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ASMA BRONQUIAL

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ASMA BRONQUIAL
 Definición:  Es una enfermedad inflamatoria crónica que cursa con hiperreactividad (respuesta exagerada) de la vía aérea de pequeño y mediano calibre, esta hiperrespuesta se debe a diferentes estímulos (gatillos), que provocan una obstrucción reversible del flujo aéreo que se resuelve de manera espontánea o con un broncodilatador. 
Factores de riesgo:
· Genéticos
· Antecedentes de la infancia (es la 1era causa de hospitalización infantil)
· Factores externos 
 
Factores desencadenantes del asma (disparadores gatillo):
· Directos: Infección viral respiratoria, humo del cigarrillo, frío y humedad, alérgenos y contaminantes ambientales. 
·  Indirectos: ejercicio físico, embarazo, fármacos por ejemplo aines y betabloqueantes, menstruación, reflujo gastroesofagico, aditivos alimentarios
 
Fisiopatología:
Se produce una hiperreactividad de la vía aérea es decir una respuesta exagerada de la misma ante distintos estímulos directos e indirectos, esto provoca una respuesta inflamatoria en la vía aérea con activación de células inflamatorias (mastocitos, eosinófilos, linfocitos Th) y liberación de mediadores inflamatorios (histamina, interleuquinas, prostaglandinas, Fap), induciendo a cambios en la vía aérea:
· Broncoconstricción, edema y secreción de moco (estrechamiento de la vía aérea),
· Como el asma es crónico provoca con el tiempo un engrosamiento de la pared bronquial por remodelación de la misma, y esto es lo que causa la disnea, sibilancias espiratorias, tos y la opresión torácica. 
 
Este proceso ocurre desde la tráquea hasta el bronquio terminal por ello se producen las sibilancias y los roncus, recordar que el epitelio de la vía aérea es cilíndrico pseudoestratificado ciliado. 
Presentación clínica:  
Suele presentarse con una tríada clásica: 
· Tos crónica
· Disnea 
· Sibilancias recurrentes con predominio nocturno (paroxistica). 
 
Además, se puede presentar de la siguiente forma: tos seca o con expectoración mucosa lo cual indicaría una infección viral, dolor y opresión torácica, hiperventilación, tolerancia disminuida al ejercicio y neumonía o bronquitis recurrente
Interrogar sobre la severidad, duración y características del cuadro y si esta varia durante el día y sueño. 
Diagnóstico diferencial: EPOC, disfunción de las cuerdas vocales, hiperventilación con ataques de pánico, insuficiencia cardíaca, bronquiectasias, fibrosis quística, infecciones respiratorias. 
Con menor frecuencia: tumor o cuerpo extraño en las vías respiratorias, estenosis traqueal después de traqueotomía, bronquiolitis obliterante, síndromes hipereosinofílicos, aspergilosis broncopulmonar alérgica, granulomatosis eosinofílica con vasculitis (síndrome de Churg-Strauss), traqueobroncomalacia.
ABORDAJE DEL PACIENTE ASMATICO: 
En la anamnesis se debe tener en cuenta la historia familiar: antecedentes de familiares con asma, rinitis alérgica, dermatitis alérgica y alergias alimentarias. 
 
Interrogatorio:
Preguntar si los síntomas son episódicos y variables en intensidad. 
Si mejoran espontáneamente o si se encuentra actualmente bajo tratamiento, preguntar por el tipo de tto y si sus síntomas mejoran con el mismo. 
Preguntar por si tiene tos ¿Qué tipo de tos? (hacer dxt diferencial con goteo posnasal por rinitis alérgica, RGE, EPOC). 
Si los síntomas descritos por el paciente empeoran por la noche y si tiene más de un síntoma a la vez. 
Indagar si los síntomas son desencadenados por el ejercicio, el aire frío, la risa o algún alérgeno. 
 
	Los síntomas suelen empeorar o aparecer con las infecciones virales respiratorias
Es importante tener en cuenta que los síntomas del asma se presentan de a dos o más, es muy raro que se presente solamente acompañado de 1 síntoma, en caso de que así sea tendríamos que pensar en otra patología respiratoria. 
Es importante durante la anamnesis interrogar por la presencia de comorbilidades y embarazo.
 
Exploración física: 
Inspección: paciente controlado: normal /paciente en crisis: Tórax en inspiración permanentes y tiraje intercostal. 
Palpación: vibraciones vocales disminuidas de forma generalizada.
Percusión: sonoridad aumentada 
Auscultación: MV disminuido de forma generalizada, espiración prolongada, sibilancias y o roncus.  
Nos indica un aumento de la resistencia de la vía aérea al pasaje del aire.
 
