Logo Studenta

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO FOSFORO

Vista previa del material en texto

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO FOSFO-CALCICO
CALCIO: Desempeña un papel fundamental en numerosos procesos biológicos como la función neuromuscular, impulso nervioso, la contractilidad cardiaca, la coagulación de la sangre, la mineralización del hueso, distintas acciones enzimáticas y regulación hormonal. 
Distribución del Ca++: Es uno de los elementos más abundantes en nuestro organismo, el 99% se encuentra en el hueso, 1% restante en el plasma y conforma la calcemia. 
De este 1%, el 40% del calcio plasmático está unido a albúmina, 10% a aniones (sulfato, lactato, citrato y fosfato) y 50% libre (Ca++ iónico, es fisiológicamente activo y es regulado por las hormonas calciotropas). 
Metabolismo del calcio: 
La ingesta diaria de calcio es de 360mg aproximadamente, de lo cual se absorbe 120 mg a nivel intestinal y pasa a la circulación 100mg de calcio neto, al mismo tiempo el riñón se encarga de reabsorber la mayoría del calcio filtrado y por lo tanto la excreción urinaria diría es de unos 100 mg. Si llegara a faltar calcio el organismo lo obtiene del hueso a través de la resorción ósea y de esta manera se compensan los niveles de calcio en sangre. 
Regulación hormonal del metabolismo fosfo-calcico:
Depende de las hormonas calciotropas: estas actúan principalmente en tres lugares: intestino, hueso y riñón
· Hormona paratiroidea. (Producida por las glándulas paratiroides)
· Calcitriol o forma activa de la vitamina D
· Calcitonina (sintetizada por las células C tiroideas)
· Factor de crecimiento fibroblástico (Fosfatina)
La PTH es una hormona hipercalcemiante (aumenta los niveles de calcio en sangre), liberada y sintetizada a largo plazo en respuesta al descenso del calcio iónico y actúa a través de 4 mecanismos: 
· Aumenta la resorción ósea (aumentando la calcemia y fosfatemia)
· Aumenta la reabsorción a nivel intestinal de calcio 
· Aumenta la reabsorción del calcio en el túbulo distal y colector.
· Actúa indirectamente al aumentar la síntesis de calcitriol a nivel renal.
· En el riñón tiene una acción fosfatúrica, ya que disminuye la reabsorción tubular proximal de P, disminuyendo la concentración plasmática de P. 
El calcitriol regula el calcio (aumenta calcio en sangre) y fosforo a través de 4 mecanismos:
· Estimula la absorción intestinal de calcio a través de la síntesis de proteínas transportadoras.
· Estimula la resorción ósea aportando calcio.
· Aumenta la absorción tubular de Ca++. 
· Frena la síntesis y secreción de PTH aumentando la acreción ósea de calcio
La síntesis de calcitriol a nivel renal está regulada por las concentraciones de P, Ca++ (disminuyen su síntesis) y la PTH (aumenta su síntesis).
Calcitonina, es secretada por las células C de las tiroides en respuesta a una elevación de la calcemia → disminuye la calcemia a través de la inhibición de resorción ósea (aumenta el depósito de calcio en hueso), como consecuencia de ello disminuye el Ca++ sérico. 
FGF-23 (Factor de crecimiento fibroblástico) → inhibe la síntesis de vitamina D y PTH indirectamente y consigue disminuir la calcemia. 
Determinación de la calcemia: 
· Podemos medir 2 tipos de calcio: el Ca++ total y el iónico. 
La concentración de Ca++ total se sitúa entre 8,5 - 10,5 mg/dl, mide el calcio libre en la sangre, el unido a la albumina y a distintos aniones. Este se ve afectado por los niveles de albumina, pero es el método que mas se utiliza para medir el calcio plasmático. 
El calcio iónico 4,6- 5,1mg/dl, este es mucho más preciso y mide solo el calcio iónico, pero es un método costoso y poco accesible. 
Por ello para calcular la calcemia se mide el calcio total y dada la importante unión del calcio con la albúmina, resulta ser ésta el principal factor que modifica la calcemia.
Por esta razón, se considera que por cada 1 gr/dl que disminuye la albúmina (por debajo de su valor normal 4 gr/dl), el calcio total disminuye 0,8 mg%, por lo tanto, en situaciones de hipo e hiperalbuminemia se debe corregir el calcio total. 
Calcio corregido = calcemia medida + 0.8 x (4 – albuminemia)
La hipoalbuminemia es la principal causa de hipocalcemia (síndrome nefrótico, desnutrición, insuficiencia hepática), así como la deshidratación es causa de un aumento de la albúmina y pseudohipercalcemia con fracción ionizada normal.
Calcio urinario 50-150mg/día. 
Dato importante: Los cambios en el pH modifican el Ca iónico: los H+ desplazan el Ca++ de la albúmina, de forma que una disminución del pH de 0,1 (acidemia), aumenta aproximadamente 0,1 mEq/l la concentración de Ca iónico (libre), mientras que la alcalemia disminuye el Ca iónico (libre), aumentando la unión de este a la albúmina, por liberación de H+.
Las concentraciones de proteínas y aniones cambian las concentraciones de Ca++ total o iónico, por cada 1 gramo de cambio de albumina hay que corregir 0,8 mg / dl de calcio plasmático. 
La concentración de Ca iónico puede corregirse en situaciones de alteración del equilibrio ácido-base mediante la siguiente fórmula: 
 
