredes gástricas. Además, para sacar el líquido, se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico. El líquido sale solo por la diferencia de nivel. 
Se debe recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si viene algún comprimido o elemento que pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación. 
El lavado se hace con solución fisiológica. En cada instilación se emplean pequeñas cantidades para evitar forzar el pasaje a duodeno (en adultos 2-4 litros de a 200-400 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado). Se debe hacer el lavado hasta que el líquido vuelva tan claro como cuando ingresa. Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio. 
Una vez realizado el LG, debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u osmótico (PS), (PO), o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera (deferoxamina para la intoxicación por hierro y N-acetilcisteína para el paracetamol).
Contraindicaciones del LG: • Alteración del estado de conciencia. • Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas. • Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis). • Convulsiones en el momento del procedimiento. • Inestabilidad hemodinámica. • Ingesta de un tóxico con riesgo de aspiración. • Riesgo de hemorragia o perforación. • Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.
4.Sustancias adsorbentes: Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema.
Generalmente se emplea el carbón activado (CA) en dosis única o reiterada. Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado. 
Dosis: 15-30 g por vez en niños. En adultos 50-100 g. disueltas en 100 a 150 cc de agua. Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas. 
Dosis repetidas: para los tóxicos que presentan circulación enterohepática. Se conoce esta técnica como diálisis gastrointestinal.
Forma de preparación: El CA debe diluirse en agua destilada en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su administración. 
La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que tienen circulación enterohepática o secreción gástrica. 
Efectos adversos: son mínimos, nauseas y vómitos, y en las tomas reiteradas constipación. 
Complicación: aspiración al tracto respiratorio. 
Contraindicaciones: • Intoxicación por cáusticos y derivados del petróleo. • Coma o bajo nivel de conciencia. • Paciente hemodinámicamente inestable. • Íleo o hipoperistaltismo manifiesto. • Perforación gastrointestinal. Indicación absoluta: • Ingesta masiva de carbamazepina • Dapsona • Fenobarbital • Quinina o teofilina Indicaciones relativas: • Ingesta de amitriptilina • Dextropropoxifeno • Digitoxina • Digoxina • Disopiramida • Nadolol • Fenilbutazona • Fenitoína • Piroxicam • Sotalol 
· El CA no debe asociarse a jarabe de ipecacuana, N-acetilcisteína ni vitamina K1. 
· No tiene efectos sobre alcoholes, sustancias no hidrosolubles y muy ionizadas, cianuro, mercurio plomo y litio. 
Utilización de otras sustancias adsorbentes: bentonita en la intoxicación por herbicida paraquat, colestiramina (resina de intercambio iónico) en la intoxicación con paracetamol, digoxina y digitoxina. 
5.Descontaminacion intestinal: Se utilizan purgantes, estos aceleran el transito GI, disminuyendo el tiempo de contacto entre el toxico y la mucosa gástrica, y como consecuencia su absorción. 
Catárticos: Purgantes salinos deben administrarse luego del C.A en las intoxicaciones agudas. Tienen efecto laxante e impulsan rápidamente el complejo carbón- droga a lo largo del intestino impidiendo su reabsorción. (La administración de purgante tiene por objetivo reducir el tiempo de permanencia del tóxico en el intestino). 
· No deben administrarse en pacientes con IC, hipertensos, mioglobinuria y enfermedad renal. 
Tipos de purgantes: 
· Sulfato de Sodio y Mg: dosis 250 mg/kg 
· Citrato de Sodio dosis 4ml/kg 
· Hidróxido de Mg (leche magnesia) dosis 15-30 ml en niños y 30-60 ml en adultos, se repite cada 2- 3 horas hasta que el paciente tenga las deposiciones con el color del carbón. 
· Sorbitol es un purgante osmótico que se puede utilizar solo o junto con el C.A. 
· Polietilenglicol (PEG): solución isotónica que no produce alteraciones electrolíticas. Se administra por VO o por SNG. 
Indicaciones: ingesta de hierro, plomo, litio, drogas de liberación prolongada, niveles aumentados en sangre del toxico pese de haber realizado las medidas iniciales. 
Dosis: niños 20-40 ml/kg/h máximo 1 litro/h. Adultos: 1-2 litros/ h
Contraindicaciones: ausencia de ruidos hidroaéreos, obstrucción o perforación intestinal. 
Contraindicaciones absolutas: • Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentarla extensión de la lesión intestinal). • Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos, la indicación de un catártico debe ser considerada recién en una etapa posterior a la corrección del desbalance hidroelectrolítico). • Íleo paralítico. • Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.
Contraindicaciones de sales de magnesio: enfermos renales, expuestos a sustancias nefrotóxicas, pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria. Sulfato de sodio: pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva. • Precaución: vigilar la posible hipernatremia.
6. Medicación antitóxica: los medicamentos antitóxicos los podemos dividir en
· Antídoto: sustancias químicas o biológicas que actúan directamente sobre el toxico o veneno inactivándolo
· Antagonista: sustancias químicas naturales o sintéticas que actúan en el organismo en forma totalmente opuesta a la sustancia que se quiere antagonizar. 
· Quelantes: sustancias químicas que se unen a la sustancia o agente xenobiótico formando un complejo mas soluble y estable que se puede eliminar fácilmente.
· Activadores de enzimas: sustancias que actúan en forma directa activando enzimas inhibidoras 
· Competidores enzimáticos: utilizan la misma vía metabólica que la sustancia toxica, evitando la formación de metabolitos tóxicos. 
7.Métodos de depuración incruentos y cruentos: 
Incruentos Diuresis forzada: es el método por el cual se utiliza el riñón por su capacidad excretora de sustancias químicas y también por la posibilidad de disminuir la reabsorción tubular de acuerdo con las propiedades químicas de dichas sustancias. 