El principal hallazgo en el examen físico suelen ser las sibilancias espiratorias, pero no es indicador exclusivo de asma, ya que fuera de la crisis el examen físico puede ser absolutamente normal.
Otro dato a tener en cuenta es que no vamos a encontrar sibilancias cuando la crisis es muy leve o muy grave en este último caso la broncoconstricción es tan severa que llevó al paciente a debilitar sus esfuerzos por respirar, es decir que hay un debilitamiento de los músculos respiratorios accesorios.
 
	Paciente de cualquier edad con síntomas de disnea episódica recurrente y/o tos crónica, síntomas que aparecen frente a situaciones “gatillo”: cambios climáticos, alérgenos, estados emocionales, ejercicio, etc.; predominio nocturno o en la madrugada... Examen físico normal inter-crisis. PENSAR en Asma Bronquial.
 
El Diagnóstico es esencialmente clínico y lo Confirmamos con el estudio funcional respiratorio, este nos permite estimar indirectamente el grado de obstrucción de la vía aérea en sus diferentes niveles, incluye:
 
ESPIROMETRÍA con prueba de reversibilidad: Se evalúa la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la relación de los mismos.
Un VEF1 disminuido confirma y establece la gravedad de la obstrucción e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. 
Se testea la respuesta a los broncodilatadores administrando inhalaciones sucesivas de salbutamol (broncodilatador de corta duración- agonista B2 adrenergico).  se considera respuesta positiva o broncodilatación significativa al aumento del VEF1 > 12% o 200 ml del valor basal. 
Muchos pacientes pueden tener una espirometría normal para ello se emplean agentes directos como la histamina, metacolina e indirecto como la adenosina, manitol o solución salina hipertónica para inducir a la broncoconstricción. 
PARAMETROS:
VEF1: Volumen de aire inspirado forzadamente en el primer segundo, se utiliza para medir el grado de obstrucción de la vía aérea
CVF: máximo volumen de aire que se puede estirar en movimiento espiratorio forzado
VEF1/CFV o índice de tifennneau: indica que porcentaje de la CVF fue espirada en el 1er segundo, en sujetos normales es > 80%, y valores menores a dicho porcentaje, indican que hay una resistencia en la vía aérea. Se recomienda utilizarla para definir el grado de severidad de la obstrucción. 
· normal > 75 %
· 60-70% grado 1
· 50-59 grado 2 
· < del 50% grado 3. 
 
	El aumento del 12% o VEF1 luego de la administración de un broncodilatador es indicador de hiperreactividad bronquial y en pacientes con antecedentes de síntomas de asma es diagnóstico. 
 
Pico flujo espiratorio (PEF): medición puede ser importante para el diagnóstico como para el monitoreo del asma (seguimiento de los pacientes). Se mide en litros/min. 
El flujo máximo de aire que se puede alcanzar en una espiración forzada partiendo de la capacidad pulmonar total. 
Se correlaciona con los valores del VEF1 (estima el estado de las vías aéreas de gran calibre) y se utilizan tres situaciones:
· Como diagnostico (prueba de variabilidad del pico de flujo)
·  evaluación de la crisis aguda
· Cómo automonitoreo en el manejo de la fase crónica. Cada paciente debe tener un registro de los valores obtenidos en su propio medidor de pico flujo que se considera basal. 
  
Variabilidad del pico flujo: 
En pacientes normales la variación del pico flujo nunca es mayor al 20%.
Se deben determinar valores del pico flujo 2 veces por día, durante 2 semanas. 
 
	Uno por la mañana y otro por la tarde, una mejoría > al 20% del PEF pre-broncodilatador, luego de utilizar el broncodilatador inhalado o una variación diurna del PEF >20% son sugestivos de diagnóstico de asma. 
 
Patrón obstructivo: FEV1/FVC: < 70%. 
FEV1:disminuido. 
FVC: normal o disminuida. 
PEF 25-75% disminuido.
 
Fracción de óxido nítrico exhalado FEno: mide de forma no invasiva la inflamación eosinofílica de las vías aéreas, su límite superior se sitúa entre 20 y 30 ppb.  Alcanza elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de asma en los fumadores que no utilizan grupo corticoides inhalados. 
Es una prueba adicional para la diferenciación con el EPOC. 
 