Ca iónico = Ca medido x [1-0,53 x (7,40 - pH medido)]
 HIPOCALCEMIA
Disminución de la concentración sérica de calcio total (< 8,5 mg/dl o < 2, 12 mmol/1) en ausencia de hipoalbuminemia, o disminución del calcio iónico (< 4 mg/dl o < 1 mmol/l) en cualquier circunstancia.
Pseudohipoparatiroidismo: Es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH elevada.
· La causa más frecuente de disminución de la concentración plasmática de Ca total es la hipoalbuminemia.
Mecanismos fisiopatológicos que producen la disminución del calcio iónico: 
· Aumento de la perdida de calcio iónico desde la sangre 
· Disminución del aporte óseo hacia la sangre 
· Disminución en su absorción a nivel intestinal 
· Los factores principales que influyen en la concentración de calcio sérico son la PTH, la vitamina D, el fosfato y la albumina. 
Etiología:
En relación con la PTH: Disminución del aporte óseo hacia la sangre 
Insuficiencia paratiroidea:
· Hipoparatiroidismo 1rio
· Hipoparatiroidismo Adquiridos: post quirúrgicas (cirugía del cuello)
· Infarto de la glándula 
· Infiltración paratiroidea: amiloidosis, cáncer, hemocromatosis, etc. 
· Autoinmune 
Supresión paratiroidea: 
· Hipomagnesemia (resistencia ósea a la PTH).
· Grandes quemados
· Sepsis
· Pancreatitis (disminuye la secreción de PTH)
· Fármacos (aminoglucósidos, betabloqueantes). 
Deficiencia de vitamina D: Disminución de la absorción intestinal y renal
· La disminución de la producción o acción de la vitamina D.
· Estados de malabsorción.
· Síndrome nefrótico.
· Insuficiencia renal.
· Raquitismo dependiente de vitamina D
· Alcohol 
Perdidas desde la circulación:
· Hiperfosfatemia severa: insuficiencia renal, administración exógena de fosfato, rabdomiólisis, síndrome de lisis tumoral. 
· Síndrome del hueso hambriento 
· Politrasfundidos (citrato)
· Pancreatitis aguda 
· Alcalosis metabólica 
Relacionada con fármacos:
· Heparina, teofilina, glucagón, calcitonina, diuréticos del asa, glucocorticoides. 
MANIFESTACIONES CLINICAS: La aparición de síntomas y signos está determinada por los valores de la fracción de Ca++ ionizado y por la velocidad de instauración de la hipocalcemia. 
Cuando disminuye el Ca++ ionizado se pierde la estabilidad en las membranas plasmáticas, desencadenando potenciales de acción de manera espontánea, generando una transmisión de impulsos de manera descontrolada, es decir, se genera hiperexitabilidad neuromuscular.
	GENERALES
	Fatiga, debilidad.
	NEUROLÓGICAS
	Tetania (sucesión de espasmos musculares), Signos de Chvostek y Trousseau, parestesias periorales, convulsiones.
	PSIQUIÁTRICAS
	Ansiedad, depresión, irritabilidad, demencia, psicosis.
	RESPIRATORIAS
	Broncoespasmo, espasmo laríngeo, paro respiratorio.
	CARDÍACAS
	Síncope, arritmias, prolongación del intervalo QT, IC, hipotensión.
	OTRAS
	Cataratas, dolor abdominal, eccema, piel seca, alopecia (dermatosis)
· La principal característica de la hipocalcemia aguda es la tetania, caracterizada por una sucesiónde espasmos musculares, que se manifiestan a través del signo de Chvostek y Trousseau. 
ABORDAJE DE LA HIPOCALCEMIA:
Realizar una buena historia clínica y exploración física buscando datos que apunten hacia la etiología. 
El estudio del paciente con hipocalcemia requiere una historia clínica en busca de antecedentes quirúrgicos del cuello (causa más frecuente de hipocalcemia en el adulto), radioterapia cervical, uso de fármacos (p. ej., bifosfonatos, cinacalcet, cisplatino, ketoconazol, pentamidina, foscarnet) y enfermedades que cursan con desnutrición o malabsorción (alcoholismo, enfermedad hepática o pancreática). La edad de aparición es importante, puesto que en la lactancia y primera infancia la hipocalcemia puede ser debida a hipoparatiroidismo congénito, hipoparatiroidismo autoinmune o anomalías del desarrollo asociadas a la resistencia a la paratohormona PTH (pseudohipoparatiroidismos).
 
Ex. Físico: En la exploración pueden hacerse evidentes los signos de retraso del desarrollo y la existencia de cardiopatía congénita.
Signo de Chvostek: Contracción de músculos faciales en respuesta a la percusión del nervio facial con los dedos, 2 cm por delante del lóbulo de la oreja.
Signo de Trousseau: se obtiene insuflando el manguito del esfingomanómetro a 20 mmHg por encima de la PAS, pasado los 2 min, lo que provoca una isquemia de los nervios distales, dando lugar a la aparición del espasmo del carpo y metacarpo falángico.
· Aunque estos dos signos no son específicos revelan la existencia de una tetania latente.
Estudios complementarios: 
ECG: la hipocalcemia produce un aumento en la duración del potencial de acción ventricular (en la fase 2), provocando una repolarización prolongada, que se representa en el ECG como una prolongación del intervalo QT. Esto genera una predisposición a arritmias ventriculares como la extrasístole ventricular y la torsión de punta ventricular, porque se producen postpotenciales precoces por aumento de la corriente despolarizante (entrada de Na y Ca++) y disminución de la corriente repolarizante (salida de K+), las células alcanzan más rápido su umbral y se despolarizan precozmente. 
ABORDAJE DIAGNOSTICO: 
Es necesario confirmar que se trata de una hipocalcemia verdadera, es decir, descartar una pseudohipocalcemia: por descenso de la albumina, mediante la corrección del Ca++ para la albúmina, y tras considerar las posibles modificaciones del Ca iónico por alteraciones en el equilibrio ácido base. 
Solicito: calcio total, albuminemia y gasometría.
· Calcio corregido = calcemia medida + 0.8 x (4 – albuminemia)
· Ca iónico = Ca medido x [1-0,53 x (7,40 - pH medido)]
La alcalosis respiratoria → disminución del calcio por tamponamiento de la albúmina.
CONFIRMADA LA HIPOCALEMIA VERDADERA, buscar posible causa: 
Laboratorio: dosaje de PTH, fosfatemia, magnesemia, urea y creatinina. 
Cuantificación de la concentración de PTH en suero es determinante en el estudio etiológico de la hipocalcemia, debiéndose realizar en todos los pacientes. 
· Una concentración de PTH baja o normal en un paciente con hipocalcemia evidencia la existencia de un hipoparatirodismo. 
· La PTH está elevada con hiperfosfatemia evidencia de paciente con insuficiencia renal aguda o crónica, déficit de vitamina D y en el pseudohipoparatiroidismo.
· La PTH elevada con fosforo sérico normal evidencia de enfermedad hepatobiliar, raquitismo, metástasis osteoclasticas, etc. 
Se debe determinar el magnesio sérico en todo paciente con hipocalcemia de causa no aclarada, una hipomagnesemia produce resistencia ósea a la PTH. 
Un aumento de la creatinina y urea, indica una disfunción renal → enfermedad renal crónica. 
MANEJO DE LA HIPOCALCEMIA:
· PSEUDOHIPOCALCEMIA (calcio total > 8,5 mg/dl): No debe corregirse.
· HIPOCALCEMIA AGUDA LEVE O MODERADA → calcio total corregido >7 mg% y asintomático: corrección por vía oral (VO)
· HIPOCALCEMIA AGUDA SEVERA → calcio total corregido <7 mg% y sintomático y/o con cambios en el ECG: Hospitalizar y corrección intravenosa (IV).
Criterios de Internación
· Hipocalcemia aguda sintomática.
· Hipocalcemia crónica con tetania.
· Alteraciones en el ECG
· hipocalcemia asintomática, en caso de que la enfermedad de base sospechada amerite internación
 