El mecanismo farmacotoxicocinetico depende de:
· Buen funcionamiento renal y prerrenal 
· Pk de la sustancia
· Su capacidad o no de unión con proteínas 
· Su permanencia en el plasma 
· El aumento o disminución de la reabsorción tubular 
Son pocas las sustancias que cumplen este requisito de buena eliminación renal: baja unión a proteínas y bajo volumen de distribución. 
Se agrega manitol o furosemida 40 mg cada 6 h más 10 mEq de Cl-K cada 500 ml de suero, para forzar la diuresis
· Está contraindicado en IC e IR. 
Modificación del pH urinario: La diuresis forzada puede ser alcalina: se utiliza bicarbonato de sodio 2mEq/kg, hasta alcanzar un pH 7,5 (útil para eliminar fenobarbital, primidona, salicilatos, isoniazida). 
Orina acida se utiliza acido ascórbico en 500 cc de dextrosa al 5% EV en 2 h, seguido de un 1 gramo de vitamina C en bolo c/2 h durante 12h.
En los niños la dosis se utiliza la mitad. 
· Las drogas acidas se eliminan mejor en orinas alcalinas 
· Las drogas alcalinas en orinas acidas.
Cruentos: diálisis peritoneal 
Método de depuración sanguínea, de indicación pediátrica que consiste en colocar un catéter en la cavidad peritoneal y la infusión por el mismo de soluciones dializantes con el agregado en algunos casos de albumina. 
Complicaciones: infecciones, perforaciones intestinales, alteraciones hidroeléctricas, etc. 
8. Hemodiálisis: método de depuración mas utilizado en UTI en niveles de alta complejidad. Las moléculas deben tener bajo peso molecular, ser hidrosolubles, y tener un bajo volumen de distribución. El paciente debe estar anticoagulado para que no forme coágulos en el dializador. 
Indicaciones: 
-Volumen de distribución de la sustancia química 
- Vida media plasmática 
- Unión a proteínas 
- Peso molecular
- Tiempo de ingreso de la sustancia al organismo 
- Edad del paciente
- Presencia de comorbilidades 
Se utiliza en intoxicaciones por: aspirina, carbamazepinas, etanol, metanol, glicoles, Bzp y arsénico. 
9. Hemoperfusión: se basa en depurar la sangre, pero a través de un filtro con CA o resinas adsorbentes.
La anticoagulación del paciente debe ser mayor que en la hemodiálisis. 
Tiene mayor eficacia porque la hidrosolubilidad, el tamaño molecular y la unión a proteínas no afecta la absorción. 
Puede presentar graves complicaciones como la embolización y destrucción de elementos formes en sangre. 
MANEJO PRE HOSPITALARIO DE LAS INTOXICACIONES: 
Si el contacto fue por la piel: Quitar rápidamente la ropa y lavar con abundante agua durante 15 o 20 minutos. No aplicar ninguna loción, grasa o aceite. 
Si el contacto fue por vía inhalatoria: Trasladar a la víctima a un lugar abierto y bien ventilado. 
Si se produjo por monóxido de carbono: Luego de sacar a la víctima, apague la fuente de combustión y ventile el ambiente. Aunque los síntomas sean leves siempre se debe consultar al médico debido a que los daños pueden aparecer más tarde. En el caso de artefactos mal instalados o con inadecuada ventilación, recuerde insistir en la revisación y reparación antes de usarlos nuevamente. 
Si el contacto fue en el ojo: Pasar suavemente un paño o un papel por la cara para retirar restos de producto y lavar el ojo con agua a temperatura ambiente y manteniendo el ojo abierto durante 15- 20 minutos. Fijarse si no quedan restos sólidos del producto en las pestañas o en las cejas ni alrededor del ojo. 
Si el contacto fue por vía oral (ingestión): No hacer vomitar o beber a una persona que está inconsciente, confundida, adormecida o tiene dificultad para tragar. En cualquier caso, antes de administrar algo “por boca” a una persona que ha ingerido un producto potencialmente tóxico, comunicarse con un Centro de Información, Asesoramiento y Asistencia Toxicológica o consultar a su médico.
MEDIDAS DE PREVENCION: 
1. Guarde medicamentos y productos de limpieza fuera del alcance de niños y en su envase original. Si los trasvasa, colóquele una etiqueta con la el nombre del producto. 
2. No almacene productos químicos en recipientes para alimentos como botellas de bebidas. 
3. Deje siempre abierta una hendija en ventanas y puertas si tiene artefactos encendidos que producen combustión. 
4. Verifique la llama de artefactos a gas: debe ser color azul. 
5. Haga revisar por profesionales matriculados: calefones, termotanques, hornos y otros artefactos a gas del hogar. Nunca los coloque en baños y cocinas. 
6. Evite la automedicación. 
7. Lea y aplique los productos de limpieza, diluyentes de pintura y plaguicidas para uso doméstico y jardín según lo indican los instructivos de sus envases. 
8. No encienda el motor del auto en un garaje cerrado.
BOTIQUÍN TOXICOLOGICO
El botiquín toxicológico agrupa, aparte de los antídotos, a todas aquellas sustancias de 
utilidad en el tratamiento toxicológico
La indicación para el uso de antídotos, se hará de acuerdo con principios: especificidad de acción frente a un tóxico, estado clínico y/o analítica toxicológica, valoración del riesgo/ beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrínseca. 
La precocidad en su utilización continúa siendo un factor condicionante de eficacia y de ahí el interés de su empleo en
asistencia pre-hospitalaria.