En caso de detectar durante la anamnesis que el paciente presenta una reacción alérgica se va a pedir una prueba para detectar alérgenos IgE dependiente, esta es una prueba cutánea específica que puede revelar la presencia del alérgeno en pacientes con asma. 
 
Radiografía: Puede ser normal o presentar signos de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación.  RARA VEZ SE SOLICITA.
Clasificación del asma: En función a la gravedad, teniendo en cuenta la intensidad del proceso inflamatorio y como responde al tratamiento, tradicionalmente se divide en cuatro categorías:
· Asma intermitente
· Asma persistente (leve, moderada y grave), la gravedad no es una característica constante, sino que puede variar en el tiempo por lo que es necesario reevaluar periódicamente.  
· Exacerbaciones (crisis agudas)
 
 
Pilares del Tratamiento:
1. Monitorización de síntomas y de la función pulmonar: las diferentes medidas deben orientarse a disminuir la inflamación crónica de la mucosa, disminuir la hiperreactividad bronquial, modificar factores desencadenantes y evitar alérgenos e irritantes.
2. Educación del paciente, se lo capacita para utilizar el inhalador de forma correcta: reduce la tasa de hospitalización, consultas de guardia o no programadas, ausentismo laboral, costos innecesarios, y mejora la calidad de vida. 
3. Control de factores ambientales desencadenantes y de comorbilidades
4. Tratamiento farmacológico escalonado (step up/step down) según la gravedad y el nivel de control de la enfermedad.
5. Tratamiento no farmacológico. 
6. Repetir la evaluación periódicamente y adaptar el tratamiento al estado actual del enfermo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 
DROGAS DE RESCATE: agonistas B2 adrenérgicos de acción intermedia, bromuro de ipratropio y corticoides sistémicos.
Su principal efecto es la broncodilatación y se utilizan para disminuir los síntomas provocados por el broncoespasmo. 
DROGAS DE CONTROL: corticoides inhalatorios, agonistas B2 adrenérgicos de acción prolongada, inhibidores de leucotrienos, corticoides sistémicos, cromoglicato.
Se utilizan principalmente en la fase crónica con el objetivo de prevenir y controlar aparición de síntomas y crisis asmáticas, y evitar recaídas. Su acción principal está dirigida a disminuir la inflamación de la mucosa respiratoria y a controlar la hiperreactividad bronquial.
La mayoría de los fármacos básicos se utiliza en inhaladores: lo más importante es educar al paciente sobre la técnica correcta de inhalación y verificar que lo hacen correctamente en cada ocasión.
En el informe GINA 2019 se ha introducido un cambio sustancial relativo a la farmacoterapia del asma: Ya no se aconseja la medicación de rescate en monoterapia con un agonista β2 de acción corta (SABA) en el paso 1 del tratamiento del asma, si bien este fármaco proporciona un alivio rápido de los síntomas, el tratamiento con SABA en monoterapia se asocia a un mayor riesgo de exacerbaciones y una función pulmonar disminuida. En la actualidad, GINA recomienda el uso de glucocorticoides inhalados (GCi) como tratamiento antinflamatorio en todos los enfermos de asma, sobre todo para reducir el riesgo de exacerbación. 
La nueva opción de tratamiento de control del asma, aplicable en enfermos elegibles para el tratamiento del paso 1 o 2, es la medicación de rescate con un fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas. Si dicho fármaco no está disponible o es demasiado caro, el enfermo puede usar GCi a dosis bajas cada vez que se administra SABA.
Se recomienda iniciar el tratamiento con GCi tan pronto como sea posible después de establecer el diagnóstico del asma. Para la mayoría de los enfermos es suficiente administrar GCi a dosis bajas, puesto que aseguran el mayor beneficio. Generalmente, se puede iniciar el tratamiento recomendándole al enfermo.