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la hipocalcemia tiene dos vertientes: el tratamiento urgente o inmediato de una situación crítica, y el de mantenimiento según la causa.
Hipocalcemia aguda leve a moderada asintomática: corrección por vía oral (VO). 
Comprimidos de 1250 mg de carbonato de Ca (500 mg de Ca elemental) y de 950 mg de citrato de Ca (200 mg de Ca elemental).
 
Hipocalcemia aguda sintomática: EMERGENCIA MÉDICA: CALCIO < 7mg%. 
· Debe ser corregida de inmediato y bajo controles intensivos. 
Gluconato de calcio 10% EV (1 AMPOLLA DE GLUCONATO DE CA 10% SERIAN 90mg de CA++ ELEMENTAL) 
· Dosis de carga 225 mg (2 ½ o 3 ampollas en 100ml de dextrosa al 5% a pasar en 10-20 min. 
· Dosis de mantenimiento por infusión continua 2mg/kg/h. Preparación: 6 ampollas (540mg de Ca++ elemental) en 500ml de dextrosa al 5% a pasar en 24h. 
Controlar la calcemia y el magnesio cada 4-6 h y ajustar la bomba. No se debe suspender la infusión IV hasta haber alcanzado dosis terapéuticas de calcio > 8-9 mg%.
El paso del tratamiento endovenoso a la vía oral, se recomienda cuando los valores de calcemia se encuentran en el rango de seguridad > 7,5mg% 
· Carbonato de calcio VO (500 mg c/6 h). Dosis en paralelo a la EV. 
· Calcitriol VO 0.25-0.5 ug/día.
Si hubiera o se sospechara hipomagnesemia coexistente, ésta se debe corregir por que produce resistencia a la PTH. Cuando se sospeche esta eventualidad se debe extraer una muestra de sangre para confirmación y rápidamente infundir sulfato de magnesio hasta que lleguen los resultados. Pueden infundirse inicialmente 1-2 g de sulfato de magnesio diluidos en 50-100 ml de suero salino isotónico en no menos de 10 min (1 g de sulfato de magnesio contiene 100 mg de magnesio elemento). De confirmarse la hipomagnesemia se mantiene una infusión de aproximadamente 1 g diluido en 100 ml de SF por hora. 
Hipocalcemia crónica: intentar corregir la causa.
Corrección por VO, con las mismas consideraciones que para la hipocalcemia aguda leve o moderada, tratando de llevar la calcemia hasta el límite inferior normal. 
Tratamiento prolongado: 
Se administran suplementos de calcio y vitamina D para que aumenten la reabsorción de calcio en el tubo digestivo. El objetivo es mantener el calcio sérico en el límite inferior normal (8-9mg%), evitando las manifestaciones de la hipocalcemia y el riesgo de nefrolitiasis por hipercalcemia. 
Suplemento de calcio: 
· Carbonato de calcio VO (1-2 gramos x 2 veces al día). Alejado de las comidas. 
Dosis de mantenimiento 0,5 – 1g por 3 a 4 veces al día. 
Efectos adversos: dispepsia y estreñimiento
Reposición de Vitamina D:
Calcitriol 0.25-0.5 ug/día por VO (se aumenta la dosis en intervalos de 2-4 semanas y luego mantenimiento de 0.5-2 ug/día VO. 
Otras medidas importantes:
En caso de hiperfosfatemia grave, el fósforo debe reducirse a < 6.5 mg% con quelantes orales del fósforo (carbonato de calcio con las comidas) antes de comenzar con la vitamina D. Se puede agregar hidroclorotiazida si hay hipercalciuria con calcemia < 8.5 mg% para reducir las pérdidas urinarias (50 mg / día - VO).
HIPERCALCEMIA
Se define por una concentración sérica de Ca++ total por encima del límite superior de la normalidad (>10,5 mg/dl o 2,6 mmol/l) y en el caso del Ca iónico >5,6 mg/dl o 1,30 mmol/l.
Seudohipercalcemia → aumento de proteínas transportadoras (hiperglobulinemia)
Fisiopatológicos: 
Se produce hipercalcemia verdadera cuando el ingreso de calcio a la circulación (absorción intestinal o resorción ósea) excede a su eliminación (excreción renal y deposito en el hueso).
Causado por:
· Aumento de la resorción ósea: Hiperparatiroidismo primario, tumores (cáncer de pulmón, cabeza, cuello, esófago, mama y riñón), inmovilización prolongada, hipertiroidismo, intoxicación por vitamina A y D, postransplanterenal. 
· Aumento de la absorción intestinal: Intoxicación exógena con vitamina D, granulomatosis (sarcoidosis y TBC), síndrome de leche y alcalinos (úlceras pépticas), acromegalia. 
· Disminución de la excreción renal de Ca++ por mutación del CaRS: Hipercalcemia-hipocalciuria familiar, hiperparatiroidismo severo del neonato.
· Fármacos: Diuréticos tiazídicos, Litio, Metabolitos de la vitamina D, 
· Otras causas: Insuficiencia renal aguda, rabdomiólisis, feocromocitoma, etc. 
La causa más frecuente de hipercalcemia en la población general es el hiperparatiroidismo primario (54%) y en enfermos hospitalizados por tumores (50%). 
MANIFESTACIONES CLINICAS: es muy variable, va desde asintomática hasta a mortal.
Generalmente están presentes cuando el Ca sérico > 12 mg/dl, siendo su mayor gravedad cuando se instala rápidamente. Se considera una HIPERCALCEMIA GRAVE aquella con concentraciones > 15 mg%, constituyendo una urgencia médica. 
Con valores mayores a 15-18 mg% existe gran riesgo de coma y paro cardíaco.
Sintomatología general
· Anorexia, náuseas, vómitos
· Confusión, letargo
· Poliuria, polidipsia, deshidratación
· Constipación
Sistema nervioso central: Los síntomas más frecuentes son: somnolencia, depresión, alteraciones del comportamiento y de la memoria, delirium. También pueden producirse alteraciones más severas como confusión, convulsiones, estupor e incluso coma.
Sistema nervioso periférico: debilidad muscular y disminución de los reflejos osteotendinosos.
Aparato gastrointestinal: las más frecuentes son el estreñimiento, las náuseas y los vómitos consecuencia de la disminución de motilidad intestinal. 
Cardiovascular: acortamiento del intervalo Q-T y arritmias cardiacas. Puede producirse hipertensión arterial porque aumenta el tono de la musculatura lisa del vaso. 
Renal y alteraciones electrolíticas: La manifestación renal más importante es la poliuria, consecuencia de la disminución de la capacidad de concentración de la orina en el túbulo distal por inhibición de la ADH. La hipercalcemia aumenta las pérdidas renales de sodio y agua, produciendo disminución del volumen extracelular, que a su vez puede disminuir el filtrado glomerular (FG).
Como el 90% de los casos corresponden a un hiperparatiroidismo primario (HPP) o a una hipercalcemia tumoral, ambas causas deben ser los ejes del diagnóstico diferencial.
Anamnesis: 
· Duración: si persiste más de 6 meses sin una causa evidente: hiperparatiroidismo primario.
· Severidad: cuanto más alta la calcemia, más probabilidad de que su origen sea neoplásico. 
· Hay que considerar también los fármacos que toma el paciente (tiazidas, litio, vitamina D o A, teofilinas, aspirina).