ASMA INTERMITENTE O EPISODICO: se indica un fármaco compuesto de GCi a dosis baja con formoterol según sea necesario es decir a demanda, (es posible el uso de GCi a dosis bajas con cada uso de SABA, sobre todo si el fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas no está disponible). Este tipo de tratamiento es preferible principalmente en enfermos que experimentan los síntomas con poca frecuencia (<2 ×/mes).
Tratamiento de rescate: GCi- formoterol a dosis bajas o SABA a demanda. 
ASMA PERSISTENTE:
LEVE: Es posible considerarlo en pacientes que experimentan los síntomas más de dos veces al mes. En estos enfermos, ambas opciones (uso a modo de rescate de un fármaco compuesto de GCi-formeterol en un solo inhalador o uso sistemático de GCi a dosis bajas con SABA) son equivalentes y la decisión depende de las preferencias del médico y el enfermo. Hay que tener en cuenta que los datos de los grandes ensayos aleatorizados demuestran que el uso sistemático de GCi garantiza una mejor función pulmonar y control de los síntomas (únicamente la frecuencia de las exacerbaciones fue similar).
Alternativa: GCi a dosis bajas siempre que use SABA. 
Tratamiento de rescate: GCi- formoterol a dosis bajas o SABA a demanda.
En enfermos con asma estacional (que presentan los síntomas únicamente durante el período de polinización) también se permite realizar el tratamiento únicamente durante el período de exposición (GCi de manera sistemática o GCi-formoterol a dosis bajas a demanda). Dicho procedimiento es posible solo en enfermos que no presentan síntomas fuera del período de polinización. Se debe iniciar el tratamiento antes del período de exposición y continuarlo hasta 4 semanas después de su finalización.
MODERADO: Si los síntomas del asma que dificultan una vida normal están presentes en la mayoría de los días de la semana o el enfermo experimenta un despertar nocturno debido al asma al menos una vez por semana. En este caso se debe considerar el inicio del tratamiento con GCi-LABA a dosis bajas casa 12 horas o administrar GCi a dosis intermedias de manera sistemática. 
Alternativa: antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) + GCi a dosis bajas.
Tratamiento de rescate: GCi- formoterol a dosis bajas o SABA a demanda
GRAVE: En pacientes con exacerbación del asma o con agudización de los síntomas: se les puede administrar a corto plazo GCi oral y, simultáneamente, iniciar el tratamiento inhalatorio (GCi a dosis altas o GCi-LABA a dosis intermedias).
Alternativa a añadir si no responde: Dosis altas GCi y se le agrega Triotropio y/o antileucotrienos y/o anticuerpos mononucleares. 
Tratamiento de rescate: Tratamiento de rescate: GCi- formoterol a dosis bajas o SABA a demanda
Después de iniciar el tratamiento inicial: 
0. Revisar la respuesta a cabo de 2-3 meses o según la urgencia clínica 
0. Considerar reducir la intensidad del tratamiento si el asma ha sido bien controlada durante los primeros 3 meses. 
0. Continuar con los controles cada 3 -12 meses y en caso de exacerbación se debe programar una consulta, luego del plazo de 1-2 semanas.
0. En el embarazo el asma debe controlarse cada 4-6 semanas.
0. Antes de intensificar el tratamiento en pacientes con asma parcialmente controlada o sin controlar, es necesario examinar la adherencia del paciente, su técnica de inhalación y la existencia de comorbilidades que puedan empeorar el curso del asma.
Crisis asmática
EXACERBACIONES ASMATICAS: Fase aguda del asma
Una crisis o exacerbación es un empeoramiento progresivo, agudo o subagudo de los síntomas y disminución de la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente, ocasionalmente puede ser la presentación inicial del asma. Pueden ser fatales y son más comunes y más grave cuando el asma no está controlada o bien cuando el paciente es de altoriesgo (presenta comorbilidades) por lo que todos los pacientes deben tener un plan de acción para el asma individual. 
También puede emplearse los términos episodios, ataques y asma aguda severa.
 