· Los antecedentes familiares son importantes en la sospecha de una hipercalcemia hipocalciúrica familiar o de un síndrome MEN (neoplasia endocrina múltiple).
· La presencia de un cuadro de afectación general, síntomas constitucionales y/o dolor óseo local o generalizado sugiere hipercalcemia tumoral. 
Ex. Físico: 
En la exploración física hay que valorar la repercusión de la hipercalcemia grave, que puede dar lugar a una alteración del nivel de conciencia de grado variable y en ocasiones fluctuante, la deshidratación (por aumento de la diuresis inducida por la hipercalcemia) y la presencia de constipación, también se debe determinar la condición hemodinámica del paciente, la presencia de adenopatías, bocio, signos de neoplasia primaria y metástasis. 
ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA HIPERCALCEMIA
Estudios complementarios: 
ECG: la hipercalcemia produce una repolarización ventricular acortada (acorta la fase 2 del potencial de acción), representándose en el ECG como un acortamiento del intervalo QT, generando una predisposición a arritmias potencialmente letales como fibrilación ventricular, sincope y predisposición a la muerte súbita por acortamiento de los periodos refractarios del musculo ventricular. 
Se debe confirmar hipocalcemia verdadera → corrección de las concentraciones de calcio por albúmina y calcio iónico. 
El 1er paso es la confirmación de la hipercalcemia verdadera a través de la determinación de:
· Calcio total
· Calcio iónico
· Ionograma sérico 
· Función renal (urea y creatinina)
· Proteínas totales (Albumina total, ya que el Ca++ plasmático debe corregirse a expensas del valor de la albumina.
· Fósforo 
· Ca++ y fosforo en orina de 24 h. 
· Dosaje de PTH y vitamina D
Una vez confirmada la hipercalcemia, la primera etiología a descartar sería el HPP mediante la cuantificación de PTH y, en función del resultado, calciuria de 24H.
Solicitar: 
· Medición de PTH: si esta aumentado, es hiperparatiroidismo primario, si tiene la paratiroidea esta disminuida o suprimida, se hace dosaje de PTHrp (si es posible) y si esta aumentada considerar cáncer y si sus niveles están normales, se debe solicitar vitamina D. 
· Evaluación de función tiroidea y niveles de vit D: en caso de PTH bajo y sin evidencia de neoplasia. Dosaje de calcidiol, si esta aumentado, el paciente está consumiendo demasiada vitamina D de manera exógena, si el calcitriol esta aumentado, pensar en enfermedades granulomatosas. Si la vitamina D esta normal, se debe pensar en otras patologías como hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, etc. 
· Fósforo sérico.
El nivel de hipercalcemia puede orientar el diagnóstico: el hiperparatiroidismo primario suele mostrar calcemias en el límite normal o levemente aumentada, mientras que niveles superiores a 13 mg% son raros, por lo que deberán sospecharse neoplasias. 
El fósforo plasmático sirve para diferenciar los casos con inhibición de la reabsorción a nivel tubular e hipofosfatemia, como sucede en el hiperparatiroidismo primario y en la hipercalcemia humoral neoplásica; en el resto de las etiologías la fosfatemia suele estar normal o elevada. 
La calciuria habitualmente está elevada en las causas neoplásicas y en el hiperparatiroidismo 1rio, mientras que se encuentra disminuida en presencia de diuréticos tiazídicos, en la hipercalcemia hipocalciúrica familiar y en el Síndrome leche álcali. 
El nivel de Cl- plasmático puede ser también de utilidad: su valor es superior
a 103 mEq/L en el hiperparatiroidismo primario, asociado con alcalosis metabólica leve, mientras que en el síndrome leche - álcali hay alcalosis metabólica con Cl- por debajo de esos valores. 
La relación Cl- plasmático/ fosfato plasmático > 33 orienta a causas mediadas por PTH, mientras que una relación < 30 hace pensar en causas no vinculadas a PTH. 
La PTHi (intacta, normal 10-65 pg/ml) aumentada nos orientará a hiperparatiroidismo o a la ingesta de litio; niveles bajos (inhibidos, menores de 10 pg/ml) sugieren causas
no relacionadas con esta hormona, pudiendo solicitarse la medición de PTHrp (proteína relacionada a PTH).
El dosaje de vitamina D en plasma dependerá de las sospechas diagnósticas que tengamos (intoxicación exógena, insuficiencia renal con alto aporte de calcio o enfermedad granulomatosa).
Solo en cuatro situaciones puede existir una elevación de calcemia y de PTH sin corresponder a un HPP: para ello se debe pedir Ca++ urinario
Si el calcio urinario esta aumentado es un HHP
Si el calcio urinario esta disminuido: Hipercalcemia asociada a litio (la normalización de la hipercalcemia al repetir la analítica tres meses después de suspender el fármaco descarta un HPP subyacente); la insuficiencia renal muy avanzada; la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, y finalmente, rarísimos casos de tumores neuroendocrinos productores de verdadera PTH ectópica. 
Según la historia clínica, se deben valorar las siguientes determinaciones adicionales:
· Hemograma (anemia en neoplasias)
· VSG (elevada en mieloma y neoplasias)
· Frotis sanguíneo (rouleaux en el mieloma)
· Proteinograma e inmunoelectroforesis (paraproteína en el mieloma)
· Excreción tubular de fosfatos
· TSH si hay síntomas de hiperfunción tiroidea
IMÁGENES: Rx de tórax para diagnóstico de masas mediastinales (neoplasias o granulomatosas) o infiltrados pulmonares que pudierancorresponder a carcinomas, linfomas o sarcoidosis. Rx de manos en busca de osteítis fibrosa quística (aunque sólo se presenta claramente en el 5% de los pacientes con hiperparatiroidismo).
La densitometría ósea (de elección del tercio medio del radio) puede mostrar disminución de la densidad mineral ósea predominantemente en el hueso cortical.
Criterios de Internación: 
· Hipercalcemia Aguda Sintomática.
· Hipercalcemia Crónica con síntomas neurológicos.
· Hipercalcemia Asintomática, en caso de que la enfermedad de base sospechada amerite el ingreso hospitalario.
TRATAMIENTO: 
Objetivos: las conductas a seguir deberán fomentar la eliminación renal, reducir la absorción intestinal de calcio, disminuir la reabsorción ósea, corregir la hipovolemia y de ser posible corregir la causa subyacente. 
Se debe valorar el compromiso clínico para considerar la urgencia y la intensidad del cuadro. 
· Cuando el paciente está prácticamente asintomático (calcemia < 12 mg/dl), no se requiere tratamiento, salvo asegurar un correcto estado de hidratación.
· Crisis hipercalcemica > 12mg%, más la presencia de alteraciones del nivel de conciencia (obnubilación, estupor, coma) y deshidratación intensa y/o fracaso renal agudo, indica una urgencia clínica y requiere tratamiento agresivo, para aliviar los síntomas, no sebe normalizar la calcemia bruscamente. 
TRATAMIENTO AGUDO: Calcemias > 12mg/dl se deben tratar siempre
Objetivo: para aumentar la excreción renal de calcio y disminuir la resorción ósea.
· Infusión de suero salino (SF isotónica) 500 ml a 1 litro cada 4 h, para inducir una poliuria terapéutica de 150-200ml/h para reponer el LEC y la deshidratación del paciente (reposición de la volemia). Con esta medida se puede normalizar la calcemia en las primeras 24 h. 
· Administrar furosemida 20 mg c/4-6 h EV, solo en situaciones con sobrecarga de volumen como en aquellos pacientes con IC, IR para estimular la diuresis en pacientes con síntomas de congestión y eliminar el calcio a nivel renal. 
· Bifosfonatos intravenosos: Pamidronato 60-90 mg UNICA dosis en 500 ml de SF en 2h o Ibandronato 2-6 mg/UNICA DOSIS en 500ml de SF en 2h. 
Estos fármacos inhiben la resorción ósea, el calcio queda atrapado en el hueso y no pasa a la sangre. 
· Calcitonina: Inhibe la resorción ósea y aumenta la excreción renal de Ca++. 
 Dosis: 4-8 UI/kg cada 6-12hs
· Corticoides: hidrocortisona 100mg c/8 h EV en hipercalcemias refractarias o causadas por enfermedades granulomatosas, inhibe la absorción de Ca++ intestinal.
· En pacientes con grave deterioro de la función renal está indicado el tratamiento urgente con diálisis (peritoneal o hemodiálisis) con líquidos exentos de calcio, que puede normalizar la calcemia en horas.
· Paratiroidectomía: Único tratamiento eficaz para el hiperparatiroidismo primario.
En el control de la hipercalcemia crónica en pacientes con cáncer es necesario el tratamiento de la neoplasia de base (quimioterapia/ radioterapia) y son muy útiles los bifosfonatos (infusiones periódicas de pamidronato o zoledronato).
En hiperparatiroidismo, los pacientes asintomáticos pueden ser seguidos con evaluaciones del estado clínico, calcemia y creatinemia cada 6-12 meses, y de la masa ósea anual.
Indicaciones para cirugía:
· Hipercalcemia sintomática.
· Nefrolitiasis.
· Disminución de la masa ósea. Osteítis fibroquística.
· Calcemia > 12 mg/dl.
· Edad < 50 años.
· Imposibilidad de seguimiento a largo plazo.
· Enfermedad ulcerosa péptica refractaria.
· Pancreatitis.
FOSFORO: Desempeña un papel importante junto con el calcio y el mg++ en la mineralización del hueso, participa en todos los procesos energéticos en forma de AMP, ADP y ATP, forma parte del ADN y ARN como grupo fosfato y forma parte de las membranas celulares en forma de fosfolípidos, también actúa en el transporte de electrolitos y de 02 con la Hb. 
Regulación hormonal del fosforo:
Depende de las hormonas calciotropas: estas actúan principalmente en tres lugares: intestino, hueso y riñón. 
· Hormona paratiroidea. (Producida por las glándulas parathormonas)
· Calcitriol o forma activa de la vitamina D
· Calcitonina (sintetizada por las células C tiroideas)
La PHT disminuye el fosfato: 
· En el riñón tiene una acción fosfatúrica, ya que disminuye la reabsorción tubular proximal de P, disminuyendo la concentración plasmática de P. 
El calcitriol regula el calcio y fosforo:
· Estimula la absorción intestinal de calcio y fósforo a través de la síntesis de proteínas transportadoras.
· Estimula la resorción ósea aportando calcio y fósforo al plasma.
· Aumenta la absorción tubular de Ca++ y Fosforo. 
· Frena la síntesis y secreción de PTH aumentando la acreción ósea de calcio
Calcitonina, es secretada por las células C de las tiroides → disminuye la calcemia a través de la inhibición de resorción ósea (aumenta el depósito de fosforo en hueso), como consecuencia de ello disminuye el fosforo sérico. 
Forma práctica: 
La concentración normal en plasma de fosforo es de 2,5 a 4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l) y en niños es hasta 6mg%. 
Estos valores se modifican en función de una serie de parámetros: a) edad (es más alto en niños que en adultos), b) momento del día (concentraciones más bajas cerca de mediodía), c) estación del año, d) dieta, e) hormonas y f) otras condiciones físicas, como el pH (la ingesta de carbohidratos o el aporte de soluciones con glucosa en sujetos en ayunas puede disminuir la fosfatemia al inducir la entrada de P a la célula). 
Distribución del fosforo: Se encuentra aproximadamente en el organismo entre 700 a 1000mg y el fosforo urinario es < 100 mg/día.   
El 80% está en el hueso (en forma de hidroxiapatita calcica), 10% en el musculo estriado y el 10% restaste se encuentra en el LIC, el fósforo forma parte de los →fosfolípidos, ésteres de fosfato y fósforo inorgánico. 
La eliminación del fosforo se produce por vía renal facilitado por la PTH y por la vitamina D. El 80-90% del fosforo filtrado es reabsorbido en el TCP. 
HIPOFOSFOREMIA
Definición: Niveles séricos de fosfato < 2,5 mg/dl.
Una concentración anormalmente baja de P en plasma, no siempre implica una verdadera depleción corporal de P.
La hipofosfatemia moderada (2 -1,5 mg/dl) es relativamente frecuente en pacientes hospitalizados (aproximadamente un 10%).
Fisiopatológicamente se pueden considerar 3 causas de hipofosfatemia <2,5mg %: 
· Disminución de la absorción intestinal: baja ingesta, malabsorción intestinal, alcoholismo, pero principalmente ocurre por el consumo excesivo de antiácidos sobre todos los que tienen magnesio o aluminio, estos se unen al fosforo impidiendo su absorción intestinal. 
· Aumento de las pérdidas urinarias: hiperparatiroidismo, alteraciones en la función tubular, déficit de vit D, osteomalacia congénita.
· Pasaje de Pi desde el espacio extra al intracelular (por redistribución): alcalosis respiratoria por estimulación de la fosfofructocinasa, tratamiento de la cetoacidosis diabética por aumento de la insulina en sangre, realimentación del enfermo mal nutrido, aumento de la mineralización ósea en el síndrome del hueso ambiento. 
MANIFESTACIONES CLINICAS: 
Las manifestaciones dependen de la severidad, cronicidad y la concentración plasmática, habitualmente inferior a 1 mg/dl, es decir que los síntomas aparecen cuando hay una depleción crónica de fosforo. 
Es en el alcoholismo crónico, la realimentación, síndromes por pérdidas urinarias o por antiácidos cuando suelen dar síntomas.
 
ABORDAJE: 
Lo primero que hay que descartar primero es una pseudohipofosfatemia como ocurre por interferencia con manitol, mieloma, bilirrubina o leucemia aguda. 
Luego la causa más probable suele identificarse rápidamente por la historia clínica (alcoholismo, anorexia, cetoacidosis diabética, etc.)
Cuando este diagnóstico no parece claro de forma inmediata es útil determinar la excreción urinaria de P: Si las pérdidas urinarias son elevadas, la respuesta renal es anómala y entonces habrá que identificar si existe un hiperparatiroidismo, un defecto tubular o algunaalteración en la vitamina D. 
Lo más importante luego de diagnosticar la hipofosfatemia con el laboratorio es realizar la fosfaturia y la fracción excretada de fósforo en orina:
· Una fosfaturia mayor a 100 mg/día o una Fracción excretada de fósforo mayor al 5% (U/P de fósforo / U/P de Creatinina) hacen pensar en pérdidas renales de fósforo.
· Una fosfaturia menor a 100 mg/día o una Fracción excretada de fósforo menor al 5% la única conclusión que aporta es que la hipofosfatemia NO se debe a pérdidas renales, debiendo luego por antecedentes, clínica y resto del laboratorio determinar cuál es la causa de la misma.
TRATAMIENTO: 
Preventivo:
a. Inicio de nutrición parenteral: se debe añadir 300 mg de fosfato por cada 1.000 Kcal.
b. Aporte de una gran cantidad de antiácidos (ligantes de P)
c. Los alcohólicos desarrollan frecuentemente hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia. Si tienen función renal normal, se deben administrar suplementos que incluyan fosfato potásico, cloruro potásico y sulfato magnésico. Las concentraciones de estos iones deben monitorizarse con frecuencia.
d. Los enfermos con cetoacidosis diabética no suelen recibir suplementos de P para prevenir la hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar P si la concentración de P sérico es inferior a 1,5-2 mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.
La hipofosfatemia leve secundaria a redistribución es transitoria y no requiere tratamiento. 
Si es moderada (fosfatemia > 1- 2,5 mg/dl) además de tratar la causa subyacente, se deben dar suplementos orales. Existen sales de fosfato potásico o sódicas. Se debe reponer para aportar por día entre 1500 a 3000 seria 1-2 g al día (no aportar diariamente una dosis mayor de 3 gr.) de fosfatos. Estas sales pueden traer como efectos adversos diarrea.
La vía intravenosa debe utilizarse en los casos de hipofosfatemia grave < 1mg% con peligro de muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma, o cuando no pueden recibir medicación oral.
Vía intravenosa: 1 ampolla de fosfato monosódico 130 mg. 
Fosfato monosódico o monopotásico a dosis de 2,5-5 mg/kg según sea la severidad. Se administra diluido en 500 ml de SF 0,9% durante 4- 6 horas, repitiendo dosis si es necesario (en caso de persistir la hipofosfatemia), y debe controlarse nuevamente el fosforo, calcio, magnesio y el ionograma. 
· Se debe detener la infusión cuando el P sérico sea > a 1,5- 2 mg/dl.
Es absolutamente necesario monitorizar el P plasmático para evitar la hiperfosfatemia que puede causar hipocalcemia, calcificación de tejidos, insuficiencia renal, hipotensión y muerte.
· Siempre se deberán tratar las causas de base, como déficit de vitamina D, hiperparatiroidismo, insuf. renal no oligúrica, etc.
HIPERFOSFOREMIA
Se define por una concentración de fosforo sérico superior a 4,7 mg/dl en adultos y a 6 mg/dl en niños. 
Seudohiperfosforemia →hiperglobulinemia, hiperlipemia, hemolisis en la muestra tras la extracción, hiperbilirrubinemia (dan falsos positivos). 
Las causas en función del mecanismo fisiopatológico se clasifican en 3 grupos: > 4,5mg % Disminución de la excreción renal de P, aumento del aporte y redistribución entre los espacios intra y extracelular.
· Disminución de la excreción renal:
· Insuficiencia renal aguda o crónica.
· Hipoparatiroidismo.
· Seudohipoparatiroidismo (resistencia renal a la PTH)
· Calcinosis tumoral.
· Tratamiento con bisfosfonatos.
· Acromegalia.
· Sobrecarga aguda exógena de fósforo:
· Sales con fósforo IV, laxantes o enemas.
· Altas dosis de vitamina D.
· Movimiento transcelular de fósforo: por redistribución 
· Síndrome de lisis tumoral.
· Rabdomiólisis
· Hemólisis
· Hipercatabolismo.
· Acidosis láctica.
· Cetoacidosis diabética.
· Acidosis resiparotia
 
Manifestaciones clínicas: 
Un aumento rápido del P se une al calcio y provoca precipitación de sales de fosfato cálcico en tejidos blandos e hipocalcemia, de modo que los síntomas que aparecen en pacientes con una carga aguda de P son los de hipocalcemia, en estos casos la tetania es rara. 
Los complejos fosfo-calcicos pueden causar calcificaciones de los vasos de pequeño y mediano calibre:
· Corazón (arterias y válvulas)
· Tejidos blandos (piel, córnea, periarticulares) 
· Pequeñas arterias donde causan calcifilaxia.
Un aumento crónico del P produce hiperparatiroidismo secundario (porque al disminuir el calcio, este no llega a las glándulas paratiroideas y estas aumentan la secreción de PTH) y osteodistrofia renal. 
 
ABORDAJE DE LA HIPERFOSFOREMIA
El diagnóstico de la causa de hiperfosforemia es fundamentalmente clínico. 
Una vez detectada la primera aproximación diagnóstica es medir la función renal, ya que la atenuación de la excreción renal aguda o crónica es la causa más frecuente. 
Si la función renal es normal habría que determinar si existe alguna causa que impida su eliminación, o si existe un aporte exógeno o alguna causa que pueda inducir redistribución. 
 
TRATAMIENTO:
En el tratamiento de la hiperfosfatemia aguda debe intentarse aumentar la eliminación de P mediante la expansión de volumen o con hemodiálisis si hay una elevación severa o fracaso renal asociado.
El tratamiento crónico, habitual en pacientes con Enfermedad Renal Crónica avanzada, requiere tanto una restricción del aporte de la dieta como el uso de ligantes del P. En estos casos no podemos generar un aporte de volumen porque el paciente se edematiza. 
 
	Función renal conservada →se fuerza la diuresis con solución salina al 0,9%.
Acetazolamida →15 mg/kg de peso cada 3-4 horas →favorece la excreción urinaria de fósforo.
Restricción de fósforo en la dieta y administración de captores orales de fósforo
 
Restricción de fósforo en la dieta: En aquellos pacientes con insuficiencia renal crónica leve puede ser suficiente para controlar la hiperfosfatemia. Su principal inconveniente es la restricción proteica asociada que puede determinar la aparición de malnutrición.
Quelantes del fósforo: Estas sustancias se unen al fósforo contenido en la dieta, inhibiendo su absorción y disminuyen sus niveles plasmáticos. Su mayor inconveniente son los efectos adversos. Deben administrarse después de las comidas para evitar la reducción del apetito. 
Podemos distinguir los siguientes tipos:
· Quelantes con aluminio (hidróxido de aluminio, 2-4 g en cada comida). La acumulación de aluminio puede dar lugar a encefalopatía, enfermedad ósea 
adinámica y anemia microcítica. Por ello su uso es controvertido, aunque pueden administrarse durante limitados períodos de tiempo.
· Quelantes conteniendo calcio (carbonato cálcico y acetato cálcico). Su riesgo más grave son las calcificaciones extraóseas y la hipercalcemia. La dosis para el carbonato 
cálcico oscila entre 250 y 1.500 mg por comida, titulándose según los niveles de fósforo. El acetato cálcico se utiliza en dosis de 1000 mg por comida, pudiendo incrementarse hasta 2000 mg.
· Quelantes sin calcio ni aluminio (hidrocloruro de Sevelamer, Renagel). Es un polímero no absorbible, libre de calcio y aluminio, que se administra con las comidas. Es bien tolerado, desciende los niveles del fósforo, PTH, colesterol total y colesterol-LDL. Puede asociarse con suplementos de calcio y vitamina D. La dosis es de 2-4 cápsulas/comida (800 mg por cápsula).
Diálisis: Consigue la eliminación de 900 mg de fósforo en las dos primeras horas de cada sesión.
 
ALTERACIONES METABOLICAS DEL MAGNESIO
Funciones del Mg:
Distribución del Magnesio: 
· Los requerimientos diarios de Mg oscilan entre 350- 400mg diarios.
· La dieta promedio cubre aproximadamente 400mg
· Se reabsorbe a nivel tubular en el Asa de Henle. 
· Valores normales en plasma 1,5 a 2,5 mg%.
HIPOMAGNESEMIA
Se define como concentración plasmática de magnesio inferiores a 1,5 mg/dl.
El déficit de Mg viene definido por la disminución del Mg corporal total, que suele reflejarse en una concentración plasmática baja. 
Etiología → Las causas se deben a una falta en su aporte como un aumento de las pérdidas.
Disminución dela ingesta:
· Inanición.
· Alcoholismo.
· Nutrición parenteral.
Pérdidas intestinales:
· Vómitos.
· Sonda nasogástrica productiva prolongada.
· Síndromes malabsortivos.
· Diarrea aguda o crónica.
· Intervención quirúrgica de intestino delgado.
· Fístulas intestinales y biliares.
· Alcoholismo.
Redistribución:
· Pancreatitis aguda.
· Post reinicio de la alimentación oral.
· Politransfusiones.
· Síndrome del hueso hambriento.
· Corrección de cetoacidosis diabética.
· Nutrición parenteral.
· Abstinencia de alcohol.
Pérdidas cutáneas: 
· ejercicio extenuante
· quemados las pérdidas cutáneas pueden ser mayores a 1 gr/día.
Pérdidas renales:
· Inhibición de la reabsorción pasiva secundaria a la del sodio:
· Diuréticos tiazídicos y de asa.
· Hiperaldosteronismo primario.
· Agentes nefrotóxicos como ciclosporinas.
· Hiperparatiroidismo primario.
· Nutrición parenteral crónica.
· Diuresis osmótica:
· Defecto tubular primario.
· Poliuria postobstructiva.
· Postrasplante renal.
· Síndrome de Bartter.
· Síndrome de Gitelman.
· Hipomagnesemia hipercaciúrica familiar asociada a nefrocalcinosis.
 
Manifestaciones Clínica→ Se acompaña frecuentemente de hipocalcemia e hipopotasemia por lo que cuando se combinan todas estas alteraciones es difícil saber si la hipomagnesemia es la única responsable de los síntomas. 
Neuromuscular→ Hiperexcitabilidad neuromuscular. Fasciculaciones. Mioclonías. Signo de Chvostek. Signo de Trousseau. Tetania. Depresión y coma. 
Cardiovascular → Arritmias ventriculares graves (es frecuente en pacientes digitalizados). 
ECG: Prolongación del PR y QT, aumento del QRS, onda T achatada o invertida. 
Gastrointestinal → náuseas y vómitos 
Hipokalemia → si no hay magnesio, no se reabsorbe el potasio. En el tratamiento siempre se corrige primero la alteración del magnesio y luego el potasio. 
Diagnostico: 
· Realizar una HC y ex físico completo 
· Pedir: Mg en orina de 24 h y excreción fraccional de Mg, para determinar donde esta el problema. 
TRATAMIENTO: 
· Aunque no está clara la importancia de tratar las deficiencias asintomáticas, deberían tratarse todas aquellas que sean severas (Mg <1,4 mg/dl) o los que se acompañen de hipocalcemia o hipopotasemia.
· En las formas graves o en pacientes hospitalizados se administra de forma intravenosa porque es eficaz, barato y bien tolerado. La forma habitual es el sulfato de Mg. 
· Es necesario tener en cuenta que deben hacerse controles diarios y que debe seguir administrándose 1 o 2 días después de que el Mg plasmático se normalice para rellenar los depósitos intracelulares.
 
Importante: se debe corregir trastorno de base.
· Asintomáticos sin tetania, ni hipocalcemia, ni arritmias, ni diarreas → el tratamiento es por VO mediante aportes orales de sales de cloruro o lactato de magnesio 500 a 1000 mg día. 
· Hipomagnesemia con sintomatología grave → el tratamiento es parenteral: administrar sulfato de magnesio 2 a 4 g bolo en 10-15min IV.
· Hipomagnesemia moderada → infusión continua de 10 g de sulfato de magnesio IV a pasar en 10 h, diluido en dextrosa al 5%. 
HIPERMAGNESEMIA
Se lo define como una concentración plasmática de magnesio mayor a 2,5 mg/dl.
Es un trastorno muy poco frecuente ya que el riñón tiene una gran capacidad de excreción de Mg.
Etiología → Ocurre en dos situaciones: cuando hay una disminución del FG o si existe un exceso de aporte (iatrogénico).
· Excesiva ingesta de magnesio.
· Insuficiencia renal.
· Consumo de antiácidos, laxantes o enemas de magnesio.
· Hipermagnesemia transitoria en tratamiento de la eclampsia.
· Hipercalcemia hipocalciuria familiar.
· Síndrome de lisis tumoral.
· Cetoacidosis diabética.
· Insuficiencia suprarrenal.
· Tratamiento con litio.
 
Cuadro clínico → Es asintomática hasta que el Mg sérico supera los 4-6 mg/dl.
· Hipoexcitabilidad muscular (Si el Mg aumenta, disminuye la liberación de ACh).
· Hipotensión arterial (el Mg es un vasodilatador)
· Midriasis arreactiva. (Bloqueo del sistema parasimpático)
Entre 4-7 mg/dl: apatía, somnolencia y disminución de los reflejos osteotendinosos.
Entre 7-12 mg/dl: se profundizan síntomas neurológicos. Náuseas, vómitos, paresias, bradicardia, alteraciones ECG, hipotensión e hipocalcemia.
> 12 mg/dl: parálisis (cuadriplejia flácida).
Alteraciones ECG: prolongación PR, ensanchamiento QRS, Bloque AV completo y paro cardíaco.
 
Tratamiento: 
· Medidas de soporte ventilatorio y circulatorio
· Los pacientes con hipermagnesemia moderada y buena función renal sólo precisan la suspensión de la fuente de aporte.
· Si hay toxicidad, por ejemplo, cardiaca, se puede producir un antagonismo temporal del efecto del Mg mediante la administración de Ca++ intravenoso para estabilizar las membranas celulares y eliminar el exceso de Mg+: 
Cloruro cálcico infundido por una vía central en 2-5 minutos o Gluconato cálcico al 10% por VI 10 a 20 ml.
· En los pacientes con ERC la única forma de eliminar el Mg es mediante diálisis.

Otros materiales