Según el tiempo instauración de la crisis existen dos tipos: 
· Instauración lenta (días o semanas) 
· Instauración rápida (horas), que deben identificarse por tener causa, patogenia y pronósticos diferentes. 
La intensidad de las exacerbaciones es variable desde casi indetectables por el paciente hasta episodios muy graves que ponen en peligro la vida en numerosos factores desencadenantes entre los que se encuentran: 
· Infecciones de las vías respiratorias altas
· Ejercicio
· Fluctuaciones hormonales
· mociones intensas
· inhalación de alérgenos 
· irritantes
Factores que agudizan los síntomas (disparadores de las crisis) : 
. Asmáticos no controlados
. Falta de prescripción de los Ci
. Mala adherencia al tratamiento 
. Uso excesivo de los SABA
. FEV1 bajo < 60%
. Problemas psicológicos como ansiedad, depresión y problemas socioeconómicos
. exposición al tabaco y alergenos 
. Comorbilidades: obesidad, reflujo gastrointestinal, rinosinusitis, alergia alimentaria confirmada, apnea obstructiva del sueño, embarazo, eosinofilia en el esputo, antecedentes de ingreso en UTI por asma y exacerbaciones graves en el último año. 
. Uso de AINES y BETABLOQUEANTES
 
Factores que predisponen a la muerte por asma:
. exacerbación severa previa 
. 2 o más hospitalizaciones por asma en el último año
. 3 o más visitas al servicio de emergencias en el último año
. hospitalización o visita de emergencias en el último mes
. uso de más de 2 aerosoles de SABA por mes
. dificultad en percibir los síntomas de asma o la severidad de las exacerbaciones
. uso de drogas ilícitas
. bajo nivel socioeconómico
. presencia de comorbilidades cardiovascular enfermedad pulmonar Crónica enfermedad psiquiátrica
. embarazo 
  
 
La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial tener una rápida evaluación del paciente, la valoración de la crisis se hacen dos etapas:
·  Inicial:  tiene como objetivo identificar a los pacientes con factores de riesgo signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucción mediante PEF o VEF1
·  Tras la respuesta inicial al tratamiento: sus objetivos son comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de otras pruebas diagnósticas. 
Evaluación de la fase aguda: La actuación inicial ante cualquier paciente que presenta una agudización asmática debe ser la evaluación de su gravedad. Para ello, antes incluso que la anamnesis, deben ser identificados los signos o síntomas relaciones con un riesgo vital inminente para el paciente: 
. Disminución del grado de consciencia.
. Cianosis.
. Bradicardia.
. Hipotensión.
. Imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea.
. Silencio auscultatorio.
. Interrogatorio. Anamnesis general/dirigida.
. Estudios complementarios. 
. EFR: medición de flujo espiratorio máximo.
. Pulsioximetría. Hipoxemia grave predictor de complicaciones importantes.
. Gasometría arterial. 
. Radiografía de tórax.
 
 Manejo de la crisis asmática
· Crisis leve o moderada tratamiento ambulatorio
· Crisis grave manejo en el hospital
 
Signos de gravedad:
· FR > 30 por mint
· FC >120 por mint
· pulso paradojal >12 mmhg: indica incremento de la presión intratorácica
· hipercapnia CO2 >45 mmhg: trastorno mixto (epoc + asma) o paciente in extremis
· Hipoxemia
·  sudoración fría
· uso de músculos accesorios palabras entrecortadas o cornaje
· intolerancia al decúbito
· alteración del sensorio
· sibilancias intensas
· silencio auscultatorio
 
Criterios de internación
· presencia de signos de gravedad
· VEF1 o PEF inicial < 25%
· VEF1 o PEF después del tratamiento < 40%
· Sin mejoría luego de 4 o 6 horas de tratamiento
·  embarazo con asma mal controlado 
 
Evaluación inicial: 
CRISIS LEVE/MODERADA:
. O2 para alcanzar saturación > 90%.
. Agonistas B2 inhalatorios de acción corta (NBZ o con cámara) hasta 3 dosis la primera hora.
. Corticoides sistémico si no hay una respuesta inmediata.
	En este caso el tratamiento puede ser ambulatorio o usualmente requiere visita a emergencias.
CRISIS SEVERA:
. O2 para alcanzar saturación > 90%.
. Altas dosis de agonistas B2 adrenérgicos de acción corta + ipratropio (NBZ o cámara) cada 20’ o en forma continua durante la primera hora.
. Corticoides sistémicos.
	Requiere visita a urgencias y hospitalización.
 
PARO RESPIRATORIO INMINENTE:
· Intubación y ARM con FiO2 100%.
· NBZ con agonistas B2 inhalatorios de acción corta + ipratropio.
· Corticoides EV.
· Considerar Sulfato de Magnesio EV.
· Internación en UCI.
	Requiere visita a urgencias y hospitalización y probablemente Uti
 
Objetivos del tratamiento:
. eliminar la obstrucción bronquial a través de la inhalación de agonistas beta2 de acción rápida
. eliminar la hipoxemia a través del tratamiento con oxígeno
. disminuir el estado inflamatorio y prevenir las recidivas de las exacerbaciones a través de la administración precoz de corticoides sistémicos
 
Observación del tratamiento se debe valorar de forma continua o frecuente:
.  la intensidad de los síntomas y la reacción al tratamiento empleado
. función pulmonar
. frecuencia respiratoria
. frecuencia cardíaca
. saturación de la presión de oxígeno oximetría de pulso en el ataque con riesgo vital o si la saturación de la presión de oxígeno es < 90% realizar gasometría.
 
Criterios de alta hospitalaria:
. Desaparición o mejoría significativa de los síntomas asmáticos
. PEF superior a 70%
. Variabilidad diaria del PEF menor al 20%
. Ausencia de disnea al caminar
. Haber iniciado tto con Gci